Portofolio perdarahan uterus disfungsional

download Portofolio perdarahan uterus disfungsional

of 53

  • date post

    16-Jul-2015
  • Category

    Education

  • view

    1.114
  • download

    9

Embed Size (px)

Transcript of Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Syok hipovolemik et causa Hemorragi postpartum et causa Retesio placenta

Oleh : dr. Aditya PrabawaProgram Internsip Dokter IndonesiaRSUD Bengkulu Tengah Puskesmas Pekik NyaringBengkulu 2013

Portofolio MedikPerdarahan Uterus Disfungsional LAPORAN KASUS FORMAT PORTOFOLIO TINJAUAN PUSTAKA

ANAMNESISAutoanamnesis, 25 Juni 2013 pukul 08.30 WIB

Keluhan UtamaMenstruasi dalam jumlah banyak sejak 5 hari SMRS

Keluhan tambahanSakit kepala, lemas

Februari MaretDurasi haid 9 hari , jumlah 6-8 pembalutFlek 2 hariApril MeiJuniIGD RSUD Benteng- Haid dengan jumlah darah 6-8 pembalut sehari sejak 5 hari- Sakit kepala - PucatRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDurasi haid 8 hari, jumlah 8 pembalutHaid (-)Riwayat menstruasi Menarche umur 14 thn, lama 4 hari, siklus tidak teratur ( 24-30 ) 4x ganti pembalut Dysmenorrea (+)

Riwayat penyakit dahuluFlek paru (-)Darah tinggi (-)Kencing manis (-)Alergi (-)Keputihan (-)Penyakit organ kandungan (-)

Riwayat penyakit keluargaKakek Menderita darah tinggi (+)Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat pernikahan : 1 kali, 1999 Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien belum pernah hamil ( Nulipara )Riwayat kontrasepsiTidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapunRiwayat pengobatanPil KB (-)Pengencer darah ( - )OAT ( - )Riwayat kebiasaanAlkohol (-), rokok (-),

8PEMERIKSAAN FISIK (1)Status GeneralisKeadaan umum:Tampak sakit sedangKesadaran :Compos mentis (15 )Tanda Vital:TD:120/80 mmHg, lengan kanan, berbaringN:88 x/menit, reguler, volume adekuat, equal kanan dan kiriRR:20x/m, regulerS:36.7 0C ( aksiler )BB : 55 kg TB: 160 cm

25/06/2013 pk.08.45PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : NormocehaliMata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,Skotoma -/- Akne (-),THT dalam batas normalTiroid tidak membesar

Toraks : - Jantung dan Paru dalam batas normal- Mammae : Simetris, besar normal, retraksi putting (-), hiperpigmentasi areola (-), galaktorea (-)

Abdomen : Status GinekologiGenitalia : Status GinekologiEkstremitas : Akral hangat, edema tungkai -/-, refleks fisiologis +/+, deformitas(-), ptekieae (-), purpura (-), ekimosis (-)

STATUS GINEKOLOGIAbdomenInspeksi : datarPalpasi : supel, nyeri tekan regio hipogastrika dan iliaka kanan, hepar dan lien dalam batas normalPerkusi : nyeri ketok (-)Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia: Inspeksi: Vulva vagina tenang, rambut mons pubis normal, hiperemis (-)Inspekulo : Rugae vagina (+), hiperemis (-), polip (-), flour albus (-) Portio bulat, licin, hiperemis (-), polip(-), darah (-), OUE tertutup VT: Pembukaan (-), nyeri goyang portio (-), massa adneksa (-), nyeri tekan (-), parametrium lemas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium ( 25 Juni 2013 pkl.09.00 )Hb: 10,3 gr/dLHt : 33 % Leukosit: 5500/mm3 Trom : 343.000/ mm3GDS : 180 mg/dLUrinalisis : makroskopis dan mikroskopis dalam batas normalTes kehamilan : -HCG (-)

RESUME 39 tahun> Haid jumlah banyak sejak 5 hariPerdarahan pervaginam, warna: merah hitam,jumlah: 6-8 pembalutSakit kepala, lemas, nyeri perut 25 Juni 201308.30Februari : MenometrorrhagiaMaret : MenometrorrhagiaApril : perdarahan bercakMei : Amenorrhea Mengeluh perdarahan banyak dari kemaluanRSUD Kakek HipertensiMenarche 14 tahun, siklus tidak teraturInfertilitas 14 tahunKontrasepsi (-)

Riwayat leukorrhea (-)Hipertensi (-)DM (-)Penyakit ginekologi (-)Pengobatan (-)Status generalisKU/Kes : TSS/CMTD: 120/80 mmHgN: 88 x/menitRR : 20x/mS: 36,70C

Mata: conjungtiva anemis +/+

Status GinekologiAbdomen : nyeri tekan regio hipogastrika dan illiaka dekstraGenitalia eksterna : Dalam batas normal

LAB Hb : 10, 3 gr/dL1. Suspek Perdarahan Uterus Disfungsional2. Infertilitas primer

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAANMEDIKAMENTOSAIVFD Ringer Lactat 30 tetes/menitInjeksi Asam traneksamat 1 gram / 8 jam i.v.Asam mefenamat 3 x 500 mg per oralNorethisterone acetat 1 x 5 mg peroral ( selama 14 hari kemudian stop 14 hari, ulangi selama 3 bulan)Farmabion 1 x 1 tablet peroralKlomifene sitrate 1 x 50 mg ( dimulai dari hari ke-5 siklus haid selama 5 hari )

PENATALAKSANAANNON - MEDIKAMENTOSADiet Tinggi kalori tinggi protein 1500 Kkalori/hariBedrest totalKonsultasi ke dokter spesialis Obstetri GinekologiSaran pemeriksaan lebih lanjut meliputi : Ultrasonografi 3D TA/TV, Hemostasis ( BT, CT, PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer), Pap smear, IVA, fungsi tiroid ( TSH, T3, T4), fungsi hati ( SGOT,SGPT ), fungsi ginjal ( ureum, kreatinin ), prolaktin, DHEAs.

Penatalaksanaan infertilitas pada prinsipnya menunggu kondisi pasien stabil ( rawat jalan ) kemudian mencari penyebab baik dari faktor istri maupun suami.

Saran pemeriksaan yang dilakukan : Istri : 1. Hormon reproduksi ( FSH, LH, Estrogen pada hari ke 3 s/d 7 dan Progesteron, Prolactin pada hari ke-22) 2. Hidrotubasi, histerosalpingografi.Suami : Analisis sperma lengkap ( jumlah sperma/mL, bentuk, gerakan, persentase sperma hidup serta pencairan air mani )Jika tidak ditemukan kelainan dan dengan pengobatan induksi ovulasi tidak berhasil, maka pasangan disarankan untuk teknik reproduksi berbantu ( TRB )

PROGNOSISAd vitam : bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

FOLLOW UP ( 26/06/2013 pkl. 08.30 )S : Darah haid berkurang, 5 pembalut, nyeri perut berkurangO: KU / Kes : baik / CM TD : 110/70 N :84x/mRR : 20x/m S : 36o CStatus generalis Mata : conjungtiva anemis +/+Thorax: Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur (-)Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/- Wheezing -/-Abdomen : nyeri tekan (+)Status ginekologiDarah pada pembalut (+)

A: - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus disfungsional - Infertilitas primer

P: Observasi Tanda vital IVFD RL 20 tpmInjeksi Asam Traneksamat 1 gram / 8 jam i.v. Asam mefenamat 3 x 500 mg per oralNorethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)Farmabion 1 x 1 tablet per oralKlomifene sitrate 1 x 50 mgBed restDiet TKTP

FOLLOW UP ( 27/06/2013 pkl. 08.15 )S : perdarahan berkurang (2-3 pembalut)O: KU / Kes : baik / CM TD : 110/70 N :76x/mRR : 20x/m S : 36o CStatus generalis Mata : conjungtiva anemis +/+ ( slight anemis )Thorax: Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur(-)Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/- Wheezing -/-Abdomen : nyeri tekan (+)Status ginekologiDarah pada pembalut (+)

Konsul dr. Deddy Fitri, Sp.OG ( 10.30 ) : dilakukan Ultrasonografi 2-DHasil USG : Uterus antefleksi, ukuran 6,6 cm, bentuk normal, tebal dinding endometrium 8 mm, kedua ovarium normal, cairan bebas minimal.

A: - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus disfungsional - Infertilitas primerP: Observasi Tanda vital IVFD RL 20 tpmInjeksi Asam Traneksamat 1 gram / 8 jam i.v. Asam mefenamat 3 x 500 mg per oralNorethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)Farmabion 1 x 1 tablet per oralKlomifene sitrate 1 x 50 mgBed restDiet TKTP

FOLLOW UP ( 28/06/2013 pkl. 08.15 )S : perdarahan berkurang (1-2 pembalut)O: KU / Kes : baik / CM TD : 110/80 N :80x/mRR : 20x/m S : 36o CStatus generalis Mata : conjungtiva anemis +/+ ( slight anemis )Thorax: Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur(-)Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/- Wheezing -/-Abdomen : nyeri tekan (+)Status ginekologiDarah pada pembalut (+)

Hb : 11 gr/dL

A: - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus disfungsional perbaikan klinis - Infertilitas primerP: Observasi Tanda vital IVFD RL 20 tpmAsam Traneksamat 3 x 500 mg per oral Asam mefenamat 3 x 500 mg per oralNorethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)Farmabion 1 x 1 tablet per oralKlomifene sitrate 1 x 50 mgBed restDiet TKTPPasien rencana rawat jalan

LAPORAN KASUS FORMAT PORTOFOLIO TINJAUAN PUSTAKA

SUBJEKTIFPEMERIKSAAN PENUNJANGDIAGNOSISSuspek perdarahan uterus disfungsional InfertilitasPENGOBATAN

PENATALAKSANAANNON - MEDIKAMENTOSA LAPORAN KASUS FORMAT PORTOFOLIO TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIPerdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi, penyakit medis tertentu atau kehamilan. Diagnosis perdarahan uterus disfungsional (PUD) ditegakkan per ekslusionam.

FISIOLOGIklasifikasi

anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN

Hysteroscopy D & CIVFDAFTAR PUSTAKA1. Hendarto H. Gangguan Haid/ Perdarahan Uterus Abnormal. Dalam : Baziad A. Ilmu Kandungan edisi ketiga. P.T.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.2011. Hal 162-185.2. Wiknjosastro, Hanifa. Fisiologi Haid. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.1999.hal 45-51.3. Gill G. Dysfunctional Uterine bleeding. available at www.emedicine.com. Accessed at May 8, 2013.4. Badziad, A. Perdarahan uterus disfungsional. Endokrinologi Ginekologi edisi kedua. Media Aesculapius FKUI. Jakarta 2003.5. Huanv I, Gibson N. Endocrine Disorders. In : Berek, J. Berek and Novaks Gynecology 14th Ed. Williams and Wilkins. California. 2004. P.1070-79.6. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of heavy menstrual bleeding ; 2007.7. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The initial management of menorrhagia ; 1999.8. Behera M, Elia G, Price, T, Queenan J. Dysfunctional uterine bleeding. eMedicine. June 2006.9. Vilos G, Lefebvre G, Allaire C, Fortier M, Gilliland B, Jeffrey J, Murdock W, Fredericton. Guidelines for the management of abnormal uterine bleeding. J Soc Obstet Gynecol Can, 2001 ; 106 : 1 6.10. Munro M. Dysfunctional uterine bleeding. Curr Op in Obstet Gynecol 2001 ; 13 : 475 89.11. Ely J, Kennedy C, Clark E, Browdler C. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590 602.

12. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contraception. J Am Fam Physician 2002 ; 65 : 2073 80.13. Albers J, Hull S, Wesley R. Abnormal