ADHD Referat (5)

Tinjauan Pustaka : Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas

-impulsif paling bermasalah dengan perilaku mereka di rumah,

sedangkan penderita dengan subtipe inatensi cenderung lebih bermasalah

di bidang akademik dan secara bermakna lebih sering menggunakan

fasilitas-fasilitas pelayanan di sekolah. Penderita subtipe inatensi

menunjukkan taraf yang lebih rendah dalam hal atensi, kenakalan,

agresifitas dan gejala-gejala gangguan perilaku, tetapi tidak berbeda

dengan subtipe lain dalam hal masalah-masalah sosial, psikosomatik atau

gejala-gejala kecemasan dan depresi.1

Tabel 1. Penelitian mengenai prevalensi GPP/H1

Tempat Sumber, tahun Kriteria # Prevalensi %Selandia Baru New York, NY Ontario Puerto Rico Pusat kota AS Pittsburg, PA Iowa Jerman London, Inggris Mannheim, Jerman AS Tennessee AS

Anderson dkk., 1987 Cohen, 1988 Szatmarl dkk., 1989 Bird dkk., 1988Newcorn dkk., 1989 Costelo dkk., 1988Lindgren dkk., 1990Baumgnertel dkk, 1995 Esser dkk., 1990 Esser dkk., 1990 Pelham dkk., 1992 Wolraich dkk., 1996 Shaffer dkk., 1996

DSM III DSM III DSM III DSM III DSM III DSM III-R DSM III DSM III§ DSM III-R DSM III-R DSM III-R DSM III-R “DSM III-R

6,7 3-6 6,3 9,5-16,112,9 2,6 2,8 9,6 1,7 4,2 2,5-4,0 7,3 4,1

# DSM III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 7hird Ed DSM III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Ed. yang direvisi; DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed. § Prevalensi 9,0% subtipe inatensi, 3,9 % subtipe hiperaktif-impulsif, 4,8% subtipe campuran total 17,8% menggunakan DSM IV; 10,9% menggunakan DSM III-R “ Prevalensi 5,4% subtipe inatensi, 2,4% subtipe hiperaktifimpulsif,

3,6% subtipe campuran menggunakan DSM IV

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa FKUPH – Sanatorium DharmawangsaSusannih Hantono (17120010030)

1


Dikutip dari : http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.pdf/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.html

I. ETIOLOGI

Penyebabnya hingga sekarang belum diketahui.1,2 Gangguan ini

sering dikaitkan dengan struktur anatomi otak, faktor neurokimiawi otak,

maupun faktor eksternal.1,2,4,5

Faktor GenetikRiset menunjukkan bahwa kontribusi faktor keturunan pada

munculnya gangguan ini mencapai 40-50 persen. Bila salah satu

anggota keluarga menderita GPPH, kemungkinan ada anggota lain

yang juga mengalami kondisi serupa.1 Faktor genetik, studi keluarga

dan biologi molekular merujuk ke arah faktor genetik. Risiko

terjadinya gangguan kepribadian antisosial, gangguan perilaku,

anxietas, gangguan mood, dan dislexia. ADHD menunjukkan angka

tinggi untuk anak kembar monozigotik (79%) dan dizigotik (32%).

Gangguan biologik banyak yang ADHD, saudara kandung 2-3x lipat

lebih banyak kena. Gen yang bekerja pada sistem dopaminergik dan

noradrenergik.

Struktur Anatomi Otak dan Faktor Neurokimiawi OtakFungsi eksekutif bergantung pada penyebaran sistem saraf

yang melibatkan korteks prafrontal dan struktur subkorteks terkait.

Neuron di sini penuh dengan nor-adrenalin dan dopamin

(neurotransmitter yang berperan pada atensi). Pada kanak dengan

ADHD penelitian pencitraan saraf membenarkan abnormalitas ini

pada daerah otak itu yang bekerja untuk fungsi eksekutif. Struktur


2

http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.pdf/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.html




prafrontal dan ganglia basalis mengecil dan asimetrik pada sisi kanan.

Pada performance tests : MRI-imaging membenarkan korteks

prafrontal kanan menghambat respon atensi dan perilaku sedangkan

ganglia basalis eksekusi respons ini.

Faktor EksternalFaktor neurobiologik bekerja pada saat otak janin berkembang

pesat dan masa bayi dengan merusak jaringan saraf yang mendukung

fungsi eksekutif dan proses terkait : minuman alkohol pada ibu hamil,

obat, rokok, efek buruk prematuritas dan tindakan obstetrik, trauma

pada otak, terkena toksin seperti zinc, stres ibu saat hamil, perawatan

bayi buruk.

II. GAMBARAN KLINIS

Gejala khas GPP/H ini, yaitu kesulitan memusatkan perhatian

(inatensi), kesulitan mengendalikan impuls (impulsivitas), serta

menunjukkan aktivitas berlebihan (hiperaktivitas).6

Dalam lingkungan berstruktur : susah untuk duduk diam di kelas

atau meja makan.

Dalam lingkungan tak berstruktur lebih aktif dari teman sebaya

seperti di lapangan bermain.

Tak dapat memperhatikan instruksi dalam lingkungan akademik

atau sosial.

Sulit menahan sampai waktu tepat untuk melakukan suatu perintah,

menghentikan aktivitas yang tidak tepat pada waktunya, atau

memperbaiki satu respon yang tidak tepat pada waktunya.


3


Tabel 2. Perubahan gejala GPP/H dari masa kanak ke dewasa.7

Dikutip dari : www.adderallxr.com/.../might_have_adhd.asp

III. DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Diagnosis GPP/H pada anak ditegakkan berdasarkan ciri-ciri yang

memenuhi kriteria diagnosis DSM-IV (tabel 3).

Tabel 3. Kriteria Diagnosis GPP/H (DSM-IV)* 1,4,5

A. Baik : (1) atau (2) (1). Gangguan Pemusatan Perhatian (Inatensi)


4

http://images.google.co.id/url?q=http://www.adderallxr.com/adult_adhd/undiagnosed_adhd/might_have_adhd.asp&sig=__9kjvF1ssBKexTUeg4om9fcRpGIY=


Sekurang-kurangnya ada 6 dari gejala gangguan pemusatan perhatian

ini yang muncul dalam 6 bulan terakhir. - Tidak mampu memberikan perhatian terhadap hal-hal yang kecil, sering membuat kesalahan yang sesungguhnya tidak perlu terjadi saat mengerjakan tugas di sekolah.

- Tidak mampu memusatkan perhatian secara terus-menerus pada saat menyelesaikan tugas atau bermain. - Sering tampak seperti tidak memperhatikan. - Sering tidak dapat mengikuti perintah dan gagal menyelesaikan tugas sekolah atau tugas lainnya. - Sering mengalami kesulitan mengatur tugas atau aktivitas

lainnya. - Sering menolak atau tidak menyukai tugas yang memerlukan perhatian terus-menerus. - Sering kehilangan barang-barang atau alat yang diperlukan. - Perhatian mudah teralih oleh rangsangan dari luar. - Sering lupa menyelesaikan tugas/kegiatan rutin sehari-hari. (2). Hiperaktivitas dan Impulsivitas Sekurang-kurangnya ada 6 dari gejala gangguan hiperaktivitas dan impulsivitas ini yang muncul dalam 6 bulan terakhir Hiperaktivitas - Sering tangan dan kaki tidak bisa diam atau banyak bergerak di tempat duduk. - Sering meninggalkan tempat duduk saat mengikuti kegiatan di

kelas atau kegiatan lain yang mengharuskannya tetap duduk. - Sering berlari-lari atau memanjat-manjat secara berlebihan. - Tidak dapat mengikuti aktivitas atau bermain dengan tenang dan santai. - Selalu bergerak terus seperti digerakkan oleh mesin. - Sering banyak berbicara. Impulsivitas - Terlalu cepat memberikan jawaban sebelum pertanyaan selesai didengar. - Sulit menunggu giliran.


5


- Sering melakukan interupsi atau mengganggu orang lain.

B. Gejala-gejala tersebut terjadi sebelum usia 7 tahun. C. Gejala-gejala tersebut terjadi pada lebih dari satu situasi. D. Gejala-gejala tersebut secara klinis nyata menimbulkan hendaya

dalam kegiatan sosial, akademis dan tugas-tugas lainnya. E. Gejala-gejala tersebut tidak diakibatkan oleh gangguan

perkembangan pervasif, schizophrenia dan gangguan jiwa yang lain. (misal, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif

atau gangguan kepribadian).

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed. Kode berdasarkan tipenya; 314.01 GPP/H, Tipe Kombinasi: bila terdapat baik kriteria A(1) maupun A(2) dalam 6 bulan terakhir; 314.00 GPP/H, Tipe Inatensi: bila terdapat kriteria A(1), tetapi tidak terdapat kriteria A(2) dalam 6 bulan terakhir; 314.01 GPP/H, Tipe Hiperaktif-Impulsif bila terdapat kriteria A(2) tetapi tidak terdapat kriteria A(1) dalam 6 bulan terakhir. Catatan pengkodean: Untuk individu (terutama remaja dan dewasa) yang saat ini mempunyai gejala-gejala, yang tidak lagi memenuhi kriteria secara utuh, sebaiknya dimasukkan "Dalam Remisi Parsial".

Dikutip dari : http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149.html


6


Ada tiga subtipe GPP/H (DSM IV) berdasarkan dominasi

gejalanya, yaitu1,4,5 :

1. GPP/H subtipe inatensi (GPP/H-i) memenuhi sedikitnya 6 dari 9

kriteria perilaku inatensi.

2. GPP/H subtipe hiperaktif-impulsif (GPP/H-hi) memenuhi sedikitnya 6

dari 9 kriteria perilaku hiperaktif-impulsif.

3. GPP/H subtipe kombinasi (GPP/H-k) memenuhi sedikitnya 6 dari 9

perilaku baik dari daftar inatensi maupun dari hiperaktif impulsif.

Anak yang memenuhi kriteria diagnostik untuk gejala-gejala

perilaku GPP/H tetapi tidak menunjukkan hendaya fungsional tidak

dapat didiagnosis GPP/H. Gejala-gejala GPP/ H harus ada di dua atau

lebih situasi (seperti di rumah dan di sekolah), dan perilaku harus

berpengaruh buruk secara fungsional baik di sekolah maupun di

lingkungan sosial. Diagnosis tersusun dari sintesis informasi orang tua,

laporan sekolah, juga perawat kesehatan jiwa jika mereka dilibatkan

serta dari wawancara/pemeriksaan anak. Dalam DSM IV diperlukan

bukti adanya gejala yang ada sebelum usia 7 tahun, pada beberapa

kasus, gejala-gejala GPP/H tidak dikenali oleh orang tua atau guru

sampai anak berusia lebih dari 7 tahun, pada saat lebih sering

berhadapan dengan tugas-tugas sekolah. Usia onset dan lamanya gejala

dapat diperoleh dari orang tua melalui anamnesis secara

komprehensif.1


7


Diagonis Objektif (Brain scans)Pemeriksaan dengan Positron Emission Tomography (PET)

scan, Functional Magnetic Resonance Imaging (FMRI), atau Single

Poton Emission Computed Tomography (SPECT) scan dapat

mendiagnosis ADHD secara objektif. Walapun penyebab kelainannya

belum diketahui secara pasti, PET scan dapat mengukur aktivitas otak

(Gambar 1).2

Gambar 1. (kiri) Gambaran aktivitas otak pada anak normal saat mengerjakan tugas. (kanan) Gambaran aktivitas otak pada anak ADHD yang sedang melakukan tugas yang sama.2

IV. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas biasanya disertai

dengan kelainan-kelainan seperti di bawah ini8 :

Learning Disabilities. Kurang lebih 20-30% anak ADHD akan

mengalami kesulitan belajar.


8

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Adhdbrain.gif


Tourette Syndrome. Anak ADHD dengan Tourette Syndrome

memiliki gejala various nervous tics dan repetitive mannerisms

seperti kedipan mata (eye blinks), kedutan wajah (facial twitches),

atau menyeringai (grimacing), mendengus (snort), menghirup

(sniff), atau membentak (bark out).

Oppositional Defiant Disorder. Sering ditemukan pada anak

ADHD terutama anak laki-laki. Gejala yang lebih menonjol

adalah perilaku menentang, keras kepala, tidak patuh,

temperamen meledak-ledak, dan suka berkelahi.

Conduct Disorder. Kurang lebih 20-40% anak ADHD akan

berkembang menjadi gangguan konduksi yang merupakan

perilaku antisosial yang lebih serius. Anak ini lebih sering

berbohong, mencuri, sering berkelahi atau menggertak orang lain,

lebih sering bermasalah dengan pihak sekolah dan polisi, lebih

sering melanggar peraturan, menyerang orang lain dan atau

hewan, merusak harta benda, mencuri, membawa dan

menggunakan senjata, dan beperilaku merusak.

Anxiety and Depression. Beberapa anak dengan ADHD biasanya

disertai dengan cemas atau depresi. Jika hal ini ditemukan,

gangguan cemas dan depresi ditangani terlebih dahulu.

Bipolar Disorder. Tidak ada data statistik yang akurat mengenai

seberapa banyak anak ADHD yang juga mempunyai gangguan

bipolar. ADHD dan gangguan bipolar pada anak sulit dibedakan.

Gangguan bipolar ditandai dengan mood cycling, pada anak

terdapat chronic mood dysregulation yang berupa campuran dari

elasi, depresi, dan iritabel. Akan tetapi ada beberapa gejala yang

tampak bersamaan pada gangguan bipolar dan ADHD seperti


9


tingkat energi yang tinggi dan berkurangnya kebutuhan untuk

tidur.

V. PENATALAKSANAAN

Anak dengan GPP/H biasanya akan diterapi secara komprehensif

yang meliputi farmakoterapi, terapi perilaku, konseling, serta pelatihan

guru maupun orang tua. Penatalaksanaan ini membutuhkan konsistensi dan

kesabaran ekstra mengingat anak dengan GPP/H memerlukan keteraturan

dan kedisiplinan.1,6,9 Terapi terbaik adalah terapi kombinasi farmakologik

dan intervensi terapi perilaku. Dulu pernah digunakan diet khusus,

megavitamin, obat anti-motion sickness, EEG-feedback, tapi kurang

efektif.9,10

Terapi Perilaku pada GPP/H

Setelah pemberian farmakoterapi, biasanya penanganan penderita

GPP/H disertai dengan terapi perilaku. Biasanya berupa behaviour

consulting seperti reward dan punishment dalam melakukan suatu

kegiatan. Dilakukan juga terapi perilaku sebagai upaya alternatif bila terapi

farmakologik tidak sempurna. Bisa diberikan di ruang kelas, rumah,

summer camp, tempat bermain. Dberikan oleh guru, orang tua, petugas

kesehatan jiwa, secara individu atau kelompok. Behavioral parent training

sering diberikan karena mereka over-controlling dan cara mendidik

inefisien.6

Bila self control-nya sudah terbentuk, dosis obatnya akan dikurangi

secara bertahap sampai akhirnya anak tidak memerlukan lagi. Data

menunjukkan anak dengan GPP/H akan membaik pada masa pubertas,

sehingga penyandang GPPH tidak perlu mengkonsumsi obat seumur

hidup.1,6


10


Farmakoterapi pada GPP/H

Farmakoterapi pada GPP/H meliputi : stimulansia dan non-

stimulansia.1,9 Macam-macam stimulansia yang umumnya diresepkan

untuk terapi GPP/H pada anak serta sediaan yang tersedia dan strategi

penentuan dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada Tabel 4. Di Indonesia

stimulansia yang beredar saat ini adalah methylphenidate (Ritalin®).1,5,9

Saat ini tersedia preparat methylphenidate sustained release untuk

mempermudah dan meningkatkan ketaatan pasien dalam minum obat.1,3,5,9

Stimulansia dapat mengakibatkan anoreksia dan penurunan berat badan,

pengaruhnya pada pertambahan tinggi badan kurang pasti.1

Tabel 4. Stimulansia yang umumnya digunakan pada terapi GPP/H1,5

Obat Sediaan tablet (mg)

Dosis awal

Dosis terapeutik

First-line agents :Methylphenidate (Ritalin)

Dextroamphetamine(Dexedrine)

Dextroamphetamine and amphetamine salts (Adderall)

5, 10, 20

5, 10, 15

20

5mg bid

5 mg qdatau bid

5 mg qd atau bid

0,3-0,8 mg/kg/dosis

0,2-0.5 mg/kg/dosis

0,15-0,4 mg/kg/dosis


11


Second-line agents :Pemoline (Cylert)

Buproprion (Welbutrin; Zyban)

Venlafaxine (Effexor)

Clonidine (Catapres)

18,75; 37,5; 75

50, 75, 150

25; 37,5; 50; 100

0,1;0,2; 0,3

37,5 mg

25 mg bid

0,1 mg tid; qid

1-2 mg/kg/hari

3-6 mg/kg

25-150mg/hr

3-10μg/kg

Dikutip dari : McCraken, JT. Attention-Deficit Disorder. In : Kaplan & Sadock’s Comprehensive of Psychiatry. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 2686

Zat non-stimulansia yang telah diteliti secara luas untuk

pengobatan GPP/H meliputi antidepresan dan agonis adrenergik.

Antidepressan

Tricyclic antidepressant (TCA) terutama imipramin dan

desipramin, merupakan komponen farmakoterapi kedua terbanyak untuk

GPP/H. Antidepresan baru bupropionhydrochloride yang memblok

reuptake norepinefrin dan dopamin, secara konsisten dapat menurunkan

gejala-gejala GPP/H. Sedangkan fluoxetin, serotonin specific reuptake

inhibitor (SSRI) masih dipertanyakan efektivitasnya sebagai monoterapi

pada GPP/H.1,3


12


Agonis adrenergik

Klonidin mempunyai sifat agonis adrenergik terutama digunakan

untuk terapi hipertensi bermanfaat untuk terapi anak dengan GPP/H.

Semua penelitian melaporkan respons perilaku positif, 50%-70% subyek

sedikitnya menunjukkan perilaku sedang. Akan tetapi efek pada kognisi

masih kurang jelas.1

VI. KOMPLIKASI

Penelitian follow-up jangka panjang anak dengan GPP/H hingga

remaja dan dewasa awal menunjukkan bahwa GPP/H seringkali menetap

dan berhubungan dengan disfungsi dan psikopatologi yang bermakna

dalam kehidupannya di kemudian hari.1 Remaja dan dewasa muda GPP/H

berisiko untuk gagal sekolah, kesulitan emosional, hubungan buruk dengan

teman sekolah dan sering bermasalah dengan hukum.6

Komplikasi tersering yang ditemukan pada penderita ADHD

adalah kesulitan belajar, yang ditandai dengan3,11 :

Dysgraphia

Gerstmann’s Syndrome, yang meliputi :

Finger agnosia (difficulty locating body

parts in space)

Dyscalculia (difficulty with mathematics)

Right-Left disorientation

Dysgraphia (difficulty in writing)

Dyslexia


13


VII. PROGNOSIS

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa masalah agresi dan

perilaku di masa kanak-kanak merupakan prediksi menetapnya GPP/H di

kehidupan remaja dan dewasa muda.1 Pemberian farmakoterapi pada

ADHD tidak menyembuhkan ADHD tetapi hanya meringankan gejala

ADHD.10 Secara rata-rata, gejala menurun sekitar 50% setiap 5 tahun

antara usia 10 hingga 25 tahun. Hiperaktivitas sendiri menurun lebih cepat

ketimbang impulsivitas dan inatensi.1

Prognosis lebih buruk bila penderita tinggal dalam kondisi

psikososial buruk, seperti kemiskinan, tinggal bersama banyak orang,

permusuhan antar orangtua. Bila gejalanya berat, maka ko-morbid dengan

kenakalan, gangguan bahasa dan pelajaran.6,9


14


PENUTUP

Gangguan ini menyebabkan penderitaan bagi penyandang maupun

keluarganya. Penderita kanak lebih berisiko tinggi untuk terganggu daya belajar,

tingkah laku dan hubungan sosialnya, juga hambatan pada pencapaian akademik,

timbulnya penyalahgunaan zat dan kejahatan (criminality) pada masa remaja dan

dewasa, dengan akibat pembebanan pada layanan kesehatan jiwa, pendidikan, dan

peradilan.

Umumnya, guru merupakan orang pertama yang dapat mendeteksi kesulitan

belajar pada anak karena dapat segera melihat perbedaan kemampuan dan perilaku

anak tersebut daripada teman-teman seusianya. Tetapi, terkadang, ada juga orang tua

yang bisa mengetahuinya. Kesulitan belajar biasanya terdiagnosis ketika anak

sekolah. Hal ini menjadi masalah saat anak berusia delapan tahun atau lebih karena

pada usia itu, tuntutan kemampuan akademik sudah lebih tinggi.

Penatalaksanaan pada GPP/H yang meliputi farmakoterapi dan terapi perilaku

membutuhkan konsistensi dan kesabaran ekstra mengingat anak dengan GPP/H

memerlukan keteraturan dan kedisiplinan.


15


DAFTAR PUSTAKA

1. Romadhon YA. Aspek Klinik dan Farmakoterapi Anak dengan Gangguan

Pemusatan Perhatian / Hiperaktivitas. Available from : URL : HYPERLINK :

http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipa

daAnak.html

2. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Available from : URL : HYPERLINK :

http://en.wikipedia.org/wiki/Attention-deficit_hyperactivity_disorder definisis


www.edutechsbs.com/adhd/Neurology.htm kompli, obat, d/

4. Sadock BJ. Attention-Deficit Disorder. In : Kaplan & Sadock’s Synopsis of

Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2003. pp. 1223-30.

5. McCraken JT. Attention-Deficit Disorder. In : Kaplan & Sadock’s Comprehensive

of Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2000. pp. 2679-703.

6. Anak Sulit Belajar, Jangan-jangan Hiperaktif. Available from : URL :

HYPERLINK : http://groups.google.co.id/group/MirrorIKS/browse_thread

/thread/2029c2f714adabae/5f20ef939dcc2452?

lnk=st&q=gangguan+pemusatan+perhatian+pada+anak&rnum=1&hl=id#5f20ef9

39dcc2452


www.adderallxr.com/.../might_have_adhd.asp


16

http://images.google.co.id/url?q=http://www.adderallxr.com/adult_adhd/undiagnosed_adhd/might_have_adhd.asp&sig=__9kjvF1ssBKexTUeg4om9fcRpGIY=

http://groups.google.co.id/group/MirrorIKS/browse_thread/thread/2029c2f714adabae/5f20ef939dcc2452?lnk=st&q=gangguan+pemusatan+perhatian+pada+anak&rnum=1&hl=id#5f20ef939dcc2452



http://www.edutechsbs.com/adhd/Neurology.htm

http://en.wikipedia.org/wiki/Attention-deficit_hyperactivity_disorder

http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.html

http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11_149_AspekKlinikFarmakoterapipadaAnak.html



http://www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfm

9. Wender PH. Treatment of the Child with ADHD. In : Attention-Deficit

Hyperactivity Disorder in Children, Adolescents, and Adults. OXFORD

University Press. New York; 2000. pp. 65-154.

10. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Available from : URL : HYPERLINK :

http://www2.bc.edu/~dunnbb/treatment.htm


http://www.idai.or.id/hottopics/detil.asp?q=100


17

http://rds.yahoo.com/_ylt=A0Je5xZPvyFFMQoBMmWjzbkF;_ylu=X3oDMTA4NDgyNWN0BHNlYwNwcm9m/SIG=11uck1rno/EXP=1159925967/**http%3A/www2.bc.edu/~dunnbb/treatment.htm

http://www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfm%20g/%20d/

ADHD Referat (5)

Documents

Transcript of ADHD Referat (5)