Referat ADHD

ADHD 2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Adanya kesenjangan antara perkembangan fisik, sosial dan psikologik yang

berbeda pada masa remaja dapat menyebabkan masalah mental. Dalam proses

perkembangannya seorang remaja akan menemukan beberapa peristiwa yang dapat

menimbulkan stress dan mereka harus berjuang untuk mengatasinya. Apabila dalam

proses perkembangan ini seorang remaja tidak dapat beradaptasi dengan lingkungannya

maka keadaan ini dapat mempengaruhi kesehatan mental baik ringan, sedang atau bahkan

dapat menyebabkan gangguan mental (Faraone et al., 2003)

Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas, atau sering dikenal dengan

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan perilaku yang

paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja (Sign, 2009). Prevalensi ADHD

pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD sebagai

salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanak-kanak (Pliszka, 2007;

Merikangas, 2001).

Gejala inti ADHD meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai

perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu (Reiff et al.,

1993)

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan

ADHD.

C. Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan refrat ini adalah memberi pengetahuan kepada penulis dan

pembaca mengenai diagnosis dan penatalaksanaan ADHD.

1 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafRSUD KUDUS – FK UNTARPeriode : 30 September 2013 – 2 Desember 2013

ADHD 2013

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan

perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja. Gejala intinya

meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai perkembangan serta

kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu. Anak dan remaja yang

menderita gangguan tersebut akan sukar menyesuaikan aktivitas mereka dengan

normal yang ada sehingga mereka sering dianggap sebagai anak yang tidak baik di

mata orang dewasa maupun teman sebayanya. Mereka sering gagal mencapai

potensinya dan memiliki banyak kesulitan komorbid seperti gangguan perkembangan,

gangguan belajar spesifik dan gangguan perilaku serta emosional lainnya.

Definisi terbaru dari ADHD pada edisi keempat Diagnostik dan Statistik

Manual of Mental Disorders membedakan antara subtipe diagnostik ditandai dengan

tingkat maladaptif dari kedua kurangnya perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas

(tipe gabungan), maladaptif tingkat kurangnya perhatian saja (tipe terutama lalai), dan

tingkat maladaptif dari hiperaktivitas-impulsivitas sendirian (tipe hiperaktif-impulsif

dominan).

B. Epidemiologi

Prevalensi yang dilaporkan pada anak yang mengalami ADHD bervariasi dari 2

sampai 18 persen, tergantung pada kriteria diagnostik dan populasi yang dipelajari.

Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut

menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanak-

kanak.

Rasio ADHD pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan yaitu

4:1 ( untuk ADHD yang didominasi oleh hiperaktif) dan 2:1 (untuk ADHD yang

didominasi oleh inatensi/kesulitan dalam memusatkan perhatian). Hasil survey yang

dilakukan oleh National Survey of Children’s Health (NSCH) ada

tahun 2007, prevalensi ADHD untuk anak laki-laki adalah 13,2 % dan pada anak

perempuan 5,6 %. Di Inggris, survei dari 10.438 anak-anak antara usia 5 dan 15 tahun

menemukan bahwa 3,62% dari anak laki-laki dan 0,85% anak perempuan telah


ADHD 2013

ADHD.

C. Kriteria

ADHD adalah gangguan neurobehavioral paling umum dari masa kanak-kanak.

ADHD merupakan salah satu kondisi yang paling umum dari kesehatan kronis yang

mempengaruhi anak usia sekolah. Gejala inti ADHD yaitu :

1. Inatensi (gangguan pemusatan perhatian)

Inatensi adalah bahwa sebagai individu penyandang gangguan ini tampak

mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatiannya. Mereka sangat mudah

teralihkan oleh rangsangan yang tiba-tiba diterima oleh alat inderanya atau oleh

perasaan yang timbul pada saat itu. Dengan demikian mereka hanya mampu

mempertahankan suatu aktivitas atau tugas dalam jangka waktu yang pendek,

sehingga akan mempengaruhi proses penerimaan informasi dari lingkungannya.

2. Hiperaktif (gangguan dengan aktivitas yang berlebihan)

Hiperaktivitas adalah suatu gerakan yang berlebuhan melebihi gerakan yang

dilakukan secara umum anak seusianya. Biasanya sejak bayi mereka banyak

bergerak dan sulit untuk ditenangkan. Jika dibandingkan dengan individu

yang aktif tapi produktif, perilaku hiperaktif tampak tidak bertujuan. Mereka

tidak mampu mengontrol dan melakukan koordinasi dalam aktivitas motoriknya,

sehingga tidak dapat dibedakan gerakan yang penting dan tidak penting.

Gerakannya dilakukan terus menerus tanpa lelah, sehingga kesulitan untuk

memusatkan perhatian.

3. Impulsivitas (gangguan pengendalian diri)

Impulsifitas adalah suatu gangguan perilaku berupa tindakan yang tidak

disertai dengan pemikiran. Mereka sangat dikuasai oleh perasaannya

sehingga sangat cepat bereaksi. Mereka sulit untuk memberi prioritas

kegiatan, sulit untuk mempertimbangkan atau memikirkan terlebih dahulu

perilaku yang akan ditampilkannya. Perilaku ini biasanya menyulitkan yang

bersangkutan maupun lingkungannya.


ADHD 2013

D. Etiologi

Penyebab ADHD biasanya diklasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya, yaitu

- Penyebab prenatal, termasuk abnormalitas perkembangan otak, anemia maternal,

toksemia dalam kehamilan, pengguanaan alkohol dan kokain, dan merokok. Faktor

lingkungan lain yang dicurigai berpengaruh, antara lain paparan timbal, pestisida,

kurangnya iodin dan hipotiroid. Infeksi virus, terutama influenza dan eksantema pada

trimester pertama kehamilan atau pada saat kelahiran, biasanya berhubungan dengan

diagnosis ADHD.

- Penyebab perinatal, termasuk kelahiran prematur, letak sungsang, anoxic-ischaemic-

encephalopathy, perdarahan otak, meningitis, dan encephalitis.

- Penyebab postnatal, termasuk cedera kepala, meningitis, encephalitis, serangan otitis

media yang sering, atau rendahnya kadar gula dalam darah. Obat-obatan asma dan

epilepsi, sering menyebabkan atau memicu munculnya perilaku hiperaktif. Pengaruh

makanan terhadap ADHD masih merupakan kontroversi. Konsumsi bahan pengawet

dan pemanis buatan, kurangnya asam lemah omega-3, kurangnya zat besi dan anemia

merupakan penyebab yang potensial. Lebih jarang lagi, disfungsi hormon tiroid

dihubungkan dengan kejadian ADHD.

Hasil penelitian Faron dkk, 2000, Kuntsi dkk, 2000, Barkley, yang mengatakan

bahwa terdapat faktor yang berpengaruh terhadap munculnya ADHD :

a. Faktor genetika

Bukti penelitian menyatakan bahwa faktor genetika merupakan faktor

penting dalam memunculkan tingkah laku ADHD. Satu pertiga dari anggota

keluarga ADHD memiliki gangguan, yaitu jika orang tua mengalami

ADHD, maka anaknya beresiko ADHD sebesar 60 %. Pada anak kembar,

jika salah satu mengalami. ADHD, maka saudaranya 70-80 % juga beresiko

mengalami ADHD.

Pada studi gen khusus beberapa penemuan menunjukkan bahwa

molekul genetika gen-gen tertentu dapat menyebabkan munculnya ADHD.

Dengan demikian temuan-temun dari aspek keluarga, anak kembar, dan

gen-gen tertentu menyatakan bahwa ADHD ada kaitannya dengan keturunan.

b. Faktor neurobiologis

Beberapa dugaan dari penemuan tentang neurobiologis diantaranya

bahwa terdapat persamaan antara ciri-ciri yang muncul pada ADHD


ADHD 2013

dengan yang muncul pada kerusakan fungsi lobus prefrontl. Demikian juga

penurunan kemampuan pada anak ADHD pada tes neuropsikologis yang

dihubungkan dengan fungsi lobus prefrontal. Temuan melalui MRI

(pemeriksaan otak dengan teknologi tinggi)menunjukan ada

ketidaknormalan pada bagian otak depan. Bagian ini meliputi korteks

prefrontal yang saling berhubungan dengan bagian dalam bawah korteks

serebral secara kolektif dikenal sebagai basal ganglia. Bagian otak ini

berhubungan dengan atensi, fungsi eksekutif, penundaan respons, dan

organisasi respons. Kerusakan-kerusakan daerah ini memunculkan ciri-ciri

yang serupa dengan ciri-ciri pada ADHD. Informasi lain bahwa anak

ADHD mempunyai korteks prefrontal lebih kecil dibanding anak yang tidak

ADHD.

Faktor risiko tidak bertindak dalam isolasi, tapi berinteraksi satu sama lain.

Sebagai contoh, risiko ADHD terkait dengan konsumsi alkohol ibu pada

kehamilan mungkin lebih kuat pada anak-anak dengan gen transporter dopamin.

E. Manifestasi Klinis

Anak dengan ADHD secara tipikal menunjukkan beberapa atau semua gejala dibawah

ini, yaitu :

Inatensi dan perhatian mudah dialihkan.

Adanya kesulitan dalam menyeleksi stimulus yang sesuai dan memusatkan pada

tugas, terutama jika tugas terlalu lama dan lambat.

Impulsivitas.

Anak bertindak cepat dan tanpa mempertimbangkan konsekuensi tindakan

mereka.

Kelelahan motorik dan hiperaktivitas

Manifestasi dapat meliputi kegelisahan, menggeliat, dan kelelahan.

Kesulitan merencanakan dan mengatur tugas.

Anak memperlihatkan adanya kesulitan dalam fungsi eksekutif proses belajar,

meliputi merencanakan, mengorganisasikan, atau menyiapkan tugas dengan cara

yang benar; memulai dan mengakhiri aktivitas secara benar; atau berpindah dari

tugas satu ke tugas yang lain.

Labilitas emosional.


ADHD 2013

Adanya tingkah laku yang tidak diinginkan secara sosial, seperti ledakan emosi,

berkelahi, dan kegembiraan yang berlebihan.

Karakteristik anak dengan ADHD yang tersering ditemukan (berdasarkan

frekuensi), adalah :

1. hiperaktivitas

2. gangguan motorik perseptual

3. labilitas emosional

4. defisit kordinasi yang menyeluruh

5. gangguan atensi (rentang atensi yang pendek, distrakbilitas, keras hati, gagal

menyelesaikan hal, inatensi, konsentrasi yang buruk)

6. impulsivitas (bertidak sebelum berpikir, mengubah perilaku dengan tiba-tiba)

7. gangguan daya ingat dan pikiran

8. ketidakmampuan belajar spesifik

9. gangguan bicara dan pendengaran

10. tanda neurologis dan iregularitas EEG yang samar-samar.

F. Diagnosis

Anamnesis

Informasi terperinci mengenai tingkah laku anak di tingkah laku anak di sekolah dan

di rumah sebaiknya diperhatikan, terutama berkenaan dengan frekuensi, beratnya dan

konteks masalah dengan perhatian, impulsivitas, dan hiperaktivitas. Adanya tingkah laku

terkait, misalnya labilitas emosional dan keterampilan organisasi yang buruk sebaiknya

juga dipastikan. Aspek lain yang penting pada fungsi di sekolah adalah pencapaian

akademik anak tersebut.

Riwayat perinatal sebaiknya diulas untuk melihat adanya masalah yang berkaitan

dengan defisit perhatian, misalanya konsumsi alkohol atau obat-obatan maternal selama

kehamilan. Masalah kesehatan pada awal masa kanak-kanak yang memiliki relevansi

khusus adalah otitis media rekuren atau persisten, keracunan timbal, anemia defisiensi

besi dan cedera yang sering akibat aktivitas yang berlebihan. Riwayat keluarga dan

riwayat sosial dapat mengidentifikasi faktor genetik atau lingkungan yang memberikan

kontribusi.

Pemeriksaan Fisik


ADHD 2013

Pemeriksaan fisik memiliki peran terbatas, tetapi penting pada evaluasi anak yang

mengalami ADHD. Observasi umum dapat menunjukkan adanya gangguan mood,

kesedihan atau ansietas. Observasi langsung pada rentang perhatian dan tingkat aktivitas

harus diinterpretasikan secara hati-hati karena tingkah laku anak di tempat periksa dapat

sangat berbeda dari tingkah lakunya di kelas atau rumah. Beberapa penelitian

menunjukkan adanya peningkatan jumlah gambaran atipikal, seperti rambut “elektrik”,

lipatan epikantus, letak telinga yang rendah, arkus palatum yang tinggi, klinodaktili, dan

peningkatan jarak antara jari kaki pertama dan kedua pada anak dengan ADHD. Namun,

sebagian besar anak dengan ADHD tidak memilki ciri fisik tersebut. Pemeriksaan fisik

harus meliputi penglihatan dan skrining pendengaran, karena defisit sensoris dapat

mengakibatkan kurangnya perhatian dan hiperaktivitas.

Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain

Pemeriksaan laboratorium memiliki nilai yang terbatas. Skrining terhadap timbal

sebaiknya dipertimbangkan pada semua anak dan secara pasti diindikasikan pada anak

yang memiliki riwayatlampau, lingkungan tempat tinggal, pika dan pajanan pekerjaan

orang tua. Skrining anemia defisiensi besi sebaiknya dilakukan pada anak yang beresiko

karena riwayat nutrisi atau status sosioekonomi. Prevalensi kelainan tiroid dilaporkan

lebih tinggi pada anak yang mengalami ADHD daripada populasi normal, sehingga

sebaiknya dilakukan tes fungsi tiroid. Pemeriksaan neurologik rutin (CT-scan kepala,

MRI) atau pemeriksaan neuropsikologik (EEG, neurometrik, atau pemetaan aktivitas

listrik otak) tidak berperan pada anak yang mengalami ADHD

Untuk menemukan kriteria diagnosisnya, penting untuk mengetahui gejala di bawah

ini :

1. Onsetnya sebelum usia 7 tahun (ADHD) atau 6 tahun (HKD)

2. Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan

3. Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting, misal : rumah, sekolah,

lingkungan sosial)

4. Menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan

5. Tidak ada penyebab gangguan mental lainnya ( misal : gangguan

perkembangan pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik lainnya, depresi atau

anxietas)


ADHD 2013

6. Morbiditas penyerta meliputi kegagalan akademis, perilaku antisosial,

delinquency/ kenakalan, dan peningkatan resiko kecelakaan lalulintas pada

remaja. Sebagai tambahan, dapat pula timbul pengaruh yang dramatis di

kehidupan keluarga

Table 1. Kriteria DSM-IV-TR untuk attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)A. Salah satu (1) atau (2)

1. Gangguan pemusatan perhatian (inatensi) : enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan

tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya.

b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain.

c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsungd. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas

sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi)

e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitasf. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam

tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas disekolah dan pekerjaan rumah)

g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun peralatan)

h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar.i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitas-implusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.

Hiperaktivitasa. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di

tempat dudukb. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang

diharapkan anak tetap dudukc. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang

tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif kegelisahan)

d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang

e. Sering “siap-siap pergi” atau seakan-akan “didorong oleh sebuah gerakan”

f. Sering berbicara berlebihan Impusivitas


ADHD 2013

g. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum pertanyaan selesai

h. Sering sulit menunggu gilirannyai. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong

masuk ke percakapan atau permainan)B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan

gangguan telah ada sebelum usia 7 tahunC. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi

(misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah)D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara

klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaanE. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif,

skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian)

G. Differensial Diagnosis

1. Gangguan tingkah laku (anti sosial)

2. Ansietas

3. Kelemahan sensoris

4. Epilepsi petit mal

5. Gangguan hiperaktivitas dan perhatian akibat obat

6. Gangguan depresif

H. Tatalaksana


ADHD 2013

Algoritma dasar untuk tatalaksana ADHD (Hill and Taylor, 2001)

1. Terapi non farmakologis

1) Intervensi Psikososial

a. Intervensi psikososial berdasarkan klinis

i. Intervensi psikososial keluarga

Intervensi psikososial tipe bahavioral yang didasarkan pada keluarga

direkomendasikan untuk terapi behavioral komorbid.

ii. Terapi individual

Intervensi psikososial individual tidak direkomendasikan rutin.


ADHD 2013

b. Intervensi psikososial berdasarkan sekolah

Anak dengan ADHD/ gangguan hiperkinetik membutuhkan program

intervensi sekolah individual meliputi intervensi behavioral dan akademik.

2) Intervensi diet

Ada sedikit bukti mengenai keuntungan pemberian suplemen mineral (besi,

magnesium, seng) pada ADHD/gangguan hiperkinetik. Beberapa bukti

menyebutkan kadar seng yang rendah pada rambut dan urin berkaitan dengan

respon yang buruk terhadap methylphenidate, meskipun belum terdapat studi

yang menyebutkan bahwa suplementasi seng dapat memperbaiki respon terhadap

obat. Suplementasi asam lemak esensial mungkin bermanfaat, khususnya pada

individu yang kadar asam lemak tak jenuhnya rendah. Namun belum ada bukti

yang cukup untuk mendukung pemakaian rutin suplementasi mineral untuk

manajemen ADHD (Konofal et al., 2008).

Permasalahan mengenai gula halus dan zat makanan tambahan buatan

memiliki efek samping pada perilaku anak, masih menjadi konflik. Dalam bukti

sekarang ini, tidaklah mungkin merekomendasikan restriksi atau eliminasi

makanan pada anak dengan ADHD (MrCann et al , 2007).

Hal-hal yang bisa diperhatikan dari diet untu anak ADHD/gangguan

hiperkinetik, antara lain :

o Bahan makanan aditif

o Suplementasi asam lemak omega-3 dan omega-6 (Clayton et al., 2007)

o Suplementasi besi, seng, magnesium (Bilici et al., 2004)

o Antioksidan (Bateman et al., 2004)

3) Intervensi komplementer dan alternatif

Di antaranya meliputi :

o Bach flower remedies (Pintof et al., 2005)

o Homeopathy (Coulter et al., 2007)

o Massage theraphy (Khilnani et al., 2003)

o Neurofeedback (Beauregard et al., 2006)

4) Intervensi sosial dan komunitas

5) Intervensi multimodal


ADHD 2013

2. Terapi Farmakologis

Terdapat 3 obat lisensi untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik di Amerika

Serikat : methylphenidate hydrochloride, dexamfetamine sulphate dan atomoxetine.

Methylphenidate dan atomoxetine digunakan untuk usia 6 tahun atau lebih, sedangkan

dexamphetamine untuk usia 3 tahun atau lebih. Medikasi tidak direkomendasikan

untuk usia pre sekolah.

Inisiasi terapi farmakologis anak ADHD harus di bawah kendali dokter

spesialis, baik psikiatrik anak dan remaja maupun pediatrik, yang telah menjalani

pelatihan penggunaan dan monitoring medikasi psikotropik.

Harus dilakukan penilaian fisik dasar terlebih dahulu sebelum terapi

farmakologis dimulai, minimal meliputi : nadi, tekanan darah, berat dan tinggi badan

dengan grafik centile yang sesuai dalam ukuran parameter. EKG sebaiknya

dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu. Klinisi harus menginformasikan

keuntungan potensial dan efek samping medikasi. Keuntungan lanjutan dan

kebutuhan untuk medikasi dinilai minimal 1 tahun sekali.

1) Psikostimulan

Studi-studi metanalisis dengan kualitas yang tinggi (durasi minimal 2 minggu)

menggunakan psikostimulan (methylphenidate dan dexamphetamine) atau

psikostimulant (atomoxetine), menyimpulkan bahwa keduanya efektif untuk

terapi ADHD, meskipun psikostimulan memiliki pengaruh yang lebih besar.

Psikostimulan yang biasa digunakan di USA adalah methylphenidate (MPH) dan

dexamphetamine (DEX). Methylphenidate tersedia dalam bentuk immediate atau

modified release untuk memfasilitasi medikasi sepanjang hari. DEH digunakan

untuk anak usia 2 tahun atau lebih, sedangkan MPH untuk usia 6 tahun atau lebih.

DEX efektif untuk mengatasi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik.

Psikostimulan merupakan terapi lini pertama untuk mengatasi gejala inti ADHD

atau gangguan hiperkinetik.

Efek samping yang paling sering muncul : insomnia, nafsu makan berkurang,

nyeri perut, sakit kepala dan pening. Sebagian besar efek samping psikostimulan

jangka pendek sering berkaitan dengan dosis dan bersifat subyektif. Efek samping

akan berkurang dalam waktu 1-2 minggu dari awal terapi dan akan hilang jika

terapi dihentikan atau dosisnya diturunkan dan biasanya nampak pada anak usia

pre-sekolah.


ADHD 2013

Saat pertama kali memberikan dan menitrasi psikostimulan, kontak reguler

antara keluarga dan klinisi sangatlah penting karena berkaitan dengan pertanyaan

dan penilaian yang diperlukan.

Tabel 3 :. Formulasi Methylphenidate

Tabel 4: Formulasi Dextroamphetamine

Tabel 5 : Efek samping psikostimulan dan pilihan manajemen yang disarankan

Efek samping Pilihan manajemen

Anoreksia, nausea, penurunan berat badan

Berikan obat bersama makananPertimbangkan reduksi dosis atau penghentian obatMonitor berat dan tinggi badan menggunakan grafik persentil


ADHD 2013

Edukasi diet, tambahan kalori

Hal yang menyangkut pertumbuhan

Jika signifikan (jarang dalam jangka panjang) atau menyebabkan kecemasan pada orang tuanya, upayakan penghentian medikasi saat akhir minggu atau liburan.

Kesulitan tidur (bandingkan dengan kesulitan tidur sebelum terapi)

Berikan edukasi ‘sleep hygiene’Kurangi atau hilangkan medikasi malam atau akhir sore (namun catat bahwa beberapa pasien membaik dengan medikasi malam tambahan).Pertimbangkan penggantian ke atomoxetine

Pening dan sakit kepala Bersifat sementara. Jika persisten, monitor teliti (cek tekanan darah), turunkan dosis/hentikan medikasi, pastikan obat dimakan dengan makanan dan edukasi intake cairan. Jika persisten,

Pergerakan involunter, Tics dan sindrom Tourette

Kurangi, atau jika persisten, hentikan medikasi. Monitoring pre dan post terapi tics. Pertimbangkan alternatif lainnya (misal TCA) jika gejalanya berat.

Hilangnya spontanitas, disforia, agitasi

Turunkan atau hentikan medikasi (hentikan jika timbul gangguan piir atau suspek psikosis-jarang terjadi)

Iritabilitas, behavioural rebound

Monitor ketat, kurangi atau overlap dosis sore hari; evaluasi komorbid (ODD/CD)

Jika telah diberikan dosis efektif, maka perlu dilakukan review secara teratur

untuk mengecek tingkat perilaku dan efek sampingnya, tinggi/berat badan dan

tekanan darah. Keadaan berat badan ideal serta pengukuran tinggi badan dan

penghitungan centil velocity memungkinkan untuk deteksi dini masalah pertumbuhan

yang signifikan, meskipun ini jarang terjadi. Tes darah sebaiknya dilakukan

berdasarkan kebijakan klinisis dan hanya jika diindikasikan secara klinis.

Pemberian resep psikostimulan dimulai dengan dosis sekecil mungkin dan

titrasi dengan jadwal 2-3 kali sehari, tingkatkan dosis dengan interval per minggu

sampai didapatkan respon yang memuaskan atau efek samping yang mengganggu.

Perlu diingat bahwa efek samping psikostimulan berkaitan dengan dosis, maka


ADHD 2013

tentukan dosis efektif terendah yang menghasilkan efek terapeutik maksimum dan

efek samping minimum. Rekomendasi dosis terutama dosis harian maksimum yang

disarankan, belum ditentukan oleh penelitian. Secara tradisional pendekatan pada

jadwal obat yang teliti telah dianjurkan dengan regimen yang ditentukan secara

empiris. Respon terhadap MPH dan DEX bervariasi dan tidak dapat diprediksi dengan

dasar suatu dosis atau berat badan. Keduanya merupakan obat polar yang

diekskresikan dengan cepat dan tidak terakumulasi di lemak tubuh.

Pemberian berdasarkan sifat respon psikostimulan yang bervariasi

memberikan keuntungan bagi beberapa anak yang memerlukan dosis lebih tinggi.

Jadwal dosis berdasarkan berat dapat membatasi titrasi dosis yang pas utuk anak yang

membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala mereka. Sebaliknya,

metode titrasi dosis tipe pil (fixed pill-type dose titration methods) dapat memaparkan

anak yang kecil ke dosis yang tinggi, dan potensial menghasilkan efek samping yang

tidak diinginkan.

Tabel 6: Dose Ranges in Literature for Psychostimulant Treatment

Source Methylphenidate Dexamphetamine

Block, 1998 123 0.3 - 0.6 mg/kg/dose 0.15 - 0.3 mg/kg/dose

Findling and Dogin, 1998 124

0.3 - 0.8 mg/kg/dose -

Pliszka, 1998 125 Up to 1 mg/kg/dose -

AACAP, 199730 0.3 - 0.7 mg/kg/dose 0.15 - 0.35 mg/kg/dose

NHMRC(Ausi),1996 126 Max 1.5 mg/kg/day Max 0.75 mg/kg/day

Frekuensi dosis sebaiknya ditentukan berdasarkan masing-masing individu.

Pemberian 3 x sehari dan bukannya 2 x sehari memberikan keuntungan pencapaian

efek terapi di malam hari, yang mungkin diinginkan untuk proyek PR atau kegiatan

malam hari yang sudah direncanakan.

Ada sedikit bukti obyektif interferensi mayor pemakaian regimen ini terhadap

tidur. Bagaimanapun juga jika terjadi gangguan tidur, maka dosis akhir petang dapat

diturunkan atau dihentikan. Beberapa guru melaporkan bahwa efek dosis dini hari


ADHD 2013

hilang pada pertengahan pagi. Pada kasus yang demikian dosis pertengahan pagi

dapat dijadwalkan pada jam 10.30 – 11 am, dengan dosis pertama pada hari tersebut

diberikan antara jam 7 dan jam 8 pagi.

Pada sebagian besar kasus, medikasi diteruskan selama 7 hari per minggu

untuk memperoleh keuntungan maksimum dengan memperhatikan masalah kontrol

perilaku yang terjadi di rumah, sekolah dan masyarakat. Drug holidays selama akhir

minggu atau liburan mungkin diperlukan jika terjadi hal serius yang menyangkut

pertumbuhan anak.

Jika terdapat gangguan hiperkinetik/ADHD persisten sampai pada usia dewasa

atau pada kasus-kasus dimana gejala inti cepat timbul kembali bila psikostimulan

dihentikan, maka diperlukan terapi jangka panjang. Jika tidak ada perbedaan berarti

pada perilaku anak saat ia menjalani/ tidak menjalani pengobatan, maka terapi bisa

dihentikan untk periode yang lama. Jika tak ada perbedaan yang besar pada anak yang

menjalani terapi dan kesukaran perilaku tetap berlanjut, maka perlu untuk

mengevaluasi kembali dosisnya, mengganti dengan medikasi lain, atau mengevaluasi

ulang strategi psikologis dan behavioralnya. Psikostimulan tak perlu dihentikan pada

onset pubertas karena keefektifannya baik pada remaja dan dewasa.

2) Atomoxetine

Peresepan atomoxetine untuk individu dibawah 70 kg didasarkan pada berat

badannya. Atomoxetine dimulai dengan dosis awal rendah 0,5 mg/kg/hari minimal 7

hari sebelum ditingkatkan ke dosis maintanance 1,2 mg/kg/hari.

Pengaruh atomoxetine bisa tidak nampak selama 4 minggu atau lebih. Saat

terapi dimulai, keefektifannya akan timbul selama periode 24 jam atau lebih dengan

kemungkinan efek yang lebih besar pada 12 jam atau lebih dari waktu setelah minum

obat. Kombinasi awal jangka pendek medikasi psikostimulan mungkin perlu selama

fase transisi.

Tabel 7: Manajemen efek samping atomoxetin

Side effects Management options

Anorexia, nausea, weight loss,growth concerns

Gastrointestinal effects may be temporary during first few days of treatment.Administer medication with food.Consider dose reduction.Monitor height and weight using centile


ADHD 2013

charts.Provide dietetic advice; caloric augmentation.

Jaundice, signs of liver diseaseor biliary obstruction

Stop medication immediately and seek specialist help.

Self harm or suicidal ideation Monitor for suicidal ideation, clinical worsening of mood and unusual changes in behaviour.New onset of suicidal behaviour should prompt discontinuation of medication pending further assessment.

Somnolence Administer at a different time of day or reduce dose.

Dysphoria, agitation Reduce dose and monitor effect.Tachycardia, hypertension Investigate and consider discontinuation or

dose reduction.Syncope suspected to havecardiac origin

Stop medication immediately and seek specialist advice.

Atomoxetine direkomendasikan untuk terapi gejala inti ADHD/ gangguan

hiperkinetik pada anak yang tidak cocok, intoleransi atau inefektif dengan medikasi

psikostimulan. Pada pemberian atomoxetin, klinisi harus mereview minimal selama 6

bulan, meliputi penilaian keefektifan, efek samping dan pengaruhnya terhadap

pertumbuhan, nadi, tekanan darah menggunakan grafik persentil. Monitoring

tambahan diperlukan pada penderita yang memiliki resiko kardiovaskuler,

hepatobilier, kejang dan resiko bunuh diri besar.

3) Antidepresan trisiklik (TCAs)

Merupakan obat yang paling banyak ditemukan dan medikasi nonstimulan

yang banyak dipelajari untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik. TCAs meliputi :

imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline and clomipramine.

TCAs dipetimbangkan untuk terapi gejala behavioral ADHD/ gangguan

hiperkinetik. Kelompok obat ini lebih berpengaruh pada gejala behavioralnya

daripada terhadapa gejala kognitifnya. TCAs memiliki batas keamana yang lebih

sempit daripada psikostimulan, disertai dengan rentang efek samping potensial yang

lebih lebar.

Antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan rutin untuk terapi ADHD/

gangguan hiperkinetik pada anak dan hanya digunakan pada anak yang tidak respon

terhadap medikasi yang dianjurkan.


ADHD 2013

Efek samping yang biasanya muncul meliputi anoreksia, mulut kering

( dengan rasa logam dan asam), pening, ngantuk, letargi dan insomnia, disertai dengan

gejala antikolinergik lainnya. Iritabilitas, mania, mudah lupa, dan bingung merupakan

tanda-tanda toksisitas sistem saraf pusat. TCAs khususnya desipramine, memiliki

potensi kardiotoksik. Belum ada konsensus maupun penelitian yang menentukan

rekomendasi terapi TCAs dan regimen dosis optimumnya. Dosis harian total rata-rata

berdasarkan trial klinis 2,2 mg.kg/hari, dengan rentang 0,7-6,3 mg/kg.hari untuk

imipramine, desipramine, amitriptilin dan klormipramin, sedang 0,4-4,5 mg/kg/ hari

untuk nortriptilin.

Rencana terapi didasarkan pada kondisi masing-masing individu, namun sebaiknya

tetap dilakukan pengukuran berikut :

Vital sign, pemeriksaan kardiovaskuler, dan EKG (nb. EKG belum berarti bebas dari

efek kardiotoksik). Monitoring EKG sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah terapi.

Dan hati-hati pada pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung personal dan

keluarga.

Mulai dengan dosis terbagi yang rendah dari imipramine atau amitriptiline (10-25

mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari) dan peringatkan akan efek samping yang

mungkin timbul.

Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan interval beberapa hari sambil dimonitor efek

sampingnya sampai target kira-kira 1-2 mg/kg/hari untuk imipramin dan amitriptilin

serta 0,5-1 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.

Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai ulang dan tanyakan mengenai efek samping

dan perilakunya secara klinis.

Disarankan mengecek EKG dan serum level jika menggunakan dosis di luar batas.

Pemakaian jangka panjang memerlukan re-evaluasi periodik berkaitan dengan

perumbuhan dan perkembangan anak.

Reaksi withdrawal TCAs yang cepat perlu dihindari untuk mencegah

influenza like symptoms karena cholinergic rebound. Hal ini meliputi malaise,

menggigil, gejala coryzal, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Social withdrawal,

hiperaktivitas, depresi, agitasi, dan insomnia juga dapat terjadi. Pasien dengan

compliance yang rendah dapat mengalami periodic self-induced acute withdrawal

yang dapat disalahartikan sebagai efek samping obat, dosis yang tidah adekuat,

gangguan psikiatrik yang memburuk. Dan hal ini membuat manajemen menjadi sukar.


ADHD 2013

4) Obat lainnya

Pemakaian sejumlah obat alternatif lain dalam manajemen ADHD/ gangguan

hiperkinetik harus di bawah pengawasan dokter spesialis. Obat alternatif tersebut

meliputi : klonidin, guanfacine, buproprion, venlafaxine, SSRIs dan neuroleptik.

Pemakaian obat alternatif dipertimbangkan jika terdapat gangguan komorbid (misal

anxietas, depresi, tics, respon kurang atau efek samping psikostimulan atau TCA).

a. Alpha-2-agonist

a) Klonidin

Klonidin merupakan agonis alpha-2 adrenergik, dikenal sebagai

antihipertensi. Obat ini dapat mengurangi gejala ADHD, dan terdapat

penurunan yang besar saat dikombinasikan dengan methylphenidate

dibandingkan jika diberikan sendiri. Diberikan 3 kali sehari dengan

dosis maksimum 0,6 mg per hari tergantung respon dan efek samping

yang muncul, atau 2 kali sehari dengan dosis total 0,10-0,20 mg/kg/

hari. Dalam sebuah studi,individu yang menerima klonidin mengalami

penurunan tekanan sistolik yang lebih besar dibanding kontrol dan

mengalami sedasi transien serta pening.

Klonidin dipertimbangkan untuk anak yang tak responsif atau

tidak toleransi terhadap psikostimulan atau atomoxetine. Dapat

digunakan sendiri maupun dikombinasikan dengan methylphenidate

disesuaikan dengan kasus masing-masing individu. Klinisi harus

memonitor tekanan darah dan nadi serta tanda-tanda oversedasi.

Penghentian klonidin harus bertahap untuk menghindari adanya

rebound phenomenon.

b) Guanfacine

Efek samping mayor dari guanfacine adalah sedasi dan fatigue.

Makin ditingkatkan dosisnya, tekanan darah dan nadi akan makin

rendah. Belum ada cukup data untuk merekomendasikan obat ini.

b. Antidepresan selain TCAs (reboxetine, selegiline, bupropion)

c. Antipsikotik

d. Modafinil

e. Nikotin

5) Terapi obat kombinasi


ADHD 2013

Kombinasi obat meningkatkan resiko interaksi efek samping potensial, misal

pada peningkatan TCAs pada pemakaian bersama psikostimulan, toksisitas potensial

pada kombinasi klonidin dan psikostimulan, intraventricular conduction delays pada

pimozide dan TCAs, dan interferensi dengan metabolisme obat seperti warfarin dan

beberapa antiepileptik. Fluoxetin (SSRI) dilaporkan efektif tanpa efek samping

berlebih, jika dikombinasikan dengan psikostimulan untuk sejumlah kesil anak

dengan ADH/ gangguan hiperknetik dan depresi komorbid, ODD, CD atau gangguan

obsesif kompulsif.

I. Prognosis

Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence, sedangkan gejala

impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak dengan ADHD pada waktu

dewasa sering masih mempunyai gejala agresif dan menjadi pencandu minuman

keras/alkoholisme).

Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi, dukungan yang

kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan diasuh oleh

gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan psikiatri.

BAB III

KESIMPULAN


ADHD 2013

ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorders) merupakan suatu peningkatan

aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yang menyebabkan gangguan perilaku

yang terjadi, setidaknya padadua tempat dan suasana yang berbeda dan kondisi yang sangat

umum di antara anak-anak. Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum terungkap

secara jelas. Seperti halnya gangguan autism, ADHD merupakan statu kelainan yang bersifat

multi faktorial. Banyak faktoryang dianggap sebagai penyebab gangguan ini, diantaranya

adalah faktor genetik,perkembangan otak saat kehamilan, perkembangan otak saat perinatal,

tingkat kecerdasan(IQ), terjadinya disfungsi metabolisme, ketidakteraturan hormonal,

lingkungan fisik, sosial danpola pengasuhan anak oleh orang tua, guru dan orang-orang yang

berpengaruh di sekitarnya. Melihat penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan ada

beberapa teori penyebabnya, maka tentunya terdapat banyak terapi atau cara

dalam penanganannya sesuai dengan landasan teori penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA


ADHD 2013

Barbaresi W, Katusic S, Colligan R, et al. How common is attention-deficit/hyperactivity disorder? Towards resolution of the controversy: results from a population-based study. Acta Paediatr Suppl 2004; 93:55.

Behrman, R.E, et al. Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition. Philadelphia : WB Sauders, 2007.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Increasing prevalence of parent-reported attention-deficit/hyperactivity disorder among children --- United States, 2003 and 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:1439.

Maslim, Rusli, ed. Buku Saku PPDGJ III. Jakarta, 1995.

Mullichap, J.G. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Handbook 2nd edition. New York :Springer Science Media, 2010.

Samuels, Martin A. Manual of Neurologic Therapeutics, 7th Edition. Boston : LippincottWilliams & Wilkins, 2004.

Sadock, Benjamin, et al. Kaplan and Sadock;s Comprehensive Textbook of Psychiatry 9thedition. London: Lippincott Williams and Wilkins, 2009.

.


http://www.uptodate.com/contents/attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents-epidemiology-and-pathogenesis/abstract/9






Referat ADHD

Documents

Transcript of Referat ADHD