Manajemen Rekam Medis Rumah Sakit Swasta 

Disusun Oleh :

RM101025 EsteriaRM101026 Hani SetianiRM101028 MarlinaRM101029 MinarniRM101038 Wa Erlina

Latar Belakang

Mengingat betapa pentingnya pengelolaan rekam medis, maka sangatlah perlu dukungan dari seluruh staf, baik staf medis maupun staf administrasi di rumah sakit. Mereka harus menyadari betul akan pentingnya pekerjaan di unit rekam medis dan permasalahan-permasalahan yang ada dalam proses pencatatan data pelayanan pasien. Rasa saling memahami pekerjaan masing-masing ini dapat dicapai melalui cara-cara berikut:

Mengintensifkan hubungan dengan staf klinis dan staf administrasi rumah sakit dalam hal pengisian rekam medis dan prosedur yang diperlukan dalam manajemen pelayanan rekam medis;

Tercukupinya kebutuhan pekerjaan seperti berkas rekam medis, folder dan peralatan lainnya yang mendukung pelaksanaan fungsi rekam medis;

Memiliki petugas yang cukup terlatih guna melaksanakan semua prosedur pokok rekam medis

Maksud dan Tujuan

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

Kegunaan Rekam Medis antara lain:

1. Aspek AdministrasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan2. Aspek MedisCatatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasienContoh : Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status,

etc. Anamnesis _ “fever” _ how long, every time, continuously,

periodic??? Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc. Laboratory examination, another supporting examination.

Etc

3. Aspek HukumMenyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.4. Aspek Keuangan Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan

untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

5. Aspek Penelitian Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian,

karena isinya menyangkut data/ informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian

6. Aspek PendidikanBerkas Rekam Medis mempunyai

nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/ informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.

7. Aspek DokumentasiIsi Rekam medis menjadi sumber

ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :1.Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga

kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.

2.Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3.Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan

Contoh : Bagi seorang manajer :◦ Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan

kita ? baru dan lama ?◦ Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana

kesehatan kita◦ Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan

target program

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat.6.Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian.7.Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan.8.Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban dan laporan.

Dimana memulai pengisian rekam medis ?

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan lain-lain. Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti:

Anamnesis _ misalnya pasien datang dengan keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.

Physical diagnosis _ Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.

Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.

 

Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:

Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?

Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi )

Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?

Lanjutan.......................

Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?

Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ? misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb.

Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?

Dll 

Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan memuaskan pelanggan.

Staf Unit Rekam Medis di bawah kepemimipinan Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas pelaksanaan rekam medis dan pelayanan rekam medis. Manajemen rumah sakit harus menyediakan sistem pengamanan dan ruang simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis, serta tempat kerja yang memadai untuk para petugasnya. Petugas rekam medis harus melindungi rekam medis dari kerusakan, kehilangan dan kerahasiaan atau penggunaan yang tidak benar.

Fungsi utama Unit Rekam Medis adalah: membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna

identifikasi pasien; penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan

penggunaan lainnya; melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan

kelengkapan rekam medis setelah pasien keluar atau meninggal; membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang

sudah keluar atau yang meninggal; melakukan pengarsipan (filing) atau penyimpanan rekam medis; mengevaluasi pelayanan rekam medis; melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan

statistik bulanan dan tahunan; menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan

pelepasan informasi pasien dan masalah hukum lainnya. Melihat fungsi tersebut di atas, maka ada hal-hal penting dalam

prosedur pokok rekam medis yang harus dilakukan oleh petugas Unit Rekam Medis.

Manajemen Rekam Medis

Manajemen adalah seni dan ilmu perencanaan, pengorganisasian, penyusunan, pengarahan dan pengawasan sumber daya untuk mencapai tujuan atau sasaran yang sudah ditetapkan secara efektif, efisien dan rasional.

 Rekam Medis adalah berkas yang berisi

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Manajemen rekam medis berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien. Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa adalah :

Mengkompilasi data dari Rumah Sakit baik dalam gedung maupun luar gedung

Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan atas dalam Wilayah dan luar wilayah

Menyusun kartu index Penyakit Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan

menggunakan data denominator dll. 

Buku-buku register yang terdapat dirumah sakit antara lain:

Register pendaftaran rawat jalanRegister pelayanan pasien rawat jalanRegister pendaftaran pasien rawat inapRegister pelayanan pasien rawat inapRegister pembedahan/operasiRegister persalinan dan sbortusRegister tindakan/pelayanan diagnostik/terapiRegister penerimaan specimen pasienRegister pemeriksaan laboratoriumRegister rujukan dokter ahliRegister kunjungan rumah (home care)

Tinjauan Pustaka Manajemen adalah seni dan ilmu perencanaan,

pengorganisasian, penyusunan, pengarahan dan pengawasan sumber daya untuk mencapai tujuan atau sasaran yang sudah ditetapkan secara efektif, efisien dan rasional. (Ricky W. Griffin).

  Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (UU Praktek Kedokteran Pasal 46 Ayat 1).

  Register adalah catatan tentang kegiatan RS/ catatan

tentang pelayanan yang diberikan RS pada masyarakat. (Depkes).

 

Prosedur PendaftaranRumah Sakit AL. Dr. MintoharjoPasien Dinas dan PNS TNI AL

Adalah pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan di RSAL Dr. Mintohardjo yang berasal dari anggota dan PNS AL beserta keluarga yang fasilitas pelayanan perawatannya diatur berdasarkan tingkat kepangkatan dan golongan.

Pasien UmumAdalah pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan di RSAL Dr. Mintohardjo dibagi menjadi 2 yaitu :1. Pasien Umum bayar langsung2. Pasien umum yang mendapatkan pelayanan

tidak langsung melainkan melalui jaminan perusahaan atau asuransi.

Pasien ASKESAdalah pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSAL Dr. Mintohardjo yang berasal dari pegawai negeri sipil dan pensiunan beserta keluarga yang termasuk dalam daftar kartu ASKES.

Prosedur Pendaftaran1. Waktu pendaftaran setiap hari jam kerja : Senin -

Jum'at, mulai pukul 07:00 - 12:00 WIB.2. Klinik Spesialis dan Umum, buka Senin - Jum'at.3. Melalui loket pendaftaran untuk mendaftarkan baik

itu pasien baru dan pasien lama.4. Untuk Pasien yang memakai jaminan, baik itu

jaminan Askes AL/Non AL, Jamsostek, Jamkesmas dsb hendaknya membawa surat jaminan yang sudah disahkan oleh RS AL Dr. Mintohardjo.

5. Untuk pasien umum yang tidak mempunyai jaminan pembayaran dapat dilakukan dibagian Kasir.

6. Pasien yang hendak dirawat inap baik dari poliklinik atau UGD diharuskan mendaftar ke loket pendaftaran rawat inap.

Permasalahan dan Solusia. PermasalahanHambatan rekam medis elektronikKepercayaan terhadap komputer:

keterandalan, privasi, keamananPemanfaatan untuk keperluan klinik

sehari-hari (perlu waktu untuk analisis)

Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di tempat kerja

Manfaat rekam medik elektronik

Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi

Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medic

Penyimpanan lebih ringkas Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai

kebutuhan Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan

otomatis Kualitas data dan standar dapat dikendalikan Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak

pendukung keputusan

b. Solusi UU ITE No.11/2008 yang telah menyatakan bahwa

dokumen elektronik kedudukannya disetarakan dengan dokumen yang dibuat di atas kertas. Dengan demikian, dokumen rekam medis  yang berbentuk elekronik/digital sama kedudukannya dengan yang dicetak di atas kertas.

Hal ini memang menjadi isu utama sebelum diluncurkan UU tersebut. Saat itu, RS yang mau menjalankan rekam medis elektronik harus juga memiliki rekam medis kertas. Bayangkan betapa repotnya. Yang elektronik untuk keperluan internal sedangkan yang kertas, untuk keperluan external termasuk -jika memang perlu- untuk proses hukum. Sekarang sudah tidak lagi.

Keuntungan untuk pasienDengan adanya sistem rekam medis elektronik terintegrasi, pasien akan menerima kemudahan seperti:1. Tidak perlu ditanya-tanya lagi nama, alamat, dll.

setiap kali pindah tempat pendaftaran. Proses entri data pasien cukup dilakukan satu kali.

2. Dengan mudah, setiap saat pasien / keluarga bisa mengakses informasi billing.

3. Jika proses ini dihubungkan dengan beberapa rumah sakit (atau bahkan ada satu server yang mengumpulkan data pasien, seperti di Hongkong), maka pasien bisa memperoleh pelayanan di beberapa rumah sakit dengan mudah. Data pasien tersimpan di server khusus yang bisa diakses dari rumah sakit manapun yang terhubung, tentu atas ijin sang pasien.

Kesimpulan

Manajemen rekam medis di rumah sakit swasta meliputi rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.Permasalahan yang dibahas adalah mengenai hambatan dalam penerapan rekam medik elektronik. Kemudian solusi yang kami dapat sampaikan adalah menggunakan rekam medik semi elektronik, karena belum memungkinkan apabila menggunakan rekam medik elektronik secara keseluruhan. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan kemampuan SDM dalam hal IT, kalaupun bisa memerlukan waktu yang lama untuk pelatihan kepada tenaga medis dan memerlukan biaya yang tidak sedikit.

Saran

1. Meningkatkan sarana dan prasarana di institusi pendidikan dalam hal pengembangan rekam medis elektronik.

2. Untuk tenaga medis pada generasi sekarang, ada baiknya dalam masa pendidikan lebih banyak menggunakan metode IT untuk

TERIMA KASIH ,>.<,