Prinsip-Prinsip Bedah Mikro Orthopedi

Nucki N. Hidajat

Bagian Orthopedi dan Traumatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RS Dr. Hasan Sadikin

Bandung

1. Latar Belakang Sejarah

Istilah pembedahan mikro pertama kali dipresentasikan dalam tulisan tentang

percobaan penyambungan pembuluh darah / experimental anastomosis berukuran 1 –

2 mm oleh Jacobson dan Suarez pada pertemuan Ahli Bedah Amerika tahun 1960.1

Sementara kasus replantasi lengan pertama dilaporkan oleh Chen dkk. pada tahun

1963 dalam Jurnal Kedokteran China, walaupun jurnal ini sulit ditemukan diluar

China.2 Malt dan McKhann melaporkan dua kasus replantasi di JAMA pada tahun

1964.3 Disusul laporan tindakan transfer ibu jari kaki ke jari tangan oleh Cobbett pada

tahun 1969. 4

Perkembangan bedah mikro sampai saat ini berkembang pesat, walaupun

belum dapat disebut suatu sub spesialisasi tersendiri karena tekniknya melibatkan

berbagai bidang bedah mulai dari obstetri sampai otolarynologi. Banyak ahli bedah

tangan juga menggunakan teknik-teknik bedah mikro tanpa menyebut dirinya ahli

bedah mikro.5

2. Dasar-Dasar Teknik Bedah Mikro

Setiap ahli bedah yang keterampilan teknis yang memadai dapat melakukan

pembedahan mikro dengan persyaratan tersedianya :

a. Alat pembesaran optik ( magnification instrument)

b. Instrumen dan material jahitan yang ukurannya sesuai.

c. Pelatihan berkelanjutan terutama teknik soft tissue

2.1. Instrumen

2.1.1 Magnification Loupe5

Teleskop bedah atau magnification loupe banyak sekali digunakan untuk

mempebesar gambar objek yang dioperasi. Kualitas alat tersebut sudah meningkat

dengan pesat , tersedia juga jenis yang bias memberikan gambaran luas / wide field

dengan berbagai kombinasi pembesaran, jarak fokus, kedalaman dan luas lapang

pandang.

Penggunaannya dapat di tempelkan pada kacamata atau dipasang dengan pita

yang melingkar kepala / head band. Untuk lapang pandang luas dapat digunakan

pembesaran 3,2 X sampai 4,5 X dengan jarak kerja 10 sampai 20 inchi, tergantung

pilihan ahli bedah. Secara umum dan untuk mencegah nyeri leher jarak kerja

biasanya sekitar 16 inchi. Lup dengan daya pembesaran tinggi cenderung lebih berat

sehingga lebih nyaman digunakan dengan head band. Pembesaran yang ada sampai 8

X tetapi, magnifikasi pergerakan kepala yang terjadi terlau menyulitkan tindakan

operasi.

Gambar 2.1 Penggunaan loup dengan head band

2.1.2 Mikroskop Operasi

Mikroskop operasi juga telah mengalami perkembangan yang sangat cepat,

mengikuti kemajuan dibidang bedah mikroskopik ini. Alat yang tersedia semakin

canggih dan mudah digunakan. Beberapa fasilitas yang memudahkan :

a. Sistim dengan 2 teropong sehingga operator dan asisten dapat sama-sama

melihat lapang operasi.

b. Pembesaran dapat dikontrol dengan pedal kaki ataupun dengan komando

suara.

c. Ujung lensa yang dapat diganti sehingga dapat disesuaikan kebutuhan.

d. Sumber cahaya dengan serat fiber optik.

Sistim ini dapat diatur sesuai kebutuhan operasi, serta dilengkapi kamera film dan

gambar statis sehingga berguna untuk dokumentasi klinis dan pendidikan.

Gambar 2.2 Unit Mikroskop operasi

2.1.3 Posisi meja, kursi dan lengan

Seperti di sebutkan oleh Acland dkk, faktor yang paling berperan untuk

menghindari kelelahan, frustasi dan tremor adalah penempatan posisi dan rasa

nyaman saat mengerjakan operasi.6

Posisi paling nyaman adalah dengan duduk kedua kai rata di lantai, sendi

panggul dan lutut ditekuk 90 derajat . Ketinggian kursi disesuaikan dengan postur

kebiasaan operator. Jarak kerja yang paling efektif dengan posisi siku 90 derajat

dengan lengan bawah dan pergelangan tangan mempunyai support untuk mengurangi

tremor. Sehingga ketinggian meja harus lebih rendah, dengan memperhitungkan

ketebalan meja, drapping, dan ketebalan ekstremitas yang dioperasi.

Gambar 2.3. Posisi ideal Gambar 2.4. Posisi tidak tepat

2.1.4 Instrumen Operasi

Sangat banyak instrumen operasi yang tersedia saat ini, sehingga memilih

instrumen yang tepat dapat membingungkan untuk pemula. Alat yang ideal harus

mempunyai kriteria : mempunyai ujung yang halus, terbuat dari bahan yang tidak

memantulkan cahaya, dan dengan pegangan yang nyaman dan mudah digerakkan

sehingga mencegah kelelahan. Instrumen –instumen modern berbeda dengan yang

lama, biasanya lebih panjang ( 16 – 18 cm ) dan dengan pegangan yang berbentuk

membulat sehingga lebih nyaman dipegang.7

Perlu adanya tempat penyimpanan khusus untuk instrumen ini karena

ukurannya yang kecil sehingga lebih mudah rusak bila diletakkan begitu saja di

tempat penyimpanan instrumen yang biasa. Pembersihan instrumen pasca operasi

sebaiknya menggunakan larutan enzym hemolitik ( hemosol) dengan cara direndam

selama 30 menit. Pengerjaannya memerlukan petugas yang terlatih khusus untuk

tindakan tersebut.

Beberapa jenis instrumen yang sering digunakan antara lain forceps, gunting

lurus maupun bengkok, dilator, klem, set irigasi kecil dan lain-lain. Untuk

memudahkan pandangan operator dapat digunakan latar belakang dari bahan plastik.

Gambar 2.5. Contoh instrument mikro

2.2 Suture Material5

Yang paling sering digunakan adalah nylon monofilamen ukuran 9-0 dengan

jarum 100 �m lengkung maupun lurus. Pada operasi pembuluh darah jari diperlukan

benang yang lebih halus berukuran 10 -0 dengan jarum 75 �m lengkung atau lurus.

Ukuran benang dan jarum yang lebih kecil juga tersedia, akan tetapi kondisinya

membuat benang dan jarum tersebut sangat rapuh, dan hanya bisa dipakai oleh dokter

yang sangat berpengalaman.

3. Latihan

Teknik pembedahan mikro tidak dapat dikuasai tanpa latihan yang baik.

Untuk itu diperlukan latihan termasuk dengan hewan percobaan . Bila diinstitusi

fasilitas tersebut sulit didapatkan, cara lain adalah dengan mengikuti program

pelatihan bedah mikro . Pada pelatihan tersebut terdapat banyak keuntungan, dimana

peserta dapat mempelajari perisiapan mulai dari awal, kelengkapan instrumen akan

disediakan oleh penyelenggara.

Langakah pertama adalah dengan mengenal mikroskop, menyetel kedudukan

meja, kursi sehingga didapatkan suasana operasi yang nyaman. Pada tahap awal

dilakukan latihan dengan model bukan hewan, selanjutnya dengan model hewan

setelah peserta lebih terbiasa dengan teknik tersebut.

4. Teknik Dasar 5

Untuk mendapatkan anastomosis pembuluh darah dengan patensi yang baik,

ada beberapa persyaratan yang harus dilakukan :

a. Diseksi dan penanganan pembuluh darah secara hati-hati dengan

pengikatan atau koagulasi cabang-cabang pembuluh darah bila diperlukan.

b. Pembuluh darah dan permukaan tunika intima harus dalam keadaan baik

pada lokasi anastomosis, bila perlu direseksi sampai daerah yang sehat.

c. Harus terdapat aliran darah yang adekuat dari pembuluh darah proksimal.

d. Anastomosis terpasang tanpa tegangan .

e. Harus memperhatikan detail.

Gambar 4.1. Teknik end to side anastomosis Gbr 4.2. End to end

5. Kegagalan Anastomosis5

Dapat disebabkan beberapa hal :

a. Kesalahan teknik operasi

b. Lemahnya aliran darah dari proksimal karena :

- kerusakan yang tidak terdeteksi

- vasospasme

c. Terjadinya sumbatan atau thrombus.

Cara untuk mempertahankan aliran yang baik :

a. Kontrol perdarahan yang baik

b. Fasiotomi bila perlu

c. Bagian yang mengalami amputasi atau flap dihangatkan.

d. Pembuluh darah tidak membengkok atau tertekan.

e. Bantalan lembut / padding.

f. Jangan ganti balutan selama 5 – 7 hari.

g. Elevasi.

Tindakan-tindakan pasca operatif :

a. Bed rest atau membatasi aktivitas 3 – 5 hari.

b. Ruang / kamar yang hangat.

c. Analgesia yang memadai.

d. Jangan gunakan obat vasokonstriktor

e. Obat yang dapat digunakan : aspirin, dextran, lidocain.

Daftar Pustaka

1. Jacobson JH, Suarez EI: Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surg

Forum 11:243,1960.

2. Chen C-W, Chien Y-C, Pao Y-S: Salvage of the forearm following complete

traumatic amputation: Report of a case. Chin Med J 82:632,1963.

3. Malt RA, McKhann CF: Replantation of severed arms. JAMA 189:716,1964.

4. Cobbett JR : Free digital transfer. Report of a case of transfer of a great toe to

replace an amputated thumb. J Bone Joint Surg 51:677,1969.

5. Pederson WC, Sanders WE: Principles of microvascular surgery. Green’s

operative hand surgery,4th ed , Churchill Livingstone, London,2001.

6. Acland RD: Microsurgery practice manual. CV Mosby , St. Louis ,1980.

7. Nunley JA: Microscopes and microinstruments. Hand Clin1:197,1985.