LAPORAN KASUS

BAB 1STATUS PASIEN

A. IDENTITAS1. NamaLengkap:Tn. E2. Usia:57 tahun3. JenisKelamin:laki laki4. Pekerjaan:Pekerjaan lainnya5. Status Pernikahan:Cerai hidup 6. Alamat:dusun sampih , RT 002, RW 007, Desa rejasari, kec. Langensari

B. ANAMNESISAnamnesa:Autoanamnesis, Diambil Tanggal: 2/4/2015, Pukul: 09.00 WIBKeluhan Utama:Batuk.Riwayat Penyakit Sekarang:29 Mei 2012 OS datang ke balai pengobatan Puskesmas Langensari 1 dengan keluhan batuk, batuk disertai dahak dengan warna dahak kehijauan, batuk disertai darah, dan juga sesak napas yang sudah berlangsung selama >1 bulan terakhir, sesak napasnya terus menerus sepanjang hari. Keluhan disertai nyeri dada di bagian atas paru paru dan juga pasien merasa lemas, letih,lesu, badan terasa dingin, nafsu makan menurun, dan berat badan terasa berkurang. 11 bulan yang lalu OS datang dengan keluhan sudah 3 minggu batuk, batuk berdahak, nyeri dada disangkal, batuk berdarah disangkal, sesak disangkal, demam disangkal, lemah letih lesu disangkal, penurunan Berat badan disangkal, BAB normal, BAK normal tidak ada gangguan. Riwayat Penyakit Dahulu: OS mengaku dulu ia pernah batuk darah sekitar 100 ml, Pernah jatuh dari pohon 11 tahun yang lalu, , OS mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit berat (DM, Hipertensi, Penyakit Jantung, dan Asam urat ).Riwayat Penyakit Keluarga:Dikeluarga tidak ada yang mengalami gejala seperti OS.Riwayat Pengobatan: Tahun 2011 OS pernah di Diagnosis TBC, diberikan pengobatan kategori 1, tetapi tidak sampai tuntas (DO), OS hanya meminum sampai 4 bulan, karena OS merasa baikan. Tahun 2012 pada bulan Mei sampai Oktober 2012 OS Mengeluh batuk > 1 bulan, dilakukan pemeriksaan BTA hasilnya (+) dan diberikan pengobatan TBC Kategori 2. Pada bulan Oktober 2012 setelah selesai pengobatan kategori 2 di test kembali Sputum BTA dan hasil BTA (-).Riwayat Alergi:OS mengaku tidak mempunyai riwayat alergi.Riwayat Psikososial:OS mengaku jika dahulu ia seorang perokok berat, tetapi sekarang pasien sudah berhenti merokok setelah di vonis sakit, kira kira sudah 3 tahun yang lalu39

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Kesadaran:Composmentis2. Keadaan Umum:Sehat 3. Berat badan : 49 kg4. Tinggi badan :168 cm5. Indeks massa tubuh :15 (underweight)6. Tanda Vitala. TD:100/70 mmhgb. HR:96 x/menit, reguler isi cukupc. RR:20x/menitd. Suhu:normalD. PEMERIKSAAN UMUMa. Kepala : deformitas (-). Rambut hitam dan putih, tidak mudah dicabut, dan tersebar merata. b. Mata : deformitas(-), ptosis (-), eksoftalmus (-),enoftalmus (-), xanthelasma(-/-),pupil isokor,konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-).c. Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung (-)d. Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)e. Mulut: bibir kering (-), lidah basah, tidak hiperemis, Stomatitis (-)f. Leher : Trakea di tengah, KGB leher tidak ada pembesarang. Thorax : Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak terlihat otot-otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi sela iga Palpasi : vocal premitus simetris dextra-sinistra Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : paru terdengar ronchi (+/+) apex, wheezing (-/-), h. Jantung: bunyi jantung regular, murmur (-), gallop (-)i. Abdomen : Inspeksi : perut simetris, datar, tidak cembung Auskultasi : Bising usus 6x/menit Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan abdomen j. Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/--/-

Sianosis -/--/-

CRT21 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.iv. Kasus gagalAdalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.v. Kasus kronikAdalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baikvi. Kasus Bekas TB:a) Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada)dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.b) Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.2. Tuberkulosis ekstra-paruTuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.

Skema klasifikasi tuberkulosis

E. PATOMEKANISME1. Tuberkulosis primerKuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)3. Menyebar dengan cara :a) Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnyaSalah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.b) Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelanc) Penyebaransecara hematogen dan limfogen.Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkandapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis,typhobacillosis Landouzy.Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir denganSembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau Meninggal.2. Tuberkulosis post primerTuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa,localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :a. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacatb. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.c. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik).Kaviti tersebut akan menjadi: meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru.Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi bersih dan menyembuh yang disebutopen healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

F. GEJALA KLINIKGejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).1. Gejala respiratorika) batuk>2 minggub) batuk darahc) sesak napasd) nyeri dadaGejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saatmedical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.2. Gejala sistemika) Demamb) Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun3. Gejala tuberkulosis ekstraparuGejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

G. DIAGNOSIS Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaanbakteriologi,radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.a. Pemeriksaan Fisis/JasmaniPada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold abscessb. Pemeriksaan BakteriologiBahan pemeriksasan:Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura,liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces danjaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).Cara pengumpulan :Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi ( keesokan harinya ) Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atausetiap pagi 3 hari berturut-turut.Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.Bila lokasi fasiliti laboratoriumberada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam -macam bentuk (multiform).c. Gambaran RadiologiGambaran Yang Dicurigai Sebagai Lesi TB Aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif: Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleuraLuluh paru (destroyed Lung ) : Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru.Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakitLuas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) : Lesi minimal,bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih darisela iga 2 depan (volume paru yang terletak di ataschondrostemal junctiondari iga keduadepan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5),serta tidak dijumpai kaviti Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.d. Pemeriksaan khususSalah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.1. Pemeriksaan BACTECDasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik.M tuberculosismemetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2yang akan dideteksigrowth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepatuntuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakanMycobacteria Growth Indicator Tube(MGIT).2. Polymerase chain reaction(PCR):Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNAM.tuberculosis.Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TBPada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.3. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda:a) Enzym linked immunosorbent assay(ELISA)Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.b) ICTUji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodiM.tuberculosisdalam serum. Uji ICTmerupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasmaM.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadapM.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.c) MycodotUji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudahd) Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi.Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.e) Uji serologi yang baru / IgG TBUji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik untukMycobacterium tuberculosis.Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak.e. Pemeriksaan penunjang lainnya1. Analisis Cairan PleuraPemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah2. Pemeriksaan histopatologi jaringanPemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu : Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka). OtopsiPada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.3. Pemeriksaan darahHasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.4. Uji tuberkulinUji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositivan dariuji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.

Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa

H. PENATALAKSANAANPengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

A. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)Obat yang dipakai:1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH Rifampisin Pirazinamide Streptomisin Etambutol2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) Kanamisin Amikasin Kuinolon Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatBeberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : Kapreomisin Sikloserino PAS (dulu tersedia) Derivat rifampisin dan INH Thioamides (ethionamide dan prothionamide)Kemasan:1. Obat tunggal, Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.2. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination FDC). Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet.Jenis dan dosis OAT

ObatDosis(Mg/KgBB/Hari)Dosis yg dianjurkanDosisMaks (mg)Dosis (mg) / berat badan (kg)

Harian(mg/ kgBB /hari)Intermitten(mg/Kg/BB/kali)< 4040-60>60

R8-121010600300450600

H4-6510300150300450

Z20-30253575010001500

E15-20153075010001500

S15-1815151000Sesuai BB7501000

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapiPenentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya.B. Panduan Obat Anti TuberkulosisPengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:I. TB paru(kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luasPaduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE/ 6HEatau 2 RHZE / 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk TB paru BTA (+), kasus baru TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)II. TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE atau 2 RHZE/ 4R3H3III. TB paru kasus kambuhSebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.IV. TB Paru kasus gagal pengobatanSebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. V. TB Paru kasus putus berobatPasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut : Berobat>4 bulana) BTA saat ini negatifKlinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.b) BTA saat ini positifPengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Berobat < 4bulana) Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lamab) Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan diteruskan. Jika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap OAT.VI. TB Paru kasus kronikPengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil ujiresistensi (minimal terdapat 4 macam OAT yang masih sensitif) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid dll. Pengobatan minimal18 bulan. Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup

Ringkasan paduan obat

KategoriKasusPaduan obat yang diajurkanKeterangan

I- TB paru BTA +,BTA - , lesi luas2 RHZE / 4 RHatau2 RHZE / 6 HE*2RHZE / 4R3H3

II- Kambuh-Gagal pengobatan-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHEBila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin

II-TB paru putus berobatSesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III-TB paru BTA neg. lesi minimal

2 RHZE / 4 RHatau6 RHE atau*2RHZE /4 R3H3

IV- KronikRHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

IV- MDR TB

Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup

Catatan :* Obat yang disediakan oleh Program Nasional TB

C. Efek Samping OATSebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.1. Isoniazid (INH)Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.2. RifampisinEfek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah : Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahanEfek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napasRifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir.3. PirazinamidEfek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.4. EtambutolEtambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.5. StreptomisinEfek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikanatau dosisnya dikurangi 0,25gr.Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr.Streptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.Efek samping OAT dan PenatalaksanaannyaEfek sampingKemungkinan PenyebabTatalaksana

MinorOAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perutRifampisinObat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendiPyrazinamidBeri aspirin /allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di kakiINHBeri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seniRifampisinBeri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

MayorHentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulitSemua jenis OATBeri antihistamin dan dievaluasi ketat

TuliStreptomisinStreptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)StreptomisinStreptomisin dihentikan

Ikterik /Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)Sebagian besar OATHentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis)Sebagian besar OATHentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatanEtambutolHentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpuraRifampisinHentikan rifampisin

D. Pengobatan Suportif / SimptomatikPada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.1. Pasien rawat jalana) Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)b) Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demamc) Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.2. Pasien rawat inapIndikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :a) Batuk darahmasifb) Keadaan umum burukc) Pneumotoraksd) Empiemae) Efusi pleura masif / bilateralf) Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang mengancam jiwa :a) TB paru milierb) Meningitis TBPengobatan suportif / simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat.E. Terapi Pembedahanlndikasi operasi1. Indikasi mutlaka) Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap positifb) Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatifc) Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif2.lndikasi relatifa) Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulangb) Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan Sisa kaviti yang menetap.Tindakan Invasif (Selain Pembedahan) a) Bronkoskopib) Punksi pleurac) Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)F. Evaluasi PengobatanEvaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat.1. Evaluasi klinika) Pasien dievaluasi setiap 2minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulanb) Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakitc) Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisis.2. Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)a) Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahakb) Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopiki. Sebelum pengobatan dimulaiii. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)iii. Pada akhir pengobataniv. Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi3. Evaluasi radiologik (0 - 2 6/9 bulan pengobatan)Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:a. Sebelum pengobatanb. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapatdilakukan 1 bulan pengobatan)c. Pada akhir pengobatan4. Evaluasi efek samping secara klinika. Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkapb. Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , sertac. asam urat untukdata dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatand. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamide. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan)f. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan)g. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinis kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efeksamping obat sesuai pedoman5. Evalusi keteraturan berobata) Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya.b) Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.Kriteria Sembuha) BTAmikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensifdanakhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuatb) Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikanc) Bila ada fasiliti biakan, makakriteria ditambah biakan negative

6. Evaluasi pasien yang telah sembuhPasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopis BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala)setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB kambuh).G. Pengobatan tuberkulosis pada keadaan khususa. TB milier Rawatinap Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan, makapengobatan lanjutan dapat diperpanjang Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan Tanda / gejala meningitis Sesak napas Tanda / gejala toksik Demam tinggib. Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB) Paduan obat: 2RHZE/4RH. Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal mungkin, sesuai keadaan pasien dan dapat diberikan kortikosteroid Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan DM. Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukanc. TB paru dengan diabetes melitus (DM) Paduan OAT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM, dengan syarat kadar gula darah terkontrol Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol pada mata; sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi efektiviti obat oral antidiabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhand. TB paru dengan HIV / AIDSPengobatan OAT pada TB-HIV: Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS. Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepa Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. Desensitisasi obat (INH, rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan, selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan, karenanya dosis standar OAT yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum Saat pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah limfosit CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang adae. TB paru pada kehamilan dan menyusui Obat antituberkulosis harus tetap diberikan kecuali streptomisin, karena efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin Pada pasien TB yang menyusui, OAT dan ASI tetap dapat diberikan, walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI, akan tetetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi Pada perempuan usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin, dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat kontrasepsi hormonal berkurang. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilanf. TB paru pada gagal ginjal Jangan menggunakan streptomisin, kanamisin dan kapreomisin Sebaiknya hindari penggunaan etambutol, karena waktu paruhnya memanjang dan terjadi akumulasi etambutol. Dalam keadaan sangat diperlukan, etambutol dapat diberikan dengan pengawasan kreatinin Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal (CCT, ureum, kreatinin)g. TB parudengan kelainan hati Bila ada kecurigaan penyakit hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Pada kelainan hati, pirazinamid tidak boleh diberikan Paduan obat yang dianjurkan (rekomendasi WHO) ialah 2 SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE Pada pasien hepatitis akut dan atau klinis ikterik , sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitis menyembuh dan dilanjutkan dengan 6RHh. Hepatitis imbas obat Bila klinis (+) (Ikterik [+], gejala mual, muntah [+])OAT Stop Bilagejala (+) dan SGOT, SGPT>3 kali, OAT stop Bila gejal klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan: Bilirubin > 2OAT Stop SGOT, SGPT>5 kali OAT stop SGOT, SGPT>3 kaliteruskan pengobatan, dengan pengawasanPaduan OAT yang dianjurkan : Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) Setelah itu, monitor klinis dan laboratorium. Bila klinis dan laboratorium kembali normal (bilirubin, SGOT, SGPT), maka tambahkan H (INH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). Selama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh , bila klinis dan laboratorium kembali normal, tambahkan rifampisin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). Sehingga paduan obat menjadi RHES Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi

I. KOMPLIKASI Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah :1. Batuk darah2. Pneumotoraks3. Gagal napas4. Gagal jantung5. Efusi pleuraTuberkulosis adalah infeksi yang dapat merusak kelenjar adrenal. Penyebab Addisons disease kurang lebih 20% oleh tuberkulosis. Ketika adrenal insufisiensi pertama kali ditemukan oleh Dr. Thomas Addison pada tahun 1849, tuberkulosis adalah penyebab yang paling utama. Dengan meningkatnya terapi TB, insiden adrenal insufisiensi oleh TB menurun drastis.Tuberkulosis milier adalah disebabkan penyebaran melalui hematogen dari tuberkel. Pada anak-anak merupakan akibat dari infeksi primer sedangkan pada dewasa lebih disebabkan reaktivasi dari infeksi primer. Lesi biasanya berupa granuloma berdiameter 1-2 mm.Gejala klinisnya tidak spesifik tergantung organ yang terinfeksi. Demam, keringat malam, anoreksia, lemas dan penurunan berat badan adalah gejala klinis yang utama. Saat yang sama, biasanya disertai dengan batuk dan gejala respirasi jika terinfeksi pada paru-paru dan gejala gangguan pencernaan jika terinfeksi organ abdomen.Pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali, splenomegali, dan limfoadenopati. Pada pemeriksaan mata dapat ditemukan tuberkel koroid, ini merupakan gejala patognomonis untuk tuberkulosis milier yang dapat ditemukan pada sekitar 30% kasus. Meningismus ditemukan kurang dari 10% kasus.Untuk mendiagnosa tuberkulosis milier paling sering menggunakan foto rontgen thoraks dan didapatkan retikulonodular. Kadang-kadang tanpa ditemukan kelainan pada rontgen seperti pada pasien dengan HIV. Pemeriksaan radiologi lainnya dapat ditemukan infiltrat luas, infiltrat intertisial, dan efusi pleura. Dengan pemeriksaan BTA sputum ditemukan negatif pada 80% kasus. Kelainan hematologi dapat ditemukan anemia, leukopeni, neutrofilik leukositosis dan leukomoid reactions, dan polisitemia. Disseminated intravascular coagulation juga dapat terjadi. Peningkatan alkali fosfatase dan enzim hati lainnya dapat ditemukan jika infeksi berat di hati.

J. PENCEGAHAN Vaksinasi BCG. Dari penelitian diketahui bahwa vaksinasi BCG yang telah dilakukan pada anak-anak selama ini hanya memberikan daya proteksi sebagian saja, yakni 0-80%. Tetapi BCG masih tetap dipakai karena ia dapat mengurangi kemungkinan terhadap tuberkulosis berat (meningitis, tuberkulosis milier, dll) dan tuberkulosis ekstra paru lainnya.Kemoprofilkasis terhadap tuberkulosis merupakan masalh tersendiri dalam penanggulangan tuberkulosis paru di samping diagnosis yang cepat dan pengobatan yang adekuat. Isoniazid banyak dipakai selama ini karena harganya murah dan efek sampingnya sedikit (terbanyak hepatitis dengan frekuensi 1%, sedangkan yang berusia lebih dari 50 tahun adalah 2%).Obat alternatif lain setelah isoniazid adalah rifampicin. Beberapa peneliti pada international union against tuberculosis menyatakan bahwa profilaksis dengan INH diberikan selama 1 tahun, dapat menurunkan insiden tuberkulosis sampai 55-83% dan yang kepatuhan minum obatnya cukup baik dapat mencapai penurunan 90%. Yang minum obatnya tidak teratur (intermitten), efektivitasnya cukup baik.

K. PROGNOSIS Tuberkulosis (TB) adalah infeksi yang menyerang paru-paru. Hal ini menyebar dari orang ke orang melalui udara. Setiap tahun TB bertanggung jawab atas kematian sekitar dua juta orang di seluruh dunia. Lihat Dokter Segera Seseorang menunjukkan tanda-tanda dan gejala TB harus melihat seorang dokter sesegera mungkin. Pengobatan awal secara signifikan meningkatkan kemungkinan prognosis jangka panjang positif.Manfaat Untuk memastikan prognosis jangka panjang positif, pasien TB ketat harus mematuhi rejimen obat yang diresepkan oleh dokter mereka. Mengubah jadwal pengobatan, dosis dilewatkan atau tidak memakai obat yang akan meningkatkan risiko kematian. Kesalah pahaman Banyak orang mulai merasa lebih baik beberapa minggu setelah memulai pengobatan, namun bakteri TB masih sangat aktif dalam tubuh mereka. Penghentian pengobatan saat ini dapat mengakibatkan resistan terhadap obat TB. Resistan terhadap obat TB adalah jauh lebih sulit untuk mengobati dan membawa risiko kematian yang lebih tinggi dibandingkan non-resistan terhadap obat TB.Time FramePrognosis jangka panjang untuk pasien yang diobati untuk TB umumnya baik. Dengan pengobatan yang tepat, 90 persen pasien TB akan bertahan penyakit.PeringatanTB tidak akan hilang dengan sendirinya. Orang dengan TB yang tidak diobati memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada mereka yang mencari pengobatan. Hampir 50 persen orang dengan TB yang tidak diobati meninggal dalam waktu 5 tahun.

LAMPIRAN

Pertanyaan :1. Mengapa suara ronchi terdengan di apex paru?2. Obat OAT apa yang aman untuk ibu hamil ? dan apakah masih diberikan OAT jika ibu hamil atau menyusui terkena TBC ? 3. Kenapa pemeriksaan penunjang biakan sputum ?4. Mengapa diambil DD bronchitis kronik ?

Jawab :1. Ronchi terdengar di apex paru dikarenakan kuman pada penyakit TBC ini adalah kuman aerob, bila kuman aerob membutuhkan O2, sedangkan di apex paru itu ventilasi perfusi nya tinggi dan banyak O2. Sehingga menyebabkan kuman TBC ini lebih banyak berdian di bagian apex paru.2. Obat yang aman untuk ibu hamil adalah isoniazid, ripamfisin, dan etambutol. Tetapi apabila ibu hamil atau menyusui terkena penyakit TBC maka tetap berikan obat OAT. Kecuali pada ibu hamil jangan diberikan obat Streptomisin dikarenakan bisa merusak organ pendengaran janin. 3. Biakan M. tuberculosis merupakan pemeriksaan bakteriologi yang lebih sensitive daripada pemeriksaan mikroskopis ZN. Jenis media biakan secara umum terdiri dari dua macam, yaitu medium padat dan medium cair.Medium padat terdiri dari dua jenis, yaitu medium padat berbasis telur dan medium padat berbasis agar. Medium padat berbasis telur merupakan pilihan pertama untuk biakan yang berasal dari spesimen sputum. Terdapat dua jenis medium padat berbasis telur, yaitu medium Lowenstein Jensen (LJ) dan medium Ogawa.Medium LJ digunakan secara luas di dunia, sedangkan medium Ogawa hanya digunakan di Jepang dan di Indonesia, khususnya di Laboratorium Mikrobiologi RSHS. Medium padat berbasis telur pembuatannya mudah, murah, dapat disimpan dalam waktu lama, dan juga dapat digunakan untuk identifikasi awal mikobakterium, tetapi medium ini memerlukan waktu yang lama untuk mendeteksi pertumbuhan M.tuberculosis dalam bentuk koloni (visible growth), yaitu selama 3-8 minggu. Medium cair terdiri dari beberapa jenis, antara lain Middlebrook 7H9 (medium cair konvensional), broth base culture system (Bactec 460TB, Septi-Check AFB, dan MGIT), dan yang terbaru adalah MB/BacT 240 yang menggunakan sistem kolorimetrik. Medium cair memiliki kemampuan mendeteksi pertumbuhan mikobakterium lebih cepat, terutama pada kasus TB ekstraparu, sehingga penggunaan medium ini akan sangat membantu para klinisi dalam menentukan diagnosis penyakit lebih dini4. Perbedaan Bronkitis kronik dan PPOKBronkitis kronikPPOK

OnsetSemua usiaUsia pertengahan

RiwayatLama merokokLama merokok

GejalaBatuk 3 bln dalam setahun, napas pendek terputus-putussesak napas, batuk kronik, produksi sputum, dengan riwayat pajanan gas/prtikel berbahaya, disertai dengan pemeriksaan faal paru

PemfisRonkhiHipersonor

RadiologiHiperinflasiDiafragma mendatarHiperinflasiHiperlusenDiafragma mendatar