LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Basiran, Sp.KJ

Destiatpin SofyaningrumG4A014012

Yanuary Tejo BuntoloG4A014013

Tyasa BudimanG4A014014

Anna Rumaisyah AbidinG4A014015KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI DOKTER

2014IDENTITAS PASIEN

1. Nama

: Tn.FK2. Umur

: 22 Thn

3. Jenis Kelamin: Laki-laki4. Agama

: Islam

5. Alamat

: Desa jati sawit RT 02/05 bumi ayu berebes6. Pekerjaan

: mahasiswa 7. Pendidikan

: SMA8. Suku

: Jawa

9. Status Perkawinan: belum menikah

10. Masuk RS

: 1 november 2014A. RIWAYAT PSIKIATRI

Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Tanggal : 05 November 2014

Diperoleh dari:

1. Nama

: Ny. SSUmur

: 48 Thn

Jenis Kelamin: PerempuanAgama

: Islam

Alamat

: Desa jati sawit RT 02/05 Bumiayu,Brebes.

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaSuku

: JawaHubungan : Ibu pasienLama kenal: Sejak lahirRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki datang ke Poli RS Banyumas tanggal 1 november 2014 diantar oleh ibu dengan keluhan bicara sendiri, merasa ada yang membisikan seperti suara meludah, pendiam, susah tidur. Pasien mengaku mendengar suara seseorang yang mengancam akan meledakan dirinya dan selalu mengeluh dadanya terasa panas. Menurut penuturan pasien, pasien mendengar suara bisikan di telinganya. Dikatakan pasien bisikan seperti ancaman sehingga pasien tidak dapat mengendalikan diri sendiri dan merasa ketakutan. Pasien bukanlah tipe orang yang terbuka di keluarganya dan lebih senang menyimpan masalahnya sendiri. Pasien lebih senang berdiam diri dalam kamar dan jarang bergaul dengan teman-temannya. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi narkoba dan mengkonsumsi minuman keras. Beberapa bulan yang lalu, pasien sempat mengalami kecelakaan bermotor dan terjatuhRiwayat Penyakit Dahulu

1. Psikiatri

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa serupa sebelumnya.

2. Riwayat medis umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien atapun gangguan jiwa lain.

Silsilah Keluarga

Keterangan:

: Pasien

: Laki-laki

: Meninggal

: PerempuanHal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus

Kondisi lingkungan pasien membuat pasien merasa tertekan. Di perkuliahan pasien tertekan dengan target tugas skripsinya yang tidak kunjung selesai, selain itu pasien berada di lingkungan bermain yang tidak sehat. Teman teman pasien memaksa pasien untuk meminum minuman keras dan merokok akan tetapi pasien menolak permintaan temannya tersebut. Akan tetapi akibat pasien menolak untuk mengikuti ajakan dari teman-temannya pasien di ejek banci sehingga pasien merasa tertekan. 2. Faktor Predisposisi

Pasien seorang laki-laki usia dewasa. Pasien memeliki kepribadian yang tertutup dan jarang bercerita kepada keluarganya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri. Faktor Organik

Pasien tidak mengalami gangguan organik.Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol

Terdapat riwayat penggunaan alkohol.

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan. Ibu pasien melahirkan di rumah sakit Atmajaya Jakarta. Pasien tidak dapat asupan asi sama sekali sejak kecil. Pasien dibesarkan dan diasuh dalam lingkungan keluarga dengan pola asuh yang wajar, tidak dimanja ataupun terlalu dibiarkan. Pasien secara emosional lebih merasa dekat dengan sang ayahnya. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan umurnya. Pada masa kanak-kanak tidak ada riwayat ngompol, menggigit kuku, dan menghisap jari atau kuku.

Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien adalah pribadi yang terbuka dan dapat bersosialisasi dengan orang sekitar rumah. Akan tetapi pada saat semester 4 perkuliahan, Pasien mengalami perubahan kepribadian menjadi tertutup dan jarang bercerita kepada keluarganya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri.Riwayat PendididikanPasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir SMA.Riwayat PekerjaanPasien belum bekerja dan masih menjalani masa pendidikan.Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.Kegiatan Moral Spiritual

Pasien cukup taat menjalankan shalat lima waktu.Aktifitas SosialPasien memeliki kepribadian yang tertutup dan jarang bercerita kepada keluarganya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri. Pasien lebih sering menghabiskan waktu di kamar untuk bermain game online.Kesan Alloanamnesis Dan AutoanamnesisDapat dipercaya.

Kesimpulan Anamnesis

1. Seorang laki-laki, 22 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan terakhir SMA, sekarang tidak bekerja.

2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan menunjukkan tanda gangguan jiwa berupa : waham diancam, halusinasi auditorik.3. Keluhan pasien sejak 1 bulan yang lalu.4. Pasien baru kali ini mengalami keluhan seperti ini.5. Pasien belum pernah mondok di bangsal jiwa RSUD Banyumas6. Faktor psikososial (pekerjaan) : pasien dipaksa untuk meminum minuman keras dan merokok akan tetapi pasien tetap menolak. B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah: 110/80 mmHg

b. Nadi

: 82 x /menit, regular

c. RR

: 20 x /menit

d. Suhu

: 36,4 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianosis

Leher: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau terabaThoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampakPalpasi: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak ada jejasAuskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak terabaEkstremitas: Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Sikap

: Tenang4. Tingkah Laku

: Hipoaktif5. Orientasi

:

Orang: Baik

Waktu: BaikTempat: BaikSituasi: Baik6. Proses Pikir

:

Bentuk Pikir

: Non-realistik

Isi Pikir

: waham diancamProgresi Pikir : reming, bloking7. Roman Muka

: Hipomimik

8. Afek

: Appropriate 9. Persepsi

: Halusinasi auditorik (+)10. Perhatian

: Mudah ditarik mudah dicantum

11. Hubungan Jiwa: Mudah

12. Insight

: BaikD. Sindrom-sindrom

Sindrom Skizofrenia:

Bentuk pikir non-realistik

Isi pikir waham bersalah, waham diancam Halusinasi auditorikE. Diagnosis Banding

Skizofrenia tak terinciSkizofrenia lainnya

Skizofrenia YTT

Skizofrenia paranoidF. Diagnosis Kerja

Axis I: Skizofrenia paranoid (F20.0)

Axis II: Gangguan kepribadian paranoid (F60.0)Axis III: Tidak diketahui

Axis IV: Masalah psikososial dan pendidikanAxis V: Gejala sementara dan dapat di atasi disabilitas ringan dalam sosial pekerjaan sekolah dan lain-lain (GAF 80-71)G. Penatalaksanaan

1. Terapi FarmakologisAlbilifi tablet 20 mg 1 kali sehariTrihexsifenydil tablet 2 mg 1 kali sehariAlprazolam tablet 1 mg 1 kali sehari Inj lordomer 5 mg 3 kali sehari

Diazepam 10 mg 1 kali sehari2. Terapi Non-farmakologis

Psikoterapi edukatif

Terhadap pasien :

a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.

Terhadap keluarga :

a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.

b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

Psikoterapi suportif

a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

c. Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala lain.

Sosioterapi

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

H. Prognosis

PREMORBIDPROGNOSIS

Riwayat penyakit keluargaTidak adaBaik

Pola asuh keluargaBaik Baik

Kepribadian premorbidTertutup Buruk

Stressor psikososialPergaulan buruk, pendidikanBuruk

Sosial ekonomiCukup Baik

Riwayat keluhan yang samaTidak adaBaik

MORBIDPROGNOSIS

Onset usia dewasaYaBuruk

Jenis penyakitPsikotikBuruk

Perjalanan penyakitAkutBuruk

Kelainan organikTidak adaBaik

Respon terapiMembaikBaik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad bonamI. Kesimpulan Kasus

1. Pasien Tn. FK, 22 tahun.2. Sindrom :

Sindrom Skizofrenia : bentuk pikir non-realistik, waham bersalah, waham diancam, halusinasi auditorik.3. Diagnosis Multiaksial :

Axis I: Skizofrenia paranoid (F20.0)

Axis II: Gangguan kepribadian paranoid (F60.0)Axis III: Tidak diketahui

Axis IV: Masalah psikososial dan pendidikanAxis V: Gejala sementara dan dapat di atasi disabilitas ringan dalam sosial pekerjaan sekolah dan lain-lain (GAF 80-71)4. Terapi

Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi non-farmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).