Pendarahan Uteri Disfungsional

of 34 /34
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL 1 PENDAHULUAN Perdarahan Uterus merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup penting di negara yang sedang berkembang terlihat dari laporan mengenai indikasi terbanyak alasan kasus rujukan kepada ginekolog di negara berkembang untuk penanganan bedah akibat kelainan haid pada usia di atas 40 tahun, perdarahan intermenstrual yang persisten, kegagalan terapi medikamentosa, serta keluhan- keluhan yang berkaitan dengan dismenorre yang berat. 1 Perdarahan Uterus yang tidak normal disebabkan oleh banyak hal akan tetapi pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan sesuatu sebab organik pada genitalia interna, dan juga tidak ditemukan sesuatu latar belakang lain seperti suatu kelainan medis dan kejiwaan yang bisa menerangkan terjadinya perdarahan. Keluhan yang paling banyak dikemukakan adalah perdarahan hebat, banyak yaitu lebih dari 80 cc/bulan; keadaan ini akan berakibat timbulnya anemia yang perlu ditangani, karena untuk mendiagnosisnya 1 1

Transcript of Pendarahan Uteri Disfungsional

Page 1: Pendarahan Uteri Disfungsional

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL1

PENDAHULUAN

Perdarahan Uterus merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup

penting di negara yang sedang berkembang terlihat dari laporan mengenai

indikasi terbanyak alasan kasus rujukan kepada ginekolog di negara

berkembang untuk penanganan bedah akibat kelainan haid pada usia di

atas 40 tahun, perdarahan intermenstrual yang persisten, kegagalan terapi

medikamentosa, serta keluhan-keluhan yang berkaitan dengan dismenorre

yang berat.1

Perdarahan Uterus yang tidak normal disebabkan oleh banyak hal

akan tetapi pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan sesuatu

sebab organik pada genitalia interna, dan juga tidak ditemukan sesuatu

latar belakang lain seperti suatu kelainan medis dan kejiwaan yang bisa

menerangkan terjadinya perdarahan. Keluhan yang paling banyak

dikemukakan adalah perdarahan hebat, banyak yaitu lebih dari 80

cc/bulan; keadaan ini akan berakibat timbulnya anemia yang perlu

ditangani, karena untuk mendiagnosisnya diperlukan kemampuan untuk

menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan penyakit atau kelainan-

kelainan lain penyebab perdarahan yang abnormal maka para klinisi

dituntut dapat mendiagnosis dan mengevaluasi kelainan ini melalui

pendekatan bertahap yang logis.1

Batasan

Batasan yang dipakai para pakar saat ini adalah suatu keadaan yang

ditandai dengan perdarahan banyak, berulang dan berlangsung lama.

Perdarahan tersebut berasal dari uterus namun bukan disebabkan oleh

penyakit organ dalam panggul, penyakit sistemis ataupun kehamilan. Oleh

karena itu diagnosis PUD ditegakkan dengan menyingkirkan diagnosis

bandingnya. Kebanyakan (90%) perdarahan yang terjadi akibat anovulasi.

1

1

Page 2: Pendarahan Uteri Disfungsional

Dapat dikatakan bahwa dengan batasan mana pun yang dipakai etiologi

PUD adalah multifaktorial; sulit didefinisikan secara jelas.1

A. DEFINISI Semua perdarahan uterus abnormal yang terjadi semata-mata hanya

karena gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-

endometrium, bukan disebabkan oleh kelainan organic alat reproduksi, disebut

perdarahan uterus disfungsional.4

Perdarahan uterus disfungsional merupakan semua perdarahan abnormal

dari uterus tanpa ditemukannya sebab organic. Kebanyakan perdarahan disertai

siklus yang anovulatoar dan insidensnya sering pada masa premenopausal, segera

setelah menarche, wanita dengan polikistik ovarian syndrome, penggunaan

kontrasepsi dan congenital hiperplasia.3

Pada wanita dewasa, siklus menstrual ovulasi ditandai dengan3

(1) lama siklus yang regular berlangsung antara 21-35 hari.

(2) Disertai dengan gejala-gejala seperti perubahan pada mood, payudara dan

dismenorea. (3) Lama haid sekitar 4-7 hari

(4) Blood loss sekitar 35 ml (perdarahan berulang >80 ml menyebabkan anemia).

Umumnya 2 tahun setelah menarche, siklus wanita masih anovulatoar. Hal itu

ditandai adanya3

1. Lama siklus yang tidak teratur antara 21-40 hari, bisa berlangsung selama 3-4

bulan

2. Tidak adanya gejala-gejala monilial

3. Tidak ada dismenorea

4. Perdarahan dapat lama dan banyak disebabkan karena pengaruh estrogen.

B. ETIOLOGI

Dapat disebabkan gangguan neuromuscular, vasomotor dan hematology.

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional

dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk

menegakan diagnosis perdarahan ovulatoar atau tidak, perlu dilakukan kerokan

2

Page 3: Pendarahan Uteri Disfungsional

pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur

siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan

basal dapat menolong. Jika sudah dapat dipastikan bahwa perdarahan berasal dari

endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organic, maka harus dipikirkan

sebagai etiologi:

1. Korpus luteum persistens.

Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan

ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena

riwayat penyakit dan hasil pemeriksaam panggul sering menunjukkan banyak

persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat pula menyebabkan

pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis irregular

shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni pada hari ke-4

mulainya perdarahan pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi di

samping tipe non sekresi.

2. Insufiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia

atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesterone disebabkan

oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsy

endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang

seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

3. Apopleksia uteri pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya

pembuluh darah dalam uterus.

4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam

mekanisme pembekuan darah.1

PATOFISIOLOGI

Pada siklus haid yang normal atau yang berovulasi, perubahan

yang dialami kelenjar-kelenjar, pembuluh darah, dan komponen stroma

dari endometrium berturut-turut terjadi sesuai dengan pengaruh estrogen

dan progesteron yang secara teratur dan bergiliran dihasilkan oleh folikel

dan korpus luteum atas pengaruh gonadotropin (FSH dan LH) yang

dihasilkan hipofisis setelah menerima rangsangan faktor-faktor pelepas

3

Page 4: Pendarahan Uteri Disfungsional

gonadotropin dari hipotalamus. Perubahan anatomi dan fungsonal ini dari

endometrium berulang kembali setiap 28 hari yang secara berurutan dapat

dibagi ke dalam 5 fase : 1) fase menstruasi, 2) fase proliferasi, 3) fase

sekresi, 4) fase persiapan untuk implantasi, dan 5) fase kehancuran. Pada

perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan kelima fase ini secara

baik dan teratur pada endometrium.1.2

Perdarahan uterus disfungsi dapat terjadi pada siklus ovulatoar,

anovulatoar maupun pada keadaan folikel persisten.3

PUD pada siklus anovulatoar

Pada keadaan anovulasi korpus luteum tidak terbentuk, akibatnya

siklus haid dipengaruhi oleh hormon estrogen yang berlebihan dan

kurangnya hormon progesteron.

Penyebab pasti dari perdarahan dengan siklus anovulatoar ini

belum diketahui, beberapa kemungkinan yang terjadi bila :

1. Perdarahan pada masa menarche biasanya keadaan ini

dihubungkan dengan belum matangnya fungsi hipotalamus dan

hipofisis.

2. Perdarahan pada masa reproduksi sering disebabkan karena

gangguan di hipotalamus sehingga terjadi lonjakan kadar LH

sehingga tidak terjadi ovulasi.

3. Perdarahan yang terjadi pada masa premenopause sering

disebabkan karena kegagalan ovarium dalam menerima

rangsangan hormon gonadotropin.

PUD pada siklus ovulatoar3

Perdarahan yang terjadi pada siklus ovulatoar berbeda dari

perarahan pada suatu haid yang normal, dan hal ini dapat dibedakan dalam

tiga jenis, yaitu :

1. Perdarahan pada pertengahan siklus

4

Page 5: Pendarahan Uteri Disfungsional

Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat dan dijumpai

pada pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar

estrogen.

2. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium.

Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang.

Keadaan ini disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten

dan kadar estrogen rendah sedangkan progesteron terus

terbentuk.

3. Perdarahan bercak (spotting) pra haid dan pasca haid.

Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum,

sedangkan pada masa pasca haid disebabkan oleh defisiensi

estrogen, sehingga regenerasi endometrium terganggu.

PUD pada keadaan folikel persisten3

Keadaan ini sering dijumpai pada masa pra menopause dan jarang

terjadi pada masa reproduksi. Pada keadaan ini endometrium secara

menetap dipengaruhi oleh estrogen, sehingga terjadi hiperplasia

endometrium, yang bervariasi dari pertumbuhan yang ringan sampai

berlebihan.

Terdapat 3 jenis hiperplasia endometrium yaitu : tipe simpleks,

tipe kistik, dan tipe atipik. Secara histopatologis akan ditemukan

penambahan endometrium dari kelenjar maupun stromanya. Keadaan ini

sering menyebabkan keganasan endometrium, sehingga memerlukan

penanganan yang seksama, setelah folikel tidak mampu lagi membentuk

estrogen maka terjadi perdarahan lepas estrogen. Gambaran klinis pada

kelainan jenis ini biasanya mula-mula berupa haid biasa, kemudian terjadi

perdarahan sedikit dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin

banyak terus menerus disertai gumpalan.3.5

Gangguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat

berupa gangguan panjang siklus, gangguan jumlah dan lamanya

perdarahan berlangsung, dan gangguan keteraturan.5

5

Page 6: Pendarahan Uteri Disfungsional

Gangguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan

dapat berupa :

Oligomenorrhoe, yaitu haid jarang, siklus panjang, siklus haid

lebih dari 35 hari.

Polymenorrhoe, yaitu haid sering datang, siklus pendek, kurang

dari 21 hari.

Gangguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa :

Hypomenorrhoe, yaitu haid yang disertai perdarahan yang

ringan dan berlangsung hanya beberapa jam sampai 1- 2 hari

saja.

Hypermenorrhoe (menorrhoe), yaitu haid yang teratur tetapi

jumlah darahnya banyak.

Metrorrhagi, yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada

hubungan dengan haid.

Menometorrhagi, yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama

dari 14 hari.

Keadaan lain yang terjadi pada penderita-penderita PUD adalah

meningkatnya aktifitas fibrinolotik pada endometrium. Terjadi

peningkatan kadar prostaglandin yaitu PGF2, PGE2 dan prostasiklin

(prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah dan

berlawanan dengan aktivitas agregasi trombosit sehingga terjadi

perdarahan yang lebih banyak. Peningkatan rasio PGF2, PGE2,

mengakibatkan vasodilatasi, relaksasi miometrium dan menurunnya

agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih banyak.4

Mekanisme patofisiologi PUD diatas dapat dilihat dari gambar dibawah

ini:

stimulasi estrogen dominan, tidak mendapat perimbangan dan berlangsung terus menerus

6

Page 7: Pendarahan Uteri Disfungsional

proliferasi

penambahan lapisan pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar

pertumbuhan endometrium berlebihan akibat stimulasi estrogen

pelepasan endometrium ireguler

Skema & Mekanisme terjadinya PUD

Makin tinggi rasio PGF2 : PGE2, terjadinya menoragi dan

menometroragi akan meningkat. Perdarahan uterus disfungsional

bervariasi antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi

dan perimenopause. Perdarahan pada kelompok remaja dan

perimenopause biasanya akibat anovulasi kronik, sedangkan pada

kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus haid

ovulatoar.4.5

KLASIFIKASI

a. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Usia Remaja

Etiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja

hipotalamus – hipofisis yang mengakibatkan anovulasi sekunder. Pada

masa ini ovarium masih belum berfungsi dengan baik dan pada remaja

yang mengalami perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus

feedback yang normal belum mencapai kematangan. Kenaikan kadar

estrogen tidak menyebabkan penurunan produksi FSH dan oleh karena

itu produksi estrogen berjalan terus dan bertambah banyak. Kadar

estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa keseimbangan

progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang

berlebihan dan tidak teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan

dari lapisan-lapisan endometrium sehingga terjadi perdarahan yang

7

Page 8: Pendarahan Uteri Disfungsional

beragam baik dalam hal jumlah dan lamanya maupun dalam hal

frekuensi atau panjang siklusnya.7.8

b. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa Reproduksi

Ada tiga macam perdarahan disfungsional sebagai berikut :

1) Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada

biasa (hypermenorrhoe), terjadi pada masa haid, yang mana hal itu

sendiri biasa teratur atau tidak. Perdarahan semacam ini sering

terjadi dan haidnya biasanya anovulasi. Biasanya 90% disebabkan

oleh lesi organik dan kadang-kadang bisa terjadi pada ketegangan

psikologi dan pada pemeriksaan histologi endometrium

menunjukkan tanda-tanda pengaruh gestagen yang tidak cukup.

2) Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus

haid, misalnya terjadi pada masa pertengahan antara dua masa haid

atau dalam fase post menstruasi. Yang pertama disebabkan

penurunan kadar estrogen akibat peristiwa ovulasi dan perubahan

fungsi folikel de Graff menjadi korpus luteum, dan pada yang

kedua disebabkan oleh involusio yang terlambat atau persistensi

dari korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron walaupun

dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses

degenerasi pada endometrium dimulai sehingga perdarahan

endometrium yang terjadi bisa banyak sekali hypermenorrhoe yang

demikian bisa juga terjadi disebabkan produksi progesteron yang

tidak mencukupi oleh korpus luteum dan perdarahan telah dimulai

sehingga beberapa hari sebelum haid (perdarahan premenstruasi).7

3) Yang jarang adalah episode perdarahan yang cukup banyak yang

terjadi pada sembarang waktu dalam siklus haid dan tidak disertai

ovulasi. Penyebabnya belum jelas, tetapi keadaan kongesti lokal

dalam pelvis misalnya oleh karena kurang gerak badan, rangsangan

seksual yang tidak memuaskan. Akibat disharmoni dan

ketidakbahagiaan pernikahan dan pengaruh psikologis, semuanya

dapat menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya disfungsi ovarium

8

Page 9: Pendarahan Uteri Disfungsional

yang pada akhirnya bisa menyebabkan produks estrogen terganggu

sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. Kadar

estrogen yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan

perdarahan pada endometrium.7

c. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa menjelang menopause.

Beberapa tahun menjelang menopause fungsi ovarium mengalami

kemunduran karena secara histologi di dalam korteks ovarium hanya

tersisa sedikit jumlah folikel primordial yang resisten terhadap

gonadotropin. Sekalipun terus terangsang oleh gonadotropin akan tetapi

folikel tersebut tidak akan mampu menghasilkan jumlah estrogen yang

cukup. Kekurangan estrogen yang berkelanjutan pada akhirnya akan

menuju pada kemunduran peristiwa-peristiwa yang fungsinya bergantung

pada kecukupan estrogen seperti ovulasi, menstruasi, kekuatan jaringan

vagina dan vulva. Masa ini dikenal dengan masa klimaterium. Dalam

periode ini timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti

hypermenorrhoe dan haid yang tidak teratur. Namun, tidak semua wanita

akan mengalami kekurangan estrogen dalam masa ini bahkan sebaliknya

dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas yang beredar, karena

dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon kelamin

sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen.7.8

DIAGNOSIS BANDING2.6

1. Kelainan organik genitalia seperti mioma uteri terutama mioma

submukosa, polip endometrium, endometriosis, salpingo-oophoritis, ca

serviks dan sebagainya.

2. Penyakit – penyakit atau konstitusional seperti infeksi akut, sirosis

hepatitis, hipertensi, penyakit kardiovaskular, trombositopeni,

gangguan pembekuan darah atau terapi antikoagulansia, tumor-tumor

pada sistem limfe, hematopoiesis, dan retikuler.

9

Page 10: Pendarahan Uteri Disfungsional

3. Kontrasepsi baik hormonal maupun mekanik seperti alat kontrasepsi

dalam rahim.

4. Hormone replacement therapy khususnya pemakaian estrogen pada

pengobatan pasca menopouse.

5. Gangguan psikosomatis seperti disharmoni dalam pernikahan dan

ketidakpuasan seksual.

DIAGNOSIS

Langkah pertama adalah menyingkirkan kelainan organik. Pada

anamnesis, perlu diketahui usia menarche, siklus haid setelah menarche,

lama dan jumlah darah haid, serta latar belakang kehidupan keluarga dan

latar belakang emosional.5.8

Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya hipo / hipertiroid dan

gangguan hemostatis seperti petekie. Pemeriksaan ginekologi dilakukan

untuk menyingkirkan adanya kelainan organik seperti perlukaan genitalia,

erosi / radang atau polip serviks maupun mioma uteri.5.8

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pengukuran suhu basal badan

atau pemeriksaan hormon FSH dan LH.5.8

Penyebab organik

Penyakit traktus reproduktif

Komplikasi kehamilan

Keganasan

Infeksi

Lesi pada pelvik yang jinak

Penyakit sistemik

Gangguan pembekuan

Hipotiroid

Sirosis hepatis

Penyakit iatrogenik

Steroid

AKDR

10

Page 11: Pendarahan Uteri Disfungsional

Pbat-obat penenang.

MANIFESTASI KLINIS

Perdarahan uterus disfungsional dapat dikatakan memiliki

manifestasi khusus, yaitu kejadiannya tidak dapat diramalkan dan biasanya

tidak menimbulkan rasa nyeri, perdarahan dapat sangat banyak,

berlangsung lama setelah interval amenore atau berupa perdarahan yang

betul-betul tidak teratur dan timbul lebih sering. Biasanya keadaan ini

berhubungan dengan infertilitas.8.9.10

Perdarahan uterus disfungsional dapat diklasifikasikan menurut

penyebab kelainan hormonal, yaitu :

1. Perdarahan sela estrogen /Estrogen breakthrough bleeding

Akibat stimulasi yang terus menerus pada endometrium oleh estrogen

yang sangat dominan. Keadaan ini umumnya terjadi pada masa remaja

dan perimenars, pada masa perimenopause dan wanita dengan obesitas

akibat produksi estrogen yang berlebihan. Jika kadar estrogen terus

menerus rendah masa efek stimulasi pada endometrium berakibat

perdarahan intermitten dan berlangsung lama. Namun jika kadar

estrogen tinggi, maka perdarahan terjadi tiba-tiba dan sangat banyak.8

2. Perdarahan sela progestin

Terjadi bila terdapat perubahan rasio progesteron : estrogen yang

menjadi sangat tinggi. Permukaan endometrium tidak terorganisir

(susunannya tidak stabil) sehingga perdarahan dapat mudah terjadi dari

jaringan vaskuler yang mengalami proliferasi di bawah pengaruh

estrogen pada awal siklus. Sifat progesteron adalah menimbulkan

perubahan pada arteri-arteri menjadi bentuk spiral dan saat kadarnya

menurun terjadi kontriksi dinding-dinding pembuluh darah. Namun

jika kadar progesteron tetap bertahan maka vasokontriksi dan iskemia

membrana basalis tidak terjadi dan perdarahan berlangsung terus.

Contoh terbaik dalam hal ini adalah pada pemakaian pil yang hanya

mengandung progestin saja. Perdarahan menjadi lebih lama dan

11

Page 12: Pendarahan Uteri Disfungsional

bervariasi dari bentuk perdarahan bercak sampai ringan yang

berfluktuasi tanpa pola tertentu. Menurut penelitian, pada wanita-

wanita muda yang mendapat DMPA dalam 2 minggu pasca persalinan

mengalami perdarahan sedang dan terus menerus sampai saat kontrol 6

minggu pasca persalinan. Hal ini menjadi contoh yang baik dari

hilangnya dukungan jaringan vaskuler pada endometriumn. Karena itu

sesuai modul kontrasepsi, pemberian estrogen disini bersifat diagnostik

dan terapeutik.8

3. Perdarahan lucut estrogen

Perdarahan ini terjadi bila sumber estrogen tiba-tiba dihentikan.

Misalnya pasca – ooforektomi dan penghentian terapi hormon

pengganti secara tiba-tiba. Jaringan endometrium akan mulai

dikeluarkan sebagai akibat berhentinya suplai estrogen.8

Evaluasi dan Diagnosis6

Riwayat penyakit

Harus memenuhi kriteria yang telah dikemukakan di atas termasuk :

Ginekologi reproduksi. Pastikan tidak adanya kehamilan dengan

memeriksa haid terakhr, menars, pola haid ada tidaknya dismenore,

molimina, penggunaan tampon, benda asing, aktivitas seksual,

pemakaian kontrasepsi (tipe, efek, lamanya), riwayat SOP dan kelainan

perdarahan pada keluarga.

Tentukan karakteristik, episode perdarahan terakhir.

Coba tentukan banyaknya perdarahan. Jika seorang wanita berdiri

tanpa menggunakan tampon perlu dilihat apakah ada perdarahan yang

mengalir pada kedua kakinya. Jika ada maka perdarahan dikatakan

banyak.

Singkirkan penyebab lain dari perdarahan, seperti stress, kelainan pola

makan, olah raga, kompetisi atletik, penyakit kronis, pengobatan dan

penyalahgunaan obat.

12

Page 13: Pendarahan Uteri Disfungsional

Pemeriksaan fisis8

Pemeriksaan harus difokuskan untuk mengidentifikasi tanda-tanda

penyebab lain dari perdarahan. Sindroma Ovarium Polikistik (SOP) dapat

ditentukan karena gejalanya sangat jelas, sedangkan adanya anovulasi

kronik tidak menunjukkan tanda yang jelas.

Obesitas, SOP, disfungsi H-P dan hipotiroidisme (menometroragi)

Kelebihan hormon androgen

Tumor ovarium/adrenal-Virilisme (klitoromegali, kebotakan

daerah frontal, fisik maskulin)

SOP, Hirsutisme, jerawat.

Memar-memar – koagulopati

Galaktore – peningkatan prolaktin singkirkan kemungkinan adanya

adenoma hipofise.

Pembesaran uterus. Kemungkinan hamil, tumor atau miom.

Adanya masa pada adneksa

SOP Bilateral

Unilateral. Kemilan ektopik, tumor sel teka atau tumor granulosa

yang mengeluarkan estrogen.

Pemeriksaan Laboratorium8

Pemeriksaan laboratorium ini harus sudah terarah sesuai dengan

hasil pemeriksaan fisis dan anamnesis karena biayanya sangat mahal.

1. Tes kehamilan harus dilakukan.

2. PAP tes : untuk mencari displasia; kemungkinan STD harus selalu

dicari.

13

Page 14: Pendarahan Uteri Disfungsional

3. Htung jenis leukosit, menentukan derajat perdarahan apakah berupa

hematom atau hanya memar saja.

4. Fungsi koagulasi, bila ada memar-memar.

5. Fungsi tiroid, hati, glukosa, dan sistem endokrin yang mungkin

berinteraksi dan mengakibatkan perdarahan.

6. Pemeriksaan kadar hormon steroid:

DHEA dari ovarium dan adrenal

DHEA-S adrenal

LH/FSH rendah atau normal _ disfungsi poros H-P

LH tinggi, FSH rendah – SOP

FSH/LH tinggi, postmenopause, kegagalan prematur fungsi

ovarium poros H-P atau kegagalan prematur fungs ovarium.

Prolaktin tinggi pikirkan adenoma hipofise atau hipotiroidisme.

Progesteron midluteal.

7. Biopsi endometrium

Singkirkan kanker pada wanita dengan riwayat PUD > 1 tahun dan

onset pada perimenopause.

8. USG, singkirkan adanya massa, gambaran hiperplasia.

PENGELOLAAN8.10

Pengelolaan terhadap PUD dapat dilaksanakan dengan pemberian

obat-obatan atau dengan pembedahan/operasi. Cara pengelolaannya

tergantung dari : usia penderita, jumlah perdarahan, kadaan umum dan

keberhasilan terapi yang diberikan sebelumnya.

Sebelum memberikan terapi atau pengobatan terhadap pasien,

perlu diperhatikan faktor-faktor berikut :

1. Usia pasien.

2. Perdarahan kuantitas, durasi

3. Kemungkinan kondisi patologik organik (kehamilan, tumor, infeksi,

penyakit sistemik).

4. Keinginan hamil di kemudian hari.

14

Page 15: Pendarahan Uteri Disfungsional

Obat-obatan8

Terdapat tiga golongan obat-obat yang digunakan dalam

penatalaksanaan PUD yaitu : hormonal; nonsteroidal antiinflammatory

agents (NSAIDs) dan antifibrinolitik.

Hormonal

Tujuan terapi hormonal adalah menghentikan perdarahan yang

masif akibat pertumbuhan endometrium yang cepat. Sebagai contoh pil

kontrasepsi oral digunakan untuk menstabilkan endometrium secara cepat

dan progestin mempertahankan keadaan ini sampai keduanya dihentikan

pada akhir kemasan pil. Terapi hormonal yang digunakan terdapat dalam

tabel, termasuk : danazol, GnRH agonis, estrogen dosis tunggal, pil

kontrasepsi oral dan progestin.8.9.10

Nonsteroidal antiinflammatory agents (NSAIDs)

Mekanisme kerja NSAIDs ini adalah menghambat biosintesis dari

siklik endoperoksid yang mengubah asam arakhidonat menjadi

prostaglandin . Target primer dari penghambatan ini adalah prostasiklin

sehingga tidak satupun NSAIDs berefek hanya pada satu komponen.

Secara keseluruhan NSAIDs menghambat produksi siklooksigenase

sehingga menurunkan konsentrasi prostasiklin dan tromboksan. Perlu

diingat bahwa perdarahan yang timbul karena prostasiklin merelaksasi

pembuluh darah dan menghambat agregasi trombosit. Dengan

menghambat prostasiklin, perdarahan endometrium dapat diatasi. NSAIDs

lebih efektif bila digunakan bersama dengan pil kontrasepsi oral, keduanya

dapat mengurangi PUD sampai lebih dari 50%. Keduanya digunakan

sesegera mungkin saat haid mulai. Pada regimen terbaru penggunaan

NSAIDs dalam 24-48 jam menjelang haid dapat mengurangi perdarahan.8

Antifibrinolitik

Kelompok ini mekanisme kerjanya menghambat fibrinolisis dan

digunakan dalam mengatasi perdarahan. Antifibrinolitik bekerja pada

15

Page 16: Pendarahan Uteri Disfungsional

pembuluh darah endo-metrium, membersihkan darah haid yang tidak

membeku. Cycloapron (asam transeksamat) dan Amicar (asam

aminokaproat) sering digunakan. Seperti NSAIDs keduanya lebih efektif

bila digunakan dengan pil kontrasepsi oral dengan efektifitas melebihi

50%. Penelitian membuktikan bahwa semakin banyak darah hilang, maka

semakin efektif antifibrinolitik. Efek samping yang timbul : nausea,

pusing, diare, sakit kepala, nyeri perut, dn trombosis sistemik sehingga

penggunaan secara rutin dicegah.4

Beberapa jenis obat/preparat hormon yang digunakan untuk penanganan PUD

terlihat di bawah ini :

Danazol 200-800 mg qd Steriol androgenik

Menghambat ovulasi dan menyebabkan atropi endometrium

Efek samping : penambahan berat badan. Jerawat, turunya libido.

Penyesuaian dosis dapat mengurangi efek samping, biasanya tidak mempengaruhi perdarahan jika terkontrol pada dosis tinggi.

GnRH

Estrogen dosis tinggi*

Depot 3,75 mg

Konstan, kadar tinggi; E2

200 mcg EE untuk 5-7 hari

Menghambat pelepasan gonadotropin dengan meningkatkan kadar GnRH tetap tidak ada produksi.

Menimbulkan amenore, gejala menopause Estrogen atau progestin add back mengurangi efek samping menopause dan keropos tulang.

Perdarahan berhenti dalam 12 – 24 jam kemudian.

16

Page 17: Pendarahan Uteri Disfungsional

Estrogen dosis rendah* (Pil kontrasepsi oral)

Berisi EE 1 pil qd selama 5 hari

Menghentikan perdarahan dan interval tanpa perdarahan untuk pertumbuhan endometrium.

Dapat terjadi perdarahan banyak dengan nyeri dalam 2-4 hari terapi.

Kedua estrogen tersebut lebih nyaman, tetapi kurang efektif dibandingkan dengan estrogen konjugasi.

Estrogen konjugasi (premarin)

Progestin **(MPA)

Premarin kronis 10-20 mg qd selama 14-21 hari.

Perdarahan akut : 25 mg IV q 4 jam sampai perdarahan berhenti, kemudian E2 1,25 mg/MPA 10 mg qd kali per minggu.

10 mg po per 12 hari per bulan

Supresi disfungsional FSH/LH, E2/P4 dan menimbulkan siklus buatan.

Menghentikan perdarahan dengan segera.Perdarahan lucut yang timbul dapat ditoleransi.

Digunakan tunggal.MPA digunakan untuk wanita dengan kontra indikasi pemakaian estrogen.

Daftar preparat terapi hormonal untuk PUD7

* Penggunaan estrogen yang rasional adalah dalam dosis farmakologis,

estrogen mempercepat pertumbuhan endometrium. PUD berrespon

terhadap terapi ini karena pertumbuhan endometrium yang cepat

menutupi permukaan epitelial.

** Progestin menghentikan pertumbuhan endometrium, menunjang dan

membentuk lapisan sehingga timbul jaringan terorganisir yang

17

Page 18: Pendarahan Uteri Disfungsional

menghentikan perdarahan. Progestin juga merangsang pembentukan

asam arakidonat pada endometrium, meningkatkan prostaglandin.

Operatif

Tindakan operatif dilaksanakan bila terapi konservatif gagal,

tindakan operatif ini bukan saja sebagai terapi tetapi juga dibutuhkan

untuk diagnosis.5

Dilatasi dan Kuretase (D&K)

Tujuan dari D&K pada kasus PUD adalah menghilangkan jaringan

yang akan ber-proliferasi sehingga akan berfungsi normal. Walaupun

demikian D&K merupakan upaya kuratif pada sebagian kecil penderita

dengan PUD yang kronis. Yang harus diingat bahwa prosedur ini hanya

menghilangkan efek dari penyakit dan bukan menangani secara kausatif.

Pada perdarahanyang akut D&K cukup cepat dan efektif dalam

menghentikan perdarahan dan menjaga hemodinamik, sehingga untuk

wanita usia > 35 tahun D&K dapat memberikan informasi ada atau

tidaknya displasia. Oleh karena itu D&K dapat diterapkan pada penderita

dengan perdarahan akut, hipopolemi dan usia tua.5

Ablasi Endometrium

Tujuan dari cara ini adalah untuk menghancurkan sebagian atau

seluruh lapisan basal dari endometrium. Dapat terjadi infertilitas, oleh

karena itu cara ini diterapkan pada wanita yang mempunyai cukup anak.

Tindakan ablasi dilakukan pada penderita rawat jalan dengan fotovaporasi

endometrium, reseksi dengan menggunakan cutting loop atau roller-ball

dengan menggunakan histeroskop. Terapi supresif diberikan untuk

mengurangi perdarahan, mengurangi kejadian ablasi terlalu dalam sampai

ke miometrium dan memperbaiki lapang pandang pada saat ablasi. Supresi

pasca-operasi juga dilakukan untuk mengontrol perdarahan pasca-operasi.

Angka kegagalan rendah yaitu kurang dari 90%. Jika perdarahan tidak

berhenti dipertimbangkan untuk melakukan histerektomi.5.6

18

Page 19: Pendarahan Uteri Disfungsional

Histerektomi

Tindakan histerektomi dilakukan pada penderita yang mengalami

perdarahan hebat yang berulang atau pada kegagalan tindakan ablasi

endometrium. Dahulu histerektomi lebih sering dilakukan, tetapi dengan

keberhasilan terapi medikamentosa dan tindakan operatif pada penderita

rawat jalan seperti ablasi maka insidensi histerektomi menurun pada

wanita muda. Akan tetapi apabila histerektomi merupakan pilihan utama,

terapi supresif pre operatif dilakukan untuk mengurangi perdarahan dan

lebih memudahkan prosedur.5.6

Preparat hormonal yang digunakan untuk terapi supresif ablasi endometrium dan

histerektomi tertera di bawah ini.

Obat Dosis

DMPA

(depoprover

a)

150-400 mg IM Diberikan 4-8 minggu preop.

Menyebabkan perlunakan pada

desidua dan penebalan endometrium,

sehingga kurang cocok untuk ablasi

Danazol 600-800 mg po qd Diberikan 3-9 minggu preop.

Biasanya terjadi atrofi, tetapi kadang

dengan penipisan lapisan basal yang

tidak konsisten Endometrium menjadi

edem.

GnRH

Agonis

Depot

Lupron

Depot 7,5 mg sq

diikuti dalam 4

minggu kemudian

dengan 3,75 mg sq

Dengan pemberian depot, ablasi

dilaksanakan 2-4 minggu setelah

injeksi terakhir.

Untuk histerektomi, dosis 7,5 mg

diberikan dan responnya dievaluasi 6-

8 minggu. Dosis kedua dapat

diberikan.

19

Page 20: Pendarahan Uteri Disfungsional

Lupron

(setiap hari)

Harian : 0,5 mg sq

qd untuk 4-6

minggu konstan

Supresi konsisten

Endometrium atropi secara

menyeluruh.

Daftar preparathormonal untuk terapi supresif

Tindakan ablasi dan histerektomi

Prognosis

Prognosis dari kasus-kasus PUD belum jelas dapat dikemukakan

karena informasi yang jelas mengenai hal tersebut masih sangat sedikit

dan belum didasarkan pada penilaian jumlah keluarnya perdarahan secara

objektif. Suatu PUD yang terjadi satu periode pada masa remaja mungkin

mempunyai prognosis yang lebib baik dibandingkan dengan PUD dengan

beberapa episoda, terutama dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya

perubahan pola haid yang persisten (30-80%), seringnya dilakukan

kuretase (40-55%), anemi (30%), perlunya terapi hormonal (40%),

kemungkinan terjadinya infertilitas (45-55%), laparotomi untuk kista

ovarium (10-30%) atau bahkan terjadinya karsinoma endometrium jika

keadaan PUD tersebut tidak ditangani secara adequat (1-2%) (Southam,

1959; Southam & Richart, 1966). Prognosis ini jelas akan sangat buruk

jika terjadi hipertropi glandular kistik, sehingga jika seorang remaja datang

dengan PUD yang berulang,kuretase merupakan suatu indikasi atau

tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.5

Prognosis PUD pada kelompok usia pertengahan reproduksi cukup

baik walaupun belum ada bukti-bukti yang akurat. Di beberapa negara

banyak wanita dalam usia ini menjalani tindakan histerektomi. Dari data

yang dilaporkan tampak bahwa prognosis jangka panjang PUD

anovulatoar pada masa akhir reproduksi kurang baik/buruk sebagai akibat

sering terjadinya rekurensi.5

20

Page 21: Pendarahan Uteri Disfungsional

DAFTAR PUSTAKA

1. Achadinat, C. Obstetri dan Ginekologi : EGC, Kediri. 2004.

2. Brenner PF. 1996; Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding.

Am J Obstet Gynecol; 175;766-69.

3. Chalik, TMA. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginetologi, 1997. Bagian

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Syah

Kuala,1996.

4. Fraser IS. 1985; “Dysfunctional “ Uterus. Dalam : Shearman RP

(penyunting) Clinical reproductive endocrinology. Edinburg, London,

Melbourne,New York; 579-98.

5. Ginekologi : bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran Bndung. Bandung, 1981.

6. Perlmen, S., Herbweck, P : Clinical Potocols in Pediatric and

Adolescent Ginecology. 2004; 57 – 64.

7. Supriyadi, T ; Gunawan. J: Perdarahan Uterus Disfungsional. Dalam :

Supriyadi, T. Gunawan. J. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi : EGC.

2001. 469 – 474.

8. Yunizaf : Perdarahan Uterus Disfungsional. Dalam : Kapita Selekta

Kedokteran Edisi ke-3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta. 2001 : 375 – 376.

9. www.dexa.medica.com/test/htdoc/dexamedica/article-files/p.afibrinolitik.pdf

10. www.ob-ugm.com

21