OPTIMALISASI TATALAKSANA PPOK MENCEGAH EKSASERBASI...

OPTIMALISASI TATALAKSANA PPOK

MENCEGAH EKSASERBASI GOLD 2019

IRA MELINTIRA

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Definisi PPOK

PPOK, penyakit umum dapat dicegah dan diobati,ditandai gejala respirasi dan keterbatasan aliranudara yang menetap, yang berkaitan dengangangguan di saluran napas dan / atau alveoli akibatpajanan partikel / gas berbahaya.

Gejala respirasi sering terjadi antara lain sesak,batuk dengan atau tanpa sputum yang produktif

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Faktor resiko : asap rokok dan polusi udara

Faktor predisposisi :

– Abnormalitas genetic

– Abnormalitas perkembangan paru

– Aging

Eksaserbasi dan komorbiditas berperan dalam derajat keparahan seorang pasien secara keseluruhan

PPOK eksaserbsi gejala respirasi yang

memburuk secara akut

Disertai dengan penyakit kronis yang lain

morbiditas dan mortilitas

Tahun 2020 PPOK diperkirakan menjadi penyebab utama

kematian dari ketiga penyakit kronis di seluruh dunia 1

PatologiSmall airways disorder/abnormalities

Emfisema

Efek sistemik

PatobiologiImpaired lung growth

Accelerate decline

Lung injury

Lung and systemic inflammation

EtiologiRokok, polutan,

host factor

Keterbatasan aliran udara

persisten

Manisfestasi klinisGejala

Eksaserbasi

Komorbiditas

GEJALA

sesak napas

batuk kronik

sputum

FAKTOR RISIKO

host factors

tembakau

pekerjaan

polusi indoor/outdoor

SPIROMETRI: Dibutuhkan untukmenegakkan diagnosis


Diagnosis PPOK


Classification of severity of airflow limitation



Penilaian pada PPOK


1. Menilai gejala

2. Menilai tingkat keterbatasan aliran udara

dengan menggunakan spirometri

3. Menilai risiko eksaserbasi

4. Menilai komorbiditas

ABCD Assessment Tool

Derajat Sesak Medical Research Council (MRC)

DESKRIPSI PERINGKAT DERAJAT

Tidak sesak saat berjalan bergegas atau sedikit

mendaki 0 -

Sesak saat berjalan bergegas atau sedikit

mendaki 1 Ringan

Berjalan lebih lambat dibanding orang seumur

oleh karena sesak atau harus berhenti untuk

bernapas saat berjalan biasa2 Sedang

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100

yard atau setelah berjalan beberapa menit pada

ketinggian tetap

Terlapau sesak untuk keluar rumah atau sesak

saat berpakaian atau melepas pakaian

3

Berat

4 Sangat berat


4. Menilai Komorbiditas pada PPOK

Penyakit kardiovaskular

Osteoporosis

Infeksi saluran pernapasan

Kecemasan dan Depresi

Diabetes

Kanker paru

Bronkiektasis

Komorbiditas dapat mempengaruhi mortalitas dan rawat

inap, harus dilihat secara rutin, dan diobati dgn tepat.


Menghilangkan gejala

Meningkatkan toleransi latihan

Meningkatkan status kesehatan

Mencegah perkembangan penyakit

Mencegah dan mengobati eksaserbasi

menurunkan angka kematian

Mengurangi

gejala

Mengurangi

risiko

Global Strategy for Diagnosis, Management

and Prevention of COPD

Pengelolaan PPOK Stabil : Tujuan Terapi


Global Strategy for Diagnosis, Management

and Prevention of COPD

Pengelolaan PPOK Stabil : Non-farmakologi

Patient

Group

Essential Rekomendasi Tergantung pada

Pedoman Lokal

A

Berhenti merokok

(termasuk pengobatan

farmakologi)

Aktivitas fisik

Vaksinasi flu

Vaksinasi

pneumococcal

B, C, D

Berhenti merokok

(termasuk pengobatan

farmakologi), Rehabilitasi

paru

Aktivitas fisik

Vaksinasi flu

Vaksinasi

pneumococcal


Penggunaan bronkodilator pada PPOK

stabil• Memperbaiki FEV1 dan mengurangi gejala

(Bukti A)

• Kombinasi lebih superior dibandingkankomponen individualnya (Bukti A)

SABA & SAMA

• Memperbaiki fungsi paru, sesak nafas, status kesehatandan menurunkan eksaserbasi (Bukti A)

• LAMA menurunkan eksaserbasi (Bukti A) dan perawatanrumah sakit lebih baik dari LABA (Bukti B)

• Kombinasi : meningkatkan FEV1 dan mengurangi gejalalebih baik dari komponennya (Bukti A), menurunkaneksaserbasi lebih baik dibandingkan komponen individuatau ICS/LABA (bukti B)

• Tiotoprium meningkatkan efektifitas rehabilitasi paru dala meningkatkan kemampuan latihan

• Teofilin efek bronkodilatasi kecil, perbaikan gejala kecil

LABA &

LAMA

Pharmacologic Therapy



Pilihan Terapi: Pengobatan PPOKBeta2-agonists

Short-acting beta2-agonists (SABA)

Long-acting beta2-agonists (LABA)

Anticholinergics

Short-acting anticholinergics (SAMA)

Long-acting anticholinergics (LAMA)

Kombinasi short-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam satu inhaler (LABA

dan LAMA)

Methylxanthines

Inhaled corticosteroids

Kombinasi kortikosteroid (ICS) + long-acting beta2-agonists (LABA) dalam satu

inhaler

(ICS + LABA atau LABACs)

Systemic corticosteroids

Phosphodiesterase-4 inhibitors© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapi anti inflamasi pada PPOK

stabil

• Kombinasi ICS/LABA : perbaikan fungsi paru, status kesehatan, mengurangi eksaserbasi padapasien PPOK moderat dan parah yang mengalamieksaserbasi

• Pengobatan secara regular ada risiko pneumonia

• ICS/LAMA/LABA : perbaikan fungsi paru danstatus kesehatan dan mengurangi eksaserbasilebih baik dari ICS/LABA atau LAMA

ICS

• Jangka Panjang efek samping, manfaattidak jelas

Oral

Terapi anti inflamasi pada PPOK stabil

• Memperbaiki fungsi paru danmengurangi eksaserbasi pasienbronchitis kronis, PPOK parah-sangat

parah dan riwayat eksaserbasi, Pasien ICS/LABA fixed dose

PDE4 inhibitor

• Azitromisin dan Eritromisin jangkaPanjang mengurangi eksaserbasidalam 1 tahun

• Azitromisisn reeistensi bakteri & gangguan tes pendengaran

Antibiotik

• Penggunaan NAC dan karbosistein regular menurunkan risiko eksaserbasi pada kelompokpasien tertentu

• Statin : bermanfaat pada pasien PPOK dengan CVD dan metabolic lain

• Leukotriene modifier : belum diteliti adekuat padapasien PPOK

Mukolitik/antioksidan

Anti inflamasi lain

Terapi Farmakologi lain

• Terapi IV dapat memperlambatperburukan emfisema

Alpha-1 antitripsin

• Tidak ada bukti keuntungan pemakaianantitusif pada pasien PPOKAntitusif

• Tidak memperbaiki luaran

• Dapat memperburuk oksigenasiVasodilator

GOLD 2019

Kadar eosinophil darah sebagai prediksi

manfaat penggunaan ICS

“BLOOD EOSINOPHIL COUNT > 300 CELLS/MICROLITER

EFEKTIFITAS TERAPI ICS

EOSINOFIL DALAM DARAH

SEBAGAI BIOMARKER

PENGGUNAAN ICS

TATALAKSANA PPOK STABIL

2 model algoritma

Assessment terapi awal

Terapi follow up

berdasarkan gejala atau

eksaserbasi

Treatment of stable COPD


Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research

Council dyspnea questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™.

Terapi awal

Rescue short acting bronchodilators should be prescribed to all

patients for immediate symptom relief

Algoritma terapi farmakologi

group A

SABA/LABA

bergantung efek

perbaikan sesak

nafas

Terapi harus

dilanjutkan bila

perbaikan gejala

terjadi


group B

Terapi awal : Long acting bronkodilator

Pilihan kelas disesuaikanpersepsi berkurangnyasesak oleh pasien

Bronkodilator ganda sesakberat, sesak menetapsetelah monoterapi

Cari dan obati komorbid


group C

• Terapi awal : long acting bronchodilator

• Karena LAMA terbukti lebih superior maka diutamakan pemberian LAMA

• Direkomendasikan memulai dengan terapi LAMA pada

grup ini


group D

Terdapat 3 pilihan terapi tapi pada

GOLD 2019

Dimulai dengan penggunaan LAMA

LAMA atau LABA-LAMA, atau LABA-

ICS

LABA-LAMA ketika pasien sangat

bergejala

LABA-ICS pada pasien dengan kadar

eosinofil dalam darah yang tinggi


group D

Treatment of stable COPD


► Following implementation of therapy, patients should be reassessed for attainment of treatment goals and identification of any barriers for successful treatment (Figure 4.2).

► Following review of the patient response to treatment initiation, adjustments in pharmacological treatment may be needed.

Mekanisme dimana LABA / LAMA dapat menurunkan

frekuensi eksaserbasi

Beeh, KM. Et al. AJRCCM 2016 Article in Press. Published on 06-December-2016 as 10.1164/rccm.201609-1794CI.

Reduction

of

hyperinflati

on

(stabilizatio

n of the

airway)

Decreased mucus

production and

increased mucociliary

clearance

Improvement of

symptom

severity

Anti-

inflammatory*

properties (direct

and indirect)

LAMA /

LABA

49

*Anti-inflammatory mechanisms have been demonstrated in vitro and in animal models, but have not been demonstrated yet in patients with COPD

TATA LAKSANA EKSASERBASI

Definisi: perburukan akut gejala pada saluran

napas yang membutuhkan terapi tambahan

Tata Laksana Eksaserbasi

• Pantau keparahan gejala, AGD, foto toraks

• Berikan terapi oksigen

• Bronkodilator

• Naikkan dosis/frekuensi bronkodilator kerja singkat

• Kombinasi SABA dan antikolinergik

• Gunakan bronkodilator kerja panjang saat pasien stabil

• Gunakan spacer atau nebulizer sesuai kebutuhan

• Pertimbangkan kortikosteroid oral

• Berikan antibiotik bila ada tanda infeksi bakteri

• Pertimbangan ventilasi noninvasif (NIV)

• Lain-lain: pantau keseimbangan cairan, pertimbangkan

pemberian heparin untuk profilaksis tromboemboli,

identifikasi dan obati kondisi yang berkaitan

Kunci Penatalaksanaan Eksaserbasi

• SABA dan / tanpa antikolinergik, direkomendasikan

sebagai terapi bronkodilator awal

• Kortikosteroid sistemik memperbaiki VEP1,

oksigenasi, mempercepat waktu penyembuhan

• Antibiotik mempercepat waktu penyembuhan serta

menurunkan risiko relaps, kegagalan terapi, dan

lama rawat

• Metilxantin tidak direkomendasikan

• NIV merupakan pilihan utama untuk ventilasi bagi

pasien PPOK dengan gagal napas karena

meningkatkan pertukaran gas, menurunkan kerja

napas dan kebutuhan untuk intubasi, mengurangi

lama rawat

Terapi Farmakologis

Bronkodilator Kortikosteroid

AntibiotikTerapi

Adjuvan

Bronkodilator

• SABA dengan atau tanpa antikolinergik kerja

singkat adalah terapi bronkodilator awal untuk

eksaserbasi PPOK

• Tidak ada perbedaan bermakna antara

penggunaan MDI dan nebulizer

• Bronkodilator kerja panjang dengan atau tanpa

kortikosteroid inhalasi dapat diberikan saat

eksaserbasi atau sebelum pasien dipulangkan

• Metilxantin intravena tidak direkomendasikan

karena efek sampingnya

Kortikosteroid• Kortikosteroid sistemik pada eksaserbasi PPOK

mempercepat penyembuhan, memperbaiki

fungsi paru (VEP1), meningkatkan oksigenasi,

menurunkan risiko relaps dan kegagalan terapi,

mengurangi lama rawat

• Prednison 40 mg sehari selama 5 hari

direkomendasikan

• Terapi dengan kortikosteroid oral sama

efektifnya dengan kortikosteroid intravena

• Budesonide inhalasi dapat menjadi alternatif dari

kortikosteroid oral

Antibiotik

• Penggunaan antibiotik masih kontroversial

• Antibiotik direkomendasikan bila sesak

napas memberat, peningkatan jumlah

sputum, peningkatan purulensi sputum

• Durasi antibiotik yang direkomendasikan

adalah 5-7 hari

• Penggunaan antibiotik disesuaikan dengan

pola resistansi bakteri local

Terapi Adjuvan

Balans cairan

Diuretik bila dibutuhkan

Penatalaksanaan komorbid

Terapi gizi

Stop merokok

Pencegahan

Eksaserbasi PPOK

Bronkodilator LABA

LAMA

LABA + LAMA

Regimen dengan

kortikosteroid

LABA + ICS

LAMA + LAMA + ICS

Antiinflamasi nonsteroid Roflumilast

Antiinfeksi Vaksin

Makrolid jangka panjang

Mukoregulator N-asetilsistein

Karbosistein

Lain-lain Berhenti merokok

Rehabilitasi

Bedah reduksi volume paru

Non-Pharmacological Treatment


► Education and self-management

► Physical activity

► Pulmonary rehabilitation programs

► Exercise training

► Self-management education

► End of life and palliative care

► Nutritional support

► Vaccination

► Oxygen therapy


PPOK DAN PENYAKIT

KOMORBID

Penyakit Komorbid

PPOKGagal

jantung

Penyakitjantungiskemik

AritmiaPenyakit

arteri perifer

Hipertensi OsteoporosisKecemasandan depresi

Kanker paru

Sindrommetabolik

GERD Bronkiektasis OSA

Kesimpulan

1. Tatalaksana PPOK meliputi terapi nonfarmakologi dan farmakologi

2. Tujuan tatalaksana PPOK adalah mencegah eksaserbasi,

meminimalkan dampak negatif eksaserbasi, mencegah komplikasi

3. GOLD 2018 : Penilaian pada PPOK adalah dengan menilai gejala ,

tingkat pembatasan aliran udara, risiko eksaserbasi, komorbiditas.

4. GOLD 2018: Kombinasi ICS + LABA sebagai pilihan pertama untuk

pasien tipe C & D dapat meningkatkan fungsi paru, mengurangi

eksaserbasi moderate – severe pada PPOK

Kesimpulan

5. GOLD 2019: Terapi farmakologi awal berdasarkan

ABCD.

6. GOLD 2019: Siklus manajemen: meninjau-menilai-

menyesuaikan

7. GOLD 2019: Pemberian terapi LAMA lebih lebih unggul

dibandingkan LABA dlm hal mencegah eksaserbasi

Kesimpulan

8. GOLD 2019: Pemberian LAMA –LABA bila eksaserbasi

menetap

9. GOLD 2019: Jumlah eosinophil darah sebagai biomarker

untuk menilai potensi manfaat ICS terkait pencegahan

eksaserbasi.

3. 3.

TERIMAKASIH

Factor to consider when initiating ICS treatment

Factor to consider when initiating ICS treatment in combination with one or two long acting

brobchodilators (note the scenario is different when considering ICS withdrawal) :

STRONG SUPPORT CONSIDER USE AGAINST USE

• History of hospitalization(s)

for exacerbation of COPD*

• ≥2moderate exacerbations of

COPD per year`

• Blood eosinophils > 300

cells/µL*

• History of, or concomitant,

asthma

• 1 moderate exacerbation of

COPD per year`

• Blood eosinophils 100-300

cells/µL*

• Repeated pneumonia

events

• Blood eosinophils <100

cells/µL*

• History of mycobacterial

infection

`selain menggunakan terapi maintenance bronkodilator kerja lama

*eosinophil darah sebaiknya dilihat sebagai rangkaian satu kesatuan, angka yang digunakan mewakili perkiraan nilai batasan, hitungan

eosinophil cenderung berfluktuasi

@2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, allrights reserved. Use id by express license from the owner

OPTIMALISASI TATALAKSANA PPOK MENCEGAH EKSASERBASI...

Documents

Transcript of OPTIMALISASI TATALAKSANA PPOK MENCEGAH EKSASERBASI...