LAPORAN KASUSSinusitis Maxilaris Duplex, Sinusitis Frontalis, Edmoiditis, Septum

Deviasi“PAN SINUSITIS”

Disusun oleh:Sherlyana Mega Aprivinta

H2A009042

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

Nama : Nn. Kh Usia : 15 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Perum Kalisalak 01/ 04 no.17

Batang Agama : Islam Suku : Jawa No. RM : 231641 Tgl masuk RS : 01 / 02 / 15 Ruang : Bangsal Amarilis

IDENTITAS PENDERITA

Keluhan Utama : sering pusingRiwayat Penyakit SekarangKurang lebih sejak enam bulan pasien mengeluh sering pusing di daerah dahi, semakin lama semakin tidak nyaman. Untuk sujud terasa tambah pusing. Pasien juga merasakan nyeri pada kedua wajah, dan pangkal hidung. Pasien sering pilek berupa cairan kental putih kekuningan yang keluar dari hidung kanan dan kiri, hidung bau busuk dan perasaan tersumbat pada kedua hidung, sehingga pasien juga mengeluh fungsi penghidu berkurang pada hidung kanan dan kiri. Gigi geraham kanan atas pasien berlubang dan kadang terasa nyeri. Keluhan dirasakan terus menerus tetapi tidak semakin berat. Riwayat memasukkan benda asing ke hidung disangkal. Riwayat trauma juga disangkal. Pasien tidak bersin-bersin, tidak batuk, tidak ada lendir yang seperti mengalir ke tenggorokan, tidak demam, dan tidak nyeri kepala.

• Keluhan serupa : Diakui• Alergi : Disangkal• Asma :

Disangkal• Maag :

Disangkal

RPD• Keluhan serupa :

Disangkal• Alergi : Disangkal• Asma :

Disangkal• Diabetes mellitus :

Disangkal• Hipertensi :

Disangkal

RPK

• Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Pasien berobat menggunakan BPJS Non PBI.

• Kesan ekonomi : cukup

RPSosEk

Keadaan Umum :

Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Vital sign : Tekanan darah : 100/ 60 mmHg Nadi : 80x/ menit, irama regular, isi dan

tegangan cukup RR : 20x/ menit Suhu : 36,20C secara aksiler

Status Gizi : Kesan gizi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : Warna sawo matang, hidrasi cukup

Mata : Corpus alineum(-/-); Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Pupil isokor 3mm/3mm

Thorax : cor & pulmo dalam batas normal

Abdomen : Datar, supel, BU (+) NHepar & Limpa tak teraba membesar, Splen tak teraba

Ekstremitas :Superior & Inferior

Akral dingin : (-/- | -/-)Oedem : (-/- | -/-)

Status Generalisata

Status Lokalisata Telinga AD AS

Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)

Retroaurikul

a

Dbn Dbn

Aurikula Nyeri Tarik (-),

Kelainan

Kongenital (-)

Nyeri Tarik (-),

Kelainan

Kongenital (-)

Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)CAE AD AS

Mukosa dbn dbn

Discharge (-) (-)

Serumen (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Furunkel (-) (-)

Jamur (-) (-)

Corpus

alienum

(-) (-)

Membran

Timpani

AD AS

Warna putih

mutiar

a

putih

mutiara

Reflek

cahaya

(+) (+)

Perforasi (-) (-)

Bulging (-) (-)

Bentuk Dbn

Massa (-)

Deformita

s

(-)

Radang (-)

Hidung Luar

Sinus Paranasal

  Sinus

Etmoi

d

Sinus

Fronta

l

Sinus

Maxill

a

Hiperem

is

(-) (-) (-)

Nyeri

tekan

(-) (+) (+)

Nyeri

Ketok

(+) (+) (+)

Oedem (-) (-) (-)

Rinoskopi Anterior

Cavum Nasi Dextra Sinistra

Konkanasi

inferior

Hipertrofi (+)

Oedem (-)

Hiperemi (+)

Hipertrofi (+)

Oedem (-)

Hiperemi (+)

Septum Nasi Deviasi (+) Deviasi (-)

Secret (+)

mukopurulen

minimal

(+)

mukopurulen

minimal

Massa (-) (-)

Corpus

alienum

(-) (-)

Rhinolit (-) (-)

Tenggorok• Orofaring

Mukosa Bukal : Hiperemis (-) Lidah : dbn Palatum : Hiperemis (-) Uvula : di tengah, dalam batas

normal Arcus faring : Hiperemis (-), granulasi

(-) Tonsil

• Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior sulit dilakukan

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Warna Hiperemi

s (-)

Hiperemi

s (-)

Kripte dbn dbn

Permuk

aan

Rata Rata

Detritus (-) (-)

Kepala dan LeherKepala : MesosepalLeher : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-), otot bantu pernafasan (-/-)

Gigi geligiGigi dan mulut : Caries (+) di gigi geraham atas kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Sinus Paranasal : Sinusitis Maxilaris Duplex, Sinusitis Frontalis, Edmoiditis, Septum Deviasi

RESUMEPasien datang dengan keluhan sering pusing di

daerah dahi, untuk sujud terasa tambah pusing. nyeri kedua wajah (+), dan pangkal hidung. rinore lama di nares dextra sinistra, secret mukopurulen, nyeri (+), bau busuk (+), perasaan tersumbat (+), dan hiposmia (+). Caries gigi geraham kanan atas (+), kadang nyeri. Corpal (-), trauma (-), bersin-bersin (-), batuk (-), post nasal drip (-), demam (-), nyeri kepala (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital TD 100/ 60mmHg, Nadi 80x/ menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, RR 20x/ menit, Suhu 36,20C secara aksiler. Kesan gizi cukup. Status generalisata dalam batas normal. Status lokalis di Sinus Paranasal ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok di sinus edmoid, sinus frontal dan sinus maxilla dextra et sinistra, konkanasi inferior hipertrofi dan hiperemis, septum deviasi ke arah dextra, pada nares dextra et sinistra ditemukan secret (+) mukopurulen minimal, caries (+) di gigi geraham atas kanan.

Dari hasil pemeriksaan CT Scan Sinus Paranasal ditemukan Sinusitis Maxilaris Duplex, Sinusitis Frontalis, Edmoiditis, Septum Deviasi

ASSESMENT

Diagnosis Kerja : Sinusitis Maxilaris Duplex, Sinusitis Frontalis, Edmoiditis (pansinusitis) Septum Deviasi

INISIAL PLAN1. IP Dx :

S : - O : -

2. IP Tx : Amoxicilin 3 x 500 mg Pseudoefedrin HCL 3 x 60 mg Ambroxol 3 x 30 mg Metil prednisolon 2 x 4 mg

3. IP Mx : Keluhan dan efek samping obat

4. IP Ex : Menjelaskan pada keluarga pasien tentang

diagnosis penyakit yaitu Sinusitis Maxilaris Duplex, Sinusitis Frontalis, Edmoiditis (pansinusitis) Septum Deviasi

Menjelaskan penanganan lebih lanjut yang akan dilakukan untuk mengurangi keluhan pasien

Menjelaskan kepatuhan pasien terhadap pengobatan atau yang berhubungan dengan tindak lanjut penanganan penyakit pasien 

PROGNOSISQuo ad Vitam : ad bonamQuo ad Sanam : ad bonamQuo ad Fungsionam : ad bonam

TERIMA KASIH