Panduan Praktik Klinis

SMF : ILMU KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO, SIDOARJO

2012 – 2014

PSORIASIS

1. Pengertian

(Definisi)

Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit yang kronik residif

ditandai oleh plak eritematosa, diatasnya terdapat skuama kasar,

transparan, berlapis-lapis,disertai adanya fenomena tetesan lilin,

Auspitz, dan koebner.

Psoriasis dapat timbul pada semua usia, tetapi jarang pada usia

kurang dari 10 tahun, sering muncul antara usia 15 dan 30 tahun.

2. Anamnesis Psoriasi tipe plak

- Bentuk psoriasis yang paling banyak.

- Plak eritematosa berbatas tegas dengan skuama berwarna

keperakan, tebal dan transparan yang lepas dibagian tepid an

lekat dibagian tengah adalah karakteristik tetapi tidak harus

ada.

- Daerah yang terkena biasanya:

Siku, lutut, sacrum, kepala, celah intergluteal, palmar, dan

plantar, kadang-kadang genitalia juga terkena.

Psoriasi Guttata

- Onset mendadak yang biasanya terjadi setelah infeksi

streptokokal pada saluran pernafasan atas.

- Bentuk seperti tetesan air, plak merah muda dengan skuama.

- Biasanya ditemukan pada badan dan ekstremitas.

Psoriasis pustularis generalisata dan lokalisata

Generalisata

- Juga disebut psoriasis Von Zumbush

- Secara khas ditandai oleh pustul steril yang mengenai

sebagian besar area tubuh dan ekstremitas.

- Pada kasus yang berta pustul dapat bergabung dan

membentuk kumpulan pus (lake of pustul).

- Fungsi perlindungan kulit hilang dan pasien rentan terhadap

infeksi, hilangnya cairan dan nutrient.

- Sering disertai dengan gejala sistemik missal demam dan

malaise.

- Dapat membahayakan kehidupan.

Lokalisata

- Pustul terlokalisasi pada palmar dan plantar.

- Pustul dapat terletak diatas plak.

- Sangat menganggu karena kesulitan menggunakan tangan

atau kaki.

Psoriasis eritroderma

- Generalisata, berat, eritema yang luas dengan skuama yang

dapat mengenai sampai 100% luas permukaan tubuh.

- Fungsi perlindungan kulit hilang dan pasien rentan terhadap

infeksi, temperature tubuh yang tak dapat terkontrol,

hilangnya cairan dan nutrient.

- Sering disertai dengan gejala sistemik yaitu demam dan

malaise.

- Dapat membahayakan kehidupan

Diagnosa

Riwayat

- Usia awitan bimodal : 16-22 tahun dan 57-60 tahun.

- Infeksi, terutama streptokokus dapat memicu atau

mengeksaserbasi penyakit.

- Obat (missal litium, antimalaria, alcohol, β-bloker) dapat

memicu penyakit.

- Riwayat pengobatan dan pembedahan.

- Review riwayat keluarga, sosial, dan gejala.

3. Pemeriksaan Fisik Diagnosa bisanya dapat dibuat dari penampilan klinis plak.

Inspeksi semua area tubuh terutama permukaan ekstensor,

badan, perineum, kepala, kuku, sendi, serta daerah prominen

lain.

4. Kriteria Diagnosis Klinis

Tanda dan gejala

Psoriasi tipe plak

- Bentuk psoriasis yang paling banyak.

- Plak eritematosa berbatas tegas dengan skuama berwarna

keperakan, tebal dan transparan yang lepas dibagian tepid an

lekat dibagian tengah adalah karakteristik tetapi tidak harus

ada.

- Daerah yang terkena biasanya:

Siku, lutut, sacrum, kepala, celah intergluteal, palmar, dan

plantar, kadang-kadang genitalia juga terkena.

Psoriasi Guttata

- Onset mendadak yang biasanya terjadi setelah infeksi

streptokokal pada saluran pernafasan atas.

- Bentuk seperti tetesan air, plak merah muda dengan skuama.

- Biasanya ditemukan pada badan dan ekstremitas.

Psoriasis pustularis generalisata dan lokalisata

Generalisata

- Juga disebut psoriasis Von Zumbush

- Secara khas ditandai oleh pustul steril yang mengenai

sebagian besar area tubuh dan ekstremitas.

- Pada kasus yang berta pustul dapat bergabung dan

membentuk kumpulan pus (lake of pustul).

- Fungsi perlindungan kulit hilang dan pasien rentan terhadap

infeksi, hilangnya cairan dan nutrient.

- Sering disertai dengan gejala sistemik missal demam dan

malaise.

- Dapat membahayakan kehidupan.

Lokalisata

- Pustul terlokalisasi pada palmar dan plantar.

- Pustul dapat terletak diatas plak.

- Sangat menganggu karena kesulitan menggunakan tangan

atau kaki.

Psoriasis eritroderma

- Generalisata, berat, eritema yang luas dengan skuama yang

dapat mengenai sampai 100% luas permukaan tubuh.

- Fungsi perlindungan kulit hilang dan pasien rentan terhadap

infeksi, temperature tubuh yang tak dapat terkontrol,

hilangnya cairan dan nutrient.

- Sering disertai dengan gejala sistemik yaitu demam dan

malaise.

Dapat membahayakan kehidupan

Diagnosa

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Riwayat

- Usia awitan bimodal : 16-22 tahun dan 57-60 tahun.

- Infeksi, terutama streptokokus dapat memicu atau

mengeksaserbasi penyakit.

- Obat (missal litium, antimalaria, alcohol, β-bloker) dapat

memicu penyakit.

- Riwayat pengobatan dan pembedahan.

- Review riwayat keluarga, sosial, dan gejala.

Pemeriksaan fisik

- Diagnosa bisanya dapat dibuat dari penampilan klinis plak.

- Inspeksi semua area tubuh terutama permukaan ekstensor,

badan, perineum, kepala, kuku, sendi, serta daerah prominen

lain.

Tes diagnosis

- Mungkin diperlukan untuk penyakit yang sulit atau atipik.

- Tidak ada petanda serologis atau tes laboratorium yang

patognomonik untuk psoriasis.

- Biopsy kulit, studi serologis sifilis, kultur bakteri, HLA

typing, pemeriksaan mikroskopis (KOH), dsb dapat

digunakan untuk membedakan psoriasis dari penyakit yang

lain.

5. Diagnosis Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Riwayat

- Usia awitan bimodal : 16-22 tahun dan 57-60 tahun.

- Infeksi, terutama streptokokus dapat memicu atau

mengeksaserbasi penyakit.

- Obat (missal litium, antimalaria, alcohol, β-bloker) dapat

memicu penyakit.

- Riwayat pengobatan dan pembedahan.

- Review riwayat keluarga, sosial, dan gejala.

Pemeriksaan fisik

- Diagnosa bisanya dapat dibuat dari penampilan klinis plak.

- Inspeksi semua area tubuh terutama permukaan ekstensor,

badan, perineum, kepala, kuku, sendi, serta daerah prominen

lain.

Tes diagnosis

- Mungkin diperlukan untuk penyakit yang sulit atau atipik.

- Tidak ada petanda serologis atau tes laboratorium yang

patognomonik untuk psoriasis.

- Biopsy kulit, studi serologis sifilis, kultur bakteri, HLA

typing, pemeriksaan mikroskopis (KOH), dsb dapat

digunakan untuk membedakan psoriasis dari penyakit yang

lain.

6. Diagnosis Banding 1. Sifilis psoriasiformis

2. Dermatitis seboroik

3. Parapsoriasis

7. Pemeriksaan

Penunjang

Bila sangat perlu biopsy kulit

Pemeriksaan ASTO

Pemeriksaan factor rhematoid

Foto rontgen tulang sendi

8. Terapi Non medikamentosa

A. Edukasi pasien

- Edukasi terhadap pasien dan keluarga merupakan kunci

penting untuk keberhasilan penatalaksanaan.

- Pasien harus disadarkan bahwa terapi hanya akan mengontrol

psoriasis tetapi tidak menyembuhkannya.

- Yakinkan pasien bahwa psoriasis banyak dijumpai dan tidak

menular.

- Diskusikan berbagai pilihan terapi, efek samping dan hasil

yang diharapkan.

- Diskusikan kemungkinan factor penyebab eksaserbasi.

Prinsip Terapi

Pilihan terapi sangat individual

Sebagian besar pasien akan mendapatkan terapi multiple

simultan.

Dokter haru memahami semua pilihan terapi sehingga terapi yang

tepat dapat dipilih untuk masing-masing pasien.

Pertimbangan berikut akan mempengaruhi pilihan dan frekuensi

terapi :

- Keparahan, luas permukaan tubuh yang terkena, region tubuh

yang terkena.

- Pengaruh psoriasis pada kualitas hidup.

- Derajat gangguan psikologis yang disebabkan oleh penyakit.

- Rasio resiko vs keuntungan harus dipertimbangkan untuk

masing-masing rejimen terapi.

- Adanya komorbiditas missal penyakit hepar, hipertensi.

- Kenyamanan pasien.

- Biaya terapi.

B. Fototerapi/fotokemoterapi

- Foto terapi biasanya digunakan pada pasien dengan psoriasis

generalisata sedang sampai berat dengan luas permukaan

tubuh yang terkena > 10 % (termasuk psoriasis guttata) atau

terdapat gejala mitigating lain.

- Kontraindikasi : pengobatan radiasi sinar pengion penyakit

dengan fotosensitif misalnya lupus eritematous, xeroderma

pigmentous, porfiria, pengguna obat-obat bersifat

fotosensitizer : antara lain griseofulvin dan diuretika, pasien

dengan riwayat terapi arsenik, pasien melanoma, kanker kulit

nonmelanoma multiple. Kontraindikasi tambahan untuk

PUVA: penyakit hati, pemakai siklosporin atau metroteksat,

hamil dan menyusui.

- Perhatian khusus: pasien tipe kulit 1-2, atopic, eritroderma

(vasodilatasi luas), mudah terbakar, pasien tidak tahan panas

atau tidak kuat berdiri.

- Toksisitas: akut : eritema, pruritus, terbakar kulit ; kronis:

photoaging , lentigen, telangiektasia, secara teoritis

mempunyai resiko tinggi terhadap keganasan. Toksisitas

tambahan PUVA : akut: mual dan muntah, pusing dan sakit

kepala, bula, onikolisis akibat sinar, melanokia,; kronis:

fotokarsinogenis untuk kaukasia tipe kulit I-III setelah 200

penyinaran.

- Lubrikan dan emolian diperlukan untuk meningkatkan

dayaguna fototerapi.

- Jika memungkinkan, kulit yang tidak disinar harus dilindungi

dengan tabir surya.

- Lindungi daerah payudara, okular, dan genital selama sesi

fototerapi.

- Monitoring: sebelum terapi: penapisan kanker kulit, katarak,

dan pada masa terapi evaluasi kulit keseluruha, awasi efek

samping.

Ultraviolet B (UVB) broadband (BB)

- Efek: penyembuhan awal terlihat setelah 4 minggu terapi,

kulit bersih (clearance) dapat tercapai setelah 20-30 terapi,

terapi pemeliharaan (maintenance) dapat memperpanjang

masa remisi. Laju remisi 5% setahun.

- Dosis awal: menurut tipe kulit 20-60mJ/cm2 atau 50%

minimal erythemal dose (MED), dosis dinaikkan 5-30mJ/cm2

atau ≤25% MED awal, penyinaran 3-5 kali/seminggu.

Ultraviolet B (UVB) narrowband(NB)

- Efek : penyembuhan awal terlihat setelah 8-10 terapi, kulit

bersih dapat tercapai setelah 15-20 terapi, terapi pemeliharaan

dapat memperpanjang masa remisi. Laju remisi 38% setahun.

- Dosis awal : menurut tipe kulit 130-400mJ/cm2 atau 50%

minimal erythemal dose (MED), dosis dinaikkan

15-65mJ/cm2 atau ≤ 10% MED awal, penyinaran 3-5

kali/minggu.

- UVB dapat dikombinasikan dengan:

o Analog Vit D topical

o Coal tar topical

o PUVA

o Retinoid (dosis fototerapi harus direndahkan)

o Metroteksat (dapat digunakan dosis kumulatif rendah)

PUVA

- Efek: penyembuhan awal terlihat dalam satu bulan terapi,

89% pasien mendapatkan perbaikan plak dalam 20-25 kali

terapi selama 5.3-11.6 minggu. Terapi pemeliharaan tidak

ditetapkan, masa remisi 3-12 bulan.

- Dosis: 8-metoksi psoralen, 0,4-0,6mg/KgBB diminum peroral

60-120 menit sebelum disinar UVA. Kaca mata bertabir

ultraviolet diperlukan untuk perlindungan diluar rumah 12

jam setelah minum psoralen. Dosis UVA menurut tipe kulit

0.5-3.0J/cm2, dosis dinaikkan 0.5-1.5 J/cm2, penyinaran 2-3

kali seminggu.

- PUVA dapat dikombinasikan dengan

o Retinoid oral (mempunyai efek sinergis, dapat

digunakan dosis rendah)

o Metroteksat (hanya dapat digunakan untuk psoriasis

berat)

o Analog Vit D

o Steroid topikal

o UVB

Soak/ bath PUVA

- Dapat digunakan pada pasien dengan psoriasis lokalisata,

terutama palmar dan plantar.

- Merupakan alternative pada pasien dengan psoriasis

generalisata yang tidak dapat mentoleransi psoralen oral.

- Efek : penyembuhan awal terlihat dalam satu bulan terapi,

89% pasien mendapatkan perbaikan plak dalam 30 kali terapi

selama 5-12 minggu. Terapi pemeliharaan tidak ditetapkan,

masa remisi 3-12 bulan.

- Dosis : 0.1% 8 metoksipsoralen dalam emolien, dioles 30

menit sebelum sinar, 50mg 8-metoksi psoralen dalam 100L

air, dioles 20-30 menit sebelum. Dosis UVA menurut tipe

kulit 0.5-3.0J/cm2, penyinaran 2-3 kali seminggu.

Laser 308-nm excimer

- Studi pendahuluan menunjukkan bahwa laser excimer dapat

ditoleransi dengan baik dan efektif untuk terapi psoriasis tipe

plak lokalisata.

Medikamentosa

A. Terapi Topikal

Emolien:

- Bagian penting dari terapi psoriasis, terutama pada fase non-

akut.

- Efek: melembutkan dan menghaluskan stratum korneum

(soften and smoothen), dengan cara mekanisme trapping

sehingga menurunkan kecepatan hilangnya air transepidermal

o Petrolatum, minyak mineral meningkatkan efikasi

fototerapi

o Beberapa emolien (missal yang mengandung asam)

mungkin mengiritasi kulit yang inflamasi.

- Pilihan pasien dan daerah lesi menentukan formula yang akan

digunakan, misalnya petrolatum, paraffin cair, minyak

mineral, gliserin, dsb.

Kortikosteroid

- Pilihan terapi untuk psoriasis pada wajah, hairline, daerah

postaaurikuler dan lipatan.

- Efek : anti inflamasi, vasokonstriksi dan menurunkan

turnover sel (sitostatik), sehingga kortikosteroid potensi

sedang dan kuat lebih sesuai untuk psoriasis oleh karena efek

sitostatiknya.

- Dosis : dapat dipakai 1-2 kali sehari, dapat dokombinasi

dengan obat topical lain, foto terapi dan obat sistemik.

- Takifilaksis (toleransi yang cepat) dan efek samping pada

terapi jangka lama membatasi pemakaian kortikosteroid.

Gunakan secara bijaksana untuk mencapai keuntungan

maksimal dengan efek samping minimal.

Pilihan sediaan bergantung pada lokasi lesi yang akan diterapi

, usia pasien, keparahan lesi, potensi (stoughton-Cornell).

Skalp: lotion, spray, solusio dan gel lebih dipilih karena dapat

digosokkan pada scalp.

Wajah : potensi rendah, hindari poten-superpoten.

Lipatan tubuh: potensi rendah bentuk krim atau gel.

Palmar dan plantar: steroid potensi sangat poten, hanya

sedikit efektif.

- Flare-up psoriasis dapat terjadi setelah steroid dihentikan,

terapi kortikosteroid harus diturunkan perlahan.

- Digunakan sebagai kombinasi dengan bahan yang ditoleransi

lebih baik.; tingkatkan potensi kortikosteroid saat flare-up dan

tapering jika dalam remisi.

Biasanya digunakan kombinasi dengan : analog Vit D dan

retinoid topical.

Ditranol (Antralin)

- Terapi efektif untuk psoriasis plak, memperlambat kecepatan

proloferasi populasi sel stem sehingga jadi keratinisasi

normal.

- Efek : efikasi rendah bila merupakan monoterapi

dibandingkan dengan kortikosteroid atau kalsipotriol.

- Dosis : kontak cepat diawali dengan 1%

- Pewarnaan dan iritasi

- Tidak sesuai untuk daerah yang luas dari lesi kecil, daerah

lipatan atau wajah.

- Kehamilan kategori C: anak dapat dipakai dengan perhatian

intensif.

Keratolitik

- Asam salisilat adalah keratolitik yang paling sering

digunakan.

- Efek : tidak ada data apabila dipakai secara tunggal dengan

kombinasi tacrolimus atau mometason furoate mempunyai

potensi perbaikan lebih tinggi dibandingkan dengan

pemberian tacrolimus dan mometason tunggal.

- Efek samping / kontraindikasi : bila pemakaian lebih dari

20% permukaan tubu, penyerapan sistemik dapat terjadi,

terutama pada pasien yang mengalami fungsi hati ataupun

fungsi ginjal. Asam salisilat dapat mengurang evikasi UVB,

karena asam salisilat mempunyai efek tabir.

- Asam salisilat dapat dipakai pada kehamilan, hindari

pemakaian pada anak-anak, karena efek penyerapan pada

kulit yang besar.

Retinoid (topical)

- Tazaroten merupakan retinoid topikal yang efektif utnuk

psoriasis.

- Dapat digunakan untuk psoriasis tipe ringan-sedang yang

melibatkan ≤20% luas permukaan tubuh.

- Efek dan dosis : memperantai diferensiasi dan proliferasi sel.

Lebih dari 50% perbaikan terlihat pada 63% dan 50% pasien

yang diobati tazaroten masing-masing 0,1% gel dan 0,05%

gel, seklai sehari selama 12 minggu. Dibandingkan dengan

315 pasien yang diobati vehikulum. Dalam 12 minggu lesi

menghilang pada 50-51% pasien yang diterapi tazaroten

dengan konsentrasi masing-masing 0.1 % dan 0.05 %

- Paling baik dikombinasikan dengan kortikosteroid

- Efek samping dan kontraindikasi iritasi pada lesi dan

sekitarnya bersifat sensititizer.

- Kehamilan dan menyususi : kategori X, anak-anak tidak ada

data < 18 tahun.

- Awitan lambat dan jika digunakan sebagai teori tunggal dapat

menimbulkan iritasi kulit (dermatitis retinoid), sehingga

digunakan dalam kombinasi dengan kortikosteroid topical.

- Dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid topical.

Analog Vit D

- Preparat yang tersedia adalah kalsipotriol dan kalsitriol

- Dapat digunakan untuk jangka lama

- Efektif untuk psoriasis plak kronik ringan-sedang, mungkin

tidak sesuai dengan psoriasis inflamasi.

- Efek: 70-74% pasien diobati dengan salep kalisipotriol atau

kalsipotrein menghasilkan 75% perbaikan atau bahkan sangat

baik dinamdingkan dengan placebo yang hanya 18-19 %.

Untuk pemakain pada skalp kalsipotriol atau kalsiprotein

memperbaiki psoriasis skalp 60% pasien dibandingkan

dengan placebo yang hanya 17%. Bila dikombinasikan

dengan betametason dalam 4 minggu berhasil memberikan

psoriasis 48% pasien plak psoriasis sedang dan berat, 16,5%

bila hanya kalsipotriol, 26,3% bila hanya betametason, dan

7,6% dengan placebo. Kombinasi kalsipotriol dengan

betametason sekali sehari dalam 52 minggu berhasil

memberikan psoriasis tanpa efek samping.

- Dosis: kalsipotriol 2 kali sehari, kalsipotriol kombinasi

dengan betametason sekali sehari.

- Aksi onset lambat:, efek mungkin tak tampak dalam 6-8

minggu.

- Reaksi samping/kontraindikasi: iritasi, peningkatan kadar

kalsium serum terutama bila diberikan 100 gram/hari,

fotosensitif tetapi bisa dikombinasi dengan foto terapi UVB,

efek samping kortikosteroid topical bila dikombinasi dengan

betametason. Kehamilan; kategori C; anak-anak; aman.

- Dapat dikombinasikan dengan terapi lain :

o Kortikosteroid topikal

o UVB

o PUVA (kalsipotriol harus diaplikasikan setelah

paparan UVA karena UVA menginaktifasi

kalsipotriol)

o Siklosporin A

o Metroteksat

o Retinoid oral

Tar

- Efektif digunakan pada plak kronik pada psoriasis ringan-

sedang

- Efek: menekan sintesis DNA pada epidermis, dapat

menyebabkan folikulitis steril. Pengobatan dengan 1% losio

col tar lebih baik dibandingkan dengan ekstrak 5% col tar.

- Kurang disenangi pasien karena berbau / masalah pruritus.

- Dapat digunakan tunggal atau sebagisn tar bath, atau

diaplikasikan langsung pada plak psoriasis (hindari wajah dan

fleksura/lipatan)

- Lebih sering digunakan sebagai etrapi untuk kulit kapla

dengan kortikosteroid atau kombinasi dengan UVB (terapi

Goeckerman)

B. Terapi Sistemik

Metroteksat

- Antimetabolit yang dapat digunakan pada pasien yang gagal

dengan terapi topikal dan fotokemoterapi.

- Obat yang paling digunakan pada psoriasis sedang-berat

(psoriasis yang mengenai > 30% luas permukaan tubuh)

- Sangat efektif etrutama untuk terpi jangka lama psoriasis

berat termasuk psoriasis eritroderma dan psoriasis pustularis.

- Efek: 36% pasien etrkendali dengan 7.5mg/minggu secara

oral, dosis dinaikkan bila perlu, PASI 75 dicapai setelah 16

minggu.

- Dosis: diberikan sebagai dosis oral tunggal mingguan. Dosis

dapat ditingkatkan secara bertahap sampai menghasilakan

respon pengobatan yang optimal: dosis maksimal tidak boleh

melebihi 30mg/minggu, dosis bisa diturunkan serendah

mungkin sampai jumlah yang dibutuhkan secara memadai

dapat mengendalikan psoriasis dengan penambahan obat

topikal. Dianjurkan untuk melakukan dosis uji

2.5-5mg/minggu. Pemakainan dapat berlangsung sepanjang

tidak memberikan toksisitas hati dan sumsum tulang dengan

pemantauan yang memadai. Pemberian asam folat 1-5mg

perhari secara oral, kecuali pada hari pemberian metroteksat,

akan mengurangi efek samping.

- Toksisitas: peningkatan nilai fungsi hati (bila 2 kali pantau

lebih sering: 3 kali lipat turunkan dosis dan bila lebih dari 5

kali lipat hentikan pemberian). Anemia aplastik, leukopeni,

trobositopeni, pneumonitis interstitial, stomatitis ulcerative,

mual, muntah, diare, lemah, cepat lelah, menggigil, demam,

pusing, menurunnya ketahanan, terhadap infeksi, ulserasi dan

perdarahan lambung,, fotosensitif dan alopesia.

- Interaksi obat : obat hepatotoksik misalnya barbiturate,

sulfametoksazol, NSAIS, penisilin, trimetroprim.

- Biopsi hati delakukan setelah pemberian metroteksat 3.5-4

gram dikuti setiap 1-1.5 gram. Pasien dengan resiko

kerusakan hati, biopsi hati dipertimbangkan setelah

pemberian metroteksat 1-1.5 gram.

- Kontraindikasi absolute: hamil, menyususi, alkoholisme,

penyakit hati kronik, sindroma imunodefisiensi, hiplopasia

sumsum tulang belakang, leucopenia, trombositopenia,

anemia yang beramakna, hipersensitif terhadap metroteksat.

Kontraindikasi relatif : abnormalitas fungsi rena, hepar,

infeksi aktif, obesitas dan diabetes militus.

- Pemantauan: riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, fungsi hati dan

renal, biopsy sesuai anjuran, pemeriksaan kehamilan, uji HIV,

PPD, foto thoraks.

- Dapat dikombinasikan dengan:

o UVB

o PUVA

o Retinoid

o siklosporin

Siklosporin

- efektif untuk psoriasis rekalsitran tipe plak sedang sampai

berat, dewasa, ninimmunocompromised, psoriasis

palmoplantar.

- Efek : 36% dan 65% pasien berhasil dengan dosis masing-

masing 3 dan 5 mg/KgBB/Hari selama 8 minggu.

Keberhasilan meningkat 50-70% pasien dengan dosis yang

sama hanya waktu yang lebih panjang 8-16 minggu dan dapat

mencapai melenyapkan lesi psoriasis 75% (PASI 75)

- Dosis: 2.5-5mg/KgBB/hari dosis terbagi. Dosis dikurangi 0.5-

1.0 mg/KgBB/hari bila sudah berhasil, atau mengalami efek

samping. Pengobatan dapat diulang setelah masa istirahat

tertentu, dan dapat berjalan selama, 1-2 tahun, selama tidak

ada efek samping.

- Pemakaian jangka lama (>12 tahun) tidak dianjurkan karena

dapat menyebabkan nefroksisitas dan kemungkinan

keganasan.

- Kontraindikasi: berasamaan dengan pemberian

imunosupresan lain (metroteksat lain, PUVA, UVB, tar batu

bara, radioterapi), fungsi renal terganggu, keganasan,

hipersensitif terhadap siklosporin, hindari vaksin, perhatian

seksama bila diberikan pada pasien dengan infeksi berat juga

diabetes militus tidak terkontrol.

- Toksisitas: gangguan fungsi ginjal, hipertensi, keganasan,

nyeri kepala, hipertrikosis, hyperplasia gingival, akne

memburuk, mual, muntah, mialgi, flulike syndrome, letargi,

hipertrigliserida, hipomagnesium, hiperkalemi,

hiperbilirubinemia, meningkatnya resiko infeksi dan

keganasan.

- Jika memungkinkan rotasi penggunaannya dengan terapi lain

atau gunakan periode kambuh yang berat.

- Interaksi obat: menginduksi / menghambat sitokrom P450

3A4. Menurunkan pembuangan (clearence) digoxin,

prednisone, strain, diuretic (potassium sparing), tiazid, vaksin

hidup, NSAID, grapefruit.

- Monitoring: pemeriksaan fisik, tensi, ureum, keratin,

urinalisis, PPD, fungsi hati, pola lipid, magnesium, asam urat,

dan potassium, uji kehamilan.

- Kehamilan kategori C menyusui: kontraindikasi, anak-anak

hanya bisa psoriasis berat.

- Pernah digunakan dengan kombinasi :

o Analog Vit D topical

o Metotreksat (menurunkan dosis efektif lebih rendah

pada ke 2 obat)

Retinoid

- Asetretin oral pilihan pada psoriasis dapat digunakan sebagai

monoterapi untuk psoriasis pustular dan psoriasis eritroderma.

Efek menguntungkan terjadi jauh lebih lambat jika digunakan

untuk psoriasis tipe plak dan guttatae tetapi sangat baik jika

dikombinasikan dengan PUVA dan UVB (diperlukan dalam

dosis rendah)

- Dosis : 10-50 mg/hari, untuk mengurang efek samping lebih

digunakan dalam dosis rendeh dengan kombinasi misalnya

UV dengan radiasi rendah.

- Kontraindikasi: perempuan reproduksi, gangguan fungsi hati

dan ginjal.

- Toksisitas: kheilitis, alopesi, xerotic, pruritus, mulut kering,

paronikia, parestesia, sakit kepala, pseudomotor serebri,

nausea, nyeri perut, nyeri sendi, mialgia, hipertrigliserida,

fungsi hati abnormal.

- Interaksi obat: meningkatkan efek hipoglikemik

glibenklamid, menganggu pil kontrasepsi: microdosed

progrestin, hepatotoksik, reduksi ikatan protein dari fenitoin,

dengan tetrasiklin meningkatkan tekanan intracranial.

- Monitoring : riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, kombinasi

dengan turunan Vit A lainnya

- Retinoid sangan teratogenik dan cenderung untuk menetap

pada jaringan tubuh.

- Dapat dikombinasikan dengan UVB, PUVA, metroteksat,

siklosporin.

Hidroksiurea

- Antimetabolit yang dapat efektif sebagai monoterapi,

meskipun kurang efektif dari pada obat sistemik lain.

- Diindikasikan untuk pasien yang gagal terhadap terapi

topical, UVB, tidak dapat mentoleransi PUVA, metroteksat,

atau terapi sistemik lain.

- Hamper separuh dari pasien yang mempunyai perbaikan

penyakit dengan terapi hidroksiurea menunjukkan toksisitas

sumsum tulang dengan leukopeni atau trombositopeni.

Mikofenolat mufetil

- Banyak pasien mencapai remisi jangka lama tetapi mungkin

perlu 12 minggu untuk melihat efek maksimal.

- Karena obat ini adalah immunnosupresan, terdapat resiko

kecil untuk terjadinya penyakit limfropoliferatif dan

keganasan noncutaneus.

- Dapat digunakan dalam kombinasi dengan siklosporin

sehingga dosis siklosporin dapat di taper off selama remisi

penyakit.

Sulfasalazin

- Efek berguna pada psoriasis tipe plak sedang-berat

Kefektifan cenderung lebih rendah dari pada obat sistemik

lain.

- Efek samping biasa dijumpai tetapi cenderung tidak terlalu

berat dan reversible.

Agen biologic

Alefacept

- Alefacept adalah obat imunosupresi yang dapat digunakan

pada psoriasis plak kronik sedang-berat

- Aksi : menghambat aktifasi sel T

- Cukup efektif pada penyakit sedang-berat dan pada beberapa

kasus menyebabkan remisi lama.

- Keamanan pada pemakaian jangka lama belum diketahui.

- Jangan digunakan bersamaan dengan obat imunosupresi lain

atau fototerapi

Efalizumab dan obat biologic lain

- Merupakan obat imunosupresi yang dapat digunakan pada

pasien psoriasis kronik tipe plak sedang-berat

- Aksi: menghambat aktifasi sel T

- Cukup relatif pada penyakit sedang-berat tetapi lamanya

terapi belum ditetapkan

- Jangan digunakan bersamaan dengan obat imunisupresi lain

atau fototerapi.

9. Edukasi Di beri penjelasan tentang penyakitnya

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

(bila ditangani dengan cepat dan tepat)

Ad sanationam : dubia ad bonam

(bila ditangani dengan cepat dan tepat)

Ad fungsionam : dubia ad bonam

(bila ditangani dengan cepat dan tepat)

11. Tingkat Evidens IV

12. Tingkat

Rekomendasi

A

13. Penelaah Kritis 1. ……………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………

14. Indikator Medis …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

15. Kepustakaan 1. Panduan Pelayanan Medis Dokter Spesialis Kulit dan

Kelamin.

2. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin.

Sidoarjo, ……………………….2012

Ketua Komite Medik Ketua SMF …………………………….

Dr. M. Tauhid Rafii, SpM ………………………………………….

NIP. 19580505 198610 1 005 NIP.

Direktur RSUD Sidoarjo

Dr. Eddy Koestantono M., MM

NIP. 19551008 198801 1 001