Presentasi Kasus THT - Karsinoma Nasofaring

PRESENTASI KASUSKarsinoma Nasofaring

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN, KEPALA, DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANRS BHAYANGKARA TK I RADEN SAID SUKANTO

Pembimbing : dr. Yan Runtung, Sp.THT-KL

Elbert Hadidjaja - 07120090021

Periode : 23 September – 25 Oktober 2013

Identitas Pasien

• Nama : Tn. E• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 34 tahun• Alamat : Jl. Budi Mulya RT 13/13 no. 27,

Pademangan• Suku Bangsa : Batak• Agama : Kristen• Tanggal masuk : 19 September 2013• Tanggal pemeriksaan : 24 September 2013

Anamnesis

• Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Selasa pada tanggal 24 September 2013

• Keluhan utama:– Benjolan di leher sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu

• Keluhan tambahan– Hidung yang tersumbat sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu– Rasa tidak nyaman, pada telinga dan berkurangnya

pendengaran sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu– Pandangan memburam sejak 3 bulan yang lalu, kemudian

ditambah dengan adanya pandangan ganda, pada mata kanan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu

– Kesulitan tidur semenjak dirawat di rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

• Tujuh bulan yang lalu, pasien memiliki riwayat trauma pada kepala sebelah kanan. Trauma tumpul, dimana pasien dipukuli, pada saat sedang bertugas.

• Lima bulan yang lalu, pasien mulai mengeluhkan akan adanya benjolan di leher sebelah kanan. Pada awalnya, benjolan berukuran kecil, namun semakin hari, semakin membesar. Benjolan ini tidak disertai dengan rasa nyeri ataupun panas.


• Empat bulan yang lalu, pasien mulai mengeluhkan adanya perasaan hidung yang tersumbat, pada awalnya hanya hidung sebelah kanan, namun semakin lama, jadi keduanya tersumbat.

• Empat bulan yang lalu, pasien juga mengeluhkan rasa tidak nyaman dan berdenging pada telinga kanan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan penurunan pendengaran pada telinga sebelah kanan


• Satu bulan yang lalu, pasien mulai mengeluhkan pandangan mata sebelah kanan yang agak memburam. Semakin lama, menjadi semakin parah dan sejak 2 minggu yang lalu, timbul keluhan pandangan ganda

• Semenjak dirawat di rumah sakit, pasien mengalami kesulitan tidur

Riwayat Penyakit Dahulu

• Penyakit jantung bawaan (-)• Diabetes Mellitus (-)• Hipertensi (-)• Keganasan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Hipertensi (-)• Diabetes mellitus (-)

Riwayat Kebiasaan

• Alkohol (+)• Merokok (+)• Obat-obatan terlarang (-)

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Laju nadi : 88 kali/menit • Laju nafas : 20 kali/menit• Suhu aksila : 36,8OC

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normosefali, deformitas (-)• Mata :

– Konjungtiva pucat -/-– Sklera ikterik -/-– Pupil bulat, isokor 3mm/3mm– Refleks cahaya langsung +/+

Pemeriksaan Fisik

• Toraks– Paru

• I: gerakan nafas terlihat simetris dalam keadaan statis dan dinamis

• P: gerakan nafas teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Stem fremitus kanan sama dengan kiri.

• P: sonor pada kedua lapang paru• A: bunyi nafas vesikuler +/+, tidak ada suara nafas

tambahan (wheezing -/-, ronki -/-)

Pemeriksaan Fisik

• Toraks– Jantung

• I : Iktus kordis tidak terlihat • P : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikularis

sinistra • P : Jantung dalam batas normal, kardiomegali (-)• A : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

• Abdomen– I : Tampak cembung– P: Nyeri tekan (-)– P: Timpani di ke empat kuadran abdomen– A: Bising usus (+), 4x/menit

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema (-)

• Kulit : Tidak ditemukan lesi

Pemeriksaan THT

Telinga

Aurikula dekstra Pemeriksaan Aurikula sinistra

Dalam batas normal

Bentuk Dalam batas normal

- Laserasi -

- Discharge -

Serumen (+) Canalis auditorius externus

Serumen (+)

Tertutup serumen Membran timpani Tertutup serumen

- Nyeri tarik aurikula -

Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Dextra Tes Penala Sinistra

- Rinne +

Lateralisasi ke kiri (sehat)

Weber Laterilasi ke kiri (sehat)

Memendek Schwabach Memanjang

Kesan: Tuli campur pada telinga kanan

Pemeriksaan THT

Telinga

Preaurikula dekstra

Pemeriksaan Preaurikula sinistra

- Nyeri tekan tragus -

- Hiperemis -

- Edema -

Pemeriksaan THT

Telinga

Retroaurikula dekstra

Pemeriksaan Retroaurikula sinistra

- Nyeri tekan mastoid

-

- Hiperemis -

Pemeriksaan THT

Hidung

Nares Dekstra Pemeriksaan Nares Sinistra

(-) Discharge (-)

Edema (-), Hiperemis (-)

Conchae Edema (-), Hiperemis (-)

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

Phenomenon (-), Tumor (-)

Palatum Molle Phenomenon (-), Tumor (-)

Pemeriksaan THT

Oropharynx

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Dalam batas normal

Arcus pharync Dalam batas normal

Dalam batas normal

Palatum Dalam batas normal

Pemeriksaan THT

Tonsil

Dextra Pemeriksaan Sinistra

(-) Pembesaran (-)

Hiperemis (+) Warna Hiperemis (+)

(-) Kripte (-)

(-) Detritus (-)

Dalam batas normal

Peritonsillar Dalam batas normal

Pemeriksaan THT

Catatan lain-lain• Terdapat massa pada leher kanan

– Konsistensi keras– Batas tegas– Tidak dapat digerakkan– Ukuran ± 3x2x1cm

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 September 2013

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 14,6 g/dl 13 – 16

Hematokrit 43 % 40 – 48

Leukosit 9.800 µ/L 5.000 – 10.000

Trombosit 375.000 / µL 150.000 – 400.000



Jenis

Pemeriksaan


Kimia Klinik

Albumin 4,7 g/dl 3,5 – 5,2

SGOT / AST 23,2 u/l <37

SGPT / ALT 20,9 u/l <40

Ureum 16 mg/dl 10 – 50

Creatinine 0,7 mg/dl 0,5 – 1,5

Glukosa darah

sewaktu

86 mg/dl <200



Jenis

Pemeriksaan


Analisa Gas Darah

Temperatur 37,0 OC

Hemoglobin 15 g/dl 13 – 16

FIO221

pH 7,37 7,35 – 7,45

pCO235 mmHg 35 – 45

pO291 mmHg 85 – 95

O2 saturasi 97 % 85 – 95

HCO3 22 mmol/L 21 – 25

Base excess -2 mmol/L -2,5 – +2,5

SBC 22 mmol/L 22 – 26

Total CO223 mmol/L 21 – 27

SBE - 1,9 mmol/L -2,4 – +2,3

Pemeriksaan PenunjangAudiometri

• Audiometri dilakukan pada tanggal 20 September 2013

• Ambang dengar rata-rata– Telinga kanan

• (70+70+60+70) / 4 = 67,5 dB

• Tuli sedang berat

– Telinga kiri• (15+15+15+15) / 4 =

15 dB• Normal

Pemeriksaan PenunjangRoentgen Thorax

• Roentgen thorax dilakukan pada tanggal 23 September 2013

• Sinus dan daigrafma baik

• Cor dan pulmo normal• Kesan: Normal chest


• CT-Scan Nasopharynx pada tanggal 25 September 2013• Bacaan

– Tampak gambaran massa pada sela tursica (intra dan ekstra sela)• Ukuran 2,82 x 2,92 x 3,24cm• Dengan pemberian kontras, tampak enchancement massa,

tampak meluas ke parasela kanan dan ke inferior ke nasofaring, terutama sisi kanan serta ke parafaring kanan

– Tampak perselubungan pada sinus sphenoid kanan kiri dan ethmoid kanan

– Fossa Posterior normal– Orbita kanan kiri normal– Aircell mastoid kanan dan kiri normal

• Kesan– Massa pada sela tursica yang meluas ke parasela kanan dan

nasofaring, terutama sisi kanan, dan sinus sphenoid kanan kiri, dan ethmoid kanan

Pemeriksaan PenunjangCT-Scan Nasopharynx

Massa di nasofaring

Massa di sela tursica


Massa di nasofaring

kanan


Massa di sela tursica


Perluasan massa ke daerah parasela kanan

Pemeriksaan PenunjangNasofaringoskopi

• Tampak massa berbonjol-bonjol, secret kental purulent, dan kemerahan pada atap nasofaring (terutama sisi kanan)

• Pada sisi kiri, tampak massa dari atap nasofaring sampai ke bagian medial dari tuba eustachius

Pemeriksaan PenunjangNasofaringoskopi

Resume

• Pasien laki-laki, usia 34 tahun, dari anamnesis pada perawatan hari ke-6 didapatkan:– Tujuh bulan yang lalu, ada riwayat trauma tumpul pada

kepala sebelah kanan– Lima bulan yang lalu, mulai ada benjolan di leher sebelah

kanan, makin lama makin besar. – Empat bulan yang lalu, mulai mengeluhkan adanya

perasaan hidung tersumbat (awalnya sebelah kanan saja, namun semakin lama jadi keduanya)

– Empat bulan yang lalu, juga mengeluhkan rasa tidak nyaman dan berdenging pada telingan kanan, serta pendengaran telinga kanan yang menuruna

– Satu bulan yang lalu, mengeluhkan pandangan mata sebelah kanan yang memburam, namun sejak 2 minggu timbul juga keluhan pandangan ganda

– Kesulitan tidur semenjak dirawat di rumah sakit

Resume

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan:– Keadaan umum : Tampak sakit sedang– Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15

(E4M6V5)

– Tekanan darah : 120/80 mmHg– Laju nadi : 88 kali/menit – Laju nafas : 20 kali/menit– Suhu aksila : 36,8°C

Resume

• Pemeriksaan fisik bermakna:– Terdapat massa pada leher kanan

• Konsistensi keras• Batas tegas• Tidak dapat digerakkan• Ukuran ± 3x2x1cm

– Tes Penala• Kesan: Tuli campur pada telinga kanan

Dextra Tes Penala Sinistra

- Rinne +

Lateralisasi ke kiri (sehat)

Weber Laterilasi ke kiri (sehat)

Memendek Schwabach Memanjang

Resume

• Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna– Pemeriksaan audiometri menunjukkan

adanya tuli sedang berat pada telinga kanan (tuli campur)

– Pemeriksaan CT-Scan nasopharynx• Massa pada sela tursica yang meluas ke

parasela kanan dan nasofaring, terutama sisi kanan, dan sinus sphenoid kanan kiri, dan ethmoid kanan

Diagnosis

• Diagnosis kerja– Laki-laki usia 34 tahun dengan diagnosis

suspek karsinoma nasofaring stadium IVa

Saran Pemeriksaan

• Biopsi jaringan dan diperiksakan ke patologi anatomi

Tatalaksana

– Puyer analgetik 3 x 1 (Paracetamol 500mg, Codein 30mg, vitamin B1 dan B6)

– Alerfed (Pseudoephedrine HCl) 2 x 1 tablet

– Ambroxol 3 x 1 tablet– Alinamin F (vitamin B1 dan B2) 3 x 1 tablet– Piracetam 3 x tablet 800mg– Diazepam 1 x tablet 5mg– Cobalamine 3 x tablet 500mg

Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad malam• Quo ad functionam : dubia• Quo ad sanactionam : dubia

Tinjauan Pustaka

Karsinoma Nasofaring

DEFINISI

Carcinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis. (Dorland. 2002)

Nasopharyngeal carcinoma merupakan tumor ganas yang timbul pada epithelial pelapis ruangan dibelakang hidung (nasofaring) dan ditemukan dengan frekuensi tinggi di Cina bagian selatan (Dorland. 2002)

Epidemiologi

• Merupakan kanker ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia.

• Termasuk dalam 5 besar dari tumor ganas tubuh manusia

• Tingkat insidensi di Indonesia cukup tinggi, yakni 4,7 kasus/tahun/100.000 penduduk atau diperkirakan 7000 – 8000 kasus per tahun di seluruh Indonesia

Faktor Risiko

• Ras mongoloid (Insidensi tinggi pada penduduk Cina, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, dan Indonesia)

• Memakan maknana yang diawetkan dengan bahan pengawet nitrosamin

• Faktor genetik (baik KNF ataupun karsinoma lainnya)• Laki-laki > Perempuan• Faktor lingkungan

– Iritasi oleh bahan kimia– Asap dari jenis kayu tertentu– Kebiasaan memasakan dengan bumbu masak

tertentu – Kebiasaan memakan makanan yang terlalu panas

Etiologi

• Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab NPC adalah Virus Eipstein Barr terutama yang tipe 2 dan 3.

Gejala dan Tanda

• Dibagi menjadi 4 kelompok : – Gejala Nasofaring

• Epistaxis ringan• Sumbatan di hidung.

– Gejala Telinga • Tinnitus• Rasa tidak nyaman di telinga• Otalgia (nyeri telinga)

– Gejala mata dan saraf • Keterlibatan saraf CN III, IV, dan VI (diplopia) • CN V (neuralgia trigerminal)• CN IX, X, XI dan XII (sindrom Jackson)

– Gejala leher • Benjolan pembesaran KGB

Diagnosis

• Rinoskopi posterior/Nasoendoskopi • CT scan / MRI• PET Scan • Tes laboratorium • Serologi• Biopsi

Histopatologi - WHO

• WHO membagi karsinoma nasofaring menjadi : – Tipe 1 : Karsinoma sel skuamosa

( berkeratinisasi)– Tipe 2 : Karsinoma tidak berkeratinisasi– Tipe 3 : Karsinpma tidak berdiferensiasi

Tipe 2 dan 3 diduga memiliki hubungan erat dengan virus Epstein-Barr.

Stadium

• T Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya.• T0 = Tidak tampak tumor.• T1 = Tumor terbatas pada 1 lokasi di

nasofaring.• T2 = Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi

masih di dalam rongga nasofaring.

• T3 = Tumor meluas ke kavum nasi dan / atau orofaring.

• T4 = Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak.

Stadium

• N Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional• N0 = Tidak ada pembesaran kelenjar.• N1 = Terdapat pembesaran kelenjar

homolateral yang masih dapat digerakkan.

• N2 = Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral / bilateral yang

masih dapat digerakkan.• N3 = Terdapat pembesaran kelenjar baik

homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada jaringan sekitar.

Stadium

• M Metastase, menggambarkan adannya metastasis atau tidak– Mx = Metastasis jauh tidak dapat

dinilai– M0 = Tidak ada metastase jauh.– M1 = Terdapat metastase jauh

Stadium

Digunakan sistem TNM menurut UICC (2012) :

Stadium T N M

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T2a N0 M0

Stadium IIB T1 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0, N1 M0

Stadium III T1 N2 M0

T2a, T2b N2 M0

T3 N2 M0

Stadium Iva T4 N0, N1, N2 M0

Stadium IVb Semua T N3 M0

Stadium IVc Semua T Semua N M1

Penatalaksanaan

• Stadium I : Radioterapi• Stadium II dan III : Kemoradiasi• Stadium IV dengan N<6cm : Kemoradiasi• Stadium IV dengan N>6cm : Kemoterapi dosis penuh

dilanjutkan dengan kemoradiasi.

• Untuk tumor nasofaring yang persisten dilakukan Salvage treatment - Kemoterapi external dengan dosis yang lebih besar, atau dengan stereostatik radioterapi, brachyterapi dan surgical resection.

• Untuk KGB yang persisten dilakukan Brachytherapy dan Radical neck dissection

Prognosis

• Faktor yang memperburuk prognosis:

– Stadium yang lebih lanjut– Usia lebih dari 40 tahun.– Laki-laki prognosisnya lebih buruk

daripada perempuan.– Ras Cina daripada ras kulit putih.– Adanya pembesaran kelenjar getah

bening di leher– Adanya kelumpuhan saraf otak adanya

kerusakan tulang tengkorak.– Adanya metastasis jauh.

Prognosis

• Stadium I : 76.9%• Stadium II : 56%• Stadium III : 38.4%• Stadium IV : 16.4%

Kekambuhan sering terjadi kurang dari 5 tahun.

Sebanyak 5-15% kekambuhan terjadi antara 5-10 tahun.

Pencegahan

• Pemberian vaksinasi berupa vaksin spesifik terhadap membran glikoprotein virus Epstein Barr yang dimurnikan. Terutama untuk orang-orang yang tinggal di letak geografis dengan insidensi tinggi

• Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah resiko tinggi ke tempat lainnya.

• Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya.

• Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi, dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab.

• Melakukan tes serologik IgA anti VCA (Viral Capsid Antigen) dan IgA anti EA (Early Antigen) dari Epstein-Barr Virus secara massal (untuk deteksi kemungkinan adanya karsinoma nasofaring sejak dini)

DAFTAR PUSTAKA

• Averdi Roezin, Aninda Syafril. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty A. Soepardi (ed). Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi kelima. Jakarta : FK UI, 2001. h. 146-50.

• Harry a. Asroel. Penatalaksanaan radioterapi pada karsinoma nasofaring. Referat. Medan: FK USU,2002.h. 1-11.

• Hasibuan R, A. H. pharingologi. Jakarta: Samatra Media Utama, 2004.h. 70-81.

• Kartikawati, Henny. Penatalaksanaan karsinoma nasofaring menuju terapi kombinasi/kemoradioterapi. Lu Jiade J, Cooper Jay S, M Lee Anne WM. The epidemiologi of Nasopharigeal Carcinoma In : Nasopharyngeal Cancer. Berlin : Springer,2010. p. 1-9.

• Mansjoer Arif, Dkk, Kapita Selekta Kedokteran, 110-111, Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001, Jakarta

• Susworo, Makes D. Karsinoma nasofaring aspek radiodiagnostik dan radioterapi. Jakarta: FK UI, 1987.h. 69-82.

• Susworo, R. Kanker nasofaring : epidemiologi dan pengobatan mutakhir. Tinjauan pustaka artikel. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. No. 144, 2004.h. 16-18

Thank You

Presentasi Kasus THT - Karsinoma Nasofaring

Documents

Transcript of Presentasi Kasus THT - Karsinoma Nasofaring