Laporan KasusSinusitisDokter Pembimbing : dr. Satrio P. Sp.THT

OlehRahmi SesariaFaigah AprilliaHermansyah Pattyranie

Bagian Ilmu THT RSUD Cianjur

Identitas PasienNama: Tn. R B Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 17 tahun Alamat: Cikalong Pekerjaan: Pelajar Pendidikan: SMA Agama: Islam Tanggal berobat: 07/ 06/ 2010

Anamnesis

Keluhan Utama: Keluar cairan dari hidung berwarna kekuningan dan berbau.

Keluhan Tambahan : Nyeri kepala sejak 3 hari SMRS.Sakit di daerah pipi.Demam menggigil.Telinga kanan berbunyi .

Riwayat Penyakit SekarangSeorang pelajar laki-laki berusia 17 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari sebelum datang ke RS. Nyeri kepala dirasakan oleh pasien saat bangun pada pagi hari, terasa nyut-nyutan. Riwayat trauma (+), perdarahan dari hidung saat jatuh sewaktu bermain bola 2 bulan yang lalu, hasil rontgen kepala menunjukkan tulang hidung patah. Setelah jatuh pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri kepala.

Pasien juga mengeluhkan keluar cairan dari hidung sejak 2 minggu sebelum datang ke RS. Awalnya cairan berwarna bening tapi 2 hari terakhir cairan berubah menjadi berwarna kekuningan dan berbau, darah (-). Rasa sakit juga dirasakan di daerah pipi pasien. Pasien juga mengeluhkan demam menggigil sejak 2 hari sebelum datang ke RS. Demam terus menerus tapi tidak terlalu tinggi. Nyeri kerongkongan (-), batuk (-), Pasien sudah minum obat warung (Neozep) tapi dirasakan tidak ada perbaikan. Pagi ini setelah bangun tidur, telinga sebelah kanan pasien berbunyi, sakit (-), sekret (-), darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Sakit gigi (-).Bersin-bersin di pagi hari (-).Gatal-gatal setelah memakan seafood, obat, dsb (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang menderita keluhan seperti pasien.DM (-).

Riwayat KebiasaanMerokok (-).

Status GeneralisKeadaan umum: Sakit ringan Kesadaran : ComposmentisTanda vital- Tekanan darah: 110 / 80 mmHg- Nadi : 84 x / menit, kuat, reguler. - Pernapasan: 20 x / menit - Suhu: 37,8 C

Kepala: normocephalMata: sklera ikterik (-/-)Mulut: bibir kering (-), sianosis (-), pucat ()Thorax: simetris, retraksi (-/-), massa (-/-), scar (-/-)Abdomen: cembung (-), cekung (-), massa (-), scar () Ekstremitas: udem (-/-)Kulit : scar (-)

Telinga

Telinga kananTelinga kiriHeliks sign (-)Tragus sign (-)aurikulaHeliks sign (-)Tragus sign (-)Lapang Tidak hiperemisUdem (-)Serumen (-)CAELapangTidak hiperemisUdem (-)Serumen (-)

IntakHiperemis (-) Refleks Cahaya(+) Membran tympaniIntakHiperemis (-) Refleks Cahaya(+) (-)Rinne(-)Tidak ada lateralisasiWeberTidak ada lateralisasiSama dgn pemeriksaSwabachSama dgn pemeriksaKesimpulan pemeriksaan garpu tala :Fungsi pendengaran pasien normal.

Hidung

Cavum nasi: kanan sempit, kiri lapangMukosa: edema (+/+), hiperemis (+/+), sekret (+/+) kekuningan dan berbau (+), darah (-)Concha: hipertrofi (+/+)Septum: deviasi (+) ke kananNasofaring: hiperemis (-), massa (-)Sinus Paranasal: - inspeksi : pembengkakan pada wajah () - palpasi : nyeri tekan pada kedua pipi (++/+) nyeri tekan pada bagian atas orbita (-/-) Transiluminasi: tidak dilakukan

FaringArkus faring: simetrisMukosa: edema (-)Dinding faring: hiperemis (-)Tonsil: T1-T1, kripta (-/-), detritus (-/-)Uvula: di tengahGigi geligi: karies dentis (-)

NP/ OP

LaringTidak dilakukan

Leher

Trakea: di tengah Kel Tiroid: pembesaran (-) KGB: pembesaran (-/-)

RESUMESeorang pelajar laki-laki berusia 17 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari sebelum datang ke RS. Nyeri kepala dirasakan oleh pasien saat bangun pada pagi hari, terasa nyut-nyutan. Riwayat trauma (+), perdarahan dari hidung saat jatuh sewaktu bermain bola 2 bulan yang lalu, hasil rontgen kepala menunjukkan tulang hidung patah. Setelah jatuh pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri kepala. Pasien juga mengeluhkan keluar cairan dari hidung sejak 2 minggu sebelum datang ke RS. Awalnya cairan berwarna jernih tapi 2 hari terakhir cairan berubah menjadi berwarna kekuningan dan berbau, darah (-). Rasa sakit juga dirasakan di daerah pipi pasien.

Pasien juga mengeluhkan demam menggigil sejak 2 hari sebelum datang ke RS. Demam terus menerus tapi tidak terlalu tinggi. Nyeri kerongkongan (-), batuk (-), Pasien sudah minum obat warung (Neozep) tapi dirasakan tidak ada perbaikan. Pagi ini setelah bangun tidur, telinga sebelah kanan pasien berbunyi, sakit (-), sekret (-), darah (-). Riwayat penyakit dahulu seperti sakit gigi, bersin bersin di pagi hari, dan gatal gatal setelah memakan seafood atau obat disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga yang sama seperti pasien tidak ada. Riwayat kebiasaan seperti merokok dan berkendaraan sepeda motor juga disangkal oleh pasien.

LANJUTAN RESUMEHasil pemeriksaan, keadaan umum yaitu sakit ringan, kesadaran pasien yaitu composmentis, dengan tanda tanda vital yaitu tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84 kali per menit dengan kualitas nadi yaitu kuat dan reguler, pernapasan 20 kali per menit, suhu yaitu 37,8oC. Pada status generalis dalam batas normal.Pada pemeriksaan telinga dalam batas normal. Pemeriksaan garpu tala didabatkan hasil normal.

Hidung :Deviasi septum (+) ke kananMukosa hidung udem +/+, hiperemis +/+, terdapat sekret yang berwarna kekuningan dan berbau +/+, tidak terdapat darah.Concha hipertrofiNasofaring tidak hiperemis dan tidak terdapat massa. Sinus paranasal,inspeksi tidak terdapat pembengkakan pada wajahpalpasi terdapat nyeri tekan pada kedua pipi terutama pada pipi bagian kanantidak terdapat nyeri tekan pada bagian atas orbita.Faring dalam batas normal.Leher dalam batas normal

Usulan Pemeriksaan Penunjang Foto sinus paranasal 3 posisi (AP, Lateral, Waters)Swab hidungCT scan kepala (bila perlu)

DiagnosisDiagnosis Kerja :Suspek Sinusitis maxilaris akut duplek Dengan predisposisi septum deviasidan dengan komplikasi tinitus

PenatalaksanaanUmum :Makan 4 sehat 5 sempurnaIstirahat yang cukupTidak merokok

Khusus :Amoxicillin clavulanat 2 dd 1Dexamethasone 0,5mg 2 dd 1Ceftirizin 1 dd 1Ambroxol 2 dd 1

Prognosis

Prognosis et vitam : ad bonam Prognosis et fungsionam : dubia ad bonamPrognosis et sanationam : ad bonam

Analisa Kasus

Analisa KasusDipikirkan sebagai causa predisposisinya adalah deviasi septum yang ditemukan pada pemeriksaan fisik.

deviasi septum

cavum nasi sempit konka hipertrofi (reaksi kompensasi)

menutup lubang atau ostium dari sinus paranasal

drainase sekret sinus terhambat

bakteri berkembang biak (causa etiologi)

sinusitis komplikasi saluran pada hidung, telinga dan tenggorokan saling berhubungan sehingga apabila terjadi infeksi pada TINITUS salah satu tempat, maka pada tempat lain juga dapat terjadi infeksi

TerapiDiberikan antibiotik sekurang-kurangnya 2 minggu, berdasarkan hasil apusan mukosa hidung atau terapi empirik untuk sementaraDiberikan steroid (dexamethasone 0,5 mg) selama minimal 5 hariDiberikan antipiretik (paracetamol 500mg) selama 5 hariPungsi dan irigasi sinus untuk pembersihan sekret. Bila tidak ada perubahan PEMBEDAHAN RADIKAL

SinusitisDEFINISISinusitis ialah suatu keadaan inflamasi yang melibatkan membran mukosa dari sinus paranasal serta cairan yang terdapat pada sinus. *

ANATOMY AND PHYSIOLOGY*(Adapted from Mc Cheney, 1998)

*

A. Sinus Maksila Merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml, hingga mencapai maksimal 15 ml saat dewasa. Sinus maksila berbentuk segitiga.*

B. Sinus FrontalSinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar dari yang lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Tidak adanya gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus pada foto Rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus.

*

C. Sinus EthmoidSinus ethmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat dalam massa bagian lateral os ethmoid, yang terletak diantara konka media dan dinding medial orbita*

FisiologiSinus paranasalis merupakan rongga berisi udara yang dilapisi mukosa epithelium pseudostratified bersilia diselingi sel-sel goblet.

Silia tersebut menyapu cairan mukus ke arah ostia.

Penyumbatan ostia sinus akan mengakibatkan penimbunan mukus sehingga terjadi penurunan oksigenase sinus dan tekanan udara sinus..

*

Penurunan oksigenase sinus akan menyuburkan pertumbuhan bakteri anaerob.

Tekanan pada rongga sinus yang menurun akan menimbulkan rasa nyeri di daerah sinus terutama sinus frontal dan sinus maksilaris*

KLASIFIKASIBerdasarkan perjalanan penyakitnya: sinusitis akut (< 4 minggu) sinusitis subakut (4-12 minggu) sinusitis kronik (> 12 minggu)

*

EtiologiVirus, bakteri. Streptococcus pneumonia (30-50%), Hemophylus influenzae (20-40%) dan Moraxella catarrhalis (4%). Pada anak, M.Catarrhalis lebih banyak ditemukan (20%).Pada sinusitis kronik, faktor predisposisi lebih berperan bakteri negatif gram dan anaerob seperti Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bacteriodes dan Veillonella.

ETIOLOGISinusitis akut :rinitis akutinfeksi faringinfeksi gigi rahang atas (PM1-M3)berenang dan menyelamtraumabarotrauma*

ETIOLOGISinusitis kronis :polusi bahan kimia alergi dan defisiensi imunologi infeksi baik oleh virus maupun bakteri obstruksi osteomeatal complexkelainan anatomi

*

PATOFISIOLOGIPolusi bahan kimia

Silia rusak

Obs. gangg. Perubahan alergi & mekanik mukosa def.imun

Infeksi kronis

inadekuat terapi akut

*

GEJALA KLINISGejala mayornyeri pada wajah atau dengan penekananrasa penuh atau tersumbat di wajahsumbatan di hidung sekret pada hidunggangguan penciumanpurulen pada rongga hidung

*

GEJALA KLINISGejala Minorsakit kepalademamhalitosislemahsakit gigibatuknyeri telinga atau terasa penuh pada telinga*

TANDABengkak daerah maksila pada kulit sekitarNyeri tekanRinoskopi anterior : mukosa hiperemis (infeksi), pucat (alergi), septum deviasi, polipNP/OP : hipertrofi adenoid, massa, PND*

PEMERIKSAAN PENUNJANGTransluminasiRontgen Sinus ParanasalCT scanNasoendoskopi*

PENATALAKSANAANTujuan : mencapai fungsi dan anatomis yang normal dari sinonasal.Medikamentosa Antibiotik dan simtomatisPembedahan*

Pembedahan Radikal Sinus maksila Caldwell-Luc

Tidak radikalBedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) membersihkan daerah Kompleks Ostio Meatal mukosa sinus kembali normal

KOMPLIKASIOrbitaMeningitis, abses subdural, epidural dan otak, trombosis sinus kavernosusOsteomyelitis*

PROGNOSISDengan penanganan yang adekuat, prognosis baik. *

SekianTerima KasihWassalamualaikum Wr. Wb

***********Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09**Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09***Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09***Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*Case Report THT P3D RSUD Cianjur, 10-07-09*