PNEUMOTHORAKS

A. DEFINISIPneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam cavum

pleura menyebabkan kolapsnya paru. Pada kondisi normal, cavum pleura tidak terisi

udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada.

Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak

diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan

bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar

40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1. Pada

pria, resiko pneumothorax spontan akan meningkat pada perokok berat dibanding

non perokok. Pneumothorax spontan sering terjadi pada usia muda, dengan insidensi

puncak pada dekade ketiga kehidupan (20-40 tahun). Sementara itu, pneumothorax

traumatik dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun tidak langsung pada

dinding dada, dan diklasifikasikan menjadi iatrogenik maupun non-iatrogenik.

Pneumothorax iatrogenik merupakan tipe pneumothorax yang sangat sering terjadi.

Sesuai perkembangan di bidang pulmonologi telah banyak dikerjakan pendekatan

baru berupa tindakan torakostomi disertai video (VATS = video assisted thoracoscopy

surgery), ternyata memberikan banyak keuntungan pada pasien-pasien yang

mengalami pneumotoraks relaps dan dapat mengurangi lama rawat inap di rumah

sakit.

Di RSUD Dr. Soetomo, lebih kurang 55% kasus pneumothorax disebabkan

oleh penyakit dasar seperti tuberculosis paru aktif, tuerkulosis paru disertai fibrosis

atau emfiesema local, bronkotis kronis dan emfiesema. Selain karena penyakit

tersebut di atas, pneumothorax pada wanita dapat terjadi saat menstruasi dan sering

berulang. Keadaan ini disebut pneumothorax katamenial yang disebabkan oleh

endometriosis di pleura. Kematian akibat pneumothorax lebih kurang 12%.

B. ANATOMI PLEURA

Pleura merupakan lapisan pembungkus paru (pulmo). Dimana antara pleura

yang membungkus pulmo dextra et sinistra dipisahkan oleh adanya mediastinum.

Pleura dari interna ke externa terbagi atas 2 bagian :

a. Pleura visceralis / pulmonis, yaitu pleura yang langsung melekat pada permukaan

pulmo.

b. Pleura parietalis, yaitu bagian pleura yang beratasan dengan dinding thorax.

Kedua lapisan ini saling berhubungan pada hilus pulmonale sebagai

ligamentum pulmonale (pleura penghubung). Diantara kedua lapisan pleura terdapat

sebuah rongga yang disebut dengan cavum pleura ini terdapat sedikit cairan pleura

yang berfungsi agar tidak terjadi gesekan antar pleura ketika proses pernafasan.

Pleura parietal bedasarkan letaknya terbagi atas :

a. Cupula pleura (pleura cervicalis) :

Merupakan pleura parietalis yang terletak diatas costa I namun tidak melebihi

dari collum costae nya. Cupula pleura terletak setinggi 1-1,5 inchi di atas 1/3 medial

os.clavicula.

b. Pleura parietalis pars diafraghmatica :

Pleura yang menghadap ke diafraghma permukaan thoracal yang dipisahkan oleh

fascia endothoracica.

c. Pleura parietalis pars mediastinalis (medialis) :

Pleura yang menghadap ke mediastinum/ terletak di bagian medial dan

membentuk bagian lateral dari mediastinum

Refleksi Pleura

a. Refleksi vertebrae :

Pleura costalis melanjut sebagai pleura mediastinalis di depan columna

vertebralis membentuk refleksi vertebrae yang membentang dari SIC I-XII.

b. Refleksi costae :

Pleura costalis melanjut sebagai pleura diaphramatica membentuk refleksi costae.

c. Refleksi sternal :

Pleura costalis melanjut sebagai pleura mediastinalis di belakang dari os.sternum

membentuk refleksi sternal.

d. Pleura mediastinalis melanjut sebagai pleura diaphragma.

Garis Refleksi Pleura

Garis refleksi pleura antara dextra dan sinistra terdapat perbedaan, yakni ;

a. Garis refleksi pleura dextra :

Garis refleksi dimulai pada articulation sternoclavicularis dextra lalu bertemu

kontralateralateralnya di planum medianum pada angulus ludovichi/ angulus Louis

setinggi cartilage costae II. Lalu berjalan ke caudal sampai di posterior dari procesus

Xiphoideus pada linea mediana anterior/ linea midclavicularis, menyilang costae X

pada linea axillaris media dan menyilang cartilage costa XII pada collum costaenya.

b. Garis refleksi pleura sinistra :

Garis refleksi dimulai pada articulation sternoclavicularis sinistra lalu bertemu

kontralateral nya di planum medianum pada angulus ludovichi/ angulus Louis setinggi

cartilage costae II. Lalu berjalan turun sampai cartilage costa IV dan membelok di tepi

sternum lalu mengikut cartilage costa VIII pada linea midclavicularis dan menyilang

costae X pada linea axillaris anterior dan menyilang costa XII pada collum costaenya.

Vaskularisasi pleura

Pleura parietal divaskularisasi oleh Aa. Intercostalis, a.mammaria, a.musculophrenica.

Dan vena-venanya bermuara pada system vena dinding thorax. Sedangkan pleura

visceralisnya mendapatkan vskularisasi dari Aa. Bronchiales(1).

Innervasi Pleura

a. Pleura parietalis pars costalis diinervasi oleh Nn. Intercostalis

b. Pleura paritalis pars diaphramatica bagian perifer diinervasi oleh Nn. Intercostales,

sedangkan bagian central oleh n.phrenicus

c. Pleura visceralis diinervasi oleh serabut afferent otonom dari plexus pulmonalis(1).

C. FISIOLOGI PLEURA

Fungsi mekanis pleura adalah meneruskan tekanan negative thorax kedalam

paru-paru yang elastic dapat mengembang. Tekanan pleura pada waktu istirahat

(restting pressure) dalam posisi tiduran adalah -2 sampai -5 cm H2O; sedikit

bertambah negative di apex sewaktu posisi berdiri. Sewaktu inspirasi tekanan

negative meningkat menjadi -25 sampai -35 cm H2O.

Selain fungsi mekanis, seperti telah disinggung diatas, cavum pleura steril

karena mesothelial bekerja melakukan fagositosis benda asing; dan cairan yang

diproduksinya bertindak sebagai lubrikans.

Cairan cavum pleura sangat sedikit, sekitar 0,3 ml/ kg, bersifat hipoonkotik

dengan kosentrasi protein 1g/ dl. Gerakan pernafasan dan gravitasi kemungkinan

besar ikut mengatur jumlah produksi dan resorbsi cairan cavum pleura. Resobsi

terjadi terutama pada pembuluh limfe pleura parietalis, dengan kecepatan 0,1 sampai

0,15 ml/kg/jam.

D. ETIOLOGI

Etiologi trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas

yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebakan oleh

tikaman dan tembakan. Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan cedera

pada tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan

cedera majemuk. Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura visceralis yang

menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Pneumothorax dapat terjadi

berulang kali.

Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh:

a. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari

alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut sebagai

closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai

katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum

pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak

sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan

terjadinya tension pneumothorax.

b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara

kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3

diameter trakea, maka udara cenderung lebih melewati lubang tersebut

disbanding traktus respiratorius yang seharusnya. Sehingga udara dari luar masuk

ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsi

lateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari

kavum pleura keluar melalui lubang tersebut, kondisi ini disebut sebagai open

pneumothorax.

E. PATOFISIOLOGI

Secara garis besar kesemua jenis pneumothorax mempunyai dasar patofisiologi

yang hampir sama. Pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus

dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini

pecah, maka akan nada fistel yang menyebabkan udara masuk ke cavum pleura.

Mekanismenya pada saat inpirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan

cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang seperti

balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraaveolar menjadi

negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumothorax spontan, paru-paru kolaps,

udara inspirasi bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak

negatif. Pada saat ekspirasi mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi

mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan

mediastinal flutter.

Pneumothorax ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi

sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan

sempurna.

Terjadinya hipereksansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau

shock dikenal dengan simple pneumothorax. Berkumpulnya udara pada cavum pleura

dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed

pneumothorax. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara

maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya

bilamana proses ini semakin berlanjut, hipereksansi cavum pleura pada saat inspirasi

menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada paru

dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena

cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat

timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini

dikenal dengan tension pneumothorax.

Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura dengan

lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat

inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis).

Bilamana terjadi open pneumothorax inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan

masuk kedalam kavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena

tekanan intrapleural tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura

yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal

bergerser kemediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open

pneumothorax komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura

mendesak mediastinal kearah yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum

pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah

penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan nafas.

Akibatnya dapat timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena

cava, yang dapat menyebabkan tension pneumothorax.

DISKUSI

Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara pada rongga potensial

diantara pleura visceral dan pleura parietal. Berdasarkan etiologinya, pneumotoraks dibagi

menjadi penumotoraks spontan, pnemotoraks trauma, dan penumotoraks iatrogenik.

Pneumotoraks trauma adalah pneumotoraks yang disebabkan oleh trauma yang secara

langsung mengenai dinding dada, bisa disebabkan oleh benda tajam seperti pisau,atau

pedang, dan juga bisa disebabkan oleh benda tumpul. Mekanisme terjadinya pneumotoraks

trauma tumpul, akibat terjadinya peningkatan tekanan pada alveolar secara mendadak,

sehingga menyebabkan alveolar menjadi ruptur akibat kompresi yang ditimbulkan oleh

trauma tumpul tersebut, pecahnya alveolar akan menyebabkan udara menumpuk pada pleura

visceral, menumpuknya udara terus menerus akan menyebabkan pleura visceral rupture atau

robek sehingga menimbulkan pneumotorak. Jika pada mekanisme terjadinya pneumotoraks

pada trauma tajam disebabkan oleh penetrasi benda tajam tersebut pada dinding dada dan

merobek pleura parietal dan udara masuk melalui luka tersebut ke dalam rongga pleura

sehingga terjadi pneumotoraks.

Gambaran radiologi yang terlihat pada pasien ini yaitu: batas pleura visceral terlihat,

hemidiafragma yang terkena meninggi, corakan bronkovaskular tidak terlihat, tampak garis

fraktur pada costa I-IV depan dekstra dan terlihat deep sulcus sign pada hemitoraks dekstra.