Presus Ranggit Kdk

8/14/2019 Presus Ranggit Kdk

1/13

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM :--

RM.01.

ANAMNESISNama : An. Z Ruang : Anggrek

Umur : 10 bulan Kelas : III

Nama Lengkap : An. Z Jenis Kelamin : Laki- laki

Tempat dan tanggal lahir :Bantul, 12 Mei 2012 Umur : 10 bulan

Nama Ayah :Tn. S Umur : 50 tahun

Pekerjaan ayah : Wiraswasta Pendidikan ayah : SMA

Nama ibu : Ny. M Umur : 45 tahun

Pekerjaan ibu :IRT Pendidikan ibu : SMA

Alamat : Ngringinan, Palbapang, Bantul

Masuk RS tanggal : 09/03/2013 Jam : 16.00

Diagnosis masuk : Kejang demam kompleks

obs. Febris hari ke IV dd DF , DHF, ISK, OMA, RFA, Thypoid

Fever

Dokter yang merawat : dr. S. Larasati, M. Kes, Sp.A Ko asisten : Ranggit Oktanita

Tanggal: 09/03/2013 Pukul 16.00 WIBAloanamnesis didapat dari ibu dan rekam medis seizin dokter spesialis anak.

KELUHAN UTAMA : Kejang

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Jumat Sabtu Minggu Senin


2/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.02.

10 jam SMRS

10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Demam dirasakan timbul mendadak,

terus menerus. Menurut ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak

diukur. Pasien juga terlihat seperti menggigil, namun pasien tidak kejang. Terkadang terdapat batuk

pada pasien dan tidak berdahak. Tidak terdapat mencret, sesak, maupun badan kuning. Terdapat

mual yang disertai muntah. Muntah sebanyak 2 - 3 kali sehari, sebanyak kurang lebih setengah

gelas aqua, tidak menyeprot, berisi makanan serta cairan, berwarna kekuningan, tidak kehitaman

ataupun darah. Keluarga pasien menyangkal ada riwayat berpergian ke luar pulau jawa sebelumnya.

2 jam SMRS

Dua jam SMRS, kira kira petang hari pk. 18.00 terjadi kejang pada os. Kejang terjadi pada

seluruh tubuh, lama kejang kira kira 5 menit, os kelonjotan dan gigi beradu, mata melotot melirik

ke atas. Sehabis kejang os menangis, mengompol, dan buang air besar setelah diberi obat melalui

dubur. Os dibawa ke RS Ganjuran diberikan obat penurun panas dan untuk mengatasi kejang

melalui dubur. Setelah teratasi, os dirujuk ke RSUD Panembahan Senopati Bantul.

Saat MRS

Pasien diantar keluarganya ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul, pasien sudah tidak

kejang, kaku pada anggota tubuh -, pasien tampak lemah, anak sudah merespon rangsang dan

sudah bisa berkomunikasi. Muntah -, tidak mau makan, minum sulit,

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Terdapat riwayat kejang demam sebelumnya, kali ini kejang demam ketiga.

Kejang pertama : ketika usia 6 bulan, lama kejang 5 menit, kejang seluruh tubuh, demam mencapaisuhu 39 C

Kejang kedua : terjadi pada saat bayi usia 8 bulan, kejang seluruh tubuh, lama kejang +- 30 menit,setelah demam tubuh kaku dan kulit membiru, suhu mencapai > 39 C

Kejang ketiga : usia 10 bulan, durasi +- 5 menit, suhu juga mencapai 39 C, kejang seluruh tubuh, tidakberulang dalam 24 jam.

Campak (-)


3/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.03.

Cacar air (-) Maag (-) Radang hati (-) Batuk Lama (-) Tifoid (-) Alergi makanan/ cuaca/ udara (-)

Kesan : terdapat RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) yang berhubungan dengan RPS

(Riwayat Penyakit Sekarang)

3. Riwayat Penyakit keluarga :

Alergi (-) Kencing manis (-) Asam urat (-) Asma (-) Tuberkulosis (-) Hipertensi (-) Kakak kedua memiliki riwayat kejang demam pada saat usia 14 bulan, 2 tahun, dan 3 tahun. Ayah juga memiliki riwayat kejang demam saat kecil ( keterangan terbatas ).

Kesan : terdapat RPK (Riwayat Penyakit Keluarga) yang berhubungan dengan RPS

(Riwayat Penyakit Sekarang)

Pedigree

Kesan : ada penyakit keluarga yang diturunkan kepada pasien.

21 th 15 th

50 th

Kejang

demam

45 th

10 bln

Z

S M

Kejang

demam


4/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.04.

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Riwayat kehamilan

Saat hamil ibu merasa sehat, tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan tungkai tidak

membengkak. Pada awal kehamilan, ibu pernah mual dan muntah tetapi tidak mengganggu,

pusing (-), nafsu makan baik. Ibu mengkonsumsi tablet besi 90 tablet selama 3 bulan. Konsumsi

susu khusus ibu hamil (+). Sayur- sayuran serta buah-buahan banyak dikonsumsi. Konsumsi

jamu-jamuan (-). ANC dilakukan 4 kali kunjungan :

1. Satu kali kunjungan pertama (K1) selama trimester pertama2. Satu kali kunjungan kedua (K2) selama trimester kedua3. Dua kali kunjungan ketiga dan keempat (K3 dan K4) selama trimester ketiga.

b. Riwayat persalinan

Anak lahir ditolong oleh dokter. Umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis.

Tidak ada penyulit saat bersalin. Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 50 cm. Bayi tidak

tampak kebiruan dan tidak tampak kuning. Air ketuban jernih, ketuban pecah dini

c. Riwayat pasca persalinan

Bayi dan ibu dirawat di rumah sakit selama 3 hari. Bayi mendapatkan suntikan vitamin K 1 mg

dan vaksin hepatitis B. ASI ibu langsung keluar, ibu bisa menyusui dengan baik. ASI ekslusif 6

bulan dan dilanjutkan hingga 2 tahun.

Kesan riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik.

4. Riwayat makanan

Umur Makanan Jumlah Frekuensi

0-4 bulan Hanya ASI Sesuai kemauan bayi 8x/lebih 15 menit

4-6 bulanASI Sesuai kemauan

bayi

8x/lebih

7-12 bulan ASI

Bubur tim /bayam/wortel/tempe/

Sesuai kemauan bayi

6-8 sdm

Sesuai kemauan bayi

3x/hari, dengan,


5/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.05.

ayam/ati

Buah(pisang/jeruk)

2sdm

telur, ayam, atimasing-masing2mgg

sekali

2x/hari kadang-

kadang

12-24

bulan

ASINasi

lembek/sayur/telur/ayam/tempe/

Daging

Buah(pisang/Pepaya)

Sesuai kemauan bayi10 sdm

3-4sdm

Sesuai kemauan bayi3 kali/ hari, dengan

ayam 1 minggu 3

kali, daging 1minggu sekali

2x sehari kadang-

kadang

24-

sekarang

Makanan yag biasa dimakan

oleh keluarga (nasi, lauk pauk,

sayur)

Sesuai kemauan

anak3x per hari

Kesan kualitas dan kuantitas makanan : ASI eksklusif, kualitas cukup, kuantitas cukup.

5. Perkembangan dan kepandaian :

Kategori Umur Perkembangan dan kepandaian

Motorik kasar 1 bulan

2 bulan3 bulan

4 bulan

6 bulan9 bulan

13 bulan

14 bulan16 bulan

24 bulan

3 th-Sekarang

Tangan dan kaki bergerak aktif

Mengangkat kepala ketika tengkurapMiring-miring

Tengkurap dan telentang sendiri

Merangkak dan duduk tanpa peganganBerdiri sebentar lalu jatuh lagi

Berjalan dengan pegangan

Berjalan dan jatuhBerjalan sendiri tanpa jatuh

Berlari

Naik sepeda, berlari, mengancingkan

baju.

Motorik halus 3 bulan5 bulan

7 bulan

15 bulan

24 bulan

25bln-sekarang

Menahan barang yang di pegangnyaMeraih dan memegang tangan

Memegang mainan kecil

Memungut benda kecil dengan ibu jaridan telunjukMencoret

Sudah bisa makan sendiri menggunakan

sendok

Bicara 2 bulan

5-6 bulan6 bulan

1-15 bulan

Mengoceh spontan

Bereaksi jika dipanggil namaMengeluarkan kata-kata tanpa arti

Berbicara 2 kata (mama, papa)


6/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.06.

Sekarang Dapat lancar berbicara

Sosial 2 bulan3 bulan

5-10 bulan

3 th-sekarang

Senyum spontanMeraih mainan apa yang dipegang

Menyikat gigi

Bermain bersama teman-temanseumuran.

Kesan perkembangan dan kepandaian sesuai umur

6. Riwayat Imunisasi :

IMUNISASI FREKUENSI UMUR KETERANGAN

A. PPI

BCG 1X 1 bulanDi Rumah Sakit(Skar +)

Hepatitis B 4X 0,2,3,4 bulan Di Rumah SakitDPT 3X 2,3,4 bulan Di Rumah Sakit

Polio 4X 0,2,3,4 bulan Di Rumah Sakit

Campak 1 X 9 bulan Di Rumah Sakit

B. NON PPI -

Kesan imunisasi dilakukan sesuai umur dan lengkap menurut PPI

7. Sosial, ekonomi dan lingkungan serta pendapatan keluarga perbulan :

a. Sosial

Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar

keluarga terjalin baik.b. Ekonomi

Ayah mendapat penghasilan setiap bulan Rp 3.000.000/bulan yang digunakan untuk

menghidupi keluarganya yang terdiri dari ayah, ibu dan 1 orang anak. Lebih dari cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

c. Lingkungan

Tinggal menempati rumah pribadi dihuni 3 orang, yang terdiri dari ayah, ibu, dan anak. Dinding

tembok, lantai keramik dan atap genting. Ventilasi dan pencahayaan baik sehingga udara dan

cahaya bisa masuk. Jarak sumur antara rumah dengan septi tank 10 m.

Kesan sosial cukup baik, kondisi ekonomi baik, kondisi lingkungan baik.

8. Anamnesis sistem

Sistem susunan saraf : Demam(+)


7/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.07.

Sistem kardiovaskuler : Tak ada kelainan

Sistem respirasi : Batuk (+), Pilek (-), Sesak nafas (-)

Sistem gastrointestinal : Nyeri perut, BAB berwana gelap(-), tidak cair, mual (-), muntah(+),

nafsu makan menurun

Sistem urogenital : Tidak nyeri saat BAK, warna urin keruh (-), kemerahan (-), seperti teh

( -), warna urin kuning

Sistem Anogenital : BAB cair (-) BAB berwarna gelap (-)

Sistem integumentum : Tidak tampak pucat

Sistem muskuloskeletal : Nyeri (-) kelemahan anggota gerak (-)

PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : An. Intan Wulandari Ruang : Anggrek

Umur : 3 tahun Kelas : III

KESAN UMUM

KU : Tampak sakit sedang, compos mentis.

TANDA UTAMA

Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup teratur

Suhu : 37,5 C

Pernapasan : 30 x/m , teratur, tipe abdominothorakal

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Berat Badan : 19,6 kg

PEMERIKSAAN UMUM

Kulit : Sianosis (-), rash (-), petechie (-)

Kelenjar limfe : limfadenopati servikal, supraklavikular, axilla, inguinal (-)

Otot :Eutrofi, tonus otot baik

Tulang : Tanda radang (-), gerakan aktif (+)

Sendi : Gerakan bebas (+)


8/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.08.

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Bentuk :Mesocephal

Rambut : Rambut hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata : Mata cowong (-), air mata (+), edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Hidung : simetris, discharge(-), nafas cuping hidung (-), epistaksis

Telinga : serumen (-), discharge (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)

Mulut : Mukosa bibir basah (+), sariawan (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)

Faring hiperemis (-)

Leher

Simetris, kelenjar tiroid tidak membesar, faring tidak hiperemis, limfonodi servikal tidak teraba,

Jugularis Vena Pressuretidak meningkat.

Dada/Paru

Depan (kanan/kiri) Belakang (kanan/kiri)

I

PaPc

Au

Normochest, deformitas (-/-),sikatrik (-/-), retraksi subcost (-/-),retraksi Interkostal (-/-),

ketinggalan gerak (-/-)

Vokal Fremitus normalSonor pada semua lapang paru

Vesikuler normal, RBK (-/-),

RBH (-/-), krepitasi (-/-),

wheezing(-/-)

Normochest, deformitas (-/-),sikatrik (-/-), retraksi subcost (-/-), retraksi Interkostal (-/-),

ketinggalan gerak (-/-)

Vokal Fremitus normalSonor pada semua lapang paru

Vesikuler normal, RBK (-/-),

RBH (-/-), krepitasi (-/-),

wheezing(-/-)

JantungInspeksi : Iktus cordis tidak kuat angkat

Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC IV linea midklavikula kiri

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas : SICII linea para sternalis kanan

Kiri atas : SICII linea para sternalis kiri


9/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.09.

Kanan bawah : SICIV linea para sternalis kanan

Kiri bawah : SICIV linea midklavikula kiri

Auskultasi : S1>S2, bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding dada sama tinggi dengan dinding perut, sikatrik(-), petechie (-), Rash (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) N

Perkusi : Tympani (+), pekak beralih (-), undulasi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor elastisitas kembali cepat, hepar teraba 3 jari dibawah costa, nyeri

(-), tepi tumpul, konsistensi lunak, lien dan ginjal tidak teraba. Nyeri ketok ginjal (-).

Anogenital

Anus : (+)

Genital : Perempuan, UKK (-)

Ekstremitas

Akral hangat, nadi kaki kuat, perfusi jaringan baik

PemeriksaanTungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Sensibilitas (+) (+) (+) (+)

Meningeal sign: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinki II (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 14 Januari 2013

Pemeriksaan Hematologi

PARAMETER HASIL UNIT NILAI NORMAL

Hematology Automatic

Hemoglobin 11.9 gr% L:13-17 P:12-16Angka leukosit 2.4 Ribu/ul Dws:4-10 Ank:9-12

Angka eritrosit 4.16 Juta/ul L:4,5-5,5 P:4,0-5,0

Angka trombosit 92 Ribu/ul 150-450

Hematokrit 36,1 % L:42-55 P:36-46

H itung Jenis Leukosit

Eosinofil 0 % 2-4

Basofil 0 % 0-1


10/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.010.

Batang 5 % 2-5

Segment 45 % 51-67

Limfosit 43 % 20-35

Monosit 6 % 4-8

;U ri ne Lengkap Otomatis

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Jernih Jernih

Reduksi Neg Neg

Bilirubin Neg Neg

Keton Neg Neg

BJ 1,010 1,015-1,025

Blood Neg Neg

Ph 7,0 4,8-7,4

Protein Neg Neg

Urobilinogen 0,2 0,2Eu/dl

Nitrit Neg Neg

Leukosit Esterase Neg Neg

Sedimen

Eritrosit 0-1 0-1

Leukosit 1-2 1-6

Sel Epitel Pos Positif

Kristal

Ca Oksalat Neg NegAsam urat Neg Neg

Amorf Neg Neg

Silinder

Eritrosit Neg Neg

Leukosit Neg Neg

Granula Neg Neg

Bakteri Neg Neg

Lain-Lain Neg Neg

Kesan : AT HMT turun dibawah 100 ribu dan leukopenia, urine dalam batas normal.

DATA DASAR

Anamnesis


11/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.011.

1. Febris hari IV. Pengobatan (+) tidak membaik. Mual (-), Muntah (+) sebelum masuk RS, Nyeriperut (+). Suhu meningkat pada waktu malam (-), mengigau (-), menggigil (-), berkeringat

banyak (-)

2. Batuk (+) berdahak. Pilek (-)3. Intake: nafsu makan menurun. Mau minum, bisa banyak4. Faktor resiko: (+) disekitar banyak nyamuk.5. RPD: campak (-), kejang demam(-)6. RPK: Alergi (-) udara dingin, Asam urat (-) , Hipertensi (-)7. Riwayat asupan gizi kualitas cukup, kuantitas cukup.8. Kesan sosial cukup baik, kondisi ekonomi baik, kondisi lingkungan baik

Masalah Aktif :

- Anak demam mendadak , dirumah suhu 37-38 diukur dengan termometer- Tampak lemas- Batuk- Tidak ada gangguan pada telinga- Tidak ada mimisan- Tidak ada gusi berdarah.- Ro Thorax PA RLD : effusi pleura

Masalah Pasif :

-

Pemeriksaan fisik

1. KU: Tampak sakit sedang, compos mentis.2. VS: suhu febris3. Efusi pleura (+)4. Perisaltik (+) N, Nyeri abdomen (-), nyeri ketok ginjal (-)5. Tanda-tanda asites (-)6. Tanda dehidrasi (-)


12/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.012.

7. Tanda syok (-)8. Refleks patologis (-)9. Meningeal sign(-)10.Tanda fisik lain dalam batas normal

Diagnosis Sementara

Masalah aktif: - Observasi Febris IV

Di ff erential diagnosis

Febris e.c.:

DF

DHF

ISK

OMA

RFA

Thypoid Fever

Planning

1. Medikamentosa

- Infus RL 5 cc kgbb/jam- Paracetamol 3-4 dd 1 cth- AT HMT / 6 jam

2. Supportif

Observasi vital sign, intake dan output cairan.


13/13

FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


RM.013.

3. Edukasi

Dirumah sakit:

Orang tua segera memberitahukan kepada paramedis bila panas mulai tinggi mendadakatau kejang, dan apabila kaki terasa dingin tiba-tiba, dan sulit minum.

Orang tua memberikan banyak minum ke anak.Dirumah:

Personal higiene, cuci tangan pakai sabun sebelum makan

Presus Ranggit Kdk

Documents

Transcript of Presus Ranggit Kdk