Perencanaan Cardio

7/26/2019 Perencanaan Cardio

1/9

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi karbondioksida

NOC NIC rasionalBatasan karakteristik :

PH darah arteriabnormal

PH arteriabnormal

Pernapasanabnormal (mis :kecepataniramakedalaman !

"arna kulitabnormal( mis : pucatkehitaman !

#on$usi %ianosis ( pada

neonatus sa&a ! Penurunan

karbondioksiada

'ia$oresis 'ispnea %akit kepala

saat bangun Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Iritabilitas Napas cuping

hidung Gelisah %amnolen akikardi Gangguan

penglihatan

)aktor *ang berhubungan :

Perubahan

membranal+eolar kapiler

,espirator* status : gase-change,espirator* status :+entilation

ital sign : status

#riteria hasil :/endemonstrasikan

peningkatan +entilasidan oksigenisasi *angadekuat/emelihara kebersihan

paru 0 paru dan bebasdari tanda 0 tandadistress pernapasan/endemonstrasikan

batuk e$ekti$ dan suaranapas *ang bersih tidak ada sianosis dandispnea ( mampumengeluarkan sputummampu bernapasdengan mudah tidak ada tanda pursed lips !

anda tanda +ital dalamrentang normal

2ir3a* management- Buka &alan napas

gunakan teknik chin li$tatau &a3 thrust bila perlu

- Posisikan pasien untuk memudahkan +entilasi

- Identi$ikasi psien perluadan*a alat &alan napas

buatan- #eluarkan sekret dengan

batuk atau suction- 2uskultasi suara napas

catat adan*a suaratambahan

- 4akukan suction padama*o

- Berikan bronkodilator &ika perlu

- Berikan pelembab udara- 2tur intake untuk cairan

mengoptimalkankesimbangan

- /onitor respirasi danstatus O 5

,espirator* monitoring- /onitor rata rata

kedalaman irama danusaha respirasi

- Catat pergerakan dadamati kesimetrisan

penggunaan otot

tambahan retraksi ototsupracla+icular danintercostal

- /onitor suara napasseperti dengkur

- /onitor pola napas : bradipnea takipeniakussmaulhiper+entilasi che*nestokes blot

- Catat lokasi trakea- /onitor kelelahan otot

/ematenkan &alannapas

/emaksimalkan+entilasi

/engetahui perlun*a alat bantu pernapasan

/engeluarkansekret dari dalamtubuh

/engetahui adan*asuara tambahan

pada paru /engeluarkan

sekret pada ma*o /emudahkan

+entilasi /engoptimalkan

intake cairan tubuh /engetahui

perkembangan

respirasi

/engetahui perkembanganrata ratakedalaman iramadan usaha respirasi

/engetahuigerakan dada

kesimetrisan penggunaan otottambahan

/ngetahui perkembangan polanapas

/engetahuhilokasi trakea

/engetahui


2/9

entilai per$usi dia$ragma- 2uskultasi suara napas

catat area penurunan 6tidak adan*a +entilasidan suara tambahan

- entukan kebutuhansuction denganmengauskultasi craklesdan ronchi pada &alannapas utama

- 2uskultasi suara parusetelah tindakan untuk mengetahui hasiln*a

perkembangan ototdia$ragma

/engetahui suaranapas

/engetahuikebutuhan suction

/engetahui suaranapas setelahtindakan

5. #etidake$ekti$an pola napas berhubungan dengan retraksi otot bantu napas

Batasan karakteristik : Perubahan

kedalaman pernapasan.

perubahanekskursi dada.

mengambil posisi tigatitik.

cradepneu penurunan

tekananekspirasi

penurunan+entilasisemenit

penurunankapasitas +ital

dipneu peningkatan

diameteranterior

posterior pernapasan

cuping hidung ortopneu $ase ekspirasi

meman&ang pernapasan

NOC respirator* status:

+entilation respiratori status:

air3a* patenc*kriteria hasil : mendemonstrasik

an batuk e$ekti$dan suara na$as*ang bersih tidak ada sianosisd*spneu (mampumengeluarkanspultum mampu

berna$as denganmudah tidak ada

pursed lips! menun&ukan &alan

na$as *ang paten(klien tidakmerasakantercekik iramana$as $rekuensi

pernapasan dalamrentang normaltidak ada suarana$as abnormal!

tanda tanda +ital

dalam rentangnormal ( tekanan

NIC2ir3a* management

Buka &alan napasgunakan chin li$tatau &a3 thurts bila

perlu. Posisikan pasien

untukmemaksimalkan+entilasi

identi$ikasi pasien perlun*a pemasangan alat &alan napas buatan.

lakukan $isioterapidada &ika perlu.

keluarkan sekretdengan batuk atausuction.

auskultasi suaranapas catat adan*asuara tambahan.

berikan pelembabudara kassa basah

NaCl lembab. 2tur intake untuk

cairanmengoptimalkankeseimbangan.

,asional

mematenkan &alan napas mengurangi tekanan pada

paru memaksimalkan respirasi membantu mengeluarkan

sekret mengetahui adan*a suara

tambahan membantu mengatasi

masalah nutrisi mengetahui pola

perkembangan respirasi /engetahui adan*a

kesulitan berna$as 2dan*a gangguan sirkulasi

/emperlancar &alan napas /ematenkan &alan napas /engetahhui

perkembangan aliranoksigen

/engurangi tekanan pada paru

/engetahui tanda tandahipo+entilasi

/engetahui kecemasan pada pasien


3/9

bibir takipneu penggunaan

ototeksesoriusuntuk

bernapas)aktor berhubungan :

ansietas posisi tubuh de$ormitas

tulang de$ormitas

dinding dada

keletihan hiper+entilasi sindrom

hipo+entilasi gangguan

muskuloskeletal

kerusakanneurologis

imaturitasneurologis

dis$ungsineuromuskular

obesitas n*eri keletihan otot

pernapasancederamedulaspinalis

darah nadi pernapasan !

/onitor respirasidan status o5 o-*gentherap*

Bersihkan muluthidung dan secrettrakea.

Pertahankan &alannapas *ang paten.

2tur peralatanoksigenasi.

/onitor aliranoksigen.

pertahankan posisi pasien.

obser+asi adan*atanda tandahipo+entilasi.

/onitor adan*akecemasan pasienterhadap oksigenasi+ital sign monitoring

/onitor ' nadisuhu dan ,,.

catat adan*a

$luktuasi tekanandarah.

/onitor % saat pasien berbaringduduk atau berdiri.

2uskultasi ' padakedua lengan dan

bandingkan. /onitor ' nadi

,, sebelum

selama dan setelahakti+itas.

/onitor kualitas darinadi.

/onitor $rekuensidan irama

pernapasan. /onitor suara paru. /onitor pola

pernapasanabnormal.

/onitor suhu

/engetahui perkembangan

/engetahui adan*a$luktuasi

/engetahui perbandingan' pada pasien

/engetahui kualitas nadi /engetahui $rekuensi nadi /engetahuhi suara paru /engetahui pola

pernapasan abnormal /engetahhui adan*a

cushing triad pada pasien /engetahui pen*ebab dan

perkembangan +ital sign


4/9

3arna dankelembaban kulit.

/onitor sianosis peri$er.

/onitor adan*acoshing triad( tekanan nadi *angmelebar bradikardi

peningkatansistolik!.

identi$ikasi pen*ebabdari perubahan +italsign.

7. Intoleransi akti+itas berhubungan dengan kelemahan otot ketidakseimbangan

suplai O 5 dan kebutuhan O 5

Intoleransi akti$itas NOC NIC ,asionalBatasan #arakteristik :

o ,espon tekanan darahabnormal terhadapakti$itas

o ,espon $rek3ensi &antung abnormalterhadap akti+itas

o Perubahan 8#G *angmencerminkan aritmia

o Perubahan 8#G *angmencerminkaniskemia

o #etidakn*amanansetelah berakti+itas

o 'ipsnea setelah berakti+itas

o /en*atakan merasaletih

o /en*atakan merasalemah

)actor *ang berhubungan :

o irah Baring atauimobilisasi

o #elemahan umumo #etidakseimbangan

8nerg*conser+ation2cti+it*tolerance

%el$ Care :2'4s#riteria Hasil :

Berpartisipasidalam akti+itas$isik tanpadisertai

peningkatantekanan darahnadi dan ,, /ampumelakukanakti$itas seharihari (2'4s!secara mandiri

anda tanda+ital normal8nerg*

psikomotor 4e+elkelemahan/ampu

2cti+it* herap*- Bantu klien untuk

mengidenti$ikasiakti+itas *angmampu dilakukan

- Bantu untuk memilihakti+itas konsisten*ang sesuai dengankemampuan $isik

psikologi dan social- Bantu untuk

mengidenti$ikasi danmendapatkan sumber *ang diperlukanuntuk akti+itas *angdiinginkan

- Bantu untukmendapatkan alat

bantuan akti+itasseperti kursi rodakrek

- Bantu untukmengidenti$ikasiakti+itas *angdisukai

- Bantu klien untukmembuat &ad3al

/engetahui bataskemampuan pasien

/eberikan akti+itas *ang

konsisten pada pasien /engetahui sumber *ang

diperlukan untuk akti+itas /embantu untuk

mendapatkan alat bantuakti$itas

mempertimbangkan akti+itas*ang disukai

membuat &ad3al latihan pada pasien

mengetahui respon $isikemosi dan spiritual

menetapkan terapi *ang tepat pada pasien


5/9

antarasuplei dankebutuhan oksigen

o Imobilitaso Ga*a hidup monoton

berpindahdengan atautanpa bantuanalat%tatus kardio

pulmunaradekuat%irkulasi status

baik %tatus respirasi:

pertukaran gasdan+entilasiadekuat

latihan di3aktuluang

- Bantu pasien6keluargauntukmengidenti$ikasikekurangan dalam

berakti$itas- %ediakan penguatan

positi$ bagi *angakti$ berakti+itas

- Bantu pasien untukmengembangkanmoti+asi diri dan

penguatan

- /onitor respon $isikemosi social danspiritual

- #olaborasikandengan tenagarehabilitasi dalammerencanakan

program terapi *angtepat

1. Hipertermi berhububungan dengan pema&anan limgkungan *ang panas

peradangan6in$lamasi

NOC NIC Rasional

Batasan karakteristik : #on+ulsi #ulit kemerahan Peningkatan suhu

tubuh diatas rentangnormal

#e&ang akipnea #ulit terasa hangat

u&uan &angka pendek :

mengidenti$ikasiinter+ensi untuk menurunkan suhutubuh

u&uan &angka pan&ang :meminimalisir

proses peradanganuntuk meningkatkan

peradangan

/empertahankankeseimbangan cairan

tubuh dengan pemasangan in$us

/onitoring perubahansuhu tubuh

#olaborasi dengan dokter dalam pemberianantibiotik gunamengurangi proses

peradangan 2n&urkan pada pasien

untuk memenuhikebutuhan nutrisi *ang

Cairan dalam tubuhsangat penting guna

men&aga homeostasistubuh. 2pabila suhutubuh meningkat makatubuh akan kehilangancairan lebih ban*ak

%uhu tubuh harusdipantau secara e$ekti$ guna mengetahui

perkembangan dankema&uan dari pasien

2ntibiotik berperanopenting dalam


6/9

optimal sehinggametabolisme dalam tubuhdapat ber&alan denganlancar

mengatasi proses peradangan

9ika metabolisme dalamtubuh ber&alan sempurnamaka tingkat kekebalansistem imun bisamela3an semua bendaasing *ang masuk

. N*eri akut berhubungan dengan in$eksi saluran napas pengeringan mukosa

NOC NIC ,asionalBatasan

karakteristik : Perubahan

selera makan Perubahan

tekanan darah Perubahan

$rekuensi &antung

Perubahan$rekuensi

pernapasan 4aporan

is*arat 'ia$oresis perilaku

distraksi mengekspresi

kan perilaku masker 3a&ah

sikapmelindungiarea n*eri

$okusmen*empit

indikasi n*eri*ang dapatdiamati

perubahan posisi untuk

menghindarin*eri

pain le+el

pain controlcom$ort le+el

kriteria hasil :mampumengontroln*eri (tahu

pen*ebabn*eri mampumenggunakan

teknik non$armakologi untuk mengurangin*eri mencari

bantuan!melaporkan

bah3a n*eri berkurangdengan

menggunakanmanagementn*erimampumengenalin*eri ( skalaintensitas$rekuensi dantanda n*eri !mengatakan

rasa n*amansetelah n*eri

Pain management melakukan pengka&ian

n*eri secara komperehensi$ termasuk lokasikarakteristik durasi$rekuensi kualitas dan$aktor presipitasi

obser+asi reaksi non +erbaldari ketidak n*amanan

gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman n*eri pasien

ka&i kultur *angmempengaruhi responn*eri

e+aluasi pengalaman n*erimasa lampau

e+aluasi bersama pasiendan tim kesehatan laintentang ketidake$ekti$ankontrol n*eri masa lampau

bantu pasien dan keluargauntuk mencari danmenemukan dokumen

kontrol lingkungan *angdapat mempengaruhi n*eriseperti suhu ruangan dancaha*a

analgesik administrasi tentukan lokasi

karakteristik kualitas dan

mengetahui lokasi

karakteristikdurasi $rekuensikualitas dan $aktor

presipitasi mengetahui reaksi

non +erbal dariketidak n*amanan

memberi rasan*aman dalam

pengka&ian mengetahui kultur

respon n*eri mengetahui

pengalaman n*erimasa lampau

mengetahuiketidake$ekti$ankontrol n*eri masalampau

memberi bantuankepada pasienuntuk menemukandokumen n*eri

memeliharalingkungan *angdapatmempengaruhin*eri

menentukan lokasikarakteristikkualitas dan dera&atn*eripemberian


7/9

sikap tubuhmelindungi

dilatasi pupil melaporkan

n*eri secara+erbal

gangguantidur

berkurang dera&at n*eri sebelum pemberian obat

cek intruksi dokter tentang &enis obat dosis dan$rekuensi

cek ri3a*at alergi pilih analgesik *ang

diperlukan tentukan pilihan analgesik

tergangtung tipe dan beratn*a n*eri

tentukan analgesik pilihanrute pemberian dan dosisoptimal

pilih rute pemberian I . I/unt*uk pengobatan n*erisecara teratur

monitor +ital sign sebelumdan sesudah pemberiananalgesik pertama kali

berikan analgesik tepat3aktu terutama saat n*erihebat

e+aluasi e$ekti$itas

analgesik tanda dan ge&ala

obat mem+alidasi

instruksi dokter mengetahui ri3a*at

alergi menentukan

analgesik *angtepat bagi pasien

menentukan pilhananalgesik *angtepat sesuai kondisi

pasien menentukan cara

pemberiananalgesik *angtepat

mengetahui perkembangan +italsign sebelum dansesudah tindakan

mengurangi rasan*eri tepat 3aktu

mengetahuie$eklti$itas

analgesik dan tandage&ala

1. ,esiko in$eksi b.d tindakan in+asi+e gangguan sintesis sel sel darah

NOC NIC ,asionalFactor-faktor resiko:

Pengetahuantidak cukupuntukmenghindari

peman&anan patogen

Pertahanan tubuh primer *angtidak adekuat

- Gangguan peristaltis

- #erusakanintegritas kulit( pemasangan

kateterintra+ena prosed

immune statuskno3ledge :in$ection control

risk controlkriteria hasil :

klien bebas daritanda dan ge&alain$eksimendeskripsikan

proses penularan pen*akit $actor*angmempengaruhi

penularan serta penatalaksanaann*amenun&ukkan

Bersihkan lingkungansetelah dipakai pasienlain.

Pertahankan teknikisolasi.

Batasi pengun&ung bila perlu.

Intruksikan pada pengun&ung untukmencuci tangan saat

berkun&ung dan setelah berkun&ungmeninggalkan pasien.

Gunakan sabunantimikrobia untuk cucitangan.

/embuat lingkunganterhindar dari debu atau

pen*ebab in$eksi /enghindari in$eksi

men*ebar /embuat suasana

n*aman bagi pasien /enghindari in$eksi /enghindari in$eksi dari

anti mikroba /enerapkan prinsip

sterilisasi /enghindari pen*ebaran

in$eksi melalui kandung

kencing /eningkatkan intake


8/9

ur in+asi+e!- Perubahan

sekresi pH- Penurunan ker&a

siliaris- /erokok - %tasis cairan

tubuh- rauma &aringan

( mis .traumadestruksi

&aringan! #etidakadekuata

n pertahanskunder

- Penurunanhemoglobin

- Imunosupresi( mis . Imunitasdidapat tidakadekuat agen$armaseutikaltermasukimunosupresan steroid antibodi

monoclonal imunomudulator!

- %upresi responin$lamasi

aksinasi tidakadekuat

Prosedur in$asi$ malnutrisi

kemampuanuntuk mencegahtimbuln*a in$eksi

&umlah leukositdalam batasnormalmenun&ukkan

prilaku hidupsehat

Cuci tangan setiapsebelum dan sesudahtindakan kepera3atan.

Gunakan ba&u sarungtangan sebagai alat

pelindung. Pertahankan lingkungan

aseptic selama pemasangan alat.

Ganti letak I peri$er danline central dan dressingsesuai dengan petun&ukumum.

Gunakan kateterintermiten untukmenurunkan in$eksikandung kencing.

ingkatkan intake nutrisi. Berikan terapi antibiotik

bila perlu in$ection protection ( proteksiterhadap in$eksi!.

/onitor tanda dan ge&alain$eksi sistemik dan

local. /onitor kerentangan

terhadap in$eksi Inspeksi kulit dan

membran mukosaterhadap kemerahan

panas drainase. Inspeksi kondisi luka 6

insisi bedah 'orong masukkan nutrisi

*ang cukup. 'orong masukkan cairan 'orong istirahat . Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuairesep.

2&arkan pasien dankeluarga tanda dan ge&alain$eksi.

2&arkan caramenghindari in$eksi.

4aporkan kultur psiti$.

nutrisi /engetahui

perkembangan ge&alain$eksi


9/9

Perencanaan Cardio

Documents

Transcript of Perencanaan Cardio