STATUS PASIEN

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.S

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat :

Tanggal masuk : 11 September 2013

II. ANAMNESA

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke RSUD 45 Kuningan tanggal 11 September 2013 dengan

keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut dirasakan os sejak 4 hari yang lalu.

Nyeri dirasakan os terus menerus dan kadang menjalar ke pinggang kanan. Os

mengaku tidak ada perubahan posisi yang dapat meringankan dan memperberat

nyeri yang dirasakan os.

Os mengaku seminggu yang lalu merasakan nyeri di ulu hati dan

berpindah ke perut kanan bawah. Tetapi nyeri tersebut hilang timbul, os

merasakan nyeri lagi setelah 4 hari belakangan ini dan nyerinya terus menerus. Os

juga merasakan demam 4 hari ini. Mual dan muntah disangkal oleh os sekalipun

nafsu makan os menurun.

BAK lancar, berwarna kuning, tidak disertai nyeri dan tidak berpasir. BAB

lancar, tidak mencret, tidak berlendir, dan tidak ada darah yang keluar.

Os memiliki riwayat sakit seperti ini sejak sebulan lalu, nyeri berpindah

dari ulu hati ke perut kanan bawah. Nyeri sekarang merupakn nyeri ke dua kalinya

dan tidak hilang selama 4 hari maka os berobat ke IGD RSUD 45 Kuningan.

Os pernah berobat ke dokter, nyeri menghilang tetapi kambuh lagi. Os

tidak tahu nama obatnya apa.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti Os

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Dalam sebulan ini os mengalami serangan yang sama selama 2 kali.

Riwayat Pemakaian Obat

Os pernah berobat ke dokter, nyeri menghilang tetapi kambuh lagi. Os

tidak tahu nama obatnya apa.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

A. Tanda Vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

HR : 60 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 37,4 ‘C

B. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Kepala-leher

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

edema palpebra -/-

Leher : Pembesaran KGB (-), TVJ = R-2 H2o

b. Thorax

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak tampak jejas (-)

Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, iktus kordis teraba (+)

ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler, suara tambahan (-)

c. Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), darm contour (-), steifung (-), hiperemis (-),

jejas (-), tampak benjolan (-)

Auskultasi : BU (+) N

Palpasi : Defans muskular (-), nyeri tekan McBurney (+), nyeri

lepas (+), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

d. Ekstremitas

Atas : deformitas -/-, edema -/-, akral hangat

Bawah : deformitas -/-, edema -/-, akral hangat

Status Lokalis

Abdomen- Regio inguinalis dextra

Inspeksi : Benjolan ki (-)

Auskultasi : BU (+) Normal

Palpasi : Nyeri tekan Mc. Burey (+), soepel, defence muscular (-),

massa teraba (-). Nyeri lepas (+),

Perkusi : Timpani, nyeri ketok tegio inguinalis dextra (+)

Pemeriksaan tambahan :

Rovsing sign ( + )

Blumberg sign ( )

Psoas sign (-)

Obturator (+)

III. USULAN PEMERIKSAAN

- Laboratorium darah lengkap (Hb, leukosit, LED, trombosit, glukosa sewaktu,

ureum, kreatinin)

- USG

Hasil pemeriksaan darah rutin

Hb : 15,1

Leukosit : 4200

LED : 12

Trombosit : 204000

Glukosa sewaktu : 78

Ureum : 27

Kreatinin : 0,65

IV. DIAGNOSA BANDING

Appendisitis kronik eksaserbasi akut

Diverticulitis

Nefrolitiasis

V. DIAGNOSA KERJA

Appendisitis kronis eksaserbasi akut

VI. PENATALAKSANAAN

Appendektomi

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

PENDAHULUAN

Apendisitis merupakan kasus gawat bedah abdomen yang tersering dan

memerlukan tindakan bedah segera untuk menghindari komplikasi yang serius.

Apendisitis yang terlambat ditangani akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas penderita. Untuk itu ketepatan diagnosa sangat dibutuhkan dalam

pengambilan keputusan tindakan. Ketepatan diagnosa tergantung dari kemampuan

dokter melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan laboratorium. (1)

Insiden Apendisitis akut di Indonesia dilaporkan menempati urutan

tertinggi diantara kasus-kasus gawat darurat, seperti halnya di negara barat.

Walaupun demikian, diagnosa serta keputusan bedah masih cukup sulit di

tegakkan. Pada beberapa keadaan Apendisitis akut agak sulit didiagnosis,

misalnya pada fase awal dari gejala Apendisitis akut dan tandanya masih sangat

samar apalagi bila sudah diberikan terapi antibiotika. Dengan pemeriksaan yang

cermat dan teliti resiko kesalahan diagnosis sekitar 15-20%. Bahkan pada wanita

kesalahan diagnosis ini mencapai 45-50%. Hal ini dapat disadari mengingat

wanita sering timbul gangguan organ lain dengan gejala yang serupa dengan

Apendisitis akut. (1)

Mengingat masalah diatas maka perlu diketahui tanda, gejala, pemeriksaan

laboratoium sederhana mana yang berperan secara bermakna dalan mendiagnosis

Apendisitis akut, serta akurasi dan spesifitas modalitas diagnosa tersebut untuk

memudahkan dokter dalam mendiagnosa dan mengambil keputusan. (1,2)

PEMBAHASAN

Anatomi Apperndiks

Gambar 1. Anatomi appendiks

Appendiks merupakan organ dengan struktur tubular yang rudimeter dan

tanpa fungsi yang jelas. Appendiks berkembang dari posteromedial caecum

dengan panjang yang bervariasi namun pada orang dewasa sekitar 5-15 cm dan

diameter sekitar 0,5- 0,8 cm. Appendiks merupakan derivat bagian dari midgut

yang terdapat di antara Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu

ke-5 kehamilan dan apppendiks terlihat pada minggu ke-8 kehamilan yaitu bagian

ujung dari protuberans caecum. Dalam proses perkembangannya, awalnya

apendiks berada pada apeks caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih

medial ekat Plica ileocaecalis. Lumen apendiks sempit dibagian proksimal dan

melebar di bagian distal. Hampir seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh

peritoneum dan mesoapendiks (mesenter dari appendiks) yang merupakan lipatan

peritoneum yang berjalan kontinyu sepanjang appendiks dan berakhir di ujung

appendiks.(1)

Pada appendiks terdapat 3 taenia coli yang menyatu di persambungan

caecum dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi appendiks.

Posisi apendiks terbanyak adalah retrocaecal 65.28% baik intraperitoneal maupun

retroperitoneal dimana appendiks berputar ke atas di belakng caecum. Selain itu

juga terdapat posisi pelvic (panggul) 31,01% (appendiks menggantung ke arah

pelvic minor), subcaecal ( dibawah caecum) 2,26% retroileal (dibelakang usus

halus) 0,4%, retrokolika, dan pre-ileal. (1)

Vaskularisasi appendiks berasal dari arteri appendikularis yang berjalan di

sepanjang masoapendiks dan merupakan cabang dari arteri ileocolica dan yang

merupakan cabang trunkus mesenterik superior. Selain dari arteri apendikular

yang memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri

asesorius. Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan

ke vena mesentrik superior dan masuk ke sirkulasi portal.

Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus

yang mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan

persarafan simpatis berasal dari n. Thorakalis X.(1) 5

Definisi Apendisitis (4)

Appendisitis adalah peradangan pada organ appendiks vermiformis atau

yang di kenal juga sebagai usus buntu. Diklasifikasikan sebagai suatu kasus

medical emergency dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling

sering ditemui. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendisitis. Erosi

membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba

histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis. Penelitian Collin

(1990) di Amerika Serikat pada 3.400 kasus, 50% ditemukan adanya faktor

obstruksi. Obstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa 60%,

fekalith 35%, benda asing 4%, dan sebab lainnya 1%.

Epidemiologi Apendisitis (5)

Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara

berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun

bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat

dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya

pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada

kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lelaki dan

perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada

lelaki lebih tinggi. Meskipun jarang, pernah dilaporkan kasus appendiks neonatal

dan prenatal. Pasien dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak

50% meninggal akibat apendisitis.

Etiologi Apendisitis (4) (6)

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks

sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.

Appendisitis akut dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan

oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfa, fekalith,

tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat.

Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang appendiks, diantaranya :

Faktor sumbatan

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis

(90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh

hiperplasia jaringan limfoid submukosa,35% karena stasis fekal, 4%

karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh

parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui

pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya : 40% pada kasus

apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut gangrenosa

tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan ruptur.

Faktor bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada

apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah

terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi

peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. Pada kultur didapatkan

terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragilis dan

E.coli, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.

Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob

sebesar 96% dan aerob <10%.

Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah

erosi mukosa appendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Ulserasi

mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. Berbagai

spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien apendisitis yaitu :

Faktor konstipasi dan pemakaian laksatif

Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya

sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman

flora kolon biasa sehingga mempermudah timbulnya apendisitis akut.

Penggunaan laksatif yang terus-menerus dan berlebihan memberikan efek

merubah suasan flora usus dan menyebabkan terjadinya hiperesi usus yang

merupakan permulaan dari proses inflamasi. Pemberian laksatif pada

penderita apendisitis akan merangsang peristaltik dan merupakan

predisposisi terjadinya perforasi dan peritonitis.

Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter dari

organ, appendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan

letaknya yang mudah terjadi appendisitis. Hal ini juga dihubungkan

dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama denga diet rendah

serat dapat memudahkan terjadinya fekalith dan mengakibatkan obstruksi

lumen.

Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makan sehari-hari.

Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai

resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun

saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola

makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru negara berkembang,

yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah

serat, memiliki resiko appendisitis yang lebih tinggi.

Klasifikasi/tipe appendisitis (6) (7)

Ada beberapa jenis apendisitis yang memiliki perubahan yang berbeda

berhubungan dengan apendisitis, sehingga ada perbedaan gejala, pengobatan dan

prognosis. Appendisitis diklasifikasikan sebagai berikut :

Appendisitis akut

Appendisitis akut sederhana ( Cataral Appendicitis)

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa

disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks

dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran

limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala

diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia,

dan demam ringan. Pada appendisitis cataral terjadi leukositosis dan

appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa.

Appendisitis akut purulent (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen terus bertambah disertai edema menyebabkan

terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis.

Keadaan ini memperberat iskemik dan edema pada apendiks. Mikroorganisme

yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan

infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin.

Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, heperemia, dan di dalam

lumen terdapat eksudat fibrinopurulen.

Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di

titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan

defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda

peritonitis umum.

Appendisitis akut gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri

mulai terganggu sehingga terjadi infark dan gangren. Selain didapatkan

tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu.

Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman.

Apada appendisitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan

cairan peritoneal yang purulen.

Appendisitis infiltrat

Appendisitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya

dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga

membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang

lainnya.

Appendisitis abses

Terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di

fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, sucaecal, dan pelvic.

Appendisitis perforasi

Adalah pecahnya appendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus

masuk kedalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding

appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

Appendisitis kronis

Merupakan lanjutan appendisitis akut supuratif sebagai proses radang yang

persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya

obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosis appendisitis kronis baru dapat

ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih

dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik.

Secara histologi, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia

mengalami fibrosis. Terdapat infiltrat sel radang limfosit dan eosinofil pada sub

mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.

Patofisiologi Apendisitis (4) (6)

Sebagian besar appendiks disebabkan oleh sumbatan yang kemudian

diikuti oleh infeksi. Beberapa hal ini dpat menyebabkan sumbatan, yaitu

hiperplasia jaringan limfoid, fekalith, benda asing, striktur, kingking,

perlengketan.

Bila bagian proksimal appendiks tersumbat, terjadi sekresi mukus yang

tertimbun dalam lumen appendiks, sehingga tekanan intra luminer tinggi. Tekanan

ini akan mengganggu aliran limfe sehingga terjadi edema dan terdapat luka pada

mukosa, stadium ini disebut Appendisitis Akut Ringan. Tekanan yang meninggi,

edema dan disertai inflamasi menyebabkan obstruksi aliran vena sehingga

menyebabkan trombosis yang memperberat iskemi dan edema. Pada lumen

appendiks juga terdapat bakteri, sehingga dalam keadaan tersebut suasana lumen

appendiks cocok buat bakteri untuk diapedesis dan invasi ke dinding dan

membelah diri sehingga menimbulkan infeksi dan menghasilkan pus. Stadium ini

disebut Appendisitis Akut Purulenta.

Proses tersebut berlangsung terus sehingga pada suatu saat aliran darah

arteri juga terganggu, terutama bagian ante mesenterial yang mempunyai

vaskularisasi minimal, sehingga terjadi infark dan gangren, stadium ini disebut

Appendisitis Gangrenosa. Pada stadium ini sudah terjadi mikroperforasi, karena

tekanan intraluminal yang tinggi ditambah adanya bakteri dan mikroperforasi,

mendorong pus serta produk infeksi mengalir ke rongga abdomen. Stadium ini

disebut Appendisitis Akut Perforasi, dimana menimbulkan peritonitis umum

dan abses sekunder. Tapi proses perjalanan appendisitis tidak mulus seperti

tersebut di atas, karena ada usaha tubuh untuk melokalisir tempat infeksi dengan

cara “Walling Off” oleh omentum, lengkung usus halus, caecum, colon, dan

peritoneum sehingga terjadi gumpalan massa plekmon yang melekat erat.

Keadaan ini disebut Appendisitis Infiltrate.

Appendisitis infiltrate adalah suatu plekmon yang berupa massa yang

membengkak dan terdiri dari appendiks, usus, omentum, dan peritoneum dengan

sedikit atau tanpa pengumpulan pus. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi bisa

sempurna atau tidak sempurna, baik karena infeksi yang berjalan terlalu cepat atau

kondisi penderita yang kurang baik, sehingga appendikular infiltrate dibagi

menjadi dua :

a. Appendikuler infiltrate mobile

b. Appendikuler infiltrate fixed

Perforasi mungkin masih terjadi pada walling off yang sempurna sehingga

akan terbentuk abses primer. Sedangkan pada walling off yang belum sempurna

akan terbentuk abses sekunder yang bisa menyebabkan peritonitis umum.

Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya dan menimbulkan obstruksi. Perlengketan ini dapat menimbulkan

keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut.

Appendisitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-

36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukan abses

setelah 2-3 hari.

Patofisiologi Appendisitis

Manifestasi Klinis Apendisitis (7)

Nyeri abdominal

Karena adanya kontraksi appendix, distensi dari lumen appendix ataupun karena

tarikan dinding appendx yang mengalami peradangan. Mula-mula nyeri dirasakan

samar-samar, tumpul dan hilang timbul yang merupakan nyeri viseral di daerah

epigastrium atau sekitar umbilicus karena appendix dan usus halus mempunyai

persarafan yang sama. Setelah beberapa jam (4-6 jam) nyeri berpindah dan

menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney). Apabila terjadi inflamasi

(>6 jam) akan terjadi nyeri somatik setempat yang berarti sudah terjadi

rangsangan pada peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam,

terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat

dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika

meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut :

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung

oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda

rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut kanan atau nyeri timbul

pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernafas dalam, batuk, dan

mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. psoas mayor yang

menegang dari dorsal.

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala

dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristaltik meningkat,

pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare).

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi

peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya.

Mual-muntah biasanya pada fase awal

Disebabkan karena rangsangan visceral akibat aktivasi nervus vagus. Timbul

beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Hampir 75%

penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan

kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.

Nafsu makan menurun (anoreksia)

Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan

anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis akut, bila hal in

tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu dipertanyakan.

Obstipasi dan diare pada anak-anak.

Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri

dan beberapa penderita mengalami diare. Hal tersebut timbul biasanya pada letak

appendix pelvikal yang merangsang daerah rektum.

Demam

Demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila

suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Diagnosis Apendisitis (8)

Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosis pada apendisitis didasarkan atas anamnesis

ditambah dengan pemeriksaan laboratorium sarta pemeriksaan penunjang lainnya.

Gejala appendisitis ditegakkan dengan anamnesis, ada 4 hal penting yaitu :

Nyeri mula – mula di epigastrium ( nyeri visceral ) yang beberapa waktu

kemudian menjalar ke perut kanan bawah.

Muntah oleh karena nyeri visceral

Demam

Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita

nampak sakit, menghindarkan pergerakan pada daerah perut.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang

perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran

spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi.

Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.

Auskultasi

Peristaltik usus sering normal. Peristaltic dapat hilang pada ileus paralitik karena

peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

Palpasi

Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis

lokal yaitu:

Nyeri tekan (+) Mc. Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc

Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat

(dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat

tekanan secara tiba-tiba dilepaskan, setelah sebelumnya dilakukan

penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney.

Defens muskuler(+) karena rangsangan M.Rektus Abdominis

Defens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang

menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada appendiks

letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri

pinggang.

Perkusi

Nyeri ketuk (+)

Pemeriksaan Rectal Toucher

Akan didapatkan nyeri pada jam 9-12. Pada apendisitis pelvika akan

didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.

Pemeriksaan khusus/tanda khusus

Rovsing sign

Penekanan perut kiri bawah terjadi nyeri perut kanan bawah, karena

tekanan merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga menggerakkan

peritoneum sekitar appendix yang meradang (somatic pain)

Blumberg sign

Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kiri bawah atau

kolateral dari yang sakit kemudian dilepaskan tiba-tiba, akan terasa nyeri pada

kuadran kanan bawah karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

Psoas sign

Dilakukan dengan rangsangan muskulus psoas. Ada 2 cara memeriksa:

Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien

memfleksikan articulation coxae kanan, psoas sign (+) bila terasa nyeri perut

kanan bawah.

Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, psoas sign

(+) bila terasa nyeri perut kanan bawah.

Obturator sign

Dilakukan dengan menyuruh pasien tidur telentang, lalu dilakukan

gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul atau articulation coxae.

Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah : pada laboratorium darah terdapat leukositosi ringan

( 10.000 – 18.000/mm3) yang didominasi >75% oleh sel Polimorfonuklear

(PMN), netrofil (shift to the left) dimana terjadi pada 90% pasien. Hal ini

biasanya terdapat pada pasien dengan akut appendisitis dan apendisitis

tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit >18.000/ mm3 meningkatkan

kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan atau tanpa abses.

Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit, dan bakteri

dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan

diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang

mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.

Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendisitis

adalah C- reaktif protein. CRP merupakan reaktan fase akut terhadap

infeksi bakteria yang dibentuk di hepar. Kadar serum mulai meningkat

pada 6-12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada umumnya,

pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. Spesifitasnya

hanya mencapai 50-87% dan hasil dari CRP tidak dapat membedakan tipe

dari infeksi bakteri.

Foto polos abdomen

Radiologi polos tidak spesifik, umunya tidak efektif untuk biaya, dan

dapat menyesatkan dalam stuasi tertentu. Dalam <5%, suatu fekalith buram

mungkin tidak terlihat di kuadran kanan bawah. Foto polos abdomen dapat

digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada appendisitis akut dapat

terlihat abnormal “gas pattern” dari usus, tapi hal ini tidak spesifik. Ditemukan

fekalith dapat mendukung diagnosis. Dapat ditemukan pula adanya local air fluid

level, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah, perubahan

bayangan psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi perforasi. Foto polos

umumnya tidak dianjurkan kecuali kondisi tertentu misalnya perforasi, obstruksi

usus, saluran kemih kalkulus. Walaupun demikian, foto polos abdomen bukanlah

sesuatu yang rutin atau harus dikerjakan dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri

abdomen yang akut.

USG

Merupakan pemeriksaan yang akurat untuk menentukan diagnosis

appendisitis. Tekniknya tidak mahal, dapat dilakukan dengan cepat, tidak invasif,

tidak membutuhkan kontras dan dapat digunakan pada pasien yang sedang hamil

karena tidak mengganggu paparan radiasi. Secara sonografi, appendiks

diidentifikasikan sebagai “blind end”, tanpa peristaltik usus. Kriteria sonografi

untuk mendiagnosis appendisitis akut adalah adanya noncompressible appendiks

sebesar 6 mm atau lebih pada diameter anteroposterior, adanya appendicolith,

interupsi pada kontinuitas lapisan submukosa, dan cairan atau massa

periappendiceal. Temuan perforasi appendisitis termasuk cairan pericecal

loculated, phlegmon (sebuah definisi penyakit lapisan struktur dinding appendiks)

atau abses, lemak pericecal menonjol, dan kehilangan keliling dari layer

submukosa.

False (+) dapat ditemukan pada adanya dilatasi tuba falopii dan pada

pasien yang obese hasilnya bisa tidak akurat, divertikulum Meckel, divertikulitis

cecal, penyakit radang usus, penyakit radang panggul, dan endometriosis.

Sedangkan false (-) didapatkan pada appendiks.

Scoring Appendisitis

Skor Alvarado (9)

Semua penderita dengan suspek appendisitis akut dibuat skor alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu : skor <6 dan skor >6. Selanjutnya

dilakukan apendiktomi, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap

jaringan apendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu :

radang akut dan bukan radang akut.

Keterangan Alvarado score :

Interpretasi dari Modified Alvarado Score :

1 – 4 sangat mungkin bukan appendisitis akut

5 – 7 sangat mungkin appendisitis akut

8 – 10 pasti appendisitis akut

Penanganan berdasarkan skor Alvarado :

1 – 4 : observasi

5 – 7 : antibiotik

8 – 10 : operasi dini

Komplikasi Appendisitis

Apendikular infiltrat : infiltrat atau massa yang terbentuk akibat mikro

atau makro perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi

oleh omentum, usus halus atau usus besar.

Apendikular abses : abses yang terbentuk akibat mikro atau makro

perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum,

usus halus atau usus besar.

Perforasi : gejalanya ialah nyeri berat dan demam >38,3 0C

Peritonitis : peritonitis lokal dihasilkan dari perforasi gangren appendiks,

yang kemudian dapat menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Gejalanya

ialah : peningkatan kekakuan oto abdomen, distensi abdominal dan demam

tinggi.

Ileus

Penatalaksanaan Apendisitis

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah

apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan

appendiktomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau

perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%.

Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. Pada apendisitis

akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito.

Untuk pasien yang dicurigai Apendisitis :

o Puasakan

o Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgesik tidak akan

menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.

o Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia produktif.

o Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang

membutuhkan Laparotomi.

Terapi Non-Operatif

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna

untuk appendisitis akut bagi mereka yang sulit mendapatkan intervensi

operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang

memiliki resiko tinggi untuk dilakukan operasi.

Rujuk ke dokter spesialis bedah.

Terapi Operatif

Antibiotika preoperatif (persiapan preoperatif)

Pemberian antibiotika preoperatif efektif untuk menurunkan terjadinya

infeksi post operasi.

Diberikan antibiotika spektrum luas dan juga untuk gram negatif dan

anaerob.

Antibiotika preoperatif diberikan oleh ahli bedah.

Antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya

digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau

Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi

bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,

Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Indikasi Appendiktomi :

Appendisitis akut

Appendisitis kronik

Periapendikular infiltrat dalam stadium tenang

Apendiks terbawa dalam operasi kandung kemih

Apendisitis perforata

Prognosis Appendisitis

Mortalitas adalah 0,1% jika appendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika

pecah pada orang tua. Kematian biasanya akibat dari sepsis, emboli paru, atau

aspirasi. Prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum perforasi terjadi dan

dengan antibiotik yang adekuat. Morbiditas meningkat seiring dengan perforasi

dan usia tua.

DAFTAR PUSTAKA

1. Shrestha, S. Anatomy of appendix and appendicitis. http://medchrome.com/basic-science/anatomy/anatomy-appendix-appendicitis/. Accesed in Juni,23,2013.

2. Faiz,O, balckburn,S, Moffat,D. Anatomy At A Glance. Edisi Ketiga. England : Oxford;2011. H 36.

3. urDocter. Anatomy and physiology of Appendix. Http://healthycase.com/articles/surgery/19-anatomy-and-physiology-of-appendix. Accessed in Juni,23,2013.

4. Kevin P. Lally, Charles S. Cox JR. Dan Richard J. Andrassy. Appendix on Chapter 47 in Sabiston Textbook of Surgery 17ed ebook. New york: Saunders; 2004.h 1381-1400

5. Addiss,D G. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2239906. Accessed in Juni,23,2013.

6. Brunicardi C, Anderson DK, Billiar T, Duhn DL, Hunter JG, Mathews JB, Pallock RC. 2010. The Appendix on Chapter 30 in Schwartz’s Principles of Surgery 9ed ebook. New York: McGraw-Hills.

7. Annonymmous. Appendicits Type. http://www.appendicitissymptoms.org.uk/appendicitis-types.htm. Accessed in Juni,23,2013.

8. Old JL. Imaging for Suspected Appendicitis. Available at : http://www.aafp.org/afp/2005/0101/p71.html#afp20050101p71-b15. Accessed in Juni,23,2013.

9. Vanjak D. Analysis of Scores in Diagnosis of Acute Appendicitis in women. Available at : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10356580. Accessed in Juni,23,2013.

10. Dudley H.A.F. apendisitis akut dalam Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi 11. Gajah Mada Unv Press. 1992. Hal 441-452

11. Craig, Sandy. 2008. Appendicitis, Acut-Follw-Up. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/773895-followup. Accessed in Juni,23,2013.