PRESENTASI DISKUSI PEMICU KE-4TUTORIAL B-10

GOUT ACUTE ARTHRITIS

PEMICUTuan AU, 43 tahun Selasa pagi-pagi datang ke klinik dekat rumahnya dan mengeluhkan nyeri di pangkal jempol kaki kiri sehingga tidak bisa mengenakan sepatu dan jalan terpicang-pincang.Berdasarkan hasil pemeriksaan dijumpai :

Berat badan 86 kg Tinggi badan 156 cm Tekanan darah 145/85 mmHg dan Nadi 80x/menit

Sebelumnya : hari Senin, tuan AU puasa dan berbuka dengan makan goreng burung puyuh dengan minum jus alpukat dan coklat.Hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai :

Asam urat 6,8 % Total cholesterol 246 mg%, dan LDL 176 mg%

Apa yang terjadi pada Tn AU?

MORE INFO

Dokter mendiagnosa Tn AU menderita acute gouty arthritis dan memberikan allopurinol 1x300 mg, celecoxib 2x200 mg, piroxam 2x20 mg, asam mefenamat 2x500 mg dan dexamethason 2x1 tablet.

Namun, keesokan harinya tuan AU kembali ke dokter dengan mengeluhkan tidak enak dan perih di ulu hati. Pada pemeriksaan dijumpai tekanan darah 195/100 mmHg.

Mengapa hal ini terjadi pada AU (peninggian tekanan darah dan nyeri ulu hati) ?

LEARNING ISSUESLearning Issue1. Metabolisme terbentuknya asam urat2. Gout Artritis :

- defenisi- etiologi- epidemiologi- faktor resiko- gejala klinis

3. Patofisiologi Gout Artritis4. Pemeriksaan Gout, DD Gout5. Penatalaksanaan Gout dan Farmakoetik6. Prognosis dan komplikasi Gout

Metabolisme Purin• NUKLEOSIDA : Purine atau Pyrimidine yang

terikat dengan Pentosa•NUKLEOTIDA : Ester Phosphat dari Nukleosida

•Basa Purine utama: Adenine dan Guanine Inhibitor

-Azaserin = reaksi 5-Diazanorleusin = reaksi 2

-6-merkapto purin = reaksi 13 & 14-Asam mikrofenolat = reaksi 14

Katabolisme Asam Urat

GOUT ARTHRITIS

• DefinisiGout arthritis merupakan kelompok penyakit

heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler.

GOUT ARTHRITIS

• GOUT PRIMER : akibat langsung pembentukan as. Urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi as.urat

• GOUT SEKUNDER : disebabkan karena pembentukan as.urat yang berlebihan atau ekskresi as.urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat – obat tertentu.

Gangguan metabolisme yang mendasari

Hiperurisemia dimana terjadi peninggian kadar urat lebih dari 7mg/dl pada pria atau 6mg/dl pada wanita.

EPIDEMIOLOGI

Lebih banyak terjadi pada laki – laki dibandingkan perempuan.

Pada perempuan sering terjadi pada masa pra menopause.

Terjadi di seluruh dunia tanpa memandang ras.

Terjadi secara genetik

Etiologi

• Etiologi yang sebenar masih belum diketahui• Terdapat defek pada proses metabolism yang

menghasilkan produksi asam urat yang berlebihan

• Juga dapat disebabkan oleh kegagalan atan defek pada ginjal untuk mengeliminasi asam urat

• Ini menyebabkan asam urat terkumpul pada cairan synovial dan menjadi kristal

Patologi gout

Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi disekeliling kristal terutama terdiri dari sel mononuklir dan sel giant.

Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus.

Kristal dalam tofus berbentuk jarum dan sering membentuk kelompok kecil secara radier.

PATOLOGI GOUT

Komponen penting lain dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikan dan plasma protein.

Pada arthritis gout akut cairan sendi juga mengandung monosodium urat monohidrat pada 95% kasus.

Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal di dalam lekosit.

MANIFESTASI KLINIS GOUTSTADIUM ARTHRITIS GOUT AKUT

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Dimana pasien tidur tanpa gejala apa – apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikular dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.

Lokasi paling sering adalah metatarsophalang I.

Serangan akut dapat sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu.

Faktor pencetus serangan akut yaitu trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik dan peningkatan atau penurunan asam urat.

MANIFESTASI KLINIS GOUTSTADIUM INTERKRITIKAL

Merupakan kelanjutan dari stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walau secara klinik tidak didapat tanda – tanda akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat.

Ini menunjukkan proses peradangan terus berlanjut walau tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun dan dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut.

Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.

MANIFESTASI KLINIS GOUTSTADIUM ARTHRITIS GOUT MENAHUN

Biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang – kadang dapat timbul infeksi sekunder.

Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstispasi, namun hasilnya kurang memuaskan.

Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, metatarsophalang I, olekranon dan jari tangan.

Pada stadium ini kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

DIAGNOSIS

Dengan menemukan kristal urat dal tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Tetapi tidak semua pasien memilikitofi, sehingga tes diagnostik ini kurang spesifik.

Oleh karena itu kombinasi dari penemuan – penemuan ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa :

*riwayat inflamasi klasik arthritis monoartikuler khusus pada sendi metatasophalang I

*diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom*resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin’*hiperurisemia

PATOGENESIS GOUT ARTHRITIS AKUTHiperurisemia

Penumpukan kristal urat

Fagositosis kristal leukosit

Cedera jaringan

Dan

Peradangan

PEMBENTUKAN KRISTAL• Suhu

-semakin rendah suhu, solubilitas semakin berkurang membentuk Kristal-Suhu di sendi perifer rendah sesuai untuk pembentukan kristal

• pH -semakin tinggi pH, semakin kurang solubilitas

REAKSI INFLAMASI

FAKTOR – FAKTOR YANG BERPERANAN MEMICU GOUT

• Diet tinggi purin• Minuman beralkohol• DM• Obese• Obat – obat yang menghambat ekskresi as.

Urat di ginjal

Pemeriksaan Laboratorium

• Pemeriksaan Darah lengkap• Laju endap darah• Kelainan metabolik• Pemeriksaan asam urat• Faal ginjal• Urine 24 jam & kreatinin urine

Radiografi

• X-RAYSendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi, TOPHI terlihat seperti pembengkakkan jaringan lunak, dan terjadi erosi pada tepi tulang

• MRI

Tulang mengalami edema dan pembengkakkan

Aspirasi cairan sendi

• Merupakan gold standard untuk diagnosa gout

• Jarum di insersi ke dalam sendi untuk mengambil sampel atau jaringan

• Cairan ini diperiksa untuk menemukan adanya kristal MSU

Kriteria Diagnosa Gout1. Kristal urat pada cairan sendi atau adanya tofus2. Terdapat 6 dari 12 kriteria

a. Peradangan maksimum terjadi dalam 1 harib. Lebih dari satu serangan akut arthritisc. Serangan terjadi secara monoartritisd. Kemerahan pada sendie. Nyeri/Pembengkakan pada sendi metatarsofalangeal I f. Serangan unilateral pada metatarsofalangeal Ig. Serangan unilateral pada sendi tarsalh. Adanya tofus i. Hiperurisemia j. Pembengkakan asimetris pada sendik. Adanya kista subcortical tanpa erosiL . Kultur bakteri negatif pada cairan sendi

Diagnosa banding

• Septic arthritis• Rheumatoid arthritis• Acute pseudogout• Psoriatic arthritis• Selulitis

• Komplikasi1. Deformitas pada persendia yang terserang2. Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran

kemih3. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam

interstisial ginjal• Prognosis• Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat

berlangsung berhari-hari, bahkan beberapa minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Arthritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat, pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit ginjal, dan DM penyebabnya belum diketahui.

PENATALAKSANAAN ARTHRITIS GOUT

• Edukasi

• Pengaturan diet

• Istirahat sendi

• pengobatan

• Pengobatan bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obata – obat antara lain kolkisin, NSAIDs, kortikosteroid atau hormon ACTH.

• Pada stadium akuttidak boleh diberikan alopurinol atau obat urikosurik.

alternatif alternatif alternatif

2. Penatalaksanaan Farmakologia. Hiperurisemia AsimptomatisBiasanya tidak membutuhkan pengobatan secara farmakologi. Hal yang perlu dilakukan adalah cara untuk mencegah terjadinya serangan akut. b. Arthritis Gout AkutPengobatan arthritis Gout Akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan.Istirahat dan terapi dengan pemberian NSAID merupakan line pertama dalam menangani serangan akut Gout asalkan tidak ada kontraindikasi terhadap NSAID. Sebagai alternatif (terapi line kedua) adalah dengan pemberian kolkisin (colchicine). Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada keadaan pasien. Kortikosterotid diberikan apabila Colchicine dan NSAID tidak efektif atau kontraindikasi.

1. NSAIDNSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang mengalami serangan gout akut. NSAID harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 24-48 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang. NSAID biasanya memerlukan waktu 24-48 jam untuk bekerja, walaupun untuk menghilangkan secara sempurna gejala gout biasanya diperlukan 5 hari terapi .a. IndometasinBanyak diresepkan untuk serangan akut arthritis gout, dengan dosis awal 75-100 mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya gejala serangan akut. Merupakan derivate indol asam asetat. Indometasin memiliki efek anti-inflamasi, analgesic, dan antipiretik. Obat ini mneghambat enzim sikolooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu. Efek samping : nyeri abdomen, diare, pendarahan lambung, pancreatitis, sakit kepala, depresi, halusinasi, psikosis, dsb. Tapi efek ini akan sembuh saat dosis obat diturunkan. Karena toksisitasnya, indometasin tidak dianjurkan pada anak, wanita hamil, pasien dengan gannguan psikiatrik dan pasien penyakit lambung.

b. Azapropazon Obat ini menurunkan kadar urat serum, mekanisme pastinya belum diketahui dengan jelas. Komite Keamanan Obat (CMS) membatasi penggunaan obat ini hanya untuk gout akut saja jika NSAID lain sudah dicoba tapi tidak berhasil.Obat ini dikontraindikasin pada pasien dengan riwayat ulkus peptic, gangguan fungsi ginjal menengah sampai berat dan pada pasien lanjut usia dengan gangguan fungsi ginjal ringan.

c. NaproxenDosis awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari

d. Piroxicam Obat ini merupakan derivate asam enolat. Indikasinya untuk inflamasi pada sendi. Efek samping yang paling sering adalah tukak lambung.Dosis awal 40 mg, kemudian 10-20 mg/hari

e. DiclofenacDosis awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam, kemudian 50 mg 2 kali/hari selama 8 hari.

f. COX-2 SELECTIVE INHIBITOR-EtoricoxibMerupakan satu-satunya COX-2 inhibitor yang dilisensikan untuk mengatasi serangan akut gout. Obat penghambat COX-2 ini diberikan untuk pengobatan inflamasi dan nyeri yang kurang menyebabkan toksisitas saluran cerna. Obat ini efektif tapi cukup mahal, dan bermanfaat terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadap efek GI NSAID non-selektif.Obat ini mempunyai resiko efek samping GI bagian atas yang lebih rendah dibanding NSAID non-selektif lain. CSM menganjurkan untuk tidak meresepkan obat ini pada pasien dengan penyakit iskemik, serebrovaskular, atau gagal jantung menengah dan berat.Obat Etoricoxib sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang hipertensinya belum terkontrol.

2. ColchicineObat ini bersifat antiradang yang spesifik untuk penyakit arthritis. Dibanding NSAID, obat ini kurang popular karena mula kerjanya (onset) lebih lambat dan efek samping lebih sering dijumpai.Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerisasi dan menghilangkan mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator inflamasi juga dihambat dan respon inflamasi ditekan. Selain itu, obat ini juga mencegah pelepasan glikoprotein dari leukosit yang pada Gout penyebab nyeri dan radang.

C. Gout InterkritikalTujuan pengobatan adalah untuk mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbulan Kristal urat pada jaringan (persendian) sehingga tidak berlanjut ke tahap yang lebih berat.

D. Arthritis Gout Kronik

Terapi ini bertujuan untuk menurunkan asam urat yang dimulai jika pasien mengalami serangan lebih dari 2 kali dalam setahun.1. AlopurinolSelain mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Alopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enzim xantin oksidase (enzim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan akhirnya menjadi asam urat). Melalui mekanisme umpan balik, obat ini juga bisa menghambat sintesis purin yang merupakan prekusor xantin. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi.

2. UrikosurikIndikasi : pada pasien yang tidak tahan atau alergi alopurinol dan pada pasien dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah.Obat ini dapat meningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat reabsorpsi tubulus ginjal. Supaya agen-agen urikosurik dapat bekerja dengan efektif dibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Kretinin klirens perlu diperiksa untuk menentukan fungsi ginjal (normal adalah 115 sampai 120 ml/menit). Perlu diingat semua produk aspirin harus dihindari karena dapat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal. Urokosurik seperti Probenesid dan Sulfinpirazon (2 kali 100-200 mg sehari, ditingkatkan sampai 400-800 mg lalu dikurangi sampai dodis efektif minimal) merupakan alternative untuk pasien yang tidak tahan dengan alopurinol.Colchicine dianjurkan diberikan pada awal terapi.

Famako-etika•Farmako-etika berperan penting dalam pengambilan

keputusan yang berkaitan dengan penggunaan zat kimia / obat , yang memenuhi kaidah etik.

•Farmako-etika tidak hanya mempertimbangkan aspek etik dalam penggunaan obat saja, tetapi juga dari aspek keilmuan / legislasi pengadaan,

penyimpanan dan pendistribusian zat kimia / obat•Memenuhi prinsip umum etik :Menghargai hak azasi / otonomi seseorang dalam pengambilan keputusan, Berbuat baik & jangan merugikan,

Berkeadilan.

Beberapa kondisi yang tidak sesuai dengan kaidah Farmako-etika

Memberikan obat / zat kimia kepada pasien tanpa disertai penjelasan tentang tujuan, keuntungan dan kerugian yang dapat terjadi akibat penggunaan obat

Penggunaan obat / zat kimia yang menyebabkan ketidaknyamanan & tanpa kerelaan pasien

Penggunaan obat / zat kimia yang tidak tepat indikasi (‘drug-abuse’ & drug-misuse’)

Menggunakan obat / zat kimia yang harganya mahal, sementara ada obat yang setara efektivitasnya dengan harga yang lebih murah

Penggunaan obat / zat kimia yang tidak terjamin mutunya, yang disimpan & ditransport dengan prosedur yang tidak standard

• Penggunaan obat / zat kimia dengan alasan diluar kepentingan pasien(sponsor atau badan lain yang terkait)

• Penggunaan obat / zat kimia yang tidak diperbolehkan oleh keyakinan / agama, kondisi sosial budaya di tempat tertentu

• Penggunaan obat / zat kimia yang tidak mempunyai legalitas dalam produksi, distribusi dan penggunaannya

Hak pasien dalam penggunaan obat • Pasien berhak mengetahui rahasia kedokteran

yang berkaitan dengan pengobatan dirinya• Pasien berhak menyetujui dan menolak

pengobatan yang akan dilakukan ke atas dirinya

• Pasien berhak mengetahui rahasia kedokteran yang berkaitan dengan pengobatan dirinya

• Pasien berhak mendapat ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

KESIMPULAN

• AU menderita gout arthritis akut.• Terjadi peninggian tekanan darah dan nyeri

ulu hati karena pemilihan kombinasi obat yang salah.