LAPORAN KASUS

Oleh:Apri Amalia14710044

Pembimbing:dr. H. Djoko Koentoro, Sp.THT

SMF THTRSD dr. Soebandi Jember

2015

Identitas pxNama : Ny. Siti QomariyahJenis Kelamin : PerempuanUmur : 18 TahunStatus marital : sudah MenikahAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Dsn Patempuran

Kalisat

AnamnesaKeluhan Utama

tenggorokan terasa gatal dan nyeri telan

RPSPasien mengeluh tenggorokan terasa gatal dan sakit menelan ± 1 minggu terakhir ini. Pasien mengaku tenggorokan sakit menelan terutama waktu minum dan menelan ludah, selain itu pasien juga mengeluh terasa mengganjal saat menelan, tenggorokan kering, suara pasien tidak serak. Badan demam dan juga batuk tidak berdahak. Keluhan terasa kambuh-kambuhan dan baru diketahui sejak ± 1 minggu terakhir. Pasien mengaku pendengaran tidak terasa berkurang dan tidak pilek. Pasien juga tidak pernah menemukan benjolan di sekitar leher pasien, ketiak maupun di sekitar lipatan paha.

RPD: HT & DM disangkal

sering sakit tenggorokan, juga amandel (kambuhan)Pasien tidak pernah batuk lama.

Riwayat Alergi Riwayat alergi obat, makanan, debu, udara dingin disangkal oleh pasien.

Riwayat PengobatanPasien mengaku telah minum as. mefenamat 3x1 selama 3 hari ini.

Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak ada riwayat pembesaran amandel maupun batuk lama

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKesadaran: Compos MentisKeadaan Umum : BaikVital Sign:

TD = 120/80 mmHgNadi = 84 x/mntRR = 20 x/mntSuhu = 36,7 0C

Kepala/Leher ;dbNAnemis (-), ikterik (-), sianosis (-),

dispneu (-)

Status Lokalis Regio Colli

Inspeksi: Tdk tampak tumor/ pembesaran KGB/tiroid

Palpasi : Pembesaran KGB (–) Nyeri tekan (-/-)

TenggorokMukosa faring : hiperemi (+), oedema (+), Uvula : ditengah, simetrisTonsil :

Besar: sama kanan dan kiri (T3/T3)Permukaan: tidak rataUlserasi +/+Detritus +/+Pelebaran Kripte +/+Abses -/-, Tonsil berlobus-lobus,

Penebalan arcus +/+Pembesaran KGB (-)

TELINGA

tariktarik

AD ASCAE:HiperemiSekretEdemaSerumenMembran timpaniWarnaReflek cahayaRetraksiBulgingPerforasi

----

Putih+---

----

Putih+---

Kesan :

-Telinga kanan dan telinga kiri dalam batas normal

HIDUNGInspeksi : Deformitas : - Septum : tidak ada deviasi Konka : hiperemi -/- , oedem -/-,

pucat -/-, eutrofi D/S Meatus Media & Inferior: sekret -/- , polip -/-

Mukosa : Cavum nasi : merah muda, hiperemi (-),

oedem (-) Septum: merah muda, hiperemi (-), oedem (-) Konka : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)

Palpasi : Krepitasi : - Nyeri tekan daerah sinus : -

Kesan :

-Hidung dalam batas normal

RESUME:Pasien seorang wanita berusia 18 tahun datang dengan keluhan tenggorokan terasa gatal dan sakit menelan ± 1 minggu terakhir. Sakit menelan terutama waktu minum dan menelan ludah, tenggorokan terasa mengganjal, kering dan ada batuk tidak berdahak, ada demam.Dari pemeriksaan tenggorok, didapatkan tonsil: Besar sama kanan dan kiri (T3/T3), hiperemia, permukaan tidak rata, detritus +/+, pelebaran kripte +/+, ulserasi +/+, abses -/-, tonsil berlobus-lobus, penebalan arcus +/+, pembesaran KGB (-).faring: didapatkan mukosa faring hiperemia, oedem.

DIAGNOSIS KERJA:Tonsilofaringitis Kronis Eksaserbasi Akut

DIAGNOSIS BANDING: Tonsilitis Faringitis Laryngitis Stomatitis ulseromembranosa

Penatalaksanaan Istirahat yang cukup. Makan lunak dan minum yang hangat. Obat kumur yang mengandung desinfektan

atau kumur dengan air hangat.

Medikamentosa Antipiretik Parasetamol 4x 500 mg. Antibiotik Amoxycillin 3x 500 mg selama 6-10

hari.

Bedah

Pro OP Tonsilektomi (sesuai dengan indikasinya)

PROGNOSISDubia ad bonam

Terima KasihTerima kasih