BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan penyakit

paru yang dapat dicegah dan ditanggulangi, ditandai oleh hambatan

aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan

berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau

gas yang beracun atau berbahaya, disertai efek ekstra paru yang

berkontribusi terhadap derajat berat penyakit. Gejala utamanya adalah

sesak napas memberat saat aktivitas,batuk, dan produksi sputum.1,2

Morbiditas dan mortalitas penderita PPOK dihubungkan dengan

eksaserbasi periodik yaitu terjadinya perburukan gejala. Eksaserbasi

memicu kondisi klinis yang beragam sesuai derajat serangan.

Eksasebasi akut ditandai oleh gejala sebagai berikut sesak meningkat,

peningkatan jumlah sputum dan perubahan purulensi sputum. Gejala

eksaserbasi sering diikuti batuk dan demam.3

Semakin sering terjadi eksaserbasi akut akan semakin berat

kerusakan paru dan semakin memperburuk fungsinya. Kualitas hidup

penderita dipengaruhi oleh frekuensi eksaserbasi. Eksaserbasi

dihubungkan dengan reaksi inflamasi saluran napas oleh berbagai

sebab. Infeksi diduga sebagai pemicu utama eksaserbasi walaupun

sepertiga kasus tidak jelas ditemukan infeksi.3

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Secara umum eksaserbasi adalah perburukan kondisi pasien

yang menetap dari keadaan stabil dan di luar variasi normal. Bersifat

akut dan mengharuskan pasien merubah obat regular yang digunakan

sebelumnya. Deskripsi ini dapat membedakan eksaserbasi dari

perburukan gejala dalam beberapa jam dan dapat dengan mudah

diatasi dengan rapid acting bronkodilator.4

Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan

dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat

disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan

atau timbulnya komplikasi. 5

2.2. Etiologi

Penyebab eksaserbasi akut :

1. Primer : infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus).5 Bukti

terbaru menunjukkan infeksi bakteri menyebabkan 40-50%

eksaserbasi akut. 4

2. Sekunder :

a. Pneumonia

b. Gagal jantung, aritmia

c. Emboli paru

d. Pneumotoraks spontan

e. Penggunaan oksigen yang tidak tepat

f. Penggunaan obat-obatan yang tidak tepat (obat penenang,

obat diuretik).

g. Penyakit metabolic (DM, gangguan elektrolit)

2

h. Nutrisi buruk

i. Lingkungan memburuk (polusi udara)

j. Aspirasi berulang

2.3. Faktor Resiko

1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang

terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan

riwayat merokok perlu diperhatikan :

a.Riwayat merokok

- Perokok aktif

- Perokok pasif

- Bekas perokok Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB),

yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan

lama merokok dalam tahun :

- Ringan : 0-200

- Sedang : 200-600

- Berat : >600

2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja

3. Hipereaktiviti bronkus

4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

2.4. Patogenesis dan Patologi

Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus,

metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan serta

distorsi akibat fibrosis.

Emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus

terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Secara anatomik dibedakan tiga

jenis emfisema:

3

- Emfisema sentriasinar, dimulai dari bronkiolus respiratori dan meluas ke

perifer, terutama mengenai bagian atas paru sering akibat kebiasaan

merokok lama

- Emfisema panasinar (panlobuler), melibatkan seluruh alveoli secara

merata dan terbanyak pada paru bagian bawah

- Emfisema asinar distal (paraseptal), lebih banyak mengenai saluran

napas distal, duktus dan sakus alveoler. Proses terlokalisir di septa atau

dekat pleura

Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi

karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi,

fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama

obstruksi jalan napas.

2.5. Gambaran Klinis

a. Anamnesis

- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala

pernapasan

- Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja

- Riwayat penyakit emfisema pada keluarga

Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir

rendah (BBLR), infeksiB. Infeksi saluran napas berulang, lingkungan

asap rokok dan polusi udara

- Batuk berulang dengan atau tanpa dahak

- Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

Pemeriksaan fisis PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

• Inspeksi

- Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)

4

- Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)

- Penggunaan otot bantu napas

- Hipertropi otot bantu napas

- Pelebaran sela iga

- Bila telah terjadi gagaljantung kanan terlihat denyut vena jugularis i

leher dan edema tungkai

- Penampilan pink puffer atau blue bloater

- • Palpasi

Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

• Perkusi

Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma

rendah, hepar terdorong

ke bawah

• Auskultasi

- suara napas vesikuler normal, atau melemah

- terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada

ekspirasi paksa

- ekspirasi memanjang

- bunyi jantung terdengar jauh

Pink puffer

Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan

pernapasan pursed - lips breathing

Blue bloater

Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat

edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer

5

Pursed - lips breathing

Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi

yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk

mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk

mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.

2.6. Diagnosis

Gejala utama dari eksaserbasi, yaitu:

Sesak bertambah

Batuk dan produksi sputum meningkat

Perubahan warna dan atau tenacity sputum.

Dapat timbul juga gejala non spesifik pada PPOK eksaserbasi

yaitu malaise, insomnia, kelelahan, depresi dan kebingungan. 4

Tanda klinis yang mungkin ditemukan pada pasien PPOK eksaserbasi

yaitu :

menggunakan otot-otot bantu pernafasan tambahan;

gerakan dinding dada paradoksal;

memburuknya atau mulai muncul sianosis sentral;

edema perifer;

ketidakseimbangan hemodinamik dan

penurunan kesadaran.

Selain gejala klinis dan tanda klinis, perlu ditanyakan riwayat

penyakit sekarang dan terdahulu. Riwayat penyakit harus mencakup

berapa lama perburukan gejala atau gejala-gejala yang baru dijumpai;

frekuensi dan berat ringannya hambatan aliran udara (batuk dan sesak

nafas, warna dan volume dahak); limitasi aktivitas sehari-hari; episode

6

eksaserbasi sebelumnya; perlukah rawat inap dan regimen

pengobatan sekarang.

Penilaian berat ringan exacerbasi bisa berdasarkan gejala,

pemeriksaan fisik,tes faal paru, AGD, dan test laboratorium lain. 4

a. Tes faal paru

Tes faal paru yang sangat sederhana pun sulit untuk

dikerjakan dengan benar, namun secara umum PEF < 100

L/menit atau FEV1 < 1 l menunjukkan eksaserbasi berat.

b. Pemeriksaan gas darah

Pemeriksaan darah sangat penting untuk dapat menilai

keparahan eksaserbasi. PaO2 <60 mmHg dan atau SaO2 <

90% dengan atau tanpa PaCo2 >50 mmHg waktu bernafas

dengan udara kamar menunjukkan gagal nafas. Penderita

dengan PaO2 <50 mmHg, PaCo2 >70 mmHg dengan pH < 7.30

mengarah kepada episode eksaserbasi yang mengancam jiwa

dan perlu monitoring yang baik atau penatalaksanaan di ruang

perawatan intensif.

c. Foto Thoraks

Foto toraks PA dan Lateral bermanfaat untuk identifikasi

diagnosis alternative yang menyerupai gejala eksaserbasi dari

PPOK.

d. Pemeriksaan lain

Pemeriksaan darah rutin, EKG, CT scan spiral dan angiografi.

Pada pasien PPOK sangat berat, tanda yang sangat penting

dari eksaserbasi berat adalah penurunan kesadaran dan tanda ini

perlu dievaluasi segera ke rumah sakit.4

2.7. Klasifikasi

7

Klasifikasi PPOK

Derajat Klinis Faal Paru

Derajat 0 BeresikoGejala klinis (batuk

produksi sputum)Normal

Derajat 1: PPOK Ringan

Dengan atau tanpa

gejala klinis (batuk,

produksi sputum)

VEP1/KVP < 75%.

VEP1 > 80% prediksi

Derajat II: PPOK

Sedang

Dengan atau tanpa

gejala klinis (batuk,

produksi sputum).

Gejala bertambah

sehingga menjadi

sesak.

VEP1/KVP < 75%

30% < VEP1 < 80%

prediksi

IIA: 50% < VEP1 < 80%

prediksi

IIB:

30% < VEP1 < 50%

prediksi

Derajat III: PPOK Berat

Gejala diatas ditambah

tanda-tanda gagal nafas

dan gagal jantung

kanan

VEP1/KVP < 75%

VEP1 < 30% prediksi

Eksaserbasi akut dibagi menjadi 3, yaitu :

1. Tipe I (eksaserbasi berat), yang memiliki ketiga gejala utama

2. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala utama.

3. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala utama ditambah

infeksi saluran nafas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab

lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan

8

frekuensi pernafasan >20%baseline dan frekuensi nadi >20%

baseline. 5

2.8. Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut.

Prinsip penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut adalah

mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya

eksaserbasi berulang dan mencegah terjadinya gagal nafas. Setelah

gagal nafas terjadi mencegah terjadinya kematian. Beberapa hal yang

harus diperhatikan :

1. Diagnosis derajat eksaserbasi

2. Terapi oksigen adekuat

3. Pemberian obat-obatan yang maksimal

4. Nutrisi adekuat

5. Ventilasi mekanik

6. Evaluasi ketat progresivitas penyakit

Penatalaksanaan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di

rumah (untuk eksaserbasi ringan) dan di rumah sakit (untuk

eksaserbasi sedang dan berat). Penatalaksanaan eksaserbasi akut di

rumah dilakukan terhadap penderita yang telah diberikan edukasi

dengan cara :

a. Menambahkan dosis bronkodilator atau mengubah bentuk

sediaan bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler, oral

dengan bentuk nebulizer.

b. Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur

c. Menambahkan mukolitik

d. Menambahkan ekspektoran

e. Antibiotic, hanya efektif bila diberikan pada pasien dengan

peningkatan sesak dan batuk yang disertai dahak yang purulen.

9

Penatalaksanaan pada PPOK:

1. Oksigen terkontrol

Terapi oksigen adalah bagian yang sangat penting dari

penatalaksanaan PPOK eksaserbasi yang dirawat di rumah sakit.

Oksigenasi adekuat (PaO2 >60 mmHg atau SaO2 >90%) mudah

dicapai pada eksaserbasi yang uncomplicated tetapi retensi CO2

dapat terjadi samar dan dengan sedikit perubahan gejala. Setelah

oksigen diberikan, 30 menit kemudian pemeriksaan gas darah

harus dikerjakan untuk mengevaluasi oksigenasi tercapai dengan

baik tanpa retensi CO2 atau asidosis. Pemberian oksigen dapat

diberikan dengan cara : nasal 1-4 L/menit, dan Venturi Mask FIO2

24-48%. Sasarannya yaitu PaO2 60-65 mmHg atau SaO2 >90%. 4

2. Bronkodilator

Inhalasi SABA adalah bronkodilator yang lebih disenangi

untuk terapi PPOK eksaserbasi. Jika respon adekuat dari obat

tidak terjadi, tambahan antikolinergik dianjurkan. SABA dapat

diberikan dengan nebulizer atau MDI dengan spacer.

Tabel 1.

Bronkodilator pada PPOK eksaserbasi

Obat MDI (mcg) Nebulizer (mcg)

Agonis beta 2

Fenoterol 150-200 0,1-2,0

Terbutalin 250-500 5-10

Antikolinergik

Ipratorium Bromide 40-80 0,25-0,5

Jika terapi inhalasi belum adekuat, di tambah teofilin,

Loading dose :2,5-5 mg/kgbb dalam 30 menit. Maintenance

10

0,5/kgBB/jam dan modifikasi jika diperlukan atas dasar gejala atau

level serum. Jika tidak ada fasilitas, agonis 2 beta dapat diberikan

secara subkutan. 4

3. Antibiotika

Antibiotic diberikan jika:

Didapatkan 3 gejala cardinal yaitu peningkatan sesak, batuk

yang disertai volume dahak yang meningkat dan sputum

yang purulen.

Peningkatan sputum yang purulen dan salah satu dari gejala

kardinal

Pasien yang dilakukan bantuan ventilasi mekanik. 8

Pilihan anttibiotika yang masih sensitive terhadap

S.pneumonia, H.Influenza, M.Catarhali. mikroorganisme lainnya

dapat dilihat di GAmbar 1. Pilihan antibiotika yang dapat diberikan

yaitu amoksisilin, kotrimoksasol, eritromisin dan doksisiklin dan

tetrasiklin. Sebagai pilihan alternative yaitu amoksisilin+klavulanat,

sefalosporin, claritromisin dan azitromisin. Penggunaan antibiotic

biasanya selama 5-10 hari. 4,7

11

Gambar 1. Mikroorganisme penyebab eksaserbasi

4. Mukolitik

Saat eksaserbasi, mukolitik seperti N asetil sistein tidak

menunjukkan manfaat

12

5. Kortikosteroid

Steroid oral atau intravena direkomendasikan sebagai terapi

tambahan dan bronkodilator pada penatalaksanaan PPOK

eksaserbasi yang dirawat inap di rumah sakit. Prednisolon oral 30-

40 mg/hari selama 10-14 hari optimal bila ditinjau dari sudut efikasi

dan keamanan, karena dosis yang tinggi dikaitkan dengan resiko

efek samping. 4

6. Nutrisi

Tujuan : mempertahankan berat badan dan pemecahan

protein. Tatalaksana : tinggi protein rendah karbohidrat. Protein >

1,5 mg/kgBB/hari. 4

7. Ventilator mekanik

Tujuan utama bantuan ventilator mekanik untuk pasien

eksaserbasi sangat berat adalah menurunkan mortalitas dan

morbiditas dan menghilangkan keluhan. Bantuan ventilasi mekanik

dapat dengan non invasive mechanical ventilation (NIPPV) dan

invasive mechanical ventilation (IPPV). 4

Indikasi diberikan bantuan ventilator mekanik invasive yaitu :

Intoleransi NIV atau kegalan penggunaan NIV

Henti nafas

Penurunan kesadaran

Aspirasi massif

Kegagalan mengeluarkan mucus dari saluran nafas

HR <50n kali/menit

Ketidaksatabilan hemodinamik yang berat dengan tidak

berespons terhadap terapi cairan dan obat vasoaktif

Aritmia ventrikularis 7

Sedangkan, indikasi dan kontraindikasi NIPPV:

13

a. Kriteria seleksi yaitu :

1. Sesak sedang sampai berat dengan menggunakan otot

bantu napas dan gerakan paradoksal.

2. asidosis sedang sampai berat dan hiperkapnea

3. frekuensi nafas >25 x/menit

b. Kriteria exlusi

respiratory arrest

ketidak stabilan kardiovaskular

Penurunan kesadaran

risiko aspirasi tinggi

sangat gemuk

operasi daerah muka

trauma kraniofasial

2.9. Komorbid

Komorbid biasanya ditemukan pada pasien dengan PPOK,

meningkatkan ketidakmampuan pasien dalam aktivitas sehari-hari dan

potensial menimbulkan penatalaksanaan menjadi lebih kompleks.9

adanya komorbid juga dapat berpengaruh terhadap prognosis pasien

PPOK.10

Komorbid yang sering muncul pada PPOK yaitu penyakit

jantung, osteoporosis, kanker paru, infeksi berat dan adanya sindrom

metabolic (DM).8

Penyakit jantung (paling sering)11

Kelainan jantung yang sering menyertai PPOK yaitu infark

myokard, gagal jantung, atrial fibrilasi dan hipertensi.

Penatalaksanaan komorbid sesuai dengan guideline masing-

masing penyakit. Dapat dipertimbangkan pemberian beta blocker.

14

Osteoporosis dan depressi.11

Jarang terdiagnosis dalam PPOK12, dan berhubungan

dengan kualitas kesehatan dan prognosis yang buruk. Pemberian

kortikosteroid sistemik sebaiknya dihindari karena dapat

meningkatkan resiko osteoporosis memburuk dan berulangnya

eksaserbasi.

Kanker paru

Sering menimbulkan kematian pada pasien PPOK ringan.13

Penurunan fungsi paru pada pasien PPOK sering menimbulkan

keterbatasan intervensi bedah.

Infeksi berat

Khususnya infeksi di saluran nafas.14 Pemberian antibiotic

yang tidak tepat pada pasien PPOK eksaserbasi sering

menimbulkan resistensi kuman terhadapa antibiotic tersebut.

Sindrom metabolic, paling sering diabetes.

2.10. Pencegahan

PPOK eksaserbasi dapat dicegah dengan berhenti merokok,

vaksinasi dan pemahaman terapi yang akan diberikan, baik teknik

penggunaan obat bronkodilator maupun jenis bronkodilator.7

Rehabilitasi paru yang dilakukan lebih dini dapat memperbaiki

status kesehatan dan aktivitas fisik pada pasien PPOK eksaserbasi.15

Pasien PPOK senantiasa selalu didorong untuk mempertahankan

latihan fisik, dan jika terdapat kecemasan, depresi atau pun masalah

social harus didiskusikan.7

15

BAB 3

16

KESIMPULAN

Morbiditas dan mortalitas penderita PPOK dihubungkan dengan

eksaserbasi akut. Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya

perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Gejala utama

dari eksaserbasi, yaitu: sesak yang bertambah, batuk dan produksi

sputum meningkat serta terjadi perubahan warna dan atau tenacity

sputum. Penilaian berat ringan exacerbasi bisa berdasarkan gejala,

pemeriksaan fisik,tes faal paru, AGD, dan test laboratorium lain.

Prinsip penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut adalah

mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya

eksaserbasi berulang dan mencegah terjadinya gagal nafas. Setelah

gagal nafas terjadi mencegah terjadinya kematian. Penatalaksanaan

PPOKO eksaserbasi dapat dilakukan di rumah maupun rumah sakit.

Beberapa hal yang harus diperhatikan pada penatalaksanaanya

yaitu : Diagnosis derajat eksaserbasi; Terapi oksigen adekuat;

Pemberian obat-obatan yang maksimal; Nutrisi adekuat; Ventilasi

mekanik; dan Evaluasi ketat progresivitas penyakit

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Gobal initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global

strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic

obstructive pulmonary disease. Portland: MCR Vision Inc; 2008.

p.2-5.

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit paru obstruktif

kronik (PPOK). Pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di

Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.p.3-19.

3. Sethi S and Veramamachaeneni SB,. Pathogenesis of bacterial

exacerbation of COPD. J COPD. 2006; 3:109-16.

4. Maranatha, Daniel. Penyakit Paru Obstruksi Kronis. Buku Ajar Ilmu

Paru 2010. Surabaya; Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair;

2010

5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit paru obstruktif

kronik. Diagnosis dan penatalaksanaan. Jakarta: PDPI; 2003.

6. Saputra.Lyndon.Panduan Dokter di Rumah Sakit.Jakarta Bina

Rupa Aksara.Tahun 2011.

7. GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and

prevention of COPD. Update 2013 Available from

www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

8. Global initiative for COPD. Pocket Guide to COPD Diagnosis and

Management and Prevention. Update 2013 Available from

www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

9. Dahlan, zulkarnaen, dkk. Kompedium Tatalaksana Penyakit

Respirologi dan Kritis Paru Jilid I. Bandung; CV Sarana Ilmu

Bandung. 2012

18

10.Barnes and Celli. Systemic manifestation and comorbidities of

COPD. In : Man WD, et all. Community pulmonary rehabilitation

after hospitalization for acute exacerbation of COPD. 2004 In :

GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and

prevention of COPD. Update 2013 Available from

www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

11.Soriano JB, et all. Patterm of Comorbidities in Newly diagnosed of

COPD and asthma in Primary care. 2005 In : GOLD Report. Global

Strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD.

Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember

2013)

12.Madsen H, et all. Screening, prevention and treathment of

osteoporosis in patients with COPD. 2010 In : GOLD Report.

Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of

COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org (cited 09

Desember 2013)

13.Anthonisn, NR, et all. Hospitalization and mortality in the Lung

health study. 2002 In : GOLD Report. Global Strategy for the

diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013

Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

14.Benfield T, et all. COPD stage and risk of hospitalization for

infectious disease. 2208 In : GOLD Report. Global Strategy for the

diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013

Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

15.Man WD, et all. Community pulmonary rehabilitation after

hospitalization for acute exacerbation of COPD. 2004 In : GOLD

Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and

19

prevention of COPD. Update 2013 Available from

www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

20

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................... i

DAFTAR ISI.............................................................................................. ii

DAFTAR TABEL……………………………………………………………..... iii

BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................ 1

1.1. Latar Belakang.................................................................... 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................ 2

2.1. Definisi ......................................................................... 2

2.2. Etiologi .......................................................................... 2

2.3. Faktor Resiko ……………………………………………... 3

2.4. Patogenesis dan Patologi ………………………………… 3

2.5. Gambaran Klinis …………………………………………… 4

2.6. Diagnosis …………………………………………………… 6

2.7. Klasifikasi …………………………………………………… 8

2.8. Penatalaksanaan ………………………………………….. 9

2.9. Komorbid …………………………………………………… 14

2.10. Pencegahan ……………………………………………….. 15

BAB 3 KESIMPULAN........................................................................... . 17

DAFTAR PUSTAKA

21

22

23