BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Adanya kesenjangan antara perkembangan fisik, sosial dan psikologik yang berbeda

pada masa remaja dapat menyebabkan masalah mental. Dalam proses perkembangannya

seorang remaja akan menemukan beberapa peristiwa yang dapat menimbulkan stress dan

mereka harus berjuang untuk mengatasinya. Apabila dalam proses perkembangan ini seorang

remaja tidak dapat beradaptasi dengan lingkungannya maka keadaan ini dapat mempengaruhi

kesehatan mental baik ringan, sedang atau bahkan dapat menyebabkan gangguan mental.(1)

Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas, atau sering dikenal dengan

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan perilaku yang paling

banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja (Sign, 2009). Prevalensi ADHD pada anak

usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD sebagai salah satu

gangguan yang paling umum pada masa kanak-kanak(2).

Gejala inti ADHD meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai

perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu (3)

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan

ADHD.

C. Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan referat ini adalah memberi pengetahuan kepada penulis dan pembaca

mengenai diagnosis dan penatalaksanaan ADHD.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan perilaku

yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja. Gejala intinya meliputi

tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai perkembangan serta kemampuan

mengumpulkan perhatian yang terganggu. Anak dan remaja yang menderita gangguan

tersebut akan sukar menyesuaikan aktivitas mereka dengan norma yang ada sehingga

mereka sering dianggap sebagai anak yang tidak baik di mata orang dewasa maupun

teman sebayanya. Mereka sering gagal mencapai potensinya dan memiliki banyak

kesulitan komorbid seperti gangguan perkembangan, gangguan belajar spesifik dan

gangguan perilaku serta emosional lainnya (4)

Definisi terbaru dari ADHD pada edisi keempat Diagnostik dan Statistik Manual of

Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) membedakan

antara subtipe diagnostik ditandai dengan tingkat maladaptif dari kedua kurangnya

perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas (tipe gabungan), maladaptif tingkat kurangnya

perhatian saja (tipe terutama lalai), dan tingkat maladaptif dari hiperaktivitas-impulsivitas

sendirian (tipe hiperaktif-impulsif dominan).

B. Kriteria

ADHD adalah gangguan neurobehavioral paling umum dari masa kanak-kanak.

ADHD merupakan salah satu kondisi yang paling umum dari kesehatan kronis yang

mempengaruhi anak usia sekolah. Gejala inti ADHD yaitu :

1. Inatensi (gangguan pemusatan perhatian)

Inatensi adalah bahwa sebagai individu penyandang gangguan ini tampak

mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatiannya. Mereka sangat mudah

teralihkan oleh rangsangan yang tiba-tiba diterima oleh alat inderanya atau oleh

perasaan yang timbul pada saat itu. Dengan demikian mereka hanya mampu

2

mempertahankan suatu aktivitas atau tugas dalam jangka waktu yang pendek,

sehingga akan mempengaruhi proses penerimaan informasi dari lingkungannya.

2. Hiperaktif (gangguan dengan aktivitas yang berlebihan)

Hiperaktivitas adalah suatu gerakan yang berlebihan melebihi gerakan yang

dilakukan secara umum anak seusianya. Biasanya sejak bayi mereka banyak

bergerak dan sulit untuk ditenangkan. Jika dibandingkan dengan individu yang

aktif tapi produktif, perilaku hiperaktif tampak tidak bertujuan. Mereka tidak

mampu mengontrol dan melakukan koordinasi dalam aktivitas motoriknya, sehingga

tidak dapat dibedakan gerakan yang penting dan tidak penting. Gerakannya

dilakukan terus menerus tanpa lelah, sehingga kesulitan untuk memusatkan

perhatian.

3. Impulsivitas (gangguan pengendalian diri)

Impulsifitas adalah suatu gangguan perilaku berupa tindakan yang tidak

disertai dengan pemikiran. Mereka sangat dikuasai oleh perasaannya sehingga

sangat cepat bereaksi. Mereka sulit untuk memberi prioritas kegiatan, sulit untuk

mempertimbangkan atau memikirkan terlebih dahulu perilaku yang akan

ditampilkannya. Perilaku ini biasanya menyulitkan yang bersangkutan maupun

lingkungannya. (3).

C. Epidemiologi

Prevalensi yang dilaporkan pada anak yang mengalami ADHD bervariasi dari 2

sampai 18 persen, tergantung pada kriteria diagnostik dan populasi yang dipelajari. (5)

Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan

ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanak-kanak (6)

Rasio ADHD pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan yaitu 4:1

( untuk ADHD yang didominasi oleh hiperaktif) dan 2:1 (untuk ADHD yang didominasi

oleh inatensi/kesulitan dalam memusatkan perhatian). Hasil survey yang dilakukan oleh

National Survey of Children’s Health (NSCH) ada tahun 2007, prevalensi ADHD untuk

anak laki-laki adalah 13,2 % dan pada anak perempuan 5,6 % (CDC, 2010). Di Inggris,

survei dari 10.438 anak-anak antara usia 5 dan 15 tahun menemukan bahwa 3,62% dari

anak laki-laki dan 0,85% anak perempuan telah ADHD (6).

3

D. Etiologi

Etiologi ADHD melibatkan saling keterkaitan antara faktor genetik dan

lingkungan .

1. Pengaruh genetik

Gejala ADHD menunjukkan pengaruh genetik yang cukup kuat. Twin studi

menunjukkan bahwa sekitar 75% dari variasi gejala ADHD di dalam populasi adalah

karena faktor genetik (heritabilitas perkiraan 0,7-0,8). Pengaruh genetik tampaknya

mempengaruhi distribusi gejala ADHD di seluruh penduduk dan bukan hanya dalam

kelompok sub klinis.

2. Pengaruh lingkungan

Berbagai faktor yang mempengaruhi perkembangan otak saat perinatal dan anak

usia dini berhubungan dengan peningkatan risiko ADHD tanpa gangguan hiperaktif.

Faktor biologis yang berpengaruh terhadap ADHD yaitu ibu yang merokok,

mengkonsumsi alkohol, dan mengkonsumsi heroin selama kehamilan; berat lahir

sangat rendah dan hipoksia janin; cedera otak; dan terkena racun. Faktor risiko tidak

bertindak dalam isolasi, tapi berinteraksi satu sama lain. Sebagai contoh, risiko

ADHD terkait dengan konsumsi alkohol ibu pada kehamilan mungkin lebih kuat

pada anak-anak dengan gen transporter dopamin.

Hasil penelitian lain yang mengatakan bahwa terdapat faktor yang berpengaruh

terhadap munculnya ADHD :

a. Faktor genetika

Bukti penelitian menyatakan bahwa faktor genetika merupakan faktor penting

dalam memunculkan tingkah laku ADHD. Satu pertiga dari anggota keluarga

ADHD memiliki gangguan, yaitu jika orang tua mengalami ADHD, maka

anaknya beresiko ADHD sebesar 60 %. Pada anak kembar, jika salah satu

mengalami. ADHD, maka saudaranya 70-80 % juga beresiko mengalami ADHD.

Pada studi gen khusus beberapa penemuan menunjukkan bahwa molekul

genetika gen-gen tertentu dapat menyebabkan munculnya ADHD. Dengan

demikian temuan-temun dari aspek keluarga, anak kembar, dan gen-gen

tertentu menyatakan bahwa ADHD ada kaitannya dengan keturunan.

4

b. Faktor neurobiologis

Beberapa dugaan dari penemuan tentang neurobiologis diantaranya

bahwa terdapat persamaan antara ciri-ciri yang muncul pada ADHD dengan

yang muncul pada kerusakan fungsi lobus prefrontal. Demikian juga

penurunan kemampuan pada anak ADHD pada tes neuropsikologis yang

dihubungkan dengan fungsi lobus prefrontal. Temuan melalui MRI

(pemeriksaan otak dengan teknologi tinggi) menunjukan ada ketidaknormalan

pada bagian otak depan. Bagian ini meliputi korteks prefrontal yang saling

berhubungan dengan bagian dalam bawah korteks serebral secara kolektif

dikenal sebagai basal ganglia. Bagian otak ini berhubungan dengan atensi,

fungsi eksekutif, penundaan respons, dan organisasi respons. Kerusakan-

kerusakan daerah ini memunculkan ciri-ciri yang serupa dengan ciri-ciri pada

ADHD. Informasi lain bahwa anak ADHD mempunyai korteks prefrontal

lebih kecil dibanding anak yang tidak ADHD.

E. Diagnosis

Untuk menemukan kriteria diagnosisnya, penting untuk mengetahui gejala di

bawah ini :

1. Onsetnya sebelum usia 7 tahun (ADHD) atau 6 tahun (HKD)

2. Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan

3. Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting, misal : rumah, sekolah, lingkungan

sosial)

4. Menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan

5. Tidak ada penyebab gangguan mental lainnya ( misal : gangguan perkembangan

pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik lainnya, depresi atau anxietas)

6. Morbiditas penyerta meliputi kegagalan akademis, perilaku antisosial,

delinquency/ kenakalan, dan peningkatan resiko kecelakaan lalulintas pada

remaja. Sebagai tambahan, dapat pula timbul pengaruh yang dramatis di

kehidupan keluarga

Kriteria diagnosis ADHD and HKD telah diubah dengan masing-masing revisinya

di DSM-IV-TR dan ICD10. Mungkin akan ada revisi kriteria selanjutnya untuk

5

menunjukkan permasalahan yang menonjol seperti subtipe gangguan, usia onset dan

aplikabilitas kriteria melewati batas kehidupan. Kriteria DSM IV dan ICD-10 saat ini

sama, dengan perbedaan secara primer pada derajat beratnya gejala dan pervasiveness.

1. DSM membagi kriteria menjadi 2 : inatentif dan hiperaktif impulsif. Enam dari 9

gejala di tiap seksi harus terdapat ‘tipe kombinasi’ dari diagnosis ADHD. Jika gejala

tidak mencukupi untuk diagnosis kombinasi, maka tersedia diagnosis untuk

predominan (ADHDI) dan hiperaktif (ADHD-H). Gejalanya juga harus : kronis

(selama 6 bulan), maladaptif, gangguan secara fungsional pada 2 atau lebih konteks,

inkonsisten dengan tingkat perkembangan dan berbeda dengan gangguan mental

lainnya. Jadi DSM disini mengidentifikasi 3 subtipe ADHD: tipe predominan

inatentif (gejala khas inatensi namun tidak hiperaktivitas/impulsivitas); tipe

predominan hiperaktif impulsif (gejala khas hiperaktivitas/impulsivitas) namun tidak

inatensi); dan tipe kombinasi (yang tanda gejalanya inatensi dan

hiperaktivitas/impulsivitas).

2. ICD menggunakan nomenklatur yang berbeda; Gejala-gejala yang sama

dideskripsikan sebagai bagian dari kelompok gangguan hiperkinetik masa kanak, dan

harus ada inatensi, hiperaktivitas dan impulsivitas; jadi hanya mengkualifikasikan

ADHD ‘tipe kombinasi’.

Kriteria diagnosis ICD bersifat lebih terbatas : gejalanya harus ditemukan semua

pada lebih dari 1 konteks. Lebih jauh lagi, ada kriteria eksklusi yang sangat terbatas :

sedangkan gangguan psikiatrik penyerta yang ada diperbolehkan berdasarkan DSM-IV-

TR, diagnosis gangguan hiperkinetik tidak dibuat jika kriteria untuk gangguan tertentu

lainnya, meliputi keadaaan anietas ditemukan-kecuali jika gangguan hiperkinetik ini

merupakan tambahan dari gangguan lainnya.

Maka dari itu gangguan hiperkinetik (ICD-10) menggambarkan suatu kelompok

yang membentuk subkelompok berat dari subtipe ADHD kombinasi milik DSM-IV-TR.

Gangguan hiperkinetik lebih jauh lagi dibagi menjadi gangguan hiperkinetik dengan atau

tanpa gangguan konduksi (gangguan tingkah laku).

6

Table 1. Kriteria DSM-IV-TR untuk attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)A. Salah satu (1) atau (2)

1. Gangguan pemusatan perhatian (inatensi) : enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah menetap selama sekurang-kurangnya 6 bulan bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan

tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya.

b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain.

c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsungd. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelesaikan tugas

sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi)

e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitasf. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam

tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas disekolah dan pekerjaan rumah)

g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun peralatan)

h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimulan dari luar.i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitas-implusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.

Hiperaktivitasa. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di

tempat dudukb. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang

diharapkan anak tetap dudukc. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang

tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif kegelisahan)

d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang

e. Sering “siap-siap pergi” atau seakan-akan “didorong oleh sebuah gerakan”

f. Sering berbicara berlebihan Impusivitasg. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum

pertanyaan selesaih. Sering sulit menunggu gilirannyai. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong

masuk ke percakapan atau permainan)

7

B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun

C. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi (misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah)

D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan

E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif, skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian)

Adapted from Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders DSM-IV-TR (2000)

with permission from the American Psychiatric Association.

Table 2. Kriteria ICD-10 untuk gangguan hiperkinetik

1. Kekurangan perhatian - Setidaknya enam gejala perhatian telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering gagal untuk memberikan perhatian dekat dengan rincian, atau membuat kesalahan ceroboh dalam pekerjaan sekolah

b. pekerjaan atau kegiatan lainc. Sering gagal mempertahankan perhatian dalam tugas-tugas

atau kegiatan bermaind. Sering tampak tidak mendengarkan apa yang dikatakan

kepadanyae. Sering gagal menindak lanjuti instruksi atau untuk

menyelesaikan tugas sekolah, tugas atau tugas di tempat kerja (bukan karena perilaku oposisi atau kegagalan untuk memahami instruksi)

f. Apakah sering terganggu dalam mengatur tugas dan kegiatang. Sering menghindari atau sangat tidak menyukai tugas-tugas,

seperti pekerjaan rumah, yang memerlukan berkelanjutan mental usaha

h. Sering kehilangan hal yang diperlukan untuk tugas-tugas tertentu dan kegiatan, seperti sekolah, tugas, pensil, buku, mainan atau alat

i. Apakah sering mudah terganggu oleh rangsangan eksternalj. Apakah sering pelupa dalam rangka kegiatan sehari-hari

2. Hiperaktif - Setidaknya tiga gejala hiperaktif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di tempat duduk

8

b. Sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam situasi lain di mana sisa duduk adalah diharapkan

c. Sering berjalan sekitar atau memanjat berlebihan dalam situasi di mana tidak patut (dalam remaja atau orang dewasa, hanya perasaan gelisah dapat hadir

d. Apakah sering terlalu berisik dalam bermain atau memiliki kesulitan dalam melakukan tenang di waktu luang kegiatan

e. Sering menunjukkan pola gigih dari aktivitas motorik yang berlebihan yang tidak substansial diubah oleh konteks sosial atau tuntutan

3. Impulsif - Setidaknya salah satu gejala berikut impulsif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering blurts keluar jawaban sebelum pertanyaan yang telah diselesaikan

b. Sering gagal menunggu di garis atau menunggu putaran dalam permainan atau situasi kelompok

c. Sering menyela atau intrudes pada orang lain (misalnya, puntung ke percakapan orang lain atau permainan)

d. Sering berbicara berlebihan tanpa respon yang tepat untuk kendala sosial

4. Timbulnya gangguan tersebut tidak lebih dari usia 7 tahun.5. Pervasiveness - Kriteria harus dipenuhi lebih dari situasi tunggal,

misalnya, kombinasi dari kurangnya perhatian dan hiperaktif harus hadir baik di rumah maupun di sekolah, atau di sekolah baik dan pengaturan lain mana anak-anak yang diamati, seperti klinik. (Bukti untuk crosssituationality biasanya akan membutuhkan informasi dari lebih dari satu sumber, laporan orang tua tentang perilaku kelas, misalnya, tidak akan cukup.)

6. Gejala dalam 1 dan 3 menyebabkan distress klinis signifikan atau penurunan fungsi sosial, akademis atau pekerjaan.

Adapted from ICD10: Classification of Mental and Behavioural Disorders (1992) with permission from the World Health Organization

F. Differensial Diagnosis

1. Gangguan tingkah laku (anti sosial)

2. Ansietas

3. Gangguan belajar

9

G. Tatalaksana

Algoritma dasar untuk tatalaksana ADHD (Hill and Taylor, 2001)

10

1. Terapi non farmakologis

1) Intervensi Psikososial

a. Intervensi psikososial berdasarkan klinis

i. Intervensi psikososial keluarga

Intervensi psikososial tipe bahavioral yang didasarkan pada keluarga

direkomendasikan untuk terapi behavioral komorbid.

ii. Terapi individual

Intervensi psikososial individual tidak direkomendasikan rutin.

b. Intervensi psikososial berdasarkan sekolah

Anak dengan ADHD/ gangguan hiperkinetik membutuhkan program intervensi

sekolah individual meliputi intervensi behavioral dan akademik.

2) Intervensi diet

Ada sedikit bukti mengenai keuntungan pemberian suplemen mineral (besi,

magnesium, seng) pada ADHD/gangguan hiperkinetik. Beberapa bukti menyebutkan

kadar seng yang rendah pada rambut dan urin berkaitan dengan respon yang buruk

terhadap methylphenidate, meskipun belum terdapat studi yang menyebutkan bahwa

suplementasi seng dapat memperbaiki respon terhadap obat. Suplementasi asam

lemak esensial mungkin bermanfaat, khususnya pada individu yang kadar asam

lemak tak jenuhnya rendah. Namun belum ada bukti yang cukup untuk mendukung

pemakaian rutin suplementasi mineral untuk manajemen ADHD (7).

Permasalahan mengenai gula halus dan zat makanan tambahan buatan memiliki

efek samping pada perilaku anak, masih menjadi konflik. Dalam bukti sekarang ini,

tidaklah mungkin merekomendasikan restriksi atau eliminasi makanan pada anak

dengan ADHD.

Hal-hal yang bisa diperhatikan dari diet untu anak ADHD/gangguan hiperkinetik,

antara lain (8):

o Bahan makanan aditif

o Suplementasi asam lemak omega-3 dan omega-6

o Suplementasi besi, seng, magnesium

11

o Antioksidan

3) Intervensi komplementer dan alternatif

Di antaranya meliputi:

o Massage theraphy (Khilnani et al., 2003)

o Neurofeedback (Beauregard et al., 2006)

4) Intervensi sosial dan komunitas

5) Intervensi multimodal

2. Terapi Farmakologis

Terdapat 3 obat lisensi untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik di Amerika

Serikat: methylphenidate hydrochloride, dexamfetamine sulphate dan atomoxetine.

Methylphenidate dan atomoxetine digunakan untuk usia 6 tahun atau lebih, sedangkan

dexamphetamine untuk usia 3 tahun atau lebih. Medikasi tidak direkomendasikan untuk

usia pre sekolah.

Inisiasi terapi farmakologis anak ADHD harus di bawah kendali dokter spesialis,

baik psikiatrik anak dan remaja maupun pediatrik, yang telah menjalani pelatihan

penggunaan dan monitoring medikasi psikotropik.

Harus dilakukan penilaian fisik dasar terlebih dahulu sebelum terapi farmakologis

dimulai, minimal meliputi : nadi, tekanan darah, berat dan tinggi badan dengan grafik

centile yang sesuai dalam ukuran parameter. EKG sebaiknya dipertimbangkan pada

kasus-kasus tertentu. Klinisi harus menginformasikan keuntungan potensial dan efek

samping medikasi. Keuntungan lanjutan dan kebutuhan untuk medikasi dinilai minimal 1

tahun sekali.

1) Psikostimulan

Studi-studi metanalisis dengan kualitas yang tinggi (durasi minimal 2 minggu)

menggunakan psikostimulan (methylphenidate dan dexamphetamine) atau

psikostimulant (atomoxetine), menyimpulkan bahwa keduanya efektif untuk terapi

ADHD, meskipun psikostimulan memiliki pengaruh yang lebih besar. Psikostimulan

yang biasa digunakan di USA adalah methylphenidate (MPH) dan dexamphetamine

(DEX). Methylphenidate tersedia dalam bentuk immediate atau modified release

12

untuk memfasilitasi medikasi sepanjang hari. DEH digunakan untuk anak usia 2

tahun atau lebih, sedangkan MPH untuk usia 6 tahun atau lebih. DEX efektif untuk

mengatasi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik. Psikostimulan merupakan

terapi lini pertama untuk mengatasi gejala inti ADHD atau gangguan hiperkinetik.

Efek samping yang paling sering muncul : insomnia, nafsu makan berkurang,

nyeri perut, sakit kepala dan pening. Sebagian besar efek samping psikostimulan

jangka pendek sering berkaitan dengan dosis dan bersifat subyektif. Efek samping

akan berkurang dalam waktu 1-2 minggu dari awal terapi dan akan hilang jika terapi

dihentikan atau dosisnya diturunkan dan biasanya nampak pada anak usia pre-

sekolah.

Saat pertama kali memberikan dan menitrasi psikostimulan, kontak reguler antara

keluarga dan klinisi sangatlah penting karena berkaitan dengan pertanyaan dan

penilaian yang diperlukan.

Tabel 3 : Efek samping psikostimulan dan pilihan manajemen yang disarankan

Efek samping Pilihan manajemenAnoreksia, nausea, penurunan berat badan

Berikan obat bersama makananPertimbangkan reduksi dosis atau penghentian obatMonitor berat dan tinggi badan menggunakan grafik persentilEdukasi diet, tambahan kalori

Hal yang menyangkut pertumbuhan

Jika signifikan (jarang dalam jangka panjang) atau menyebabkan kecemasan pada orang tuanya, upayakan penghentian medikasi saat akhir minggu atau liburan.

Kesulitan tidur (bandingkan dengan kesulitan tidur sebelum terapi)

Berikan edukasi ‘sleep hygiene’Kurangi atau hilangkan medikasi malam atau akhir sore (namun catat bahwa beberapa pasien membaik dengan medikasi malam tambahan).Pertimbangkan penggantian ke atomoxetine

Pening dan sakit kepala Bersifat sementara. Jika persisten, monitor teliti (cek tekanan darah), turunkan dosis/hentikan medikasi, pastikan obat dimakan dengan makanan dan edukasi intake cairan. Jika persisten,

Pergerakan involunter, Tics dan sindrom Tourette

Kurangi, atau jika persisten, hentikan medikasi. Monitoring pre dan post terapi tics.

13

Pertimbangkan alternatif lainnya (misal TCA) jika gejalanya berat.

Hilangnya spontanitas, disforia, agitasi

Turunkan atau hentikan medikasi (hentikan jika timbul gangguan piir atau suspek psikosis-jarang terjadi)

Iritabilitas, behavioural rebound

Monitor ketat, kurangi atau overlap dosis sore hari; evaluasi komorbid (ODD/CD)

Jika telah diberikan dosis efektif, maka perlu dilakukan review secara teratur

untuk mengecek tingkat perilaku dan efek sampingnya, tinggi/berat badan dan tekanan

darah. Keadaan berat badan ideal serta pengukuran tinggi badan dan penghitungan centil

velocity memungkinkan untuk deteksi dini masalah pertumbuhan yang signifikan,

meskipun ini jarang terjadi. Tes darah sebaiknya dilakukan berdasarkan kebijakan klinisis

dan hanya jika diindikasikan secara klinis.

Pemberian resep psikostimulan dimulai dengan dosis sekecil mungkin dan titrasi

dengan jadwal 2-3 kali sehari, tingkatkan dosis dengan interval per minggu sampai

didapatkan respon yang memuaskan atau efek samping yang mengganggu. Perlu diingat

bahwa efek samping psikostimulan berkaitan dengan dosis, maka tentukan dosis efektif

terendah yang menghasilkan efek terapeutik maksimum dan efek samping minimum.

Rekomendasi dosis terutama dosis harian maksimum yang disarankan, belum ditentukan

oleh penelitian. Secara tradisional pendekatan pada jadwal obat yang teliti telah

dianjurkan dengan regimen yang ditentukan secara empiris. Respon terhadap MPH dan

DEX bervariasi dan tidak dapat diprediksi dengan dasar suatu dosis atau berat badan.

Keduanya merupakan obat polar yang diekskresikan dengan cepat dan tidak terakumulasi

di lemak tubuh.

Pemberian berdasarkan sifat respon psikostimulan yang bervariasi memberikan

keuntungan bagi beberapa anak yang memerlukan dosis lebih tinggi. Jadwal dosis

berdasarkan berat dapat membatasi titrasi dosis yang pas utuk anak yang membutuhkan

dosis yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala mereka. Sebaliknya, metode titrasi dosis

tipe pil (fixed pill-type dose titration methods) dapat memaparkan anak yang kecil ke

dosis yang tinggi, dan potensial menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan.

14

Tabel 4: Dose Ranges in Literature for Psychostimulant Treatment

Source Methylphenidate DexamphetamineBlock, 1998 123 0.3 - 0.6 mg/kg/dose 0.15 - 0.3 mg/kg/doseFindling and Dogin, 1998 124

0.3 - 0.8 mg/kg/dose -

Pliszka, 1998 125 Up to 1 mg/kg/dose -AACAP, 199730 0.3 - 0.7 mg/kg/dose 0.15 - 0.35 mg/kg/doseNHMRC(Ausi),1996 126 Max 1.5 mg/kg/day Max 0.75 mg/kg/day

Frekuensi dosis sebaiknya ditentukan berdasarkan masing-masing individu.

Pemberian 3 x sehari dan bukannya 2 x sehari memberikan keuntungan pencapaian efek

terapi di malam hari, yang mungkin diinginkan untuk proyek PR atau kegiatan malam

hari yang sudah direncanakan.

Ada sedikit bukti obyektif interferensi mayor pemakaian regimen ini terhadap

tidur. Bagaimanapun juga jika terjadi gangguan tidur, maka dosis akhir petang dapat

diturunkan atau dihentikan. Beberapa guru melaporkan bahwa efek dosis dini hari hilang

pada pertengahan pagi. Pada kasus yang demikian dosis pertengahan pagi dapat

dijadwalkan pada jam 10.30 – 11 am, dengan dosis pertama pada hari tersebut diberikan

antara jam 7 dan jam 8 pagi.

Pada sebagian besar kasus, medikasi diteruskan selama 7 hari per minggu untuk

memperoleh keuntungan maksimum dengan memperhatikan masalah kontrol perilaku

yang terjadi di rumah, sekolah dan masyarakat. Drug holidays selama akhir minggu atau

liburan mungkin diperlukan jika terjadi hal serius yang menyangkut pertumbuhan anak.

Jika terdapat gangguan hiperkinetik/ADHD persisten sampai pada usia dewasa

atau pada kasus-kasus dimana gejala inti cepat timbul kembali bila psikostimulan

dihentikan, maka diperlukan terapi jangka panjang. Jika tidak ada perbedaan berarti pada

perilaku anak saat ia menjalani/ tidak menjalani pengobatan, maka terapi bisa dihentikan

untk periode yang lama. Jika tak ada perbedaan yang besar pada anak yang menjalani

terapi dan kesukaran perilaku tetap berlanjut, maka perlu untuk mengevaluasi kembali

dosisnya, mengganti dengan medikasi lain, atau mengevaluasi ulang strategi psikologis

15

dan behavioralnya. Psikostimulan tak perlu dihentikan pada onset pubertas karena

keefektifannya baik pada remaja dan dewasa.

2) Atomoxetine

Peresepan atomoxetine untuk individu dibawah 70 kg didasarkan pada berat

badannya. Atomoxetine dimulai dengan dosis awal rendah 0,5 mg/kg/hari minimal 7 hari

sebelum ditingkatkan ke dosis maintanance 1,2 mg/kg/hari.

Pengaruh atomoxetine bisa tidak nampak selama 4 minggu atau lebih. Saat terapi

dimulai, keefektifannya akan timbul selama periode 24 jam atau lebih dengan

kemungkinan efek yang lebih besar pada 12 jam atau lebih dari waktu setelah minum

obat. Kombinasi awal jangka pendek medikasi psikostimulan mungkin perlu selama fase

transisi.

Tabel 5: Manajemen efek samping atomoxetin

Side effects Management options

Anorexia, nausea, weight loss,growth concerns

Gastrointestinal effects may be temporary during first few days of treatment.Administer medication with food.Consider dose reduction.Monitor height and weight using centile charts.Provide dietetic advice; caloric augmentation.

Jaundice, signs of liver diseaseor biliary obstruction

Stop medication immediately and seek specialist help.

Self harm or suicidal ideation Monitor for suicidal ideation, clinical worsening of mood and unusual changes in behaviour.New onset of suicidal behaviour should prompt discontinuation of medication pending further assessment.

Somnolence Administer at a different time of day or reduce dose.

Dysphoria, agitation Reduce dose and monitor effect.Tachycardia, hypertension Investigate and consider discontinuation or

dose reduction.Syncope suspected to havecardiac origin

Stop medication immediately and seek specialist advice.

16

Atomoxetine direkomendasikan untuk terapi gejala inti ADHD/ gangguan

hiperkinetik pada anak yang tidak cocok, intoleransi atau inefektif dengan medikasi

psikostimulan. Pada pemberian atomoxetin, klinisi harus mereview minimal selama 6

bulan, meliputi penilaian keefektifan, efek samping dan pengaruhnya terhadap

pertumbuhan, nadi, tekanan darah menggunakan grafik persentil. Monitoring tambahan

diperlukan pada penderita yang memiliki resiko kardiovaskuler, hepatobilier, kejang dan

resiko bunuh diri besar.

3) Antidepresan trisiklik (TCAs)

Merupakan obat yang paling banyak ditemukan dan medikasi nonstimulan yang

banyak dipelajari untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik. TCAs meliputi :

imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline and clomipramine.

TCAs dipetimbangkan untuk terapi gejala behavioral ADHD/ gangguan

hiperkinetik. Kelompok obat ini lebih berpengaruh pada gejala behavioralnya daripada

terhadapa gejala kognitifnya. TCAs memiliki batas keamana yang lebih sempit daripada

psikostimulan, disertai dengan rentang efek samping potensial yang lebih lebar.

Antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan rutin untuk terapi ADHD/ gangguan

hiperkinetik pada anak dan hanya digunakan pada anak yang tidak respon terhadap

medikasi yang dianjurkan.

Efek samping yang biasanya muncul meliputi anoreksia, mulut kering ( dengan

rasa logam dan asam), pening, ngantuk, letargi dan insomnia, disertai dengan gejala

antikolinergik lainnya. Iritabilitas, mania, mudah lupa, dan bingung merupakan tanda-

tanda toksisitas sistem saraf pusat. TCAs khususnya desipramine, memiliki potensi

kardiotoksik. Belum ada konsensus maupun penelitian yang menentukan rekomendasi

terapi TCAs dan regimen dosis optimumnya. Dosis harian total rata-rata berdasarkan trial

klinis 2,2 mg.kg/hari, dengan rentang 0,7-6,3 mg/kg.hari untuk imipramine, desipramine,

amitriptilin dan klormipramin, sedang 0,4-4,5 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.

Rencana terapi didasarkan pada kondisi masing-masing individu, namun sebaiknya tetap

dilakukan pengukuran berikut :

17

Vital sign, pemeriksaan kardiovaskuler, dan EKG (nb. EKG belum berarti bebas dari efek

kardiotoksik). Monitoring EKG sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah terapi. Dan

hati-hati pada pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung personal dan keluarga.

Mulai dengan dosis terbagi yang rendah dari imipramine atau amitriptiline (10-25

mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari) dan peringatkan akan efek samping yang

mungkin timbul.

Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan interval beberapa hari sambil dimonitor efek

sampingnya sampai target kira-kira 1-2 mg/kg/hari untuk imipramin dan amitriptilin serta

0,5-1 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.

Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai ulang dan tanyakan mengenai efek samping dan

perilakunya secara klinis.

Disarankan mengecek EKG dan serum level jika menggunakan dosis di luar batas.

Pemakaian jangka panjang memerlukan re-evaluasi periodik berkaitan dengan

perumbuhan dan perkembangan anak.

Reaksi withdrawal TCAs yang cepat perlu dihindari untuk mencegah influenza

like symptoms karena cholinergic rebound. Hal ini meliputi malaise, menggigil, gejala

coryzal, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Social withdrawal, hiperaktivitas, depresi,

agitasi, dan insomnia juga dapat terjadi. Pasien dengan compliance yang rendah dapat

mengalami periodic self-induced acute withdrawal yang dapat disalahartikan sebagai

efek samping obat, dosis yang tidah adekuat, gangguan psikiatrik yang memburuk. Dan

hal ini membuat manajemen menjadi sukar.

4) Obat lainnya

Pemakaian sejumlah obat alternatif lain dalam manajemen ADHD/ gangguan

hiperkinetik harus di bawah pengawasan dokter spesialis. Obat alternatif tersebut

meliputi : klonidin, guanfacine, buproprion, venlafaxine, SSRIs dan neuroleptik.

Pemakaian obat alternatif dipertimbangkan jika terdapat gangguan komorbid (misal

anxietas, depresi, tics, respon kurang atau efek samping psikostimulan atau TCA).

a. Alpha-2-agonist

a) Klonidin

Klonidin merupakan agonis alpha-2 adrenergik, dikenal sebagai

antihipertensi. Obat ini dapat mengurangi gejala ADHD, dan terdapat

18

penurunan yang besar saat dikombinasikan dengan methylphenidate

dibandingkan jika diberikan sendiri. Diberikan 3 kali sehari dengan dosis

maksimum 0,6 mg per hari tergantung respon dan efek samping yang

muncul, atau 2 kali sehari dengan dosis total 0,10-0,20 mg/kg/ hari. Dalam

sebuah studi,individu yang menerima klonidin mengalami penurunan

tekanan sistolik yang lebih besar dibanding kontrol dan mengalami sedasi

transien serta pening.

Klonidin dipertimbangkan untuk anak yang tak responsif atau tidak

toleransi terhadap psikostimulan atau atomoxetine. Dapat digunakan

sendiri maupun dikombinasikan dengan methylphenidate disesuaikan

dengan kasus masing-masing individu. Klinisi harus memonitor tekanan

darah dan nadi serta tanda-tanda oversedasi. Penghentian klonidin harus

bertahap untuk menghindari adanya rebound phenomenon.

b) Guanfacine

Efek samping mayor dari guanfacine adalah sedasi dan fatigue.

Makin ditingkatkan dosisnya, tekanan darah dan nadi akan makin rendah.

Belum ada cukup data untuk merekomendasikan obat ini.

b. Antidepresan selain TCAs (reboxetine, selegiline, bupropion)

c. Antipsikotik

d. Modafinil

e. Nikotin

5) Terapi obat kombinasi

Kombinasi obat meningkatkan resiko interaksi efek samping potensial, misal pada

peningkatan TCAs pada pemakaian bersama psikostimulan, toksisitas potensial pada

kombinasi klonidin dan psikostimulan, intraventricular conduction delays pada pimozide

dan TCAs, dan interferensi dengan metabolisme obat seperti warfarin dan beberapa

antiepileptik. Fluoxetin (SSRI) dilaporkan efektif tanpa efek samping berlebih, jika

dikombinasikan dengan psikostimulan untuk sejumlah kesil anak dengan ADH/

gangguan hiperknetik dan depresi komorbid, ODD, CD atau gangguan obsesif kompulsif.

19

H. Prognosis

Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence, sedangkan gejala

impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak dengan ADHD pada waktu dewasa

sering masih mempunyai gejala agresif dan menjadi pencandu minuman

keras/alkoholisme). Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi,

dukungan yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan

diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan psikiatri.

I. Kesimpulan

ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorders) merupakan suatu peningkatan

aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yang menyebabkan gangguan perilaku

yang terjadi, setidaknya pada dua tempat dan suasana yang berbeda dan kondisi

yang sangat umum di antara anak-anak. Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum

terungkap secara jelas. Seperti halnya gangguan autism, ADHD merupakan status

kelainan yang bersifat multi faktorial. Banyak faktor yang dianggap sebagai penyebab

gangguan ini, diantaranya adalah faktor genetik, perkembangan otak saat kehamilan,

perkembangan otak saat perinatal, tingkat kecerdasan(IQ), terjadinya disfungsi

metabolisme, ketidakteraturan hormonal, lingkungan fisik, sosial dan pola pengasuhan

anak oleh orang tua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitarnya. Melihat

penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan ada beberapa teori penyebabnya, maka

tentunya terdapat banyak terapi atau cara dalam penanganannya sesuai dengan landasan

teori penyebabnya.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Faraone SV, Sergent J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD : is it an

American condition?. World Psychiatry. 2003 ; 2: 104-13.

2. Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and

treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894.

3. Reiff MI, Banez GA, Culbert TP. Children who have attentional disorders: diagnosis and

evaluation. Pediatr Rev. 1993;14:455–465

4. SIGN. Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people.

Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2009

5. Barbaresi W, Katusic S, Colligan R, et al. How common is attention-deficit/hyperactivity

disorder? Towards resolution of the controversy: results from a population-based study. Acta

Paediatr Suppl 2004; 93:55.\

6. Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and

treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894

7. Konofal E, Lecendreux M, Deron J, Marchand M, Cortese S, Zaim M, et al. Effects of iron

supplementation on attention deficit hyperactivity disorder in children. Pediatr Neurol

2008;38(1):20-6.

8. Clayton EH, Hanstock TL, Garg ML, Hazell PL. Long chain omega-3 polyunsaturated fatty

acids in the treatment of psychiatric illnesses in children and adolescents. Acta

Neuropsychiatrica. 2007;19(2):92-103

21