PRESKES JANTUNG

of 24 /24
RESPONSI SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN STEMI INFERIOR Oleh : Brenda Ervistya Pertiwi G99131025 Stefanny Christiana N. G99131082 Olivia Dwimaswasti G99131061 Medika Putri P.S. G99131051 Anita Rachman G99131016 Pembimbing : dr. Heru, Sp.JP KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULER

Embed Size (px)

description

PRESKES JANTUNG

Transcript of PRESKES JANTUNG

RESPONSI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUNDENGAN STEMI INFERIOR

Oleh :Brenda Ervistya PertiwiG99131025Stefanny Christiana N. G99131082Olivia Dwimaswasti G99131061Medika Putri P.S.G99131051Anita Rachman G99131016

Pembimbing :dr. Heru, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULERFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2015

BAB ISTATUS PASIEN

1. ANAMNESA1. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. AMUmur : 65 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat : Plupuh, Sragen, Jawa TengahTanggal masuk : 14 Januari 2015Tanggal pemeriksaan: 14-20 Januari 2015No. CM : 01286461

1. DATA DASARAnamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis1. Keluhan Utama: Nyeri dada1. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 5 hari SMRS, pasien bisa menunjuk lokasi nyeri di dada kiri, nyeri dirasakan saat pasien sedang tidur, seperti tertimpa beban berat nyeri menjalar ke lengan kiri, tidak tembus ke punggung belakang, nyeri dirasakan semakin lama makin memberat. Durasi nyeri sekitar 30 menit dan tidak berkurang dengan istirahat. Keringat dingin (+), mual (-), muntah (-), berdebar-debar disangkal, sesak napas disangkal. Pasien sempat berobat ke dokter setempat, diberi obat jalan namun tidak tau obat yang diberikan tersebut. Pasien juga mengeluh lemas sehingga tidak bias berjalan. Riwayat stroke (-) disangkal, kedua kaki bengkak (-).

1. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat sakit kencing manis: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat dislipidemia: disangkalRiwayat jantung: disangkalRiwayat mondok: disangkal

1. Riwayat Penyakit pada Anggota KeluargaRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkal

1. Riwayat KebiasaanRiwayat Merokok: (+) sejak remaja namun setahun terakhir frekuensi merokok dikurangi Riwayat Alkohol: disangkalRiwayat olahraga teratur: disangkal

1. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan GiziPenderita adalah seorang laki-laki, tinggal bersama istri dan 2 anaknya. Anak pertama sudah merantau ke luar kota. Sedangkan ketiga anaknya sudah bekerja. Istri pasien seorang pedagang di pasar. Pasien melakukan aktivitas sehari-hari masih bisa sendiri. Biaya RS dengan menggunakan BPJS. Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk, dengan tahu dan tempe, kadang-kadang diselingi ikan, ayam dan daging.

1. Anamnesis sistemKeluhan utama : nyeri dadaKulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).Kepala : pusing (-), nyeri kepala(-), terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-)Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-), Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-).Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)Sistem respirasi :sesak napas (-), sesak napas saat aktivitas sehari-hari (-), terbangun di malam hari karena sesak napas (-),sesak napas saat berbaring/tidur dengan 1 bantal (-), batuk (-), berdahak (-),mengi (-), sesak napas berkurang dengan istirahat (-)Sistem kardiovaskuler : nyeri dada kiri (+) seperti tertimpa beban berat nyeri menjalar ke lengan kiri, berdebar-debar(-), keringat dingin (+)Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nafsu makan kurang (-), nyeri perut (-), diare (-)Sistem musculoskeletal: lemas (+), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)Sistem genitouterina :Sulit buang air kecil (-), nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti teh, darah (-).Ekstremitas :bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin (-),gemetar (-), nyeri (-), kaku (-), kemerahan (-)Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-),gelisah (-), menggigil (-)

1. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 Januari 2015Keadaan UmumCompos Mentis, baik, gizi kesan cukupBB : 55TB : 155BMI : 22,89

Tanda VitalTensi : 150/100 mmHgNadi : 50 x/ menitHeart Rate : 50 x/menitFrekuensi Respirasi : 28 x/menit

KulitWarna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-)

KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, beruban (+), mudah rontok (-), luka (-)

MataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

TelingaMembran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik

Mulutsianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-)

LeherJVP 5+2 cmH2O, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

ThoraxNormochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung:

InspeksiIctus Cordis tidak tampak

PalpasiIctus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI2 cm lateral linea midclavicularis sinistra

PerkusiBatas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dextraBatas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstraBatas jantung kiri atas: SIC II linea midclavicularis sinistraBatas jantung kiri bawah: SIC VIILinea axilaris anterior sinistra batas jantung kesan melebar ke caudolateral

Auskultasi

HR: 50 kali/menit reguler. BJ I-II int. normal, bising (-)

PulmoDepan

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKiri Sonor

KananSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

KiriSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiSonor /Sonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

KiriSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

InspeksiDinding perut // dinding thorak

AuscultasiPeristaltik (+) normal

PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasisupel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

GenitourinariaSkrotum dbn, ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).

EkstremitasOedem ----

----

Akral dingin----

----

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG2. Pemeriksaan Laboratorium Darah (4 Januari 2015)

PemeriksaanHasil SatuanNilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin10,8g/dL13,5 -17,5

Hematokrit29%33-45

Leukosit8,2103/ul4,5-11

Trombosit200103/ul150-450

Eritrosit3,32106/ul4,50-5,90

INDEKS ERITROSIT

MCV87,3/um80,0-96,0

MCH31,0Pg28,0-33,0

MCHC35,6g/dl33,0-36,0

HITUNG JENIS

Granulosit67.60%56,00 78,00

Limfosit18.30%22,00 44,00

Monosit14.10%0,00 12,00

ELEKTROLIT

Natrium133Mmol/L132-146

Kalium3,3Mmol/L3,7-5,4

Klorida106Mmol/L98-106

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu116mg/dL60-140

SGOT127u/l