BAB I

DATA PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Usia : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Tambakbata 01/08, Karang Pucung, Purwokerto Selatan

Agama : Islam

Status marital : Janda mati

Pekerjaan : Swasta

Nama Suami : Alm.Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Tanggal masuk RSMS : 23 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan : 23 Juli 2012 – 25 Juli 2012

No.CM : 233863

I.2 ANAMNESIS

A. KELUHAN UTAMA

Keluar darah dari kemaluan sejak 3 minggu yang lalu.

B. KELUHAN TAMBAHAN

Badan terasa lemas dan nyeri pada perut.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli obgyn RSWK dengan keluhan keluar darah dari

kemaluan sejak 3 minggu yang lalu disertai badan terasa lemas. Semenjak keluar

darah pasien merasa pusing dan dan lemas. Perdarahan keluar banyak mrongkol-

mrongkol, ganti pembalut > 10 x/hari. Pasien sudah merasakan gangguan haid

sejak 1 tahun yang lalu, riwayat keputihan (-), contact bleeding (-).

1

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada

F. R IWAYAT MENSTRUASI : tidak ada kelainan, menarche usia 12 tahun, lama

haid ± 7 hari, siklus haid teratur, dismenorrhoe (+), Jumlah darah haid normal

(sehari ganti pembalut 2-3 kali).

G. R IWAYAT MENIKAH : Pasien menikah sebanyak satu kali.

H. RIWAYAT OBSTETRI

Pasien adalah seorang janda dengan dua orang anak. Anak tertua berusia 25 tahun

dan yang terkecil berusia 21 tahun.

I. R IWAYAT GINEKOLOGI : P2A0, Riwayat Operasi, Kuret, Keputihan tidak ada

J. R IWAYAT KB : Pasien menggunakan KB dalam bentuk IUD.

K. RIWAYAT ALERGI OBAT : tidak ada

L. R IWAYAT S OSIAL E KONOMI

Pasien merupakan seorang karyawan swasta dan suami sudah meninggal. Kesan

sosial ekonomi golongan menengah. Pasien menggunakan Asuransi Kesehatan.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Tanggal 23 Juli 2012

Keadaan umum : Tampak sakit ringan, Compos Mentis

Tanda – tanda vital:

Tekanan darah : 120/80 mmHg RR : 22 x/menit

Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,7◦C

A. STATUS GENERALIS

1. Kepala : Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata.

2. Mata : Ortoforia, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+

3. Telinga : Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-

4. Hidung : Normal, sekret -/- , tidak ada deviasi septum

5. Mulut dan gigi : Mukosa bibir basah, sianosis (-), lidah kotor -/-.

6. Pemeriksaan leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

7. Pemeriksaan Toraks : Paru : dada simetris, vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

2

8. Pemeriksaan Abdomen : datar, bising usus (+) N, hepar dan lien tidak teraba.

9. Pemeriksaan ekstermitas : edema (-/-), sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik

B. STATUS GINEKOLOGI

HPHT : 4 Juli 2012

Genitalia Interna

Vaginal Toucher : uretra, vagina, vulva tidak ada kelainan, tidak ada

pembukaan, sarung tangan terdapat darah.

Spekulum : vagina dan portio TAK, laserasi maupun peradangan, terdapat

darah dari uterus yang keluar melalui portio.

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHemoglobin 9,6 gr/dl 12-16 gr/dlLeukosit 6600/ul 4800-10800/ulHematokrit 29,0% 35-47%Trombosit 210.000/ul 150.000-400.000/uLGlukosa sewaktu 118 ≤200 mg/dlTes Fungsi Liver

SGOTSGPT

25 U/L21 U/L

< 31 U/L< 31 U/L

Tes Fungsi Renal: UreumKreatinin

31 mg/dl0,9 mg/dl

10-50 mg/dl0,6-1,3 mg/dl

b. USG

Hasil : penebalan dinding endometrium dan dislokasi IUD tanpa disertai perlukaan yang

menyebabkan reaksi radang.

3

I.5 DIAGNOSIS

P2A0 dengan PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL.

I.6 PENATALAKSANAAN

Persiapan untuk dilakukan Kuretase.

o Ringger Laktat 28 tetes/menit

o Laminaria

I.7 PROGNOSIS : Dubia ad bonam

I.8 SIKAP : Pukul 15.00 Lapor konsulen obgin dr. Puji Sp.OG

Instruksi :

Persiapan untuk dilakukan Curettage.

I.9 FOLLOWUP

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning24 Juni 2012

Perut terasa keras

KU/Kes : TSR/CM ,TD : 120/80 mmhg Respirasi : 18 x/menit Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu 36.5 oCStatus Generalis: TAKStatus Ginekologi Perdarahan : lokia rubra

P2A0 dengan

PUD dan

dislokasi IUD

Curettage

25 Juni 2012

perut terasa keras

KU/Kes : sedang/CM ,TD : 150/80 mmhg N : 88 x/menit RR : 18 x/menit T: 36.8 oCStatus Generalis: TAKStatus Ginekologi Perdarahan : lokia rubra

Post curettage hari pertama

Antibiotik : Ciprofloksasin Uterotonika:Methyl

Ergometrin Analgetik: Asam Mefenamat Neurotropik Observasi Bed rest

26 Juni 2012

- KU/Kes : sedang/CM ,TD : 160/90 mmhg Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit T : 36.8 oCStatus Generalis: TAKStatus Ginekologi Perdarahan : lokia rubra

Post curettage hari kedua

Antibiotik : Ciprofloksasin Uterotonika:Methyl

Ergometrin Analgetik:Asam Mefenamat Neurotropik

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Menstruasi

Menstruasi (haid) adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus disertai

pelepasan (deskuamasi) endometrium. Menstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar

progesteron dari endometrium yang kaya estrogen. Siklus menstruasi normal setiap 21-35

hari dan berlangsung 3-7 hari. Pada saat menstruasi, jumlah darah yang hilang 35-80 ml. Usia

gadis remaja pada waktu menarche bervariasi, antara 10-16 tahun, masa reproduksi ini

berlangsung 17-40 tahun, kemudian dilanjutkan dengan masa premenopause yaitu antara 40-

50 tahun dan berakhir pada masa menopause > 50 tahun.

Proses ovulasi harus ada kerjasama antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium

(hipotalamic-hipofisis-ovarian axis). Hipotalamus menghasilkan Gonadotropin Releasing

Hormone (GnRH) yang dapat merangsang pelepasan Luteining Hormone (LH) dan Follicel

Stimulating Hormone (FSH) dari hipofisis.

II.2 Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)

A. Definisi

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) atau Dysfunctional Uterine Bleeding

adalah perdarahan abnormal baik jumlah, frekuensi dan lamanya terjadi baik di dalam

maupun di luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan

hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium), tanpa kelainan organik uterus,

medikasi, penyakit sistemik maupun kehamilan.

B. Klasifikasi

C. Etiologi

Etiologi PUD adalah karena adanya kondisi Estrogen breakthrough ataupun

withdrawal bleeding, Progestin breakthrough/ withdrawal bleeding.

5

Usia

Perimenars Reproduksi Perimenopause

Perdarahan Uterus Disfungsional

Etiologi Kadar Hb Klinis

Ovulatorik Anovulatorik Folikel persistens

RinganSedangBerat

Akut

Kronis

D. Patofisiologi

PUD pada siklus ovulatorik

PUD Siklus Anovulatorik

PUD karena Folikel Persisten

6

Fungsi Hipotalamus-Hipofisis belum sempurna

Disfungsi Hipotalamus sehingga tidak terjadi lonjakan LH

Ovarium gagal menerima rangasangan FSH dan LH

ANOVULASI

Korpus Luteum (-)

Progesteron (-)Estrogen ↑

Hyperplasia endometrium

PERDARAHAN

Stagnansi perkembangan folikel

Estrogen

Hyperplasia Endometrium

PERDARAHAN

OVARIUM

Gangguan sensitifitas terhadap FSH

Gangguan perkembangan korpus luteum

Fase proliferasi memanjang (oligomenorea)

Fase proliferasi memendek (polimenorea)

Korpus luteum cepat berdegenerasi (polimenorea, hipermenorea, menoragia)

Aktifitas korpus luteum memanjang (oligomenorea, hipermenorea, menoragia)

Perdarahan bercak prahaid (progesteron ↓)Perdarahan bercak pascahaid (estrogen ↓)Perdarahan pertengahan siklus (estrogen ↓)Perdarahan karena gangguan pelepasan endometrium (progesteron ↑, ≠estrogen)

E. Gejala Klinis

a. Pada siklus ovulatorik, perdarahan dapat dibedakan menjadi:

Perdarahan pada pertengahan siklus : sedikit dan singkat.

Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium : banyak, memanjang.

Perdarahan bercak, pra haid dan pasca haid

b. Pada siklus anovulatorik, gejala klinis siklus menstruasi yang tidak teratur,

amenorea, flek atau menometrorrhagia, sakit kepala dan mudah lelah.

c. Perdarahan uterus disfungsional pada keadaan folikel persisten sering dijumpai

pada masa perimenopause. Mula-mula haid biasa kemudian perdarahan bercak

selanjutnya diikuti perdarahan yang banyak terus-menerus dan disertai gumpalan.

F. Diagnosis

1. Anamnesis

Usia menarche. Siklus haid setelah menarche, lama dan jumlah darah haid serta

gangguannya, trauma psikis, kelainan hematologi, TSH dan kontrasepsi.

2. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan untuk menilai sebab lain.

a. Pemeriksaan ginekologik: dengan inspekulo, vagina toucher ataupun rectal toucher

untuk menyingkirkan adanya kelainan organik.

b. Pemeriksaan penunjang : USG, laboratorium darah dan biopsi endometrium.

c. Deteksi Ovulasi : Melalui anamnesis, SBB, uji pakis, biopsi endometrium, sitologi

hormonal, pemeriksaan hormonal, USG, Laparoskopi, AMO dan tes ovulasi.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan PUD secara umum perlu memperhatikan faktor-faktor berikut:

a. Umur, status pernikahan, fertilitas

b. Berat, jenis dan lama perdarahan.

c. Kelainan dasar dan prognosisnya.

Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional adalah:

1. Memperbaiki keadaan umum

2. Hentikan perdarahan :Terapi hormonal (estrogen konjugasi, progestin)

Antiprostaglandin (asam mefenamat)

Antifibrinolitik (asam aminokaproat)

Operatif (kuretase, ablasi endometrium atau histerektomi)

3. Mengembalikan fungsi hormon reproduksi: mengembalikan siklus haid normal

7

Terapi Hormonal pada PUD siklus Ovulatorik

Terapi Hormonal pada PUD siklus Anovulatorik

Terapi Hormonal PUD pada Folikel Persisten

8

Terapi atur siklus haid

Perdarahan Uterus Abnormal

PUD Bukan PUD

USG

Kelainan organ (+) Kelainan organ (-)

PUD ? Terapi Hormonal

Perdarahan (+) Perdarahan (-)

Evaluasi kembali PUD

PERDARAHAN

PRAHAID PERTENGAHAN SIKLUS GANGG PELEPASAN ENDOMETRIUM

PASCA HAID

MPA 10 mg/hrDidragesteron 10mg/hr

Hari 16-25 SH (10hr)

Est konj 0,625-1,25 mg/hrEthinilestradiol 0,05mg/hr

Hari 10-15 SH (6hr)

Est konj 0,625-1,25 mg/hrEthinilestradiol 0,05mg/hr

Hari 2-8 SH (7hr)Hormonal (-)

Kuretase dilatasi

PERDARAHAN (+)

PERDARAHAN (-)

Hentikan Perdarahan:Pil KB kombinasiMPA

OVULASI (+) OVULASI (-)

OVULASI (+)

Atur siklus haid:MPA

Stimulasi ovulasi:Klomifen sitratHCG

PERDARAHAN (+)(Hiperplasia endometrium)

DEPO – MPA

Dilatasi dan Kuretase

Ablasio Histerokopi

PERDARAHAN (-)

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien Ny.N, perempuan, usia 45 keluar darah dari kemaluan disertai lemas sejak 3

minggu SMRS. Darah yang keluar adalah darah segar, dan tiap harinya pasien harus

mengganti pembalut 5-10 kali. Ada beberapa penyakit yang dapat dijadikan diagnosis

banding dengan menometroragia, yaitu:

Perdarahan Uterus Disfungsional

Endometritis karena IUD

Untuk lebih meyakinkan maka perlu dilihat melalui perbedaan antara perdarahan

uterus disfungsional dan endometritis karena IUD, perbedaannya yaitu :

PUD Endometritis karena IUD

Perdarahan uterus abnormal karena gangguan fungsional hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium, bukan karena kelainan organ.

Peradangan pada endometrium

Menometroragia / menoragia / metroragia Anemia Terjadi pada premenarche, premenopause

demam bersifat remittens nyeri perut bawah. Lochia bertambah banyak, berwarna merah atau

coklat dan berbau Pus pada vagina Leukosit meningkat

Pada Ny. N dari hasil anamnesa dan jika dikaitkan dengan tabel perbedaan diatas maka

didapati diagnosa perdarahan uterus disfungsional, yaitu ditemukan faktor predisposisi yaitu

usia 45 (premenopause) dan perdarahan ± 3 minggu (menometroragia).

Perdarahan keluar banyak berupa sitosol, ganti pembalut > 10 x/hari. Pasien sudah

merasakan gangguan haid sejak 1 tahun yang lalu. Semenjak keluar darah pasien merasa

pusing dan dan lemas akan tetapi tidak sampai pingsan. Riwayat menstruasi, pasien menarche

pada usia 12 tahun, lama haid ± 7 hari, siklus haid teratur, dismenorrhoe: ada, jumlah darah

haid normal (sehari ganti pembalut 2-3 kali).

Pasien menggunakan KB dalam bentuk IUD sejak 1 tahun yang lalu. Pada banyak

kasus penggunaan kontrasepsi IUD, saat IUD bersentuhan dengan endometritis dapat

menyebabkan peradangan sehingga menimbulkan keluarnya daraha berupa bercak (spoting)

dari vagina. Namun ini terjadi hanya pada saru minggu setelah pemasangan IUD. Sedangkan

9

pada Ny. N adalah akseptor IUD sejak 1 tahun yang lalu, sehingga kemungkinan pasien

endometritis karena IUD dapat disingkirkan.

Diagnosa perdarahan uterus disfungsional ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat

tergantung pada gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-

ovarium-endometrium), tanpa kelainan organ. Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain

perdarahan ± 3 minggu (menometroragia) nyeri perut dan badan terasa lemas.

Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti

hemodinamik pasien masih baik. Pada pemeriksaan ginekologi melalui vaginal toucher

didapatkan uretra, vagina, vulva tidak ada kelainan, tidak ada pembukaan, sarung tangan

terdapat darah. Dan inspeksi dengan speculum diadapatkan vagina dan portio tidak ada

kelainan, laserasi maupun peradangan, terdapat darah dari uterus yang keluar melalui portio.

Hal ini menggambarkan perdarahan yang dialami bukan karena adanya kelainan organik,

Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kadar Hb 9,6 gr/dl, hal ini dikarenakan

pasien mengalami perdarahan. Pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran penebalan

dinding endometrium dan dislokasi IUD tanpa disertai perlukaan yang menyebabkan reaksi

radang. Memperkuat adanya perdarahan uterus disfungsional.

Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah perdarahan uterus

disfungsional melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis perdarahan uterus disfungsional adalah

didapatkan keluhan pasien P2A0 dengan perdarahan ± 3 minggu (menometroragia) disertai

nyeri perut dan lemas. Pasien juga memiliki faktor predisposisi yaitu usia 45 tahun,

merupakan usia premenopause, dimana pada usia tersebut tubuh seorang wanita terjadi

perubahan mekanisme pengaturan hormon pada hipotalamus-hipofisis-ovarium. Pada

pemeriksaan fisik di dapatkan adanya lokia. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar

Hb 9,6 gr/dl. Dan pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan gambaran penebalan

dinding endometrium.

Penatalaksanaan perdarahan uteri disfungsional berdasarkan usia, status pernikahan,

fertilitas, berat, jenis dan lama perdarahan serta prognosisnya. Mengingat usia pasien yang

premenopause sehingga penatalaksanaan terbaik adalah tindakan operatif berupa kuretase.

10