BAB I

PENDAHULUANA. Latar Belakang

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan penyakit paru yang dapat dicegah dan ditanggulangi, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya, disertai efek ekstra paru yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit. Gejala utamanya adalah sesak napas memberat saat aktivitas,batuk, dan produksi sputum.1,2 Morbiditas dan mortalitas penderita PPOK dihubungkan dengan eksaserbasi periodik yaitu terjadinya perburukan gejala. Eksaserbasi memicu kondisi klinis yang beragam sesuai derajat serangan. Eksasebasi akut ditandai oleh gejala sebagai berikut sesak meningkat, peningkatan jumlah sputum dan perubahan purulensi sputum. Gejala eksaserbasi sering diikuti batuk dan demam.3 Semakin sering terjadi eksaserbasi akut akan semakin berat kerusakan paru dan semakin memperburuk fungsinya. Kualitas hidup penderita dipengaruhi oleh frekuensi eksaserbasi. Eksaserbasi dihubungkan dengan reaksi inflamasi saluran napas oleh berbagai sebab. Infeksi diduga sebagai pemicu utama eksaserbasi walaupun sepertiga kasus tidak jelas ditemukan infeksi.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Secara umum eksaserbasi adalah perburukan kondisi pasien yang menetap dari keadaan stabil dan di luar variasi normal. Bersifat akut dan mengharuskan pasien merubah obat regular yang digunakan sebelumnya. Deskripsi ini dapat membedakan eksaserbasi dari perburukan gejala dalam beberapa jam dan dapat dengan mudah diatasi dengan rapid acting bronkodilator.4Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. 5B. EtiologiPenyebab eksaserbasi akut :

1. Primer : infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus).5 Bukti terbaru menunjukkan infeksi bakteri menyebabkan 40-50% eksaserbasi akut. 42. Sekunder :

a. Pneumonia

b. Gagal jantung, aritmia

c. Emboli paru

d. Pneumotoraks spontan

e. Penggunaan oksigen yang tidak tepat

f. Penggunaan obat-obatan yang tidak tepat (obat penenang, obat diuretik).

g. Penyakit metabolic (DM, gangguan elektrolit)

h. Nutrisi buruk

i. Lingkungan memburuk (polusi udara)j. Aspirasi berulang

C. Diagnosis

Gejala utama dari eksaserbasi, yaitu:

Sesak bertambah

Batuk dan produksi sputum meningkat

Perubahan warna dan atau tenacity sputum.Dapat timbul juga gejala non spesifik pada PPOK eksaserbasi yaitu malaise, insomnia, kelelahan, depresi dan kebingungan. 4Tanda klinis yang mungkin ditemukan pada pasien PPOK eksaserbasi yaitu : menggunakan otot-otot bantu pernafasan tambahan; gerakan dinding dada paradoksal; memburuknya atau mulai muncul sianosis sentral; edema perifer; ketidakseimbangan hemodinamik dan penurunan kesadaran.

Selain gejala klinis dan tanda klinis, perlu ditanyakan riwayat penyakit sekarang dan terdahulu. Riwayat penyakit harus mencakup berapa lama perburukan gejala atau gejala-gejala yang baru dijumpai; frekuensi dan berat ringannya hambatan aliran udara (batuk dan sesak nafas, warna dan volume dahak); limitasi aktivitas sehari-hari; episode eksaserbasi sebelumnya; perlukah rawat inap dan regimen pengobatan sekarang.

Penilaian berat ringan exacerbasi bisa berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik,tes faal paru, AGD, dan test laboratorium lain. 4a. Tes faal paru

Tes faal paru yang sangat sederhana pun sulit untuk dikerjakan dengan benar, namun secara umum PEF < 100 L/menit atau FEV1 < 1 l menunjukkan eksaserbasi berat.

b. Pemeriksaan gas darah

Pemeriksaan darah sangat penting untuk dapat menilai keparahan eksaserbasi. PaO2 50 mmHg waktu bernafas dengan udara kamar menunjukkan gagal nafas. Penderita dengan PaO2 70 mmHg dengan pH < 7.30 mengarah kepada episode eksaserbasi yang mengancam jiwa dan perlu monitoring yang baik atau penatalaksanaan di ruang perawatan intensif.c. Foto Thoraks

Foto toraks PA dan Lateral bermanfaat untuk identifikasi diagnosis alternative yang menyerupai gejala eksaserbasi dari PPOK.

d. Pemeriksaan lain

Pemeriksaan darah rutin, EKG, CT scan spiral dan angiografi. Pada pasien PPOK sangat berat, tanda yang sangat penting dari eksaserbasi berat adalah penurunan kesadaran dan tanda ini perlu dievaluasi segera ke rumah sakit.4D. KlasifikasiEksaserbasi akut dibagi menjadi 3, yaitu :

1. Tipe I (eksaserbasi berat), yang memiliki ketiga gejala utama 2. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala utama.

3. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala utama ditambah infeksi saluran nafas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernafasan >20%baseline dan frekuensi nadi >20% baseline. 5E. Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut.Prinsip penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya eksaserbasi berulang dan mencegah terjadinya gagal nafas. Setelah gagal nafas terjadi mencegah terjadinya kematian. Beberapa hal yang harus diperhatikan :

1. Diagnosis derajat eksaserbasi

2. Terapi oksigen adekuat

3. Pemberian obat-obatan yang maksimal

4. Nutrisi adekuat

5. Ventilasi mekanik6. Evaluasi ketat progresivitas penyakitPenatalaksanaan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi ringan) dan di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat). Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah dilakukan terhadap penderita yang telah diberikan edukasi dengan cara :

a. Menambahkan dosis bronkodilator atau mengubah bentuk sediaan bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk nebulizer.

b. Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur

c. Menambahkan mukolitikd. Menambahkan ekspektorane. Antibiotic, hanya efektif bila diberikan pada pasien dengan peningkatan sesak dan batuk yang disertai dahak yang purulen.Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan, segera dibawa ke rumah sakit. 5Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi di rumah sakit dapat dilakukan dengan rawat jalan dan rawat inap, dapat dilakukan di:

Poliklinik rawat jalan

Ruang rawat inap

Ruang gawat darurat

Ruang ICU,5Resiko meninggal waktu eksaserbasi yaitu terkait erat dengan timbulnya asidosis respiratorius, terdapatnya komorbid dan kebutuhan penggunaan ventilator mekanik. Pasien-pasien yang tidak dijumpai gambaran tersebut tidak beresiko tinggi untuk meninggal, tetapi pasien dengan penyakit dasar PPOK yang sudah berat sering memerlukan rawat inap. 4Kriteria perawatan di rumah sakit untuk PPOK meliputi

a. bertambah beratnya dispnea yang mencolok

b. hipoksemia yang bertambah berat

c. hiperkapnea yang bertambah berat

d. diagnosis yang tidak pasti

e. perubahan status mental

f. tidak dapat makan dan tidur karena gejala klinis6g. seringnya terjadi eksaserbasi.h. terdapat komorbid

i. usia tuaj. perawatan di rumah yang tidak optimal.7Tindakan pertama bila pasien datang ke UGD dengan PPOK eksaserbasi adalah memberikan oksigen terkontrol dan menentukan apakah eksaserbasi tersebut life threatening ?, jika iya, segera bawa pasien ke ICU.Indikasi rawat ICU, yaitu :

Sesak memberat setelah penanganan adekwat di UGD / di ruang perawatan Kesadaran menurun Gagal napas ( perlu ventiltor )

Jika tidak, pasien dapat diterapi di IGD atau pun rawat inap. Hal yang perlu diberikan saat pasien di rawat inap, yaitu :1. Oksigen terkontrol

Terapi oksigen adalah bagian yang sangat penting dari penatalaksanaan PPOK eksaserbasi yang dirawat di rumah sakit. Oksigenasi adekuat (PaO2 >60 mmHg atau SaO2 >90%) mudah dicapai pada eksaserbasi yang uncomplicated tetapi retensi CO2 dapat terjadi samar dan dengan sedikit perubahan gejala. Setelah oksigen diberikan, 30 menit kemudian pemeriksaan gas darah harus dikerjakan untuk mengevaluasi oksigenasi tercapai dengan baik tanpa retensi CO2 atau asidosis. Pemberian oksigen dapat diberikan dengan cara : nasal 1-4 L/menit, dan Venturi Mask FIO2 24-48%. Sasarannya yaitu PaO2 60-65 mmHg atau SaO2 >90%. 42. Bronkodilator

Inhalasi SABA adalah bronkodilator yang lebih disenangi untuk terapi PPOK eksaserbasi. Jika respon adekuat dari obat tidak terjadi, tambahan antikolinergik dianjurkan. SABA dapat diberikan dengan nebulizer atau MDI dengan spacer.

Tabel 1.

Bronkodilator pada PPOK eksaserbasi

ObatMDI (mcg)Nebulizer (mcg)

Agonis beta 2

Fenoterol150-2000,1-2,0

Terbutalin250-5005-10

Antikolinergik

Ipratorium Bromide40-800,25-0,5

Jika terapi inhalasi belum adekuat, di tambah teofilin, Loading dose :2,5-5 mg/kgbb dalam 30 menit. Maintenance 0,5/kgBB/jam dan modifikasi jika diperlukan atas dasar gejala atau level serum. Jika tidak ada fasilitas, agonis 2 beta dapat diberikan secara subkutan. 43. Antibiotika

Antibiotic diberikan jika:

Didapatkan 3 gejala cardinal yaitu peningkatan sesak, batuk yang disertai volume dahak yang meningkat dan sputum yang purulen.

Peningkatan sputum yang purulen dan salah satu dari gejala kardinal

Pasien yang dilakukan bantuan ventilasi mekanik. 8Pilihan anttibiotika yang masih sensitive terhadap S.pneumonia, H.Influenza, M.Catarhali. mikroorganisme lainnya dapat dilihat di GAmbar 1. Pilihan antibiotika yang dapat diberikan yaitu amoksisilin, kotrimoksasol, eritromisin dan doksisiklin dan tetrasiklin. Sebagai pilihan alternative yaitu amoksisilin+klavulanat, sefalosporin, claritromisin dan azitromisin. Penggunaan antibiotic biasanya selama 5-10 hari. 4,7

Gambar 1. Mikroorganisme penyebab eksaserbasi4. Mukolitik

Saat eksaserbasi, mukolitik seperti N asetil sistein tidak menunjukkan manfaat

5. Kortikosteroid

Steroid oral atau intravena direkomendasikan sebagai terapi tambahan dan bronkodilator pada penatalaksanaan PPOK eksaserbasi yang dirawat inap di rumah sakit. Prednisolon oral 30-40 mg/hari selama 10-14 hari optimal bila ditinjau dari sudut efikasi dan keamanan, karena dosis yang tinggi dikaitkan dengan resiko efek samping. 46. Nutrisi

Tujuan : mempertahankan berat badan dan pemecahan protein. Tatalaksana : tinggi protein rendah karbohidrat. Protein > 1,5 mg/kgBB/hari. 47. Ventilator mekanikTujuan utama bantuan ventilator mekanik untuk pasien eksaserbasi sangat berat adalah menurunkan mortalitas dan morbiditas dan menghilangkan keluhan. Bantuan ventilasi mekanik dapat dengan non invasive mechanical ventilation (NIPPV) dan invasive mechanical ventilation (IPPV). 4

Indikasi diberikan bantuan ventilator mekanik invasive yaitu :

Intoleransi NIV atau kegalan penggunaan NIV

Henti nafas

Penurunan kesadaran

Aspirasi massif

Kegagalan mengeluarkan mucus dari saluran nafas

HR 25 x/menitb. Kriteria exlusi respiratory arrest ketidak stabilan kardiovaskular Penurunan kesadaran risiko aspirasi tinggi sangat gemuk operasi daerah muka trauma kraniofasial

Terapi pembedahan, bertujuan utnuk : Memperbaiki fungsi paru, memperbaiki mekanik paru, meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup.

Operasi yang dapat dilakukan :

Bulektomi

Bedah reduksi volume paru (BRVP) atau Lung Volume Reduction Surgery (LVRS) Transplantasi paruKrieria pasien dipulangkan dari rumah sakit :

a. Dapat menggunakan long acting bronchodilator , baik golongan beta agonis maupun antikolinergik, baik dengan atau tanpa kortikosteroid inhalasib. Jika sebelumnya pasien dibawa ke RS dengan menggunakan ambulans, maka dapat dipulangkan jika pasien sudah bisa berjalan.c. Pasien dapat makan dan tidur tanpa harus terbangun karena sesakd. Stabil dalam 2-24 jame. Hasil analisa gas darah stabil dalam 12-24 jamf. Pasien dan yang akan merawat pasien di rumah telah sepenuhnya memahami penggunaan obat-obatang. Pasien, keluarga dan tenaga medis sangat berperan dalam keberhasilan perawatan pasien di rumah.h. Tindak lanjut dan aturan perawatan pasien di rumah telah telah lengkap7Hal-hal yang dinilai saat follow up pasien setelah 4-6 minggu setelah pasien dipulangkan ke rumah : Kemampuan untuk melakukan latihan fisik dan aktifitas sehari-hari Menilai FEV1

Menilai ulang teknik inhalasi

Memahami regimen terapi yang dianjurkan CAT dan mMRC

Ada tidaknya komorbid.7F. Komorbid Komorbid biasanya ditemukan pada pasien dengan PPOK, meningkatkan ketidakmampuan pasien dalam aktivitas sehari-hari dan potensial menimbulkan penatalaksanaan menjadi lebih kompleks.9 adanya komorbid juga dapat berpengaruh terhadap prognosis pasien PPOK.10Komorbid yang sering muncul pada PPOK yaitu penyakit jantung, osteoporosis, kanker paru, infeksi berat dan adanya sindrom metabolic (DM).8 Penyakit jantung (paling sering)11Kelainan jantung yang sering menyertai PPOK yaitu infark myokard, gagal jantung, atrial fibrilasi dan hipertensi. Penatalaksanaan komorbid sesuai dengan guideline masing-masing penyakit. Dapat dipertimbangkan pemberian beta blocker. Osteoporosis dan depressi.11Jarang terdiagnosis dalam PPOK12, dan berhubungan dengan kualitas kesehatan dan prognosis yang buruk. Pemberian kortikosteroid sistemik sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan resiko osteoporosis memburuk dan berulangnya eksaserbasi. Kanker paru

Sering menimbulkan kematian pada pasien PPOK ringan.13 Penurunan fungsi paru pada pasien PPOK sering menimbulkan keterbatasan intervensi bedah. Infeksi berat

Khususnya infeksi di saluran nafas.14 Pemberian antibiotic yang tidak tepat pada pasien PPOK eksaserbasi sering menimbulkan resistensi kuman terhadapa antibiotic tersebut. Sindrom metabolic, paling sering diabetes. G. Pencegahan

PPOK eksaserbasi dapat dicegah dengan berhenti merokok, vaksinasi dan pemahaman terapi yang akan diberikan, baik teknik penggunaan obat bronkodilator maupun jenis bronkodilator.7Rehabilitasi paru yang dilakukan lebih dini dapat memperbaiki status kesehatan dan aktivitas fisik pada pasien PPOK eksaserbasi.15 Pasien PPOK senantiasa selalu didorong untuk mempertahankan latihan fisik, dan jika terdapat kecemasan, depresi atau pun masalah social harus didiskusikan.7BAB III

KESIMPULANMorbiditas dan mortalitas penderita PPOK dihubungkan dengan eksaserbasi akut. Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Gejala utama dari eksaserbasi, yaitu: sesak yang bertambah, batuk dan produksi sputum meningkat serta terjadi perubahan warna dan atau tenacity sputum. Penilaian berat ringan exacerbasi bisa berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik,tes faal paru, AGD, dan test laboratorium lain.Prinsip penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya eksaserbasi berulang dan mencegah terjadinya gagal nafas. Setelah gagal nafas terjadi mencegah terjadinya kematian. Penatalaksanaan PPOKO eksaserbasi dapat dilakukan di rumah maupun rumah sakit.

Beberapa hal yang harus diperhatikan pada penatalaksanaanya yaitu : Diagnosis derajat eksaserbasi; Terapi oksigen adekuat; Pemberian obat-obatan yang maksimal; Nutrisi adekuat; Ventilasi mekanik; dan Evaluasi ketat progresivitas penyakitDAFTAR PUSTAKA1. Gobal initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Portland: MCR Vision Inc; 2008. p.2-5.

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.p.3-19.

3. Sethi S and Veramamachaeneni SB,. Pathogenesis of bacterial exacerbation of COPD. J COPD. 2006; 3:109-16.

4. Maranatha, Daniel. Penyakit Paru Obstruksi Kronis. Buku Ajar Ilmu Paru 2010. Surabaya; Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair; 2010

5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit paru obstruktif kronik. Diagnosis dan penatalaksanaan. Jakarta: PDPI; 2003.

6. Saputra.Lyndon.Panduan Dokter di Rumah Sakit.Jakarta Bina Rupa Aksara.Tahun 2011.

7. GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

8. Global initiative for COPD. Pocket Guide to COPD Diagnosis and Management and Prevention. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

9. Dahlan, zulkarnaen, dkk. Kompedium Tatalaksana Penyakit Respirologi dan Kritis Paru Jilid I. Bandung; CV Sarana Ilmu Bandung. 2012

10. Barnes and Celli. Systemic manifestation and comorbidities of COPD. In : Man WD, et all. Community pulmonary rehabilitation after hospitalization for acute exacerbation of COPD. 2004 In : GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

11. Soriano JB, et all. Patterm of Comorbidities in Newly diagnosed of COPD and asthma in Primary care. 2005 In : GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

12. Madsen H, et all. Screening, prevention and treathment of osteoporosis in patients with COPD. 2010 In : GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

13. Anthonisn, NR, et all. Hospitalization and mortality in the Lung health study. 2002 In : GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)14. Benfield T, et all. COPD stage and risk of hospitalization for infectious disease. 2208 In : GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)15. Man WD, et all. Community pulmonary rehabilitation after hospitalization for acute exacerbation of COPD. 2004 In : GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

i

DAFTAR ISI

iiDAFTAR TABEL..iii

DAFTAR GAMBAR ivBAB IPENDAHULUAN

1

A. Latar Belakang

1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2A. Definisi ...............................................................

2B. Etiologi............................................................................

2C. Diagnosis ................................................................ 3D. Klasifikasi .

4E. Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi ............................................ 5F. Komorbid ............................................................................... 12G. Pencegahan 13BAB IIIKESIMPULAN...................................................................................

14DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Bronkodilator pada PPOK eksaserbasi ..7

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 mikroorganisme penyebab eksaserbasi..9

ii

iii

iv

1