PPOK / COPD

• DefinisiKeadaan yang di dalamnya terdapat obstruksi kronik aliran udara pernapasan yang disebabkan oleh bronkitis kronik dan atau emfisema

PPOK eksaserbasi akut

• Sebagai penyebab kematian, PPOK menduduki peringkat ke empat setelah penyakit jantung, kanker dan serebro vaskular.

• Merokok merupakan faktor resiko terpenting penyebab PPOK di samping faktor resiko lainnya seperti polusi udara, faktor genetik dll

Diagnosis PPOK eksaserbasi akut• Pasien PPOK dikatakan mengalami eksaserbasi akut bila

kondisi pasien mengalami perburukan yang bersifat akut dari kondisi sebelumnya yang stabil dan dengan variasi gejala harian normal sehingga pasien memerlukan perubahan pengobatan yang biasa digunakan.

• Eksaserbasi akut disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus, bronkospasme, polusi udara atau obat golongan sedatif

• Ditandai dengan gejala khas seperti sesak nafas yang bertambah, batuk produktif dengan perubahan volume atau purulensi sputum dapat memberikan gejala yang tidak khas seperti malaise, fatigue, dan gangguan susah tidur.

PPOK Eksaserbasi akut

• Roisin membagi gejala klinis PPOK eksaserbasi akut menjadi:

1. Gejala respirasiberupa sesak nafas yang semakin berat, peningkatan volume, dan purulensi sputum, batuk yang semakin sering, dan nafas yang dangkal dan cepat

2. Gejala Sistemikpeningkatan suhu tubuh, peningkatan denyut nadi seta gangguan status mental pasien

PenatalaksanaanPemeriksaan yang diperlukan untuk menilai tingkat keparahan pasien PPOK yang mengalami eksaserbasi akut adalah :

• Tes fungsi paru (Sukar dilakukan bila kondisi pasien parah)- PEF < 100 L/menit atau FEV1 < 1L mengindikasikan adanya eksaserbasi yang parah• Pemeriksaan analisis darah- PaO2 < 8,o kPa (60 mmHg)dan atau Sa O2 < 90% dengan atau tanpa Pa CO2 >6,7 kPa (50 mmHg)

, saat bernafas dalam udara ruangan, mengindikasikan adanya gagal nafas.- PaO2 < 6,7 kPa (50mmHg), Pa CO2 > 9,3 kPa (70 mmHg) dan pH < 7,30 memberi kesan episode

yang mengancam jiwa dan perlu dilakukan monitor ketat serta penanganan yang intensif• Foto Toraks- Dilakukan untuk melihat adanya komplikasi seperti pneumoni• Elektrokardiografi- Pemeriksaan EKG dapat membantu penegakan diagnosis hipertrofi ventrikel kanan, aritmia

dan iskemia- Kultur dan sensitivasi kuman- Diperlukan untuk mengetahui kuman penyebab serta resistensi kuman terhadap antibiotik

yang dipakai.

Manajemen PPOK eksaserbasi akut• Manajemen di Rumah- Bronkodilator

yang sering digunakan adalah : β-2 agonis, antikolinergik dan metilxantin. Obat dapat diberikan secara monoterapi atau kombinasi. Pemberian secara inhalasi lebih menguntungkan daripada pemberian secara oral atau parenteral karena efeknya cepat pada organ paru dan efek sampingnya minimal.Bronkodilator kerja cepat (fenoterol, salbutamol, terbutalin) lebih menguntungkan daripada kerja lambat (salmeterol, formeterol), Krena efeknya sudah mulai dalam beberapa menit dan efek puncaknya terjadi setelah 15-20 menit dan berakhir setelah 4-5 jam.Bila tidak ada perbaikan dapat ditambah dengan pemakaian kolinergik.

- GlukokortisteroidJika FEV1 < 50% prediksi, dapat diberikan 40mg prednisolon (oral)per hari selama 10-14 hari bersamaan dengan pemberian bronkodilator. Budesonid nebulizer bisa dipakai untuk terapi selain oral. Glukortikosteroid dipakai untuk pengobatan yang non asidosis.

- AntibiotikDiberikan jika gejala sesak nafas dan batuk disertai peningkatan volume dan purulensi sputum. Antibiotik hendaknya diberikan dengan spektrum yang luas untuk H.influenzae, S.pneumoniae, dan M.catarrhalis ( kuman penyebab eksaserbasi akut yang paling sering ditemukan) sambil menunggu hasil kultur sensitivitas kuman.

Indikasi rawat inap untuk eksasaerbasi

• Peningkatan gejala seperti sesak nafas mendadak waktu istirahat

• Riwayat PPOK berat• munculnya gejala fisik yang baru (siamiosis, edema perifer)• Eksaserbasi yang tidak responsif terhadap pengobatan• Kormobiditas signifikan• Aritmia baru• Diagnosis• Usia lanjut• Perawatan rumah tidak memadai

Obat2 bronkodilator yang sering digunakan untuk penanganan PPOK

Obat Inhaler (μg) Nebuliser (mg/ml)

Oral (mg) Lama kerja (jam)

AntikolinergikIpratropiumBromtiotropium

40-80 (MDI)

18 (DPI)

0,25-0,5 6-8

24

Β2-agonisFenoterolSalbutamolTerbutalinProcaterolFormoterolSalmeterol

100-200 (MDI)100-200 (MDI&DPI)250-500 (DPI)1012-24(MDI&DPI)50-100 (MDI&DPI)

0,5-0,202,5-5,05-10

2-42,5-50,25-0,5

4-64-64-66-81212

MetilxantinAminofilinTeofilin SR

200100-400

4-612-24

Glukokortikosteroid SistemikPrednisonMetilprednisolon 10-2000mg

5-60 (pil)4,8,16 (pil)

Obat Inhaler (μg) Nebuliser (mg/ml)

Oral (mg)

Lama kerja (jam)

Glukokortikosteroid inhaler BeklometasonBudesonideFlutikasoneTriamsinolon

100,250,400 (MDI&DPI)100,200,400 (DPI)50-500 (MDI&DPI)100(MDI)

0,2-0,40,2:0,25:0,5

40Kombinasi Β2-agonis (short acting dengan antikolinergik dalam satu inhalerFenoterol / IpratropiumSalbutamol / Ipratoprium

200/800 (MDI)75/15 (MDI)

1,25/0,50,75/4,5

6-86-8

Kombinasi Β2-agonis (short acting dengan antikolinergik dalam satu inhalerFormoterol / BudesonideSalmeterol / Flutikasone

4,5/80,160 (DPI)(9/320) (DPI)500 (DPI)25/50,125, 250 (MDI)

Manajemen PPOK eksaserbasi akut• Manajemen di Rumah sakit

Terapi farmakologi pada PPOK akut eksaserbasidi rumah sakit adalah:

- Bronkodilator kerja cepat :Β2-agonis dan anti kolinergik dosis ditinggikan dan frekuensi pemberian dinaikkan

- Steroid : oral atau intravena- Antibiotik : oral atau intravena- Pertimbangkan teofilin oral atau intra vena (masih kontroversial)- Pertimbangkan ventilator mekanik invasif

Pada keadaan berat seperti ancaman gagal nafa akut, kelainan asam basa berat atau perburukan status mental, maka pemasangan ventilator mekanik invasif dapat dioertimbangkan.

Obat2 tambahan lainnya• α1 Antitripsin

Diberikan pada pasien emphisema muda, bila terdapat defisiensi zat ini. Obat agak mahal dan belum banyak tersedia dibeberapa negara.

• MukolitikDiberikan pada pasien dengan sputum kental hanya memberi sedikit keuntungan, terutama pada keadaan akut eksaserbasi, sehingga jarang dipakai secara rutin.

• AntioksidanHanya bermanfaaat dpada keadaan akut eksaserbasi dan tidak dipakai pada penggunaan secara rutin

• ImunoregulatorObat2 ini dapat menurunkan beratnya akut eksaserbasi. Penggunaan secara rutin belum dianjurkan

• Antitusif dan narkotikPrnggunaan secara rutin merupakan kontra indikasi

Stop merokokMenghentikan kebiasaan merokok pada pasien PPOK mengurangi progestivitas penyakit. Bila pasien dapat berhenti merokok maka progestivitas penurunan FEV1-nya dapat diperkecil. Pasien PPOK yang merokok akan mengalami penurunan FEV1

>50ml per tahun (pada orang normal yang tidak merokok, penurunan FEV1 hanya 18 ml per tahun).

Strategi yang dianjurkan oleh Public Health Service Report USA:• Ask: lakukan identifikasi perokok pada setiap kunjungan• Advice : terangkan tentang keburukan / dampak merokok sehingga pasien didesak

mau berhenti merokok• Assess : yakinkan pasien untuk berhenti merokok• Assist : bantu pasien dalam program berhenti merokok• Arrange : jadwalkan kontak usaha berikutnya yang lebih intensif, bila usaha

pertama masih belum memuaskanBeberapa usaha untuk berhenti merokok seperti : pemakaian nikotin gum,

spray/inhaler, obat2an klonidin, bupropion.

• intubasi endotrakhea dan trakeostomi

Emfisema

• DefinisiDistensi rongga udara di sebelah distal bronkiolus terminslis dengan disertai destruksi septum alveolaris.

Patologi• Perubahan morfologi meliputi : bronkiolus pernapasan dan duktus alveolaris dipusat

asinus (emfisema sentriasinar) dan perubahan di seluruh asinus (emfisema panasinar).• Pada emfisema sentriasinar pengembangan dan pengrusakan terutama terbatas pada

bronkiolus pernapasan dan duktus alveolaris, disertai dengan perubahan yang relatif sedikit pada bagian perifer asinus.

• Bagian sentral asinus yang rusak memiliki rasio ventilasi / perfusi yang tinggi karena tidak ditemukan lagi kapiler sedangkan ventilasi terus berlangsung. Keadaan ini menyebabkan peningkatan ventilasi buangan

• Bagian perifer asinus terdiri atas alveolus kecil dan padat, dengan kapiler yang kecil dan mengalir sehingga menghasilkan rasio ventilasi / perfusi yang rendah. Keadaan ini menyebabkan aliran darah buangan yang dapat meningkatkan perbedaan PO2 alveolar-arteri yang tinggi (PAO2-PaO2)

• Emfisema sentriasinar tingakat ringan, sering terbatas pada apeks paru• Emfisema panasinar mencakup bagian sentral dan perifer asinus, yang bila prosesnya

luas mengakibatkan pengurangan permukaan pertukaran udara alveolar-kapiler dan hilangnya sifat daya pegas elastik.

• Bila emfisemanya berat, sulit untuk membedakan kedua tipe yang timbul.

Faktor Kontributor MerokokPenelitian experimental menunjukkan bahwa merokok :

• Mengganggu pergerakan silia• Menghambat fungsi makrofag alveolar• Menyebabkan hipetrofi dan hiperplasia kelenjar pensekresi mukus• Menghambat antiprotease• Menyebabkan leukosit PMN melepaskan enzim proteolitik secara

tiba2Obstruksi jalan nafas kecil merupakan cacat mekanik paling cepat ditunjukkan pada perokok muda dan obstruksi dapat menghilang secara menyeluruh bila berhenti merokok. Walaupun berhenti merokok tidak dapat menyebabkan berulangnya seluruh obstruksi yang lebih berat, ditemukan penurunan fungsi paru secara perlahan yang bermakna pada semua perokok yang berhenti merokok.

Penyakit paru obstruktif menahunEmfisema predominan Bronkitis predominan

Usia saat diagnosis (tahun) ±60 ±50 ditegakkanDispnea berat RinganBatuk Setelah dispnea dimulai Sebelum dispnea dimulaiSputuIm Jarang, muoid Banyak, purulenInfeksi Bronkial Lebih jarang Lebih seringEpisode insufisiensi respirasi Sering terminal Berlang-ulangFoto toraks “hiperinflasi”,± perubahan bulosa,

jantung kecilPeningkatan corakan bronkovaskular pada basis paru, jantung besar

Pa CO2 kronik,mmHg Pa O2 kronik ,mmHgNilai Hematokrit ,%

35-4065-7535-45

50-6045-6050-55

Hipertensi Pulmonalis :- Istirahat- Latihan jasmani

Tidak ada - hipertensi ringanSedang

Hipertensi sedang – beratmemburuk

Cor pulmonal Jarang, kecuali keadaan terminal Sering

Rekoil elastik Sangat menurun NormalResistensi meningkat Normal hingga sedikit TinggiKapasitas difusi Menurun Normal hingga sedikit menurun