Oleh Resfri Diana Nur Ana

Adalah kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan

Data dari beberapa ngara industri menyebutkan bahwa seperempat penduduk perempuan pernah mengalami menoragia,21% mengeluh siklus haid memendek,17% mengalami perdarahan antar haid dan 6% mengeluh perdarahan pasca senggama.Di RSUD Sr.Sutomo Surabaya pada tahun 2007 dan 2008 didapatkan angka kejadian perdarahan uterus abnormal sebanyak 12,48% dan 8,8% dari seluruh kunjungan poli kandungan.

Kelompok “PALM” adalah merupakan kelompok kelainan struktur penyebab PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi.

Kelompok “COEIN” adalah merupakan kelompok kelainan non struktur penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.

Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan

adanya faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal.

Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand.

Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi.

Pemeriksaan Umum Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas

keadaan hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak

berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen,

pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.

Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk

pemeriksaan pap smear. Penilaian Ovulasi Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron

serum fase luteal atau USG transvaginal bila diperlukan.

Penilaian Endometrium Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada

semua pasien PUA. Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:

◦ Perempuan umur > 45 tahun ◦ Terdapat faktor risiko genetik ◦ USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks

yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium ◦ Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara ◦ Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal

cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun

Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).

Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan biopsi endometrium dapat dilakukan.

Penilaian Kavum Uteri Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau

mioma uteri submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus

dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri

submukosum disarankan untuk melakukan Saline Infusion Sonography (SIS) atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.

Penilaian Miometrium Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau

adenomiosis. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan

abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan

USG transvaginal.

Penanganan pertama Penanganan pertama ditentukan pada kondisi

hemodinamik. Bila keadaan hemodinamik tidak stabil (Hb <10 g/dl). segera masuk rumah sakit untuk perawatan perbaikan keadaaan umum (berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik). Bila keadaan hemodinamik stabil, segera dilakukan penanganan untuk menghentikan perdarahan.

Perdarahan akut dan banyak Perdarahan akut dan banyak sering terjadi pada 3 kondisi

yaitu pada remaja dengan ganguan koagulopati, dewasa dengan mioma uteri, dan pada pemakaian obat antikoagulasi. Diatasi dengan 2 cara yaitu dilatasi kuret dan medikamentosa.

Kombinasi estrogen progestin Perdarahan akut dan banyak biasanya akan

membaik bila diobati dengan kombinasi estrogen dan progesterone dalam bentuk pil kontrasepsi. Pemakaian pil kontrasepsi kombinasi akan menurangi jumlah darah haid sampai 60%. Dosis dimulai dengan 2x1 tablet selama 5 – 7 hari. Dapat juga diberikan dengan dosis tapering 4x1 tablet selama 4 hari, lalu diturunkan dosis menjadi 3x1 tablet selama 3 hari, 2x1 tablet selama 2 hari, dan 1x1 tablet selama 3 minggu kemudian berhenti tanpa obat selama 1 minggu, dilanjutkan pil kombinasi 1x1 tablet selama 3 siklus.

Progestin Progestin diberikan langsung setelah

pemberian terapi estrogen untuk mencegah adanya unopposed estrogen. Progestin diberikan selama 14 hari kemudian berhenti tanpa obat selama 14 hari, dan diulang selama 3 bulan. Biasanya digunaan untuk mengatasi perdarahan kronik.

GnRH analog Pemberian GnRH tidak boleh lebih dari 6

bulan karena dapat menyebabkan menopausal – like symptoms seperti hot flushes, sering berkeringat, depresi, nyeri otot, sakit kepala dan pada beberapa kasus dapat membuat osteoporosis yang reversible.

Danazol Danazol adalah sintetik steroid dengan anti-

estrogenik dan anti progestogenik. Bekerja dengan cara mensupress reseptor estrogen dan progesterone di endometrium sehingga terjadi endometrial atrophy dan menurunkan perdarahan. Pada sebagian orang dapat terjadi amenorea.

Dilatasi dan kuretase Tidak harus dilakukan, hanya bila ada kecurigaan

keganansan dan kegagalan dengan terapi medikamentosa dalam 12 – 24 jam setelah perdarahan.

NSAID (1) Salisilat (aspirin), (2) Analog asam indoleasetik (indometasin), (3)

Derivat asam aril proponik (ibuprofen dosis 600 – 1200 mg/hari), (4) Fenamat (asam mefenamat dosis 250 – 500 mg 2 – 4 kali sehari) bekerja menghambat COX-1, (5) coxibs (celecoxib) bekerja menghambat COX-2.pemberian dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama atau sebelumnya hingga perdarahan yang banyak berhenti.

Antifibrinolisis Endometrium memiliki sistem fibrinolitik. Pada wanita dengan

keluhan menoragia ditemukan kadar activator plasminogen pada endometrium yang lebih tinggi dari normal. Asam traneksamat bekerja menghambat plasminogen secara reversible dan bila diberikan saat haid mampu menurunkan jumlah perdarahan 40 – 50%.

Desmopressin (sintetik analog dari arginine-vasopressin) Baik digunakan untuk mengatasi perdarahan abnormal yang

disebabkan oleh gangguan koagulasi. Arginine vasopressin baik digunakan untuk pasien dengan gangguan tromboemboli sedangkan Desmopressin Acetate baik digunakan kelainan koagulasi.

Penanganan dengan terapi bedah. Tindakan bedah dilakukan jika pengobatan

medikamentosa tidak ada perbaikan keluhan sama sekali atau sedikit kesembuhan. Histerektomi merupakan prosedur bedah utama yang dilakukan pada kegagalan terapi medikamentosa. Angka keberhasilan dapat mencapai 100%. Beberapa prosedur bedah yang saat ini digunakan adalah ablasi endometrium, reseksi transerviks, histeroskopi operatif, miomektomi, histerektomi.

◦ PROGNOSIS

Respon terhadap terapi sangat individual dan tidak mudah diprediksi. Keberhasilan dari terapi tergantung pada kondisi fisik pasien dan usia Beberapa wanita, khususnya usia remaja biasanya angka keberhasilan penanganan dengan hormone cukup besar (terutama dengan oral kontrasepsi). Tindakan terakhir melalui histerektomi, meskipun dapat mengatasi PUA namun mempunyai resiko dan komplikasi yang lebih besar

Nama : Ny. W

Suami : Tn. S/ 52 th / swasta

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ngepeh ,Loceret

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Jawa

No RM : 15332xxx

Tgl. MRS/ Jam : 28-07-2015 / 23.30 WIB

Anamnesa

Keluhan utama : perdarahan pervaginam

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan perdarahan per vaginam sejak 16 juli yang lalu tetapi mengeluarkan darah hanya sedikit sedikit,dan mulai 1 minggu terakhir ini mengeluarkan darah bergumpal – gumpal.serta nyeri saat darah bergumpal keluar.darah yanhg bergumpal keluar cukup banyak. Sebelum perdarahan sekarang pasien tidak menstruasi sudah 3 bulan.Padahal sebelum 3 bulan tersebut menstruasi pasien lancar. Pasien juga mengeluh nyeri saat menstruasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kuret PA 4tahun yang lalu

Pasien menderita hipertensi,diabetes melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat KB:

Pasien mengaku tidak menggunakan KB

Pemeriksaan fisik :

Status umum :

Kesadaran : Composmentis

Tensi : 170/90 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Suhu axillar: 37o C

Edema : -/-

K/L : A/I/C/D: +/-/-/-

Thorax :

Cor : S1S2 tunggal

Pulmo : Ves (+), Rho (-), Whz (-)

Abdomen : BU (+) N

Ektremitas : Akral hangat, edema (-)

Riwayayt Menstruasi Menarche : 13 tahun, teratur Siklus haid : 28 hari lamanya haid 6 hari,riwayat nyeri saat

menstruasi(+) Sejak 3 bulan yang lalu pasien tidak haid. Riwayat Kehamilan / Persalinan Persalinan : 3 Hidup : 2 Permatur : - Imatur : - Abortus : - Mati : 1(saat usia 18 bulan) Anak pertama umur : 30 tahun Anak terakhir umur : 22 tahun Pemeriksaan dalam Vulva : fluxus (+) banyak Vagina : fluxus (+) banyak Portio : terbuka seujung jari licin CU : - Adnexa kiri : Adnexa kanan :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 28 juli 2015

Darah Rutin

Leukosit 8.78 (5.00 – 15.00)

Jumlah Eritrosit 2,51 (3.00 – 6.00)

Hemoglobin 5,6 (10.0 – 15.00)

Hematocrit 18,8 (30.0 - 45.0)

MCV 74,9 (70.0 – 110.0)

MCH 22.3 (21.0 – 36.0 )

MCHC 29,8 (28.0 – 36.0)

Trombosit 350 (150 – 450 )

RDW-SD 47,1 ( 37 – 54 )

RDW-CV 18,2 (11.0 – 15.0)

PDW 12,9

MPV 10,5

P-LCR 28,3

PCT 0.37

Kimia klinik Tanggal 28 juli 2015 Ureum 18,2mg/dlL

15 – 40.0 Creatinin 0.556mg/dl

0.60-1.10 Uric Acid 4.8 mg/dl

2.6 – 6.0 Hematologi Pada tanggal 31 juli 2015(post tranfusi) Hemoglobin 10,3 (10.0 – 15.00)

◦ PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

USG tanggal 29 – 07 – 2015 di RSUD Nganjuk

Uterus :

Ukuran : membesar

Parenkim : normal

Lain – lain : EL 23,3mm

Kesimpulan: Hiperplasia Endometrium

DIAGNOSA AKHIR

◦ PUA (Perdarahan Uterus Abnormal) e.c hyperplasia endometrium+ anemia dan hipertensi

PENATALAKSANAAN

Ginekologis :tranfusi PRC Hb sampai dengan lebih dari sama dengan 10

Medikamentosa pro curet PA jika Hb lebih dari sama dengan 8

Konsul hipertensi dr.Nupri,SpJP untuk pro curet PA dan setelah konsul diberi terapi

candesartan 8mg 1-0-0

Intervas K 5mg 0-0-1

Transfusi PRC :

30 juli 2015 pagi masuk PRC ke – I

30 juli 2015 siang masuk PRC ke – II

30 juli 2015 malam masuk PRC ke – III

31 juli 2015 pagi masuk PRC ke – IV

TGL 31-07-2015 Cek Hb : 10,3

tgl 1-08-2015 Acc kuret PA (setelah konsul dr.jantung)

tgl 03-08-2015 kuret PA dilakukan dengan general anastesi dan didapatkan jaringan endometrium sebanyak kurang lebih 15cc -> PA.

SOAP

Senin,03-08-2015(post kuret PA)

S : perdarahan (-),nyeri perut (-) mual(-)muntah(-) pandangan kabur (-) nyeri epigastrium (-)

O : kesadaran : composmentis

Keadaan umum : cukup

Nadi :82x/menit

Tensi : 130/80 mmhg

RR :18 x/ menit

Kepala/leher : Anemis -/-, icterus -/-, sianosis-/-, dipsneu -/-

Thoraks : Cor DBN

Pulmo DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

A :Perdarahan Uterus Abnormal ec hiperplasi endometrium

P : - amoxicillin 3x500mg

- asam mefenamat 3x500mg

- candesartan 8mg 1-0-0

Intervas K 5mg 0-0-1

Kontrol poli dengan membawa hasil PA

TERIMAKASIH