_LapSus Arzia - Karsinoma Nasofaring

8/12/2019 _LapSus Arzia - Karsinoma Nasofaring

1/21

LAPORAN KASUS

KARSINOMA NASOFARING

Oleh

Arzia Pramadi Rahman

H1A 007 003

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

MATARAM

2012


2/21

1

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara

tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar

tumor ganas dengan frekwensi tertinggi, sedangkan didaerah kepala dan leher menduduki

tempat pertama. Tumor ini berasal dari fossa Rosenmuller pada nasofaring yang merupakan

daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa. Tumor ganas

nasofaring meliputi sekitar 2% atau lebih dari seluruh keganasan kepala dan leher. Secara

histologi nasofaring terdiri dari mukosa yang dilapisi epitel bersilia tipe respiratorius dan

epitel skuamus pada umumnya. Mukosa memperlihatkan invaginasi membentuk kripta di

bawah lapisan stroma1,2,3.

Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus

Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EB yang cukup

tinggi.. Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini

bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi

kemungkinan timbulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik,

pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau

parasit, iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan rnemasak dengan

bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan makanan terlalu panas4,5,6.

Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring

sendiri, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta metastasis atau gejala di leher. Gejala

nasofaring, telinga, mata dan saraf sering dikelompokkan menjadi gejala dini, sedangkan

gejala metastasis sering disebut sebagai gejala lanjut7,8. Diagnosa karsinoma nasofaring dapat

ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan klinik antara lain dengan rinoskopi

posterior dan nasofaringoskopi serta fibernasofaringoskopi. Diagnosis pasti ditegakkan

dengan melakukan biopsi nasofaring9.

Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan

megavoltage dan pengaturan dengan komputer. Radioterapi telah mengambil alih peran

tindakan bedah, mungkin pula dilakukan secara kombinasi dengan kemoterapi dan

imunoterapi. Kesulitan yang timbul pada perawatan pasien pasca pengobatan lengkap dimana

tumor tetap ada (residu) atau kambuh kembali (residif). Dapat pula timbul metastasis jauh

pasca pengobatan seperti ke tulang, paru, hati, otak9

.


3/21

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. ANATOMI NASOFARINGNasofaring merupakan rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral. Ke

depan berhubungan dengan rongga hidung melalui koana sehingga sumbatan hidung

merupakan gangguan yang sering timbul. Demikian juga penyebaran tumor ke lateral akan

menyumbat muara tuba Estachius dan akan mengganggu pendengaran serta rnenimbulkan

cairan di telinga tengah. Ke arah belakang dinding melengkung ke atas dan ke depan dan

terletak di bawah korpus os sfenoid dan bagian basilar dari os oksipital. Nekrosis akibat

penekanan mungkin timbul di tempat-tempat tersebut. Di belakang atas torus tubarius

terdapat resesus faring atau fosa Rosenmuller dan tepat di ujung atas posteriornya terletak

foramen laserum. Nasofaring merupakan kelanjutan dari Waldeyer Ring1,2,3.

Daerah nasofaring dapat dibagi menjadi (1) dinding posterosuperior: daerah setinggi

batas palatum durum dan mole sampai dasar tengkorak, (2) dinding lateral: termasuk fosa

Rosenmuller, dan (3) dinding inferior: terdiri atas permukaan superior palatum mole. Pinggir

orifisium koana termasuk pinggir posterior septum hidung dimasukkan sebagai fosa nasal1.

Gambar 1: Daerah Nasofaring3.


4/21

3

Secara histologi nasofaring terdiri dari mukosa yang dilapisi epitel bersilia tipe

respiratorius dan epitel skuamus pada umumnya. Mukosa memperlihatkan invaginasi

membentuk kripta di bawah lapisan stroma. Stroma berisi jaringan limfoid yang banyak dan

mengandung reaksi limfoid folikel. Epitel permukaan atau kripta umumnya menghasilkan

suatu retikulin. Kelenjar seromucinous banyak dijumpai, tetapi tidak dominan pada mukosa

nasal2.

Tumor dapat menjalar ke arah intrakranial dalam dua arah, masing-masing

menimbulkan gejala-gejala neurologik yang khas. Perluasan langsung melalui foramen

laserum ke sinus kavernosus dan fosa kranii media menyebabkan gangguan saraf otak III, IV,

VI, dan kadang-kadang II. Sebaliknya, penyebaran ke kelenjar faring lateral di dan sekitar

selubung karotis / jugularis pada ruang retroparotis akan menyebabkan kerusakan saraf otak

ke IX, X, XI dan XII. Saraf otak ke VII dan VIII biasanya jarang terkena1,4,5.

Di nasofaring terdapat banyak saluran limfe yang terutama mengalir ke lateral

bermuara di kelenjar retrofaring Krause (kelenjar Rouviere). Terdapat hubungan bebas

melintasi garis tengah dan hubungan langsung dengan mediastium melalui ruang retrofaring.

Metastasis jauh sering terjadi1,6.

2. KARSINOMA NASOFARINGKarsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari epitel nasofaring.

Lokasi yang paling sering adalah pada fossa Rosenmuller. Tumor ini juga dapat dijumpai

pada dinding lateral di depan tuba Eustachius, di atap nasofaring, dan di daerah tuba

Eustachius sendiri. Karsinoma nasofaring termasuk karsinoma sel skuamosa kepala dan leher

yang unik7,8.

2.1.EpidemiologiKarsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang

terbanyak ditemukan di lndonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan

karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%),

laring (16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil hipofaring dalam prosentase rendah.

Berdasarkan data Laboratorlum Patologi Anatomik tumor ganas nasofaring sendiri selalu

berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas

serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit9.

Pada anak-anak dan orang dewasa kurang dari 30 tahun, lebih sering ditemukan

daripada tumor ganas lain pada saluran napas bagian atas. Frekuensi karsinoma nasofaring


5/21

4

tertinggi pada usia antara 40 sampai 50 tahun dan terjadi dua sampai tiga kali lebih sering

pada laki-laki daripada wanita. Metastasis jauh lebih sering terjadi pada karsinoma nasofaring

daripada keganasan leher dan kepala lain. Yang mencolok dari tumor ini ialah tingginya

angka kejadian (10-20/100.000) yang ditemukan pada orang dari daerah Cina Selatan,

terutama di propinsi Kwangtung, Kwangsi dan Fukien. Sering juga ditemukan pada orang

yang bukan Cina di Vietnam, Thailand, Indonesia, Singapura dan Filipina. Pada orang Jepang

dan India angka kejadiannya (0,5-1,0/100.000) lebih kurang sama dengan bangsa kulit putih

di Eropa dan Amerika Utara. Kira-kira 60% tumor termasuk jenis tidak berdiferensiasi, 30%

sel skuamosa dan 8% limfoma1,3,10.

Di lndonesia frekuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr.

Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS. Hasan

Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25 kasus, 15 kasus

setahun di Denpasar dan 11 kasus di Padang dan Bukittinggi. Demikian pula angka-angka

yang didapatkan di Medan, Semarang, Surabaya dan lain-lain menunjukkan bahwa tumor

ganas ini terdapat merata di Indonesia. Dalam pengamatan dari pengujung poliklinik tumor

THT RSCM, pasien karsinoma nasofaring dari ras Cina relatif sedikit lebih banyak dari suku

bangsa lainnya9.

2.2.Etiologi dan PredisposisiRas Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga

kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand,

Malaysia, Singapura dan lndonesia9.

Ditemukan pula cukup banyak kasus di Yunani, Afrika bagian utara seperti Aljazair

dan Tunisia, pada orang Eskimo di Alaska dan Tanah Hijau yang diduga penyebabnya adalah

karena mereka memakan makanan yang diawetkan dalam musim dingin dengan mengunakan

bahan pengawet nitrosamine2,9

.Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus

Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EB yang cukup

tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala

lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipun.

Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan

satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan

timbulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan,

lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit1,2,6,9.


6/21

5

Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis

kayu tertentu, kebiasaan rnemasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan

makan makanan terlalu panas. Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam air minum dan

makanan dengan mortalitas karsinoma nasofaring, sedangkan adanya hubungan dengan

keganasan lain tidak jelas. Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter

atau familier dari pasien karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh lain2,9.

2.3.Manifestasi KlinisGejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring

sendiri, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta metastasis atau gejala di leher. Gejala

nasofaring, telinga, mata dan saraf sering dikelompokkan menjadi gejala dini, sedangkan

gejala metastasis sering disebut sebagai gejala lanjut. Gejala nasofaring dapat berupa

epistaksis ringan atau sumbatan hidung, untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat,

kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena sering gejala belum ada sedangkan tumor sudah

tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat di bawah mukosa (creeping tumor)3,9.

Gangguan pada telinga merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor

dekat muara tuba Eustachlus (fosa Rosenmller). Gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak

nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Tidak jarang pasien dengan

gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma

nasofaring1,3,6,9.

Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa

lobang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma ini.

Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI dan dapat pula

ke V, sehingga tidak jarang gejala diplopialah yang membawa pasien lebih dahulu ke dokter

mata. Neuralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika

belum terdapat keluhan lain yang berarti1,3,9.

Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XII jika

penjalaran rnelalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring.

Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak

disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila

sudah terjadi demikian, biasanya prognosisnya buruk1,3,9.

Metastasis ke kelenjar leher dalam bentuk benjolan di leher yang mendorong pasien

untuk berobat, karena sebelumnya tidak terdapat keluhan lain. Suatu kelainan nasofaring

yang disebut lesi hiperplastik nasofaring atau LHN telah diteliti di Cina (RRC), yaitu 3


7/21

6

bentuk yang mencurigakan pada nasofaring, seperti pembesaran adenoid pada orang dewasa,

pembesaran nodul dan mukosistis berat pada daerah nasofaring. Kelainan ini bila diikuti

bertahun-tahun kemudian akan menjadi karsinoma nasofaring9.

2.4.DiagnosisDiagnosa karsinoma nasofaring dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,

pemeriksaan klinik antara lain dengan rinoskopi posterior dan nasofaringoskopi serta

fibernasofaringoskopi. Menurut Digby, diagnose karsinoma nasofaring dapat dipertanggung

jawabkan walaupun tanpa dilakukan biopsi bila jumlah dari setiap gejala klinik mencapai 50.

Kriteria klinik Digby memberi nilai untuk setiap gejala klinik dapat dilihat pada Tabel 1. Bila

jumlah mencapai 50 maka diagnosa klinis karsinoma nasofaring dapat

dipertanggungjawabkan2,10.

Tabel 1: Penilaian Klinis KNF Menurut Digby2,10

Gejala Klinik Nilai

Dapat dilihat atau diraba tumor padat dalam nasofaring 25

Kelenjar limfe leher membesar 25

Gejala khas hidung (epistaksis, obstruksi) 15

Gejala khas telinga (kurang pendengaran, tinnitus) 5

Paralisis satu atau lebih syaraf otak (diplopia, neuralgia, trigeminus) 5

Sakit kepala mulai unilateral 5

Eksoptalmous unilateral / bengkak dirahang / bengkak di temporal 5

Persoalan diagnostik sudah dapar dipecahkan dengan pemeriksaan CT-Scan daerah

kepala dan leher, sehingga pada tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit

ditemukan9.

Pemeriksaan Serologi lgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus E-B telah

menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Tjokro Setiyo dari Fakultas

Kedokteran Universitas lndonesia Jakarta mendapatkan dari 41 pasien karsinoma nasofaring

stadium lanjut (stadium III dan IV) sensitivitas IgA VCA adalah 97,5% dan spesifisitas

91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak titer 160. IgA anti EA

sensitivitasnya 100% tetapi spesifisitasnya hanya 30,0%, sehingga pemeriksaan ini hanya

digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan. Titer yang didapat berkisar antara 80

sampai 1280 dan terbanyak pada titer 160 6,9.


8/21

7

Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat

dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan

tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi di masukkan melalui rongga

hidung menyelusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan

dilakukan biopsi1,5,9.

Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan

melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem

bersama-sama ujung kateter yang di hidung. Demikian juga dengan kateter dari hidung di

sebelahnya, sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat

daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan metihat tumor metalui kaca tersebut atau

memakai nasofaringoskop yang dimasukkan metalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih

jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan analgesia topikal dengan

Xylocain 10%. Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka

dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis1,9.

2.5.HistopatologiSesuai dengan klasifikasi karsinoma nasofaring yang diusulkan WHO tahun 1978, ada

tiga jenis bentuk histologik1,3:

1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi, terdapat jembatan interseluler dan keratin, dapatdilihat dengan mikroskop cahaya.

2. Karsinoma nonkeratinisasi, pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, terdapat tandadiferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi skuamosa.

3. Karsinoma tidak berdiferensiasi, sel mempunyai inti vesikuler, nucleolus yang menonjoldan dinding sel tidak tegas; tumor tampak lebih berbentuk sinsitium daripada bentuk

susunan batubata.

Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitubersifat radiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif.

Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun

1991, hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu3:

1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma).2. Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi

menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi.

Pada penelitian di Malaysia oleh Prathap dkk sering didapat kombinasi dari ketiga

jenis karsinoma seperti karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berkeratinisasi,


9/21

8

karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berdiferensiasi, karsinoma tidak berkeratinisasi

dan karsinoma tidak berdiferensiasi, atau karsinoma sel skuamosa dan tidak berkeratinisasi

serta karsinoma tidak berdiferensiasi9.

Kesukaran timbul dalam mengidentifikasi karsinoma nasofaring jenis sangat tidak

berdiferensiasi dimana sudah tidak ada kekhususan epitelnya. Lebih dari 85% kemungkinan

adalah karsinoma, mungkin 15%o limfoma maligna dan kurang dari 2% tumor jaringan ikat.

Sekali-sekali ditemukan neuroblastoma, silindroma dan tumor campur ganas. Menggunakan

mikroskop elektron, Svoboda menemukan bahwa karsinoma nasofaring tumbuh dari lapisan

skuamosa atau lapisan epitel respiratorius pada permukaan dan kripti nasofaring. Dinding

lateral, yang ada fosa Rosenmuller merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring dan

dinding faring posterior sedikit lebih jarang. Lebih jarang lagi, tumor pada atap dan hanya

sekali-sekali pada dasar. Pada mulanya tumor sedemikian kecil sehingga sukar diketahui,

atau tumbuh di daerah yang gejalanya tidak diketahui seperti pada fosa Rosenmuller.

Kemudian gejala-gejala akan muncul sesuai dengan arah penyebaran. Mungkin meluas

melalui lubang pada sisi yang sama dengan tumor atau mengikis tulang secara nekrosis

tekanan1.

Stadium.Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (2002)1,2,3,6,9.

T = Tumor primer.

TisKarsinoma insitu (karsinoma prainvasif).

T0- Tidak tampak tumor.

T1- Tumor terbatas di nasofaring.

T2- Tumor meluas ke jaringan lunak.

T2a: Perluasan tumor ke orofaring dan / atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring

(Perluasan parafaring menunjukkan infiltrasi tumor ke arah posterolateral melebihi

fasia faringo-basilar).

T2b: Disertai perluasan ke parafaring.

T3- Tumor menginvasi struktur tulang dan / atau sinus paranasal.

T4 - Tumor dengan perluasan intrakranial dan / atau terdapat keterlibatan saraf kranial,

fossa infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang masticator.

TXPersyaratan minimum unuk menilai adanya tumor tidak dapat dipenuhi.


10/21

9

N = Pembesaran kelenjar getah bening regional.

NX- Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai.

N0- Tidak ada pembesaran.

N1- Metastasi kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama

dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikula.

N2- Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama

dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikula.

N3- Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar dari 6 cm, atau

terletak di dalam fossa supraklavikula.

N3a: ukuran lebih dari 6 cm.

N3b: di dalam fossa supraklavikula.

Sebagai catatan, kelenjar yang terletak di daerah midline dianggap sebagai kelenjar

ipsilateral.

M = Metastasis jauh.

MX- metastasis jauh tidak dapat dinilai.

M0- Tidak ada metastasis jauh.

M1- Terdapat metastasis jauh.

Stadium 0 T1s N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T2a N0 M0

Stadium IIB T1 N1 M0T2a N1 M0T2b N0, N1 M0

Stadium III T1 N2 M0T2a, T2b N2 M0

T1 N2 M0

Stadium IVa T4 N0, N1, N2 M0Stadium lVb Semua T N3 M0Stadium IVc Semua T Semua N M0


11/21

10

2.6.PenatalaksanaanPenatalaksanaan karsinoma nasofaring tergantung pada stadium penyakit yang

ditemui. Stadium I ditatalaksana dengan radioterapi; stadium II dan III ditatalaksana dengan

kemoradiasi, stadium IV dengan N < 6cm ditatalaksana dengan kemoradiasi; dan stadium IV

dengan N > 6cm ditatalaksana dengan kemoterapi penuh dilanjutkan kemoradiasi9.

Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan

megavoltage dan pengaturan dengan komputer. Radioterapi telah mengambil alih peran

tindakan bedah, mungkin pula dilakukan secara kombinasi dengan kemoterapi dan

imunoterapi. Wang melakukan penyinaran sebanyak 4500 rad pada tumor primer dan leher

bagian atas, kemudian dilanjutkan dengan tambahan 1500 rad terpisah untuk tumor primer

dan kelenjar leher bagian atas. Akhirnya untuk kelenjar leher bagian bawah yang tidak

terkena tumor diberikan dosis 5000 rad. Semua terapi dilakukan dengan unit mega voltase

rendah, atau dengan mesin Kobalt-60 atau aselerator linear. Dosis untuk nasofaring

selanjutnya dilengkapi dengan implantasi radium sebanyak 1200 sampai 1500 rad1,5,9.

Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian

tetrasiklin, faktor transfer, interfeion, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus. Semua

pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap

terbaik sebagai terapi ajuvan (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembangkan, yang

terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum sebagai inti3,9.

Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher

yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran

selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan

pemeriksaan radiologik dan serologi, serta tidak ditemukan adanya metastasis jauh. Operasi

tumor induk sisa (residu) atau kambyh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi

yang berat akibat operasi1,9.

Perawatan paliatif. Perhatian pertama harus diberikan pada pasien dengan

pengobatan radiasi. Mulut rasa kering disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun

minor sewaktu penyinaran. Tidak banyak yang dapat dilakukan selain menasihatkan pasien

untuk makan dengan banyak kuah, membawa minuman kemanr pun pergi dan mencoba

memakan dan mengunyah bahan yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya air liur.

Gangguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur, rasa kaku di daerah leher karena

fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala, kehilangan nafsu makan dan kadang-kadang

muntah atau rasa mual9

.


12/21

11

Kesulitan yang timbul pada perawatan pasien pasca pengobatan lengkap dimana

tumor tetap ada (residu) atau kambuh kembali (residif). Dapat pula timbul metastasis jauh

pasca pengobatan seperti ke tulang, paru, hati, otak. Pada kedua keadaan tersebut di atas tidak

banyak tindakan medis yang dapat diberikan selain pengobatan simtomatis untuk

meningkatkan kualitas hidup pasien. Perawatan paliatif di indikasikan langsung terhadap

pengurangan rasa nyeri, mengontrol gejala dan memperpanjang usia. Radiasi sangat efektif

untuk mengurangi nyeri akibat metastasis tulang. Pasien akhirnya meninggal akibat keadaan

umum yang buruk, perdarahan dari hidung dan nasofaring yang tidak dapat dihentikan dan

terganggunya fungsi alat-alat vital akibat metastasis tumor9.

Follow-Up. Tidak seperti keganasan kepala leher yang lainnya, KNF mempunyai

risiko terjadinya rekurensi, dan follow-up jangka panyang diperlukan. Kekambuhan tersering

terjadi kurang dari 5 tahun, 5-15% kekambuhan seringkali terjadi antara 5-10 tahun. Sehingga

pasien KNF perlu di follow up setidaknya 10 tahun setelah terapi9.

2.7.PrognosisDari laporan terbaru Dickson menemukan rasio karsinoma nasofaring selama 5 tahun

dari 1969 sampai 1973 adalah 27,12 per 100.000 setahun bagi pasien Cina yang lahir di Cina

dibandingkan dengan 1,69 per 100.000 per tahun bagi orang Cina yang lahir di Amerika

Utara. Menggunakan rasio orang kulit putih sebesar 0,23 per 100.000 per tahun sebagai

perbandingan, terlihat 117,9 kali lebih besar kemungkinan bagi orang Cina asli atau yang

lahir di Cina dan hanya 7,3 kali lebih besar bagi orang Cina Amerika Utara untuk menderita

karsinoma nasofaring dibandingkan dengan penduduk Amerika bukan Cina. Meskipun angka

kejadian secara dramatis meningkat, angka NED 5 tahun hanya sedikit lebih rendah pada

pasien Cina (25,6%) dibanding dengan bukan Cina (32%). Perbedaan ini secara statistik tidak

bermakna. Dickson membuat pengamatan sebagai berikut1:

1. Karsinoma sel skuamosa tanpa pertandukan mempunyai prognosis lebih baik (31,5% NED5 tahun) dibanding dengan karsinoma sel skuamosa dengan pertandukan (16,3% NED 5

tahun). Limfoepitelioma mempunyai angka bertahan hidup terbaik (52,4%o NED 5tahun);

2. Angka bertahan hidup NED 5 tahun keseluruhan adalah 29%. Jika tumor terbatas padanasofaring dengan atau tanpa kelenjar, angka bertahan hidup meningkat sampai 41% NED

5 tahun.

3. Pasien-pasien yang disinar dengan 6000 rads atau lebih dapat bertahan hidup NED 5 tahun37,5% tanpa melihat stadium.


13/21

12

4. Biopsi eksisional kelenjar praradiasi secara pasti memberikan angka bertahan hidup yanglebih buruk.

2.8.PencegahanPemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggar di daerah dengan risiko

tinggi. Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah dengan risiko tinggi ke tempat lainnya.

Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk

mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya, penyuluhan mengenai

lingkungan hidup yang tidak sehat, meninlkatkan keadaan sosial-ekonomi dan berbagai hal

yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes serologic

IgA-anti VCA dan IgA anti EA secara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam

menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini9.


14/21

13

BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal: 05 Januari 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J Umur : 22 tahun. Jenis Kelamin : Laki-laki. Alamat : Pujut Loteng. Pekerjaan : Wiraswasta

ANAMNESIS

Keluhan utama:Pasien mengeluh nyeri kepala, penglihatan terganggu dan adanya benjolan dileher

sebelah kiri.

Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke RSUP NTB dan mulai dirawat inap sejak tanggal 4-12-2012

dengan keluah nyeri , pusing serta gangguan penglihatan sejak 1 bulan yang lalu.

Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan di kepala sebelah kiri, terus-menerus tidak

sampai dirasakan dimuka. Pasien juga mengalami gangguan penglihatan berupa

penglihatan ganda, serta mata yang juling sejak 1 bulan terakhir, yang membuat

pasien sangat merasa pusing. Pasien juga mengeluh mual muntah ketika masuk ke

RSU, akan tetapi keluhan muntah sekarang sudah tidak begitu dirasakan.

Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan yang di leher sebelah kiri yang semakin

membesar. Benjolan tersebut dirasakan mulai muncul sejak beberapa bulan terakhir.

Pasien datang ke poliklinik THT RSUP NTB dengan keluhan nyeri pada wajah sisi kanan

sejak sekitar 8 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus dan menyebabkan kepala

sisi kanan terasa panas. Selain itu pasien juga mengeluhkan kesulitan untuk membuka

mulut secara penuh akibat nyeri yang dirasakannnya dan merasa bahwa tenggorokannya

terasa kering sehingga ia sedikit kesulitan untuk menelan makanan, namun adanya nyeri

saat menelan disangkal.


15/21

14

Pasien juga mengeluhkan adanya hidung yang tersumbat sejak sekitar 1 minggu yang

lalu. Keluhan ini disertai dengan adanya pilek yang hilang timbul dan kadang bercampur

darah. Sekitar 3 minggu yang lalu pasien mengaku pernah mengalami mimisan selama

sekitar 5 hari.

Pasien mengatakan ia pernah merasakan keluhan nyeri kepala yang serupa pada wajah

sisi kiri sekitar 7 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan ia sempat kesulitan untuk

menggerakkan mata kirinya dan penglihatannya ganda. Disamping itu, ia juga merasakan

pendengarannya pada telinga kiri berkurang. Namun keluhan tersebut sudah menghilang

saat ini.

Pasien mengeluhkan munculnya benjolan pada leher sisi kanan pada daerah di belakang

rahang kanan yang muncul sekitar 3 bulan yang lalu. Ia juga mengatakan terdapat

benjolan yang lebih kecil pada leher sisi kiri pada daerah di belakang rahang namun

ukurannya tidak sebesar benjolan yang muncul saat ini di sisi kanan. Menurut pasien,

berat badannya cenderung berkurang sejak munculnya keluhan-keluhan tersebut. Ia

merasa penurunan berat badannya tersebut disebabkan oleh penurunan nafsu makan yang

dirasakannya.

Riwayat penyakit dahulu:Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada satu sisi wajah dengan keluhan penyerta

lain seperti tersebut diatas sebelumnya. Riwayat hipertensi dan penyakit kencing manis

juga disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat alergi:Riwayat alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat pengobatan:Pasien mengaku belum memberi pengobatan apapun untuk mengatasi keluhan yang

dialaminya.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Tanda vital:


16/21

15

o Tensi : 110/70 mmHgoNadi : 80 x/menito Respirasi: 18 x/menito Suhu: 36C

Status Lokalis

Pemeriksaan telinga:

No. Pemeriksaan Telinga Telinga kanan Telinga kiri

1. Daun telinga Bentuk dan ukuran telinga

dalam batas normal, nyeri

tragus (-), lesi pada kulit (-),

hematoma (-), massa (-), fistula

(-), nyeri tarik aurikula (-).

Bentuk dan ukuran telinga

dalam batas normal, nyeri

tragus (-), lesi pada kulit (-),

hematoma (-), massa (-), fistula

(-), nyeri tarik aurikula (-).

2. Liang telinga luar Serumen (-), edema (-),

hiperemi (-), furunkel (-),

otorhea (-)

Serumen (-), edema (-),

hiperemi (-), furunkel (-),

otorhea (-)

3. Membran timpani Intak, retraksi (-), bulging (-),

warna membran timpani putih,

cone of light (+), perforasi (-)

Intak, retraksi (-), bulging (-),

warna membran timpani putih,

cone of light (+), perforasi (-)

Pemeriksaan hidung:

Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung kiri

Hidung luar Bentuk (N), inflamasi (-), nyeri

tekan (-), deformitas (-)

Bentuk (N), inflamasi (-), nyeri

tekan (-), deformitas (-)


17/21

16

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasi N, ulkus (-) N, ulkus (-)

Cavum nasi Bentuk (N), sekret (+), mukosa

hiperemi (+)

Bentuk (N), sekret (+), mukosa

hiperemi (+)Meatus nasi media Mukosa hiperemi (+), sekret (+),

massa (-)

Mukosa hiperemi (+), sekret (+),

massa (-)

Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemia (+) Edema (-), mukosa hiperemi (+)

Septum nasi Deviasi (-), benda asing (-),

perdarahan (-), ulkus (-)

Deviasi (-), benda asing(-),

perdarahan (-), ulkus (-)

Pemeriksaan Tenggorokan:

Mukosa Bukal berwarna merah muda, hiperemia (-)

Lidah Normal

Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (+)

Faring Mukosa hiperemi (-), edema (-), granul (-), ulkus (-), neovaskularisasi (-)

Tonsila palatine Kanan: hiperemia (-), ukuran T1, kripte melebar (-), detritus (-)

Kiri: hiperemia (-), ukuran T1, kripte melebar (-), detritus (-)

Pemeriksaan mata:

ODS: Gerakan bola mata baik ke segala arah. Konfergensi baik. Tidak terdapat diplopia binokuler pada gerak bola mata ke seluruh arah atau saat

konfergensi.

Pemeriksaan leher:


18/21

17

Ditemukan masing-masing 1 massa pada region II colli dextra dan sinistra, dengan

karakteristik:

Ukuran: dextra 3 x 4 cm; sinistra 1 x 2 cm.

Batas: tegas. Mobilisasi: dextra et sinistra: immobile terhadap jaringan di bawah dan sekitarnya. Permukaan: licin, rata. Nyeri tekan: (-).Keterbatasan gerak leher: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala:- Massa malignancy di Nasofaring D/S.- Ca. Nasofaring T4NXMX.

Biopsi Nasofaring D/S: Undifferentiated Carcinoma Nasofaring (WHO type III).

DIAGNOSIS KERJA

- Karsinoma Nasofaring Stadium IVa (T4N2MX).- Rhinitis akut

TERAPI

- Radioterapi dan kemoterapi.- Pengobatan simptomatik:

o Asam Mefenamat 3 x 500 mg.o Pseudoefedrin 4 x 60 mg.o Vitamin B kompleks 1 x I tablet.

- KIEo Bila terjadi perdarahan dari hidung, segera ke pusat pelayanan kesehatan

terdekat untuk memperoleh perawatan lebih lanjut. Untuk penanganan awal di

rumah, hidung dapat ditekan / dipencet untuk menghentikan perdarahan

sementara.


19/21

18

o Terapi yang dilakukan adalah terapi paliatif, hanya untuk mempertahankankualitas hidup, bukan untuk menghilangkan penyakit.

o Pengobatan karsinoma nasofaring membutuhkan kesabaran dan ketaatan,sehingga keluarga harus tetap memberikan dukungan dan semangat kepada

pasien.

o Pasien disarankan untuk selalu hidup sehat, serta selalu mengkonsumsimakanan yang sehat dan segar.

PROGNOSIS

- Dubia ad malam, dengan harapan hidup 41% dalam 5 tahun.


20/21

19

BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan ditegakkan diagnosis kerja karsinoma nasofaring stadium IVa. Hasil anamnesis

yang mendukung adalah adanya gejala nyeri kepala pada salah satu sisi wajah serta adanya

riwayat diplopia, gejala nasofaring berupa hidung tersumbat dan epistaksis, gejala

pendengaran berupa riwayat penurunan pendengaran, serta adanya tumor berupa benjolan

pada kedua sisi leher di bawah telinga yang membesar dalam waktu sekitar 3-7 bulan

terakhir. Adanya penekanan kelenjar limfoid pada ruang faring menyebabkan keluhan sulit

menelan makanan.

Hasil pemeriksaan fisik mendapatkan tidak ada gangguan anatomis pada telinga yang

dapat dilihat dari luar, pada pemeriksaan hidung didapatkan edema konka inferior, hiperemis

pada mukosa cavum nasi, dan adanya sekret bening kental di meatus media. Pada

pemeriksaan mata tidak didapatkan adanya keterbatasan gerak mata ataupun gangguan dan

diplopia pada konvergensi saat ini. Pada pemeriksaan leher didapatkan adanya massa padat

terfiksir immobile yang tidak nyeri tekan pada kedua sisi leher. Massa ini kemungkinan

adalah pembesaran KBG leher, yang menunjukkan telah terdapat metastasis secara limfogen

pada karsinoma nasofaring. Pembesaran KGB juga dapat terjadi pada limfoma. Pada pasien

ini, terdapat pemesaran kelenjar bilateral, tang meningkatkan kemungkinan terjadinya

limfoma. Perlu dicari adanya pembesaran KGB di bagian tubuh lain untuk meningkatkan

kecurigaan limfoma.

CT-Scan dan biopsi dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Hasil CT-Scan

menunjukkan adanya massa nasofaring. Terdapat pula pembesaran KGB di colli dextra

dengan ukuran 3 x 4 cm dan di colli sinistra dengan ukuran 1 x 2 cm. Berdasarkan hasil

tersebut, stadium karsinoma nasofaring pada pasien ini adalah T4/N2/MX yang

diklasifikasikan sebagai stadium IVa. Biopsi nasofaring dilakukan untuk menegakkan

diagnosis pasti karsinoma nasofaring.

Terapi definitif terhadap karsinoma nasofaring baru dapat dimulai bila diagnosis pasti

sudah ditegakkan. Untuk sementara terapi yang diberikan adalah terapi simtomatik berupa

analgetik untuk mengurangi nyeri dan dekongestan-AH1 untuk mengurangi gejala rhinitis

akut yang diderita agar hidung tidak tersumbat.


21/21

DAFTAR PUSTAKA

1. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher, Edisi 13, Jilid 1.Jakarta: Binarupa Aksara; 1994.

2. Andrianto Y. Peranan Pemeriksaan Imunohistokimia Cox-2 Pada Karsinoma Nasofaring.Tesis PPDS. Medan: Universitas Sumatra Utara; 2008.

3. Asroel HA. Penatalaksanaan Radioterapi Pada Karsinoma Nasofaring. Medan:Universitas Sumatra Utara; 2002.

4. Hidayat B. Hubungan Antara gambaran Timpanometri Dengan Letak Dan StadiumTumor Pada Penderita Karsinoma Nasofaring Di Departemen THT-KL RSUP H.

Adam Malik Medan. Tesis PPDS. Medan: Universitas Sumatra Utara; 2009.

5. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies: Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: EGC; 1997.6. Harahap MPA. Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor Pada Krsinoma

Nasofaring. Tesis PPDS. Medan: Universitas Sumatra Utara; 2009.

7. Rusdiana. Hubungan Antara Anti Epstein-Barr Virus (ERNA-1) Dengan KarsinomaNasofaring Pada Pasien Etnis Batak Di Medan. Tesis Pasca Sarjana. Medan:

Universitas Sumatra Utara; 2009.

8. Nasution II. Hubungan Merokok Dengan Karsinoma Nasofaring. Tesis PPDS. Medan:Universitas Sumatra Utara; 2007.

9. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu KesehatanTelinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Edisi Keenam. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2008.

10. Laksmi LI. Tampilan Imunositokimia HER2/NEU Pada Biopsi Aspirasi MetastasisKarsinoma Nasofaring Kelenjar Limfe. Tesis PPDS. Medan: Universitas Sumatra

Utara; 2009.

_LapSus Arzia - Karsinoma Nasofaring

Documents

Transcript of _LapSus Arzia - Karsinoma Nasofaring