Perdarahan Uterus Abnormal

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal adalah salah satu alasan paling umum bagi

perempuan untuk mencari perawatan. Sekitar setengah dari wanita dengan

perdarahan uterus abnormal berada pada usia reproduksi. Hal ini adalah masalah

baik medis maupun sosial.1,2

Perdarahan uterus abnormal adalah penyebab anemia defisiensi besi paling

umum di negara maju dan penyebab paling umum bagi penyakit kronis di negara

berkembang. Prevalensi perdarahan uterus abnormal dalam kelompok usia

reproduksi berkisar antara 9% sampai 30%.1,2

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal

jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,

sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.1,2

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics

(FIGO), terdapat 9 kategori utama pendarahan uterus abnormal yang disusun

sesuai dengan akronim PALM COEIN yakni polip, adenomiosis, leiomioma,

malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,

iatrogenik, dan not yet classified. Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis

eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi

pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat juga

diindikasikan.1,2

Penanganan dari Perdarahan uterus abnormal sesuai dengan etiologi yang

mendasari terjadinya gangguan ini. Diperlukan penanganan yang komperehensif

untuk mencegah perburukan dari pasien dengan perdarahan uterus abnormal.5,6

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal

jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,

sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia

saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding

(HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor

koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi

merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus

disfungsional (PUD).7

1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahanhaid

yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk

mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat

terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.7

2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk

perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi

ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan

dengan PUA akut.7

3. Perdarahan tengan (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid

yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi

kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus.

Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.7

Gambar 1. Pembagian PUA7

2

PUA

PUA Akut PUA Kronik

2.2 Epidemiologi

Perdarahan uterus abnormal adalah salah satu alasan paling umum bagi

perempuan untuk mencari perawatan. Sekitar setengah dari wanita dengan

perdarahan uterus abnormal berada pada usia reproduksi. Hal ini adalah masalah

baik medis maupun sosial. Selain itu, perdarahan uterus abnormal adalah

penyebab anemia defisiensi besi paling umum di negara maju dan penyebab

paling umum bagi penyakit kronis di negara berkembang. Prevalensi perdarahan

uterus abnormal dalam kelompok usia reproduksi berkisar antara 9% sampai 30%.

Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan

pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium,

pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat juga diindikasikan.1,2

2.3 Etiopatogenesis

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),

terdapat 9 kategori utama disusun sesuai dengan akronim PALM COEIN, yakni

polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy,

ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified.1,2

Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan

berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN

merupakan kelainan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik

pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan

pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor

penyebab PUA. 1,2

3

Gambar 2. Klasifikasi PUA7

a) Polip (PUA-P)

Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai

maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar

endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Polip biasanya bersifat

asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA. Lesi umumnya jinak, namun

sebagian kecil atipik atau ganas. Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.

Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium

yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium. 1,2

b) Adenomiosis (PUA-A)

Adenomiosis ditandai dengan pembesaran rahim yang disebabkan oleh sisa

ektopik dari endometrium -baik kelenjar maupun stroma- yang terletak dalam di

4

Klasifikasi PUA(FIGO)

PALM COEIN

A. Polip E. Coagulopathy

B. Adenomiosis

C. Leiomioma

D. Malignancy and hyperplasia H. Iatrogenik

G. Endometrial

F. Ovulatory dysfunction

I. Not yet classified

miometrium. Sisa ini dapat tersebar di seluruh miometrium -adenomiosis difusa,

atau mungkin membentuk nodul fokal yang berbatas tegas -adenomiosis fokal.3

Gejala yang sering ditimbulkan yakni nyeri haid, nyeri saat snggama, nyeri

menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik.

Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.

Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium

pada hasil histopatologi. Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi

berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI,

pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Dimana hasil USG

menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian

berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium. Hasil histopatologi

menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada

jaringan miometrium. 2,3

c) Leiomioma (PUA-L)

Leiomioma adalah neoplasma jinak otot polos yang biasanya berasal dari

miometrium. Leiomioma sering disebut sebagai mioma uteri, dan karena

kandungan kolagennya yang menyebabkan konsistensinya menjadi fibrous,

leiomioma sering keliru disebut sebagai fibroid. Insiden di kalangan perempuan

umumnya antara 20 hingga 25 persen, tapi telah terbukti setinggi 70 sampai 80

persen dalam studi menggunakan histologis atau pemeriksaan sonografi. Selain

itu, insiden bervariasi tergantung pada usia dan ras.3

Secara kasar, leiomioma berbentuk bulat, putih seperti mutiara, berbatas tegas,

seperti karet. Uterus dengan leiomioma biasanya memiliki 6-7 tumor dengan

ukuran yang bervariasi. Leiomioma memiliki otonomi yang berbeda dari

miometrium di sekitarnya karena lapisan jaringan ikat luarnya tipis. Hal ini

memungkinkan leiomioma untuk dapat dengan mudah "dikupas" dari uterus

selama operasi. Secara histologis, leiomioma memiliki sel-sel otot polos

memanjang yang tersusun dalam bundel. Aktivitas mitosis jarang terjadi pada

leiomioma dan merupakan kunci perbedaan dengan leiomiosarkoma.3

Gejala yang ditimbulkan berupa perdarahan uterus abnormal, penekanan

terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen. Mioma uteri

5

umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA.

Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan

mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma

uteri. 2,3

Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

a. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri

b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium

(mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.

c. Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan

subserosum.

d) Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium

Gejala berupa Perdarahan uterus abnormal. Meskipun jarang ditemukan, namun

hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA. Klasifikasi

keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO.

Diagnostik pasti ditegakkan berdarkan pemeriksaan histopatologi.1,2

e) Coagulopathy (PUA-C)

Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus.

Gejalanya berupa perdarahan uterus abnormal. Terminologi koagulopati

digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait dengan PUA. Tiga

belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan

hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von

Willebrand. 1,2

f) Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.

Gejalanya berupa perdarahan uterus abnormal. Gangguan ovulasi merupakan

salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan

dan jumlah darah yang bervariasi. Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan

uterus disfungsional (PUD). Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan

ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak. Gangguan ovulasi dapat

6

disebabkan oleh sindrom ovarioum polikistik, hiperprolaktenemia, hipotiroid,

obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan. 1,2

g) Iatrogenik (PUA-I)

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis

seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR. Perdarahan haid diluar jadwal

yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah

perdarahan sela atau breakthrough bleeding. Perdarahan sela terjadi karena

rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai

berikut :

o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi

o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna

anti koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular weight

heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C. 1,2

h) Not yet classified (PUA-N)

Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit

dimasukkan dalam klasifikasi. Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini

adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena. Kelainan tersebut masih

belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.1,2

2.4 Penulisan

Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat

sistem penulisan.7

Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien;

Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien;

Tanda tanya (?) : belum dilakukan penelitian.

Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi

dan mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 - C0 O1 E0 I0 N0. Pada

praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O.7

7

Tabel 1. Sistem Penulisan Klasifikasi Mioma Uteri7

SM -

Submukosum

0 Intrakavum yang bertangkai

1 < 50% intramural

2 lebih dari sama dengan 50% intramural

O - Other

3 100% intramural; mencapai endometrium

4 Intramural

5 Subserosum lebih dari sama dengan 50%

6 Subserosum <50%

7 Subserosum yang bertangkai

8 Lain-lain

2.5 Diagnosis

Penegakan diagnosis didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,

faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan berat badan yang

drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya.

Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai

terjadinya perdarahan uterus abnormal. Pada perempuan pengguna

8

pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan obat-obat lain yang

diperkirakan menggangu koagulasi.4

2. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan

hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis

dan tidak berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda

hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi

hipotiroid/hipertiroid, galaktorea, gangguan lapang pandang (adenoma

hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.4

Awalnya, lokasi perdarahan uterus harus dikonfirmasi karena perdarahan

juga dapat berasal dari saluran reproduksi yang letaknya lebih rendah,

sistem pencernaan, atau saluran kemih. Hal ini lebih sulit dilakukan jika

tidak ada perdarahan aktif. Dalam situasi ini, urinalisis atau evaluasi

guaiac feses mungkin membantu pemeriksaan fisik.4

Tabel 2. Temuan Klinis yang Berhubungan dengan Perdarahan Uterus Abnormal4

Temuan Etiologi Perdarahan

Obesitas Perdarahan anovulatori

Hiperplasia endometrium

Kanker endometrium

Tanda dari Sindrom Ovarium

Polisiklik :

Jerawat

Hirsutisme

Obesitas

Akantosis nigrikans

Perdarahan anovulatori

Hiperplasia endometrium

Kanker endometrium

Tanda-tanda hipotiroid :

Gondok


9

Peningkatan berat badan

Tanda-tanda hipertiroid:

Eksoftalmos

Penurunan berat badan

Tidak terklasifikasi

Memar, perdarahan gusi Koagulopati

Tanda-tanda hiperprolaktemia :

Galaktorhea

Hemianopsia bilateral


Septum vagina longitudinal Pelepasan episodik dari mens

yang terperangkap

Servisitis Endometritis

Tanda-tanda kehamilan :

Serviks yang kebiruan

Pelembutan isthmic

Uterus yang membesar

Aborsi

Kehamilan ektopik

Penyakit trofoblastik gestasional

Masa endoserviks Prolaps leiomioma atau sarkoma

uterus

Kanker serviks

Polip endoserviks

Massa ektoserviks Ektropion

Kanker serviks

Pembesaran uterus Kehamilan

Leiomioma

Adenomiosis

Hematometra

Kanker endometrium

Sarkoma uterus

Massa adneksa Kehamilan ektopik

Kanker tuba fallopi

Hormone-producing

10

3. Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan. Teliti untuk

kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau

keganasan.4

4. Penilaian ovulasi

Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O

bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat

dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau

USG transvaginal bila diperlukan.4

5. Penilaian endometrium

Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua

pasien PUA

Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :

Perempuan umur > 45 tahun

Terdapat faktor risiko genetik

USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium

kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik

atau kanker endometrium

Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas,

nulipara

Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis

colorectar cancer memiliki risiko kanker endometrium

sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-

50 tahun.

Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus

abnormal yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan)

Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan

biopsi endometrium dapat dilakukan.4

6. Penilaian kavum uteri

11

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau

mioma uteri submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang

tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai

terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan

untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan

histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.4

7. Penilaian miometrium

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau

adenomiosis. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina,

transrektal dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan

adenomiosis menggunakan MRI lebih ungguk dibandingkan USG

transvaginal.4

8. Pemeriksaan Laboratorium

a. Tes β-Human Chorionic Gonadotropin dan Hematologik

Keguguran, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa dapat menyebabkan

perdarahan yang mengancam nyawa. Komplikasi dari kehamilan dapat

secara cepat dieksklusi dengan penentuan kadar subunit beta human

chorionic gonadotropin (β-hCG) dari urin atau serum.4

Sebagai tambahan, pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal,

complete blood count dapat mengidentifikasi anemia dan derajat

kehilangan darah. Diperlukan juga skrining untuk gangguan koagulasi jika

sebab yang jelas tidak dapat ditemukan. Yang termasuk adalah complete

blood count dengan platelet count, partial thromboplastin time, dan

prothrombin time dan mungkin juga memeriksa tes spesial untuk penyakit

von Willebrand.4

b. Pemeriksaan “Wet Prep” dan Kultur Serviks

Pemeriksaan mikroskopik dari sekresi serviks diperlukan jika perdarahan

dicurigai karena servisitis yang akan memperlihatkan gambaran sel darah

merah dan neutrofil. Servisitis sekunder karena herpes simplex virus

(HSV) juga dapat menyebabkan perdarahan dan diindikasikan untuk

12

melakukan kultur secara langsung. Trikomoniasis juga dapat menyebabkan

servisitis dan ektoserviks yang rapuh.4

c. Pemeriksaan Sitologi

Kanker serviks dan kanker endometrium dapat menyebabkan perdarahan

yang abnormal dan dapat sering ditemukan dengan skrining Pap smear.4

d. Biopsi Endometrium

Pada wanita dengan perdarahan abnormal, evaluasi histologi endometrium

mungkin mengidentifikasikan lesi infeksi atau neoplastik seperti

hiperplasia endometrium atau kanker. Terdapat perdarahan abnormal pada

80 sampai 90 persen wanita dengan kanker endometrium.4

9. Histeroskopi

Prosedur ini menggunakan endoskop optik dengan diameter 3 sampai 5

mm ke dalam kavitas endometrium. Kemudian kavitas uterus diregangkan

dengan menggunakan larutan salin. Keuntungan utama menggunakan

histeroskopi adalah untuk mendeteksi lesi intrakavitas seperti leiomioma

dan polip yang mungkin terlewati jika menggunakan sonografi atau

endometrial sampling. Walaupun akurat untuk mendeteksi kanker

endometrium, namun histeroskopi kurang akurat untuk mendeteksi

hiperplasia endometrium.4

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Hitung darah lengkap dianjurkan jika ada riwayat perdarahan. Kehamilan

dieksklusi melalui serum β-hCG. Thyrotropin diukur hanya jika ada gejalaatau

temuan yang sugestif ke penyakit tiroid.Pengujian untuk gangguan koagulasi

harus dipertimbangkan pada wanita yang memiliki riwayat perdarahan berat yang

dimulai dari menarche, riwayat perdarahan postpartum atau perdarahan saat

ekstraksi gigi, bukti masalah perdarahan lainnya, atau riwayat keluarga cenderung

mengarah ke gangguan koagulasi. Tidak ada bukti bahwa pengukuran

13

gonadotropin serum, estradiol, atau kadar progesteron membantu dalam

pengelolaan AUB.5

1. Ultrasound

Transvaginal sonografi memungkinkan evaluasi dari kelainan anatomi

uterus dan endometrium.Selain itu, patologi dari miometrium, serviks,

tuba, dan ovarium juga dapat dievaluasi. Modalitas investigasi ini dapat

membantu dalam diagnosis polip endometrium, adenomiosis, leiomioma,

anomali uterus, danpenebalan endometrium yang berhubungan dengan

hiperplasia dan keganasan.5

2. Saline Infusion Sonohysterography

Saline infusion sonohysterography menggunakan 5 sampai 15 mL larutan

saline yang dimasukkan ke dalam rongga rahim selama sonografi

transvaginal dan mengimprovisasi diagnosis patologi intrauterin. Terutama

dalam kasus polip dan fibroid uterus, SIS memungkinkan pemeriksa

14

untukmembedakan lokasi dan hubungannya dengan kavitas uterus.SIS

juga dapat menurunkan kebutuhanMRI dalam diagnosis dan manajemen

dari anomali uterus.5

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI jarang digunakan untuk menilai endometrium pada pasien yang

memiliki perdarahan uterus abnormal. MRI mungkin membantu untuk

memetakan lokasi yang tepat dari fibroid dalam perencanaan operasi dan

sebelum terapi embolisasi untuk fibroid. Hal ini juga mungkin berguna

dalam menilai endometrium ketika USG transvaginal atautidak dapat

dilakukan.5

4. Histeroskopi

Evaluasi histeroskopi untuk perdarahan uterus abnormal adalah pilihan

yang menyediakan visualisasi langsung dari patologi kavitas dan

memfasilitasi biopsi langsung. Histeroskopi dapat dilakukan dalam

suasana praktek swasta dengan atau tanpa anestesi ringan atau di ruang

15

operasi dengan anestesi regional atau umum. Risiko dari histeroskopi

termasuk perforasi rahim, infeksi, luka serviks, dan kelebihan cairan.5

5. Biopsi Endometrium

Biopsi endometrium biasanya dapat dilakukan dengan mudah pada wanita

premenopause dengan persalinan pervaginam sebelumnya. Biopsi lebih

sulit dilakukan pada wanita dengan riwayat persalinan sesar sebelumnya,

wanita yang nulipara, atau yang telah memiliki operasi serviks

sebelumnya. Biopsi endometrium dapat mendeteksi lebih dari 90% dari

16

kanker. Patologi dari endometrium dapat mendiagnosa kanker

endometrium atau menentukan kemungkinan kanker.5

Gambar 3. Panduan Investigasi Evaluasi Uterus.7

2.7. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Non-Bedah

Setelah keganasan dan patologi panggul yang signifikan telah

dikesampingkan, pengobatan medis harus dipertimbangkan sebagai pilihan

terapi lini pertama untuk perdarahan uterus abnormal. Target pengobatan

untuk kondisi medis yang mendasari yang dapat mempengaruhi siklus

menstruasi, seperti hipotiroidisme, harus dimulai sebelum penambahan

obat lainnya. Wanita yang ditemukan anemia karena perdarahan uterus

abnormal harus segera diberikan suplementasi besi.5

Perdarahan menstruasi yang berat dan teratur dapat diatasi dengan

pilihan pengobatan hormonal dan non-hormonal. Perawatan non-hormonal

seperti obat antiinflamasi non-steroid dan antifibrinolitik dikonsumsi

selama menstruasi untuk mengurangi kehilangan darah, dan pengobatan

17

ini efektif terutama saat perdarahan menstruasi yang berat ketika waktu

perdarahan dapat diprediksi.5

Perdarahan yang tidak teratur atau berkepanjangan paling efektif

diobati dengan pilihan terapi hormonal yang mengatur siklus menstruasi,

karena mengurangi kemungkinan perdarahan menstruasi dan episode

perdarahan berat. Progestin siklik, kontrasepsi hormonal kombinasi, dan

levonorgesterel-releasing intrauterine system adalah contoh pilihan yang

efektif dalam kelompok ini. Terapi medis juga berguna pada beberapa

kasus untuk mengurangi kerugian menstruasi yang berhubungan dengan

fibroid atau adenomiosis.5

Tabel 3. Pilihan Tatalaksana Medis yang Efektif untuk Perdarahan Uterus Abnormal5

Non-hormonal Obat Antiinflamasi Non-Steroid

Antifibrinolitik

Hormonal Kontrasepsi hormonal kombinasi

Levonorgestrel-releasing intrauterine system

Progestin oral

Depot-medroxyprogesterone acetate

Danazol

GnRH-agonist

2. Penatalaksanaan Bedah

18

Peran pembedahan dalam penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal

membutuhkan evaluasi yang teliti dari patologi yang mendasari serta

faktor pasien.5

Indikasi pembedahan pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal

adalah: 5

a. Gagal merespon tatalaksana non-bedah

b. Ketidakmampuan untuk menggunakan terapi non-bedah (efek

samping, kontraindikasi)

c. Anemia yang signifikan

d. Dampak pada kualitas hidup

e. Patologi uterus lainnya (fibroid uterus yang besar, hiperplasia

endometrium)

Pilihan tatalaksana bedah untuk perdarahan uterus abnormal

tergantung pada beberapa faktor termasuk ekspektasi pasien dan patologi

uterus. Pilihan bedahnya adalah : 5

a. Dilatasi dan kuretase uterus

b. Hysteroscopic Polypectomy

c. Ablasi endometrium

d. Miomektomi

e. Histerektomi

3. Penanganan Leiomioma Uteri (PUA-L).7

1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG;

2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;

3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila

pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B).

a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm,

b. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1

(Rekomendasi B),

c. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2

(Rekomendasi C).

19

4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan

penanganan sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). Pembedahan

dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok;

5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan

untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi

B).

6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan.

Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan

(Rekomendasi A).

Gambar 4. Penanganan Leiomioma Uteri.7

BAB III

LAPORAN KASUS

20

3.1 IDENTITAS

Nama : NKR

No CM : 536818

Umur : 44 tahun

Agama : Hindu

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Br Blahpane Kelod Gianyar

MRS : 13 Agustus 2015

3.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluar darah pervaginam

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IRD Kebidanan (13 Agustus 2015) rujukan dari Sp.OG dengan

keluhan keluar darah pervaginam sejak 2 hari yang lalu. Darah keluar dalam

jumlah banyak dan terdapat gumpalan, pasien mengganti pembalut sekitar 5-8

kali. Pasien mengeluh nyeri perut yang menyerupai menstruasi. Makan dan

minum normal, BAK dan BAB normal. Keluhan lain tidak ada.

Pada pemeriksaan tanggal 20 Agustus 2015, pasien mengatakan pendarahan

sedikit berupa gumpalan darah, mengganti pembalut 1 kali, Makan dan minum

normal, pusing (-), mobilisasi (+). Keluhan lain tidak ada.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

HPHT : 2014 (1 tahun yang lalu)

Menarche : 13 tahun

Siklus : 30 hari teratur

Lamanya haid : 7 hari

21

Pasien sudah menikah selama 22 tahun, ini merupakan pernikahan pertama.

Pasien pernah memakai alat kontrasepsi yaitu KB IUD selama 6 tahun.

Anak I : 1994, Aterm, Spontan, Lahir di Bidan, Perempuan, Normal

Anak II : 2000, Aterm, Spontan, Lahir di Bidan, Laki laki, Normal

Riwayat Penyakit dan Pengobatan Dahulu

Diketahui tumor kandungan sejak 8 tahun yang lalu, berobat ke alternatif.

Gangguan penurunan pengelihatan sejak 3 tahun yang lalu.. Pasien memiliki

riwayat hipertensi dan tidak ada mengkonsumsi obat anti hipertensi. Riwayat

penggunaan obat antikoagulan, obat hormonal disangkal. Riwayat penurunan

berat badan yang drastic disangkal. Riwayat penyakit seperti DM, tiroid, penyakit

jantung, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yakni ayah menderita hipertensi. Riwayat penyakit dalam

keluarga yang lain seperti pendarahan, DM, penyakit jantung, dan asma disangkal.

Riwayat Sosial

Pasien mengatakan tidak bekerja. Pasien tidak pernah merokok dan minum

alkohol.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

(20 Agustus 2015, Pukul 10.00 WITA)

Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah 110/70 mmHg

Nadi 80x / menit

Napas 20x / menit

Suhu 36,3oC

Status General

22

Mata : anemi -/-, ikterus -/-

Thorax :

Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Whezing -/-

Extremitas : hangat +/+

+/+

Status Ginekologi

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N,

Massa (+) setingga pusat, Nyeri tekan (-)

Vagina : Pendarahan aktif (-)

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG (13 Agustus 2015)

Kantong kemih isi cukup, tampak massa hypoechoic, di dalam uterus, batas tegas,

ukuran 8.1 x 7.1 x 12.2, massa adnexa (-), cairan bebas (-)

Darah Lengkap (13 Agustus 2015)

WBC 12.5 x 103/uL

RBC 4.63 x 106/uL

HGB 11.1 g/dL

PLT 207 103/uL

HCT 26,6 %

Faal Hemostasis (13 Agustus 2015)

BT 3’15”

CT 8’30”


WBC 13,3 x 103/uL

RBC 3.63 x 106/uL

HGB 8,4 g/dL

PLT 207 103/uL

23

HCT 26,6 %


WBC 12,5 x 103/uL

RBC 4.63 x 106/uL

HGB 11,1 g/dL

PLT 192 103/uL

HCT 34,6 %


WBC 11,6 x 103/uL

RBC 3.92 x 106/uL

HGB 10,1 g/dL

PLT 195 103/uL

HCT 29,8 %

3.5 DIAGNOSIS

AUB-L dd M

3.6. PERENCANAAN

Rencana diagnostic

-

Rencana Terapi

- IVFD RL 25 tpm

- Paracetamol 3x500 mg PO

- Ranitidine 2x150 mg PO

- Asam tranexamat 3x500 mg PO

Rencana monitoring

- Observasi keluhan, vital sign

Rencana edukasi

KIE keluarga tentang rencana perawatan, tindakan, resiko, komplikasi dan

prognosis.

24

3.7. RESUME

Pasien 44 tahun, P2002, datang dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 2

hari yang lalu. Darah keluar dalam jumlah banyak dan terdapat gumpalan, pasien

mengganti pembalut sekitar 8 kali. Nyeri perut menyerupai menstruasi. Makan

dan minum normal, BAK dan BAB normal. Tidak ada penurunan berat badan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan 110/70 mmHg, nadi 80x/menit,

20x/menit, temperatur rektal 36,3 °C. Status general dalam batas normal. Dari

pemeriksaan obstetri didapatkan massa setinggi pusat. Pendarahan aktif tidak ada.

3.8. PERKEMBANGAN PASIEN

13 Agustus 2015

Pukul 18.15

S : Pasien datang ke IRD Kebidanan rujukan dari Sp.OG dengan keluhan

keluar darah pervaginam sejak 2 hari yang lalu. Darah keluar dalam jumlah

banyak dan terdapat gumpalan, pasien mengganti pembalut sekitar 8 kali. Nyeri

perut menyerupai menstruasi. Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal.

Tidak ada penurunan berat badan.

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 100x / menit

Napas 20x / menit

Suhu 37oC

Status Generale :

Mata : anemi +/+, ikterus -/-

Thorax :




25

+/+

Status Ginekologi :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (+), teraba massa

setinggi pusat.

Vagina : Flx (+), Fl (-), P Ø (-), Nyeri goyang (-), Corpus Uteri

Ante Fleksi, besar/consistensi umur 22-24 minggu, Massa Adneksa Parametrium

-/-, nyeri -/-, CD mass (-), bulging (-)

A : AUB – L dd M

P :

Pdx : konsul mata

Tx :

Perbaiki KU

Terapi PRC sampai dengan HB diatas 10 g/dl, dengan premedikasi

dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv

Asam tranexamat 3x1 g iv

Asam mefenamat 3x500 mg iv

Vit. C 2x100 mg iv

DnC PA bila KU membaik

Mx : keluhan dan Vital sign

KIE

14 Agustus 2015

Pukul 05.30

S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi

(-), pusing (-), mual dan muntah (-)

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 76x / menit

26

Napas 22x / menit

Suhu 36oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (+)

Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-)

A : AUB – L dd M

P :

Pdx : konsul mata

Tx :

Perbaiki KU





Vit. C 2x100 mg iv



KIE

15 Agustus 2015

Pukul 05.30


(-), pusing (-), mual dan muntah (-)

O :

27

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 84x / menit

Napas 20x / menit

Suhu 36.4oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-)


A : AUB – L dd M

P :

Pdx : konsul mata

Tx :

Perbaiki KU





Vit. C 2x100 mg iv

DNC PA bila KU membaik


KIE

28

16 Agustus 2015

Pukul 05.30


(-), pusing (-), mual dan muntah (-), perut terasa penuh

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 60x / menit

Napas 18x / menit

Suhu 36.5oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :



A : AUB – L dd M

P :

Pdx : DL post transfuse 6 jam

Tx :

Perbaiki KU





29

Vit. C 2x100 mg iv

DNC PA bila KU membaik


KIE

17 Agustus 2015

Pukul 05.30


(+), pusing (-), mual dan muntah (-), perut terasa penuh

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 72x / menit

Napas 16x / menit

Suhu 36.7oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :



A : AUB – L dd M

P :

Pdx : -

Tx :

30

Perbaiki KU





Vit. C 2x100 mg iv



KIE

18 Agustus 2015

Pukul 03.30

S : Dikatakan pasien mengalami kejang dan penurunan kesadaran

O :

St Present :

GCS : E4V4M5

Kesadaran : Somnolen


Nadi 88x / menit

Napas 20x / menit

Suhu 36.5oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :



31

A : AUB – L dd M

Observasi kejang dan penurunan kesadaran

P :

Pdx : DL, SGOT, SGPT, BUN, SC, NA, K, CL

Tx :

Resusitasi :

Airway – lapang

Breathing – Spontan O2 4L/m

Circulation – tensi 130/90, Nadi 88

Disability - Defisit neurologis (-)

Konsultasi ke TS Neurologi

Stop Asam Tranexamat


KIE

18 Agustus 2015

Pukul 05.30

S : Pasien kemarin sempat kejang. Lemas (-), makan dan minum baik, BAK

dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), muntah (+) 1 kali kemarin setelah

kejang. Pendarahan (+) sedikit, kemarin sempat keluar gumpalan darah

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 72x / menit

Napas 18x / menit

Suhu 36.0oC

Status Generale :


Thorax :

32




+/+

Status Ginekologi :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-)


A : AUB – L dd M

P :

Pdx : -

Tx :

Transfusi PRC stop

Stop Asam tranexamat 3x1 g iv

Paracetamol 3x500 mg PO

Ranitidine 2x150 mg PO

Rencana DNC PA bila KU membaik


KIE

19 Agustus 2015

Pukul 05.30

S : Lemas (-), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, pusing (-),

muntah (+) 1 kali kemarin setelah kejang. Pendarahan (+) lebih banyak keluar

pagi ini.

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 78x / menit

Napas 18x / menit

33

Suhu 36.6oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa

setinggu pusat


A : AUB – L dd M

P :

Pdx : -

Tx :

IVFD RL 25 tpm

Asam tranexamat 3x500 mg PO



Rencana DNC PA bila KU membaik


KIE

20 Agustus 2015

Pukul 05.30

S : pasien mengatakan pendarahan sedikit berupa gumpalan darah,

mengganti pembalut 1 kali, Pusing (-), Mobilisasi (+). Keluhan lain tidak ada.

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

34



Nadi 72x / menit

Napas 20x / menit

Suhu 36oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :


setinggi pusat

Vagina : perdarahan aktif (-)

A : AUB – L dd M

P :

Pdx : -

Tx :

IVFD RL 25 tpm





KIE

21 Agustus 2015

Pukul 05.30

S : Lemas (-), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, pusing (+),

nyeri (-), Pendarahan (+) sedikit.

35

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 72x / menit

Napas 16x / menit

Suhu 36oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :


setinggu pusat

Vagina : Perdarahan aktif (-)

A : AUB – L dd M

P :

Pdx : -

Tx :

IVFD RL 25 tpm




Rencana TAH besok


KIE

36

22 Agustus 2015

Pukul 05.30

S : Sakit kepala sebelah kanan, keluar darah saat pasien kencing dan

dikatakan lumayan banyak. BAB (+) normal. Pasien puasa sejak pukul 00.00

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik



Nadi 84x / menit

Napas 18x / menit

Suhu 35.6oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :


setinggu pusat, padat.


A : AUB – L dd M

P :

Pdx : -

Tx : pro TAH hari ini


KIE

22 Agustus 2015

37

Pukul 12.00

Telah dilakukan SVH BSO

S : Keluhan (-)

O :

St Present :


Nadi 55x / menit

Napas 18x / menit

Suhu 36.5oC

Status Generale :


Thorax :




+/+

Status Ginekologi :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), Massa (-)


A : Post SVH BSO ec AUB – L dd M

P :

Pdx : PA

Tx :

IVFD Analgetik sesuai TS Anestesi

Cefazolin 2x1 gr iv

Bila hb < 10 g/dl transfuse PRC hingga HB > 10 g/dl, dengan premedikasi



DL 1 x 24jam


KIE

38

Gambar 5. Foto Post Operasi

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Diagnosis

Pada kasus ini, pasien bernama NKR, berumur 44 tahun, beralamat di Banjar

Blahpane Kelod Gianyar. Pasien datang tanggal 13 Agustus 2015 karena

39

pendarahan pervaginam. Riwayat haid terahkir satu tahun yang lalu. Dari hasil

anamnesis juga diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana pasien menarche

pada usia 13 tahun dengan siklus yang teratur dan lama haid 7 hari. Riwayat

perkawinan 1 kali selama 22 tahun, dengan riwayat persalinan sebanyak 2 kali,

dimana semua anak pasien hidup.

Pasien saat ini didiagnosa dengan perdarahan uterus abnormal karena dari

hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang

sesuai dengan perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus abnormal adalah

diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai

evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat

digunakan sebagai penunjang selanjutnya.

Dari hasil anamnesis diketahui keluhan utama pasien saat datang yakni

pendarahan pervaginam dalam jumlah banyak yang merupakan salah alasan

pasien datang dengan perdarahan uterus abnormal. Riwayat menstruasi pasien

sebelumnya adalah teratur dan perdarahannya normal, tidak ada riwayat

penggunaan obat antikoagulan atau hormonal, saat menggunakan KB IUD dahulu

pasien tidak ada keluhan pendarahan. Pasien juga mengatakan bahwa 8 tahun lalu

dikatakan menderita tumor kandungan. Berdasarkan hasil anamnesa tersebut,

klasifikasi COIEN sementara dapat dieksklusi.

Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat massa

setinggi pusat, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites. Adanya kecurigaan

massa pada abdomen mengarahkan diagnosis ke klasifkasi PALM, dengan

adenomyosis dapat disingkirkan karena tidak ada riwayat keluhan pasien dengan

nyeri abdomen. Pemeriksaan dilanjutkan dengan USG. Dari hasil pemeriksaan

USG di dapatkan gambaran massa hypoechoic, di dalam uterus, batas tegas,

ukuran 8.1 x 7.1 x 12.2, massa adnexa (-), cairan bebas (-). Sehingga sementara

ditegakan dengan diagnose pendarahan uterus abnormal L dd M. Pemeriksaan PA

perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis.

4.2. Penatalaksanaan

40

Penderita di MRS kan dan di lakukan perbaikan keadaan umum. Penderita juga di

lakukan transfusi PRC sampai Hb > 10. Pada pasien ini di rencanakan tindakan

TAH. Hal ini didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien telah berumur cukup

lanjut dan telah memiliki anak yang cukup, selain itu juga untuk menghilangkan

perdarahan abnormal uterus L dd M secara permanen dan mencegah timbulnya

resiko kekambuhan penyakit.

Penderita dan keluarga juga perlu di KIE untuk memberi pengertian

tentang kondisi penderita supaya penderita dan keluarga mengerti lalu peduli pada

keadaan penderita dan sepakat untuk dilakukan tindakan.

BAB V

SIMPULAN

41

Telah dilaporkan suatu kasus dengan perdarahan uterus abnormal pada wanita

umur 44 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang.

Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi

dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium,

pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat digunakan sebagai penunjang

selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

42

1. Munro, M.G., Critchley, H.O., Fraser, I.S. The FIGO system for nomenclature

and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive

years: who needs them. American Journal of Obstetric and Gynecology. 2012;

p:259-65.

2. Cavazos, A.G., Mola, J.R. Abnormal Uterine Bleeding: New Definitions and

Contemporary Terminology. The Female Patient. 2012; 37:27-36.

3. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et all. Pelvic Mass. In: Wiliams

Gynecology, 2nd ed. McGraw-Hill Companies, Inc. New York. 2012; p:246-74

4. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et all. Abnormal Uterine

Bleeding. In: Wiliams Gynecology, 2nd ed. McGraw-Hill Companies, Inc.

New York. 2012; p:219-40

5. Rowe, T., Senikas, V. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal

Women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2013; 35(5):1-28

6. Anonim. Committee Opinion: Management of Acute Abnormal Uterine

Bleeding in Nonpregnat Reproductive-Aged Women. The American College

of Obstetricians and Gynecologists. 2013; 557:1-6

7. Baziad, A., Hestiantoro, A., Wiweko, B. Panduan Tata Laksana Perdarahan

Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas

Indonesia, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2011; 3-19

43

Perdarahan Uterus Abnormal

Documents

Transcript of Perdarahan Uterus Abnormal