Perdarahan Uterus Abnormal

            Perdarahan uterus abnormal seringkali terjadi dengan gambaran klinik yang bervariasi

dan rumit. Angka kejadian mencapai 19.1 % dari semua kunjungan poliklinis untuk kasus

ginekologi.  Selain itu dilaporkan bahwa sekitar 25% tindakan pembedahan ginekologi dilakukan

berkaitan dengan perdarahan uterus abnormal.

            Perdarahan lucut yang terjadi pada bayi baru lahir perempuan merupakan keadaan yang

fisiologis, namun perdarahan pervaginam sebelum menarche merupakan keadaan yang tidak

normal.  Pada masa reproduksi, yang dimaksud dengan perdarahan uterus abnormal adalah

meliputi perubahan-perubahan yang terjadi dalam hal frekuensi, durasi atau jumlah darah yang

keluar dalam siklus haid serta kejadian perdarahan diluar siklus haid. Pada masa pasca

menopause, yang dimaksud dengan perdarahan uterus abnormal adalah terjadinya perdarahan per

vagina setelah wanita yang bersangkutan berhenti haid selama lebih dari 12 bulan atau terjadinya

perdarahan uterus pada wanita masa pasca menopause yang mendapatkan terapi sulih hormonal

selama lebih dari 12 bulan.

            Pembahasan berikut menyangkut pendekatan praktis untuk menentukan etiologi

perdarahan uterus abnormal dan penatalaksanaannya.

Etiologi dan Evaluasi Perdarahan Uterus Abnormal

Sebelum menarche

-       Keganasan

-       Trauma

-       Kekerasan seksual

            Pemeriksaan panggul (dengan anestesi ) harus dilakukan mengingat bahwa 54% kasus

disebabkan oleh adanya lesi traktus genitalis dan 21% diantaranya bersifat ganas.

Tabel 1.1 Diagnosa Banding Perdarahan Uterus Abnormal.

Kehamilan dan komplikasi

kehamilan :

Solusio plasenta

Kehamilan ektopik

Penyakit sistemik :

Hiperplasi adrenal dan penyakit

Cushing

“Blood Dyscrasia” (leukemia

Patologi traktus genitalis :

       Infeksi   (servisitis, miometritis,

endometritis)

       Neoplasia

Abortus

Plasenta previa

Penyakit trofoblas

Medikasi & penyebab iatrogenik:

Antikoagulan

Antipsikotik

Kortikosteroid

Suplemen herbal

Terapi sulih hormon

AKDR

Pil kontrasepsi

Tamoxifen

dan trombositopenia)

Koagulopatia

Penyakit hepar

Supresi hipotalamik      (stress,

penurunan berat badan

berlebihan, olah raga

berlebihan)

       Sindroma ovaripolikistik

       Penyakit ginjal

       Penyakit tiroid

       Kelainan anatomi jinak:   

(adenomiosis, mioma uteri, polip

servik)

       Lesi pra-ganas         (displasia

servik, hiperplasia endometrium)

       Lesi ganas : (karsinoma servik

sel skuamosa, adenokarsinoma

endometrium, tumor ovarium

penghasil estrogen, tumor ovarium

penghasil testosteron,

leiomiosarkom)

       Trauma, benda asing, abrasi,

kekerasan atau penyimpangan

seksual

Perdarahan uterus

disfungsi (diagnosa per

eksklusionum)  

2.1 Masa Reproduksi

            Siklus haid memiliki 3 fase. Selama fase folikuler, terjadi peningkatan hormon  FSH

sehingga terjadi maturitas dari folikel yang dominan dan menghasilkan estrogen dalam sel

granulosa. Dengan meningkatnya kadar estrogen, haid berhenti dan endometrium mengalami

proliferasi dan selanjutnya mekanisme umpan balik positif terjadi pada hormon LH sehingga

terjadilah fase luteal. Selama fase luteal, meningkatnya hormon progesteron akan menghentikan

proses proliferasi endometrium. Selanjutnya penurunan produksi progesteron oleh corpus luteum

menyebabkan pengelupasan endometrium dan terjadilah fase menstruasi . Disebut abnormal, bila

siklus haid berlangsung dengan frekuensi kurang dari 21 hari atau melebihi 35 hari atau bila

durasi haid berlangsung kurang dari 2 hari atau lebih dari 7 hari.

            Peristiwa kehamilan merupakan keadaan yang harus dipikirkan pertama kali bila seorang

wanita pada masa reproduksi datang dengan keluhan perdarahan uterus abnormal (lihat tabel

1).  Harus ditanyakan pada penderita tersebut  mengenai pola siklus haid, penggunaan

kontrasepsi dan aktivitas seksualnya. Harus dilakukan pemeriksaan bimanual (apakah terdapat

pembesaran uterus), pemeriksaan β-hCG  serta ultrasonografi panggul untuk menyingkirkan

kemungkinan adanya kehamilan atau kelainan yang terkait dengan kehamilan.

            Selanjutnya, harus diteliti lebih jauh penyebab perdarahan uterus abnormal yang bersifat

iatrogenik.

            Bila kehamilan atau penyebab iatrogenik sudah disingkirkan maka harus dilakukan

evaluasi sistemik khususnya mengenai kelenjar tiroid, kelainan hematologi, kelainan hepar,

kelainan adrenal dan hipotalamus (lihat tabel 2). Ketidakteraturan haid seringkali berhubungan

baik dengan hipotiroid (23.4%) maupun dengan hipertiroid ( 21.5%). Pemeriksaan fungsi tiroid

dapat membantu dokter untuk menegakkan diagnosa.

Tabel 2.2. Evaluasi Perdarahan Uterus Abnormal

Langkah diagnostik Gejala, tanda dan tes Kelainan

Anamnesa Nyeri panggul

Mual, berat badan bertambah,

sering buang air kecil, lesu

Abortus, kehamilan ektopik,

penyakit radang panggul

(PID) , penyimpangan atau

kekerasan seksual.

Kehamilan

Berat badan bertambah, rasa

dingin berlebihan, sembelit, lesu.

Berat badan menurun, berkeringat

banyak, palpitasi

Gusi mudah berdarah

Ikterus, riwayat hepatitis

Hirsuitisme, jerawat, acathoisis

nigricans, obesitas

Perdarahan pasca sanggama

Galaktorea, nyeri kepala,

Hipotiroidisme

Hipertiroidisme

Koagulopatia

Penyakit hepar

PCOS

Displasia servik, polip

endoservik

Adenoma hipofise

Supresi hipotalamus

gangguan visual

Berat badan turun, stress, olah

raga berlebihan

Pemeriksaan Fisik Tiromegali, berat badan

naik,edema

Tiroid mengeras, takikardia, berat

badan turun, kelainan kulit

Ikterus, hepatomegali

Uterus membesar

Uterus kaku dan melekat pada

jaringan dasarnya.

Masa adneksa

Uterus tegang, gerakan servik

terbatas

Hipotiroidisme

Hipertiroid

Penyakit hepar

Kehamilan, mioma uteri,

karsinoma uterus

Karsinoma uterus

Tumor ovarium, kehamilan

ektopik, kista ovarium

Radang panggul,

endometritis

Pemeriksaan

laboratorium

β hCG

Darah lengkap dan pemeriksaan

faal pembekuan darah

Tes fungsi hepar, prothrombine

time

Thyroid Stimulating Hormon-

TSH

Prolaktin

Gula darah

DHEA-s, testosteron bebas, 17 a

hidroxyprogesteron (bila

hiperandrogenik)

Papaniculoau smear

Tes pemeriksaan infeksi servik

Kehamilan

Koagulopatia

Penyakit hepar

Hipo / hipertiroid

Adenoma hipofise

DM

Tumor ovarium / adrenal

Displasia servik

Servisitis, PID

Pencitraan dan Biopsi endometrium atau D & C Hiperplasia, atipia atau

pengambilan sediaan

jaringan USG transvaginal

Sonohisterografi (saline infusion)

Histeroskopi

adenokarsinoma

Kehamilan, tumor ovarium /

uterus

Lesi intra uterus, polip

endometrium, mioma

submukosa

Lesi intra uterus, polip

endometrium, mioma

submukosa

2.3 Masa pasca menopause

            Evaluasi penderita perdarahan uterus pasca menopause meliputi pemeriksaan bimanual

dan hapusan papaniculoau untuk melihat adanya lesi vulva, vagina , tanda trauma, polip atau

displasia servik. Displasia servik jarang mengakibatkan perdarahan uterus abnormal namun

sering berkaitan dengan perdarahan pasca sanggama.14   Biakan servik perlu dikerjakan pada

penderita dengan resiko tinggi infeksi atau bila memperlihatkan gejala infeksi.

            Perdarahan uterus disfungsional baik yang bersifat anovulasi maupun yang ovulasi

(jarang) dapat terjadi pada masa reproduksi. Ini merupakan diagnosa per eklusionum yang dibuat

bilamana penyebab lain sudah dapat disingkirkan.2, 16

Perdarahan uterus disfungsional yang anovulatoir adalah gangguan pada poros hipotalamus-

hipofise-ovarium yang mengakibatkan terjadinya perdarahan uterus yang tidak teratur, ber

kepanjangan dan dengan jumlah darah haid yang banyak. Dapat terjadi segera setelah menarche

bila poros hipotalamus-hipofisis-ovarium belum matang atau dapat terjadi pada masa

perimenopause dimana menurunnya kadar estrogen menyebabkan tidak adanya rangsangan

terjadinya “LH surge”  agar dapat terjadi ovulasi.

            Stimulasi estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron dapat menyebabkan terjadinya

proliferasi endometrium dan hiperplasia. Dengan tidak adanya progesteron yang diperlukan

untuk stabilisasi dan diferensiasi endometrium maka selaput mukosa akan rapuh dan luruh secara

tidak teratur.

            Perdarahan uterus disfungsional yang ovulatoir dapat berupa polimenorea, oligomenorea,

bercak perdarahan pada pertengahan siklus dan menoragia Polimenorea diperkirakan terjadi

akibat disfungsi fase luteal sehingga siklus berlangsung lebih pendek (kurang dari 21 hari) ,

sementara itu oligomenroea adalah disfungsi fase folikuler yang memanjang sehingga siklus

berlangsung lebih panjang (lebih dari 35 hari). Bercak perdarahan pada pertengahan siklus haid

terjadi sebelum ovulasi disebabkan oleh kadar estrogen yang menurun.   Menoragia adalah

perdarahan haid yang berlebihan (lebih dari 80 ml per siklus) dan hal ini dapat disebabkan oleh

gangguan hemostasis endometrium.

2.4 Evaluasi lanjutan atas dasar faktor resiko terjadinya karsinoma endometrium

            Evaluasi lanjutan dari perdarahan uterus abnormal tergantung pada usia penderita dan

adanya faktor resiko untuk terjadinya karsinoma endometrium antara lain:

-       Perdarahan pervagina dengan siklus anovulatoir

-       Obesitas

-       Nulipara

-       Usia > 35 tahun

            Diabetes melitus merupakan faktor resiko terjadinya karsinoma endometrium.   Penderita

dengan siklus haid tidak teratur dan berkepanjangan memiliki resiko mengalami DM tipe 2 dan

diharuskan menjalani pemeriksaan skrining diabetes.

            Karsinoma endometrium jarang terjadi pada wanita muda ( 15 – 18 tahun).  Dengan

demikian maka wanita dewasa yang menderita perdarahan uterus disfungsi boleh diterapi dengan

terapi hormon dan observasi saja tyanpa pemeriksaan diagnostik lain.

            Resiko terjadinya karsinoma endometrium meningkat dengan semakin bertambahnya

usia.Angka kejadian karsinoma endometrium adalah 10.2 kasus per 100.000 wanita usia 19 – 39

tahun. Angka kejadian karsinoma endometrium pada usia 40 – 49 tahun adalah 36.5 per 100.000.

. American College of Obstetrician and Gynecology merekomendasikan untuk melakukan

evaluasi dengan baik pada penderita perdarahan uterus abnormal yang berusia diatas 35 tahun.

            Evaluasi endometrium (meliputi pencitraan dan pengambilan jaringan) disarankan untuk

dilakukan pada penderita resiko tinggi menderita karsinoma endometrium dan penderita resiko

rendah yang tidak memberikan respon bermakna dengan terapi medikamentosa.

2.5 Pencitraan dan Pengambilan Jaringan Sediaan

            Sensitivitas biopsi endometrium untuk deteksi dari abnormalitas endometrium mencapai

96%.  Akan tetapi 18% dari lesi fokal akan terlewatkan melalui tindakan ini, antara lain polip

endometrium dan mioma uteri submukosa oleh karena hanya sebagian kecil dari endometrium

yang dapat diangkat sebagai sediaan. Meskipun biopsi endometrium memiliki sensitivitas yang

tinggi dalam menegakkan diagnosa karsinoma endometrium, namun sensitivitas dalam

mendeteksi hiperplasia endometrium atipikal hanya sekitar 81%.

            Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dapat memperlihatkan adanya mioma uteri,

penebalan endometrium atau tumor intra uterin. Meskipun kemampuan pemeriksaan tersebut

dalam mendeteksi polip endometrium atau mioma submukosa terbatas, akan tetapi memiliki

sensitifitas yang sangat tinggi dalam mendeteksi adanya karsinoma endometrium (96%) dan

kelainan endometrium (92%).  Bila dibandingkan dengan pemeriksaan D & C, evaluasi

endometrium dengan ultrasonografi transvaginal hanya berselisih sekitar 4% saja,

            Sonohisterografi dengan menggunakan cairan garam faali intrauterin memperkuat

kemampuan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dalam menagkkan diagnosa. Dengan

pemeriksaan ini, dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal setelah dimasukkan 5 – 10

ml garam faali kedalam ringga uterus. Sensitivitas dan spesifisitas untuk menegakkan diaghnosa

karsinoma endometrium sebanding dengan pemeriksaan histeroskopi.  Sonohisterografi lebih

akurat dalam menegakkan diagnosa kelainan intrakaviter dibanding dengan ultrasonografi

transvaginal saja. dan lebih akurat dibandingkan histeroskopi dalam menegakkan diagnosa

hiperplasia endometrium. Kombinasi antara pemeriksaan biopsi endometrium dan

sonohisterografi untuk identifikasi abnormalitas endometrium mencapai sensitivitas 95 – 97%

dan spesifisitas 70 – 98%.

            Meskipun D & C merupakan “gold standard” dalam menegakkan diagnosa karsinoma

endometrium, akan tetapi tindakan ini tidak lagi dianggap sebagai tindakan kuratif mengingat

adanya keterbatasan dalam mencapai cornu uterus.  Histeroskopi yang disertai dengan biopsi

lebih informatif dibanding tindakan D & C saja

            Kepada penderita pasca menopause dengan perdarahan uterus abnormal, termasuk

mereka yang mendapatkan terapi sulih hormon lebih dari 12 bulan harus ditawarkan tindakan D

& C untuk evaluasi endometrium (sensitivitas untuk mendeteksi karsinoma endometrium

mencapai 96% dengan angka negatif palsu mencapai 2 – 6% )   Wanita pasca menopause yang

beresiko tinggi bila memperoleh anestesia umum dan tindakan D & C  diberikan alternatif untuk

dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal atau histerosonografi dan biopsi

endometrium.

            Diperlukan penelitian lanjutan untuk menentukan metode terbaik dalam melakukan

evaluasi endometrium penderita perdarahan uterus abnormal. Berdasarkan bukti yang ada,

sonohisterografi disertai dengan biopsi endometrium merupakan tindakan diagnostik terbaik

dengan resiko yang minimal saat ini.

2.6 Penatalaksanaan Medis

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI YANG ANOVULATOIR

            Pil kontrasepsi oral digunakan untuk mengatur siklus haid dan kontrasepsi. Pada

penderita dengan siklus haid tidak teratur akibat anovulasi kronik (oligo ovulasi), pemberian pil

kontrasepsi mencegah resiko yang berkaitan dengan stimulasi estrogen berkepanjangan terhadap

endometrium yang tidak diimbangi dengan progesteron (“unopposed estrogen stimulation of the

endometrium”).  Pil kontrasepsi secara efektif dapat mengendalikan perdarahan anovulatoir pada

penderita pre dan perimenopause. Bila terdapat kontraindikasi pemberian pil kontrasepsi

( perokok berat atau resiko tromboflebitis) maka dapat diberikan terapi dengan progestin secara

siklis selama 5 – 12 hari setiap bulan sebagai alternatif.

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI OVULATOIR

            Terapi medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAID (asam

mefenamat) dan AKDR-levonorgesterel (Mirena)

Efektivitas asam mefenamat, pil kontrasepsi, naproxen, danazol terhadap menoragia adalah

setara.

            Efek samping dan harga dari androgen (Danazol atau GnRH agonis) membatasi

penggunaannya bagi kasus menoragia, namun obat-obat ini dapat digunakan dalam jangka

pendek untuk menipiskan endometrium sebelum dikerjakan tindakan ablasi endometrium.

            Obat antifibrinolitik secara bermakna mengurangi jumlah perdarahan, namun obat ini

jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan ( potensi menyebabkan

tromboemboli).

Tabel 1.3 . Penatalaksanaan Medikamentosa PUD anovulatoir

Obat Dosis Maksud

Pil kontrasepsi Etinil estradiol 20 – 35 mcg

+ progestin monofasik tiap

hari

Pil 35 mcg 2 – 4 kali sehari

selama 5 – 7 hari sampai

perdarahan berhenti dan

diikuti dengan penurunan

secara bertahap sampai 1 pil

1 kali perhari dan dilanjutkan

dengan pemberian pil

kontrasepsi selama 3 siklus

       Mengatur siklus haid

       Kontrasepsi

       Mencegah hiperplasia

endometrium

Penatalaksanaan perdarahan

yang banyak namum tidak

bersifat gawat darurat

Progestin :

Medroxyprogesteron

asetat (Provera, Prothyra)

5 – 10 mg / hari selama 5 –

10 hari setiap bulan

       Mengatur siklus haid

       Mencegah hiperplasia

endometrium

2.7 Pembedahan

            Bila terapi medis gagal atau terdapat kontraindikasi maka dilakukan intervensi

pembedahan. Terapi pilhan pada kasus adenokarsionoma adalah histerektomi, tindakan ini juga

dipertimbangkan bila hasil biopsi menunjukan atipia.

Tabel 1.4. Penatalaksanaan pembedahan pada perdarahan uterus abnormal

Tindakan Alasan

Histeroskopi operatif Abnormalitas struktur intra uteri.Mimektomi (abdominal, laparoskopik,histeroskopik)

Mioma uteri.

Reseksi endometrial transervikal Terapi menoragia atau menometroragia resisten.

Ablasi endometrium (thermal balloon/roller ball)

Terapi menoragia atau menometroragia resisten dalam rangka penatalaksanaan perdarahan uterus akut yang resisten

Embolisasi arteri uterine Mioma uteri.Histerektomi Hiperplasia atipikal, karsinoma

endometrium.

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Abnormal Uterine Bleeding atau Perdarahan Uterus Abnormal meruapakan perdarahan

yang terjadi diluar siklus menstruasi yang dianggap normal. AUB ada dua macam, yaitu AUB

organik dan AUB nonorganik.

Perdarahan Uterus Abnormal dapat disebabkan oleh faktor hormonal, berbagai

komplikasi kehamilan, penyakit sistemik, kelainan endometrium (polip), masalah-masalah

serviks atau uterus (leiomioma) atau kanker. Namun pola perdarahan abnormal seringkali sangat

membantu dalam menegakkan diagnosa secara individual.

Batasan Perdarahan Uterus Abnormal

Batasan Pola Anbormalitas Perdarahan

OligomenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari

dan disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang.

PolimenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari

dan disebabkan oleh defek fase luteal.

Menoragia Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal   

( 21 – 35 hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau   >

7 hari.

Menometroragia

Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik

dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau

dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).

Metroragia atau

perdarahan antara haid

Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus

ovulatoir dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR,

endometritis, polip, mioma submukosa, hiperplasia

endometrium, dan keganasan.

Bercak intermenstrual

Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi

yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar

estrogen.

Perdarahan pasca

menopause

Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause

yang sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid

selama 12 bulan.

Perdarahan uterus

abnormal akut

Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah

yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan

hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan).

Perdarahan uterus

disfungsi

Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir

yang tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan,

penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata

dan atau gangguan kondisi sistemik.

1. A. AUB Organik

AUB organik adalah perdarahan diluar siklus menstruasi yang diakibatkan oleh faktor-faktor

organik, seperti kelainan fisik, kehamilan, penyakit sistemik, trauma maupun peradangan. AUB

organik merupakan jenis perdarahan uterus yang tidak disebabkan oleh gangguan pada poros

hipotalamus-hipofise-ovarium yang mengakibatkan terjadinya perdarahan uterus.

Faktor-faktor Etiologik :

1. Komplikasi kehamilan

1. Perdarahan implantasi

2. Abortus

3. Kehamilan ektopik

4. Kehamilan mola, penyakit trofoblastik

5. Komplikasi plasenta

6. Vasa previa

7. Hasil konsepsi yang tertahan

8. Subinvolusi uterus setelah kehamilan

2. Infeksi dan Inflamasi

1. Vulvitis

2. Vaginitis

3. Servitis

4. Endometritis

5. Salpingo-oophoritis

3. Hiperplasia dan Neoplasia

1. Vagina: karsinoma, penyakit trofoblastik metastatic, sarcoma botryoides.

2. Serviks: polip, papiloma, karsinoma.

3. Endometrium: hyperplasia, polip, karsinoma, sarcoma, penyakit trofoblastik.

4. Miometrium: leiomoima, leiomiosarkoma, miosis stroma endolimfatik

(hemangioperisitoma).

5. Ovarium : tumor-tumor sel teka granulose yang menghasilkan estrogen; tumor-

tumor lain atau kista dapat merangsang hormone stromaovarium.

6. Tuba falopii: karsinoma.

4. Trauma

1. Perdarahan post operatif

2. Laserasi Obstetrik

3. Benda asing dalam vagina

4. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)

5. Endometriosis

6. Adenomiosis

7. Aneurisma sirsiod- fistula arteriovenosa

8. Kelainan hematologik atau sistemik

1. Trombositopenia

2. Penyakit Von Willebrand

3. Terapi antikoagulan

4. Koagulasi intravascular diseminata

5. Hipertensi

6. Hipotiroidi (lebih banyak terjadi pada hipotiroidi daripada hipertiroidi)

7. Leukemia

8. Penyakit hepar

1. B. Pemeriksaan

1. Data Subjektif

Gejala Saat Ini Kesan

Perdarahan Pervaginam

1. Kuantitas

1. Penyemburan

1. Spotting (diluar menstruasi)

Komplikasi kehamilan, hiperplasia

endometrium, polip, kanker, polip fibroid

(PUD)

Abortus imminens, kehamilan ektopik,

kontrasepsi oral

1. Durasi

1. Menorrhagia (Hipermenorrhoe)

1. Spotting (antar menstruasi,

postmenstruasi, post menopause)

Siklus ovulasi yang terkomplikasi oleh

Leiomyomata, Adenomiosis, Hypotiroidi

>> Hypertiroidi, Diskarsia.

Polip endometrium

1. Warna

1. Merah segar

2. Noda cokelat

Komplikasi kehamilan, Laserasi akut

Darah tercampur oleh sekresi serviks atau

vagina

1. Interval

1. Siklik

2. Non siklik

1. setelah amenorrhoe

1. perdarahan antar menstruasi

(misalnya setelah koitus atau

pembilasan)

Ovulatoar

Ovulasi tidak teratur, anovulasi, kondisi

patologis pelviks yang spesifik.

Kompliksi kehamilan (persisten dengan

volume yang kurang normal : kehamilan

ektopik, abortus imminens, implantasi).

Adenomiosis , Leiomyomata, Polip,

Hyperplasia, dan Karsinoma Uterus.

Eversi, Ektropion, Erosi, Polip, Keganasan

serviks

Gejala Penyerta

1. Demam dan nyeri

2. Kram uterus dan kehamilan

3. Petekiae dan Epitaksis

Infeksi pelvis

Kelainan gestasional

Kelainan koagulasi

Riwayat penyakit dahulu

1. Kontrasepsi oral

1. AKDR

Kemungkinan besar tidak hamil,

kehamilan ektopik.

Infeksi pelvis, kehamilan ektopik.

1. Data Objektif

2. Pemeriksaan Fisik

1)      Pemeriksaan umum

a)      Suhu meningkat menandakan infeksi pelvis

b)      Takikardi dan hipotensi nenandakan hipovolemia (perdarahan ekstra peritoneal atau intra

peritoneal), sepsis.

c)       Petekiae atau ekimosis menandakan kelainan koagulasi.

2)      Pemeriksaan abdomen

Inspeksi dan palpasi misalnya menunjukkan kehamilan atau iritasi peritoneum. Uterus

yang membesar menandakan adanya kehamilan ektopik maupun missed abortion, uterus yang

lebih besar (dari ukuran kehamilan bila dilihat dari HPHT) kemungkinan menandakan kehamilan

mola, kehamilan ganda ataupun kehamilan dalam suatu uterus fibroid.

3)      Pemeriksaan pelvis

a)      Spekulum digunakan untuk memeriksa kuantitas darah dan sumber perdarahan, laserasi

vagina, lesi servik, perdarahan ostium uteri, benda asing.

b)      Bimanual digunakan untuk pemeriksaan patologis.

1. Tes Laborat

Hitung darah lengkap dan apusan darah. Pengukuran pada Hb, HT menunjukkan adanya

perdarahan akut atau kronis dan Leukositosis dengan pergeseran kekiri pada hitung jenis,

peningkatan betuk batang dan peningkatan leukosit polimorfonuklear biasanya menunjukkan

adanya infeksi.

1. Data Diagnostik Tambahan

1)      Biopsi endometrium atau kuretase yang dapat memberikan suatu diagnosis histologi

spesifik.

2)      Biopsi vulva, vagina atau serviks, lesi harus dibiopsi kecuali jika lesi khas untuk penyakit

trofoblastik metastatik dan dapat berdarah hebat bila dibiopsi.

3)      Cairan serviks dikirim unutk perwarnaan gram terutama jika dicurigai adanya infeksi.

4)      Tes kehanmilan terhadap hCG. Tes positif kuat mengesankan adanya jaringan trofoblastik

baik intra maupun ekstrauterin.

5)      Determinasi serangkaian hematokrit.

6)      Tes koagulasi dapat dilakukan bila dicurigai adanya kelainan koagulasi.

7)      Tes fungsi tiroid dapat diindikasikan sewaktu evaluasi lanjutan

Alur perdarahan uterus abnormal

Gangguan Haid

Anamnesis dan pemeriksaan

Gangguan kehamilan

Tatalaksana gangguan kehamilan Penyebab iatrogenik

Stop penyebab iatrogenik

Medikamentosa

Penyakit sistemik

Patologi pada panggul

Perdarahan uterus disfungsi

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Terminologi

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun

lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang

memanjang atau tidak beraturan. perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor

koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan

yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).

1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak sehingga

perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus

abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal

yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang

cepat dibandingkan PUA akut.

3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi di antara

2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu

yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

2. Sistem Klasifikasi

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan

kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-COEIN” yakni; polip, adenomiosis,

leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,

iatrogenik dan not yet classified.

Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik

pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non

struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi

tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih

faktor penyebab PUA. Dengan pendekatan ini, diharapkan tata laksana untuk pasien dengan

PUA dapat menjadi lebih komprehensif.

A. Polip (PUA-P)

Definisi :

Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak,

berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel

endometrium.

Gejala :

Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.

Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

Diagnostik :

Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau

tanpa hasil histopatologi.

Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki

vaskularisasi dan di lapisi oleh epitel endometrium.

B. Adenomiosis (PUA-A)

Definisi :

Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium

Gejala :

Nyeri haid, nyeri saat sanggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air

besar, atau nyeri pelvik kronik.

Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.

Diagnostik

Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil

histopatologi.

Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG.

Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis

adenomiosis.

Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian

berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.

Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada

jaringan miometrium.

C. Leiomioma (PUA-L)

Definisi

Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium

Gejala

Perdarahan uterus abnormal

Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding abdomen

Diagnostik

Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA.

Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri

dengan endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri.

Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri;

Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri

submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya;

Tersier : klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Definisi :

Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik

Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab

penting PUA.

Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO.

Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

E. Coagulopathy (PUA-C)

Definisi :

Gangguan hemostasis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik

Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan

PUA.

Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis

sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi

Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarah uterus

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik

Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang

sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.

Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).

Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid

banyak.

Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK),

hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat

yang berlebihan.

G. Endometrial (PUA-E)

Definisi :

Gangguan hemostastis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya

perdarahan uterus.

Gejala :

Perdarahan uterus abnorma

Diagnostik

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur.

Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium.

Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan

prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas fibrinolisis.

Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat

gangguan hemostasis lokal endometrium.

Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang

berovulasi.

H. Iatrogenik (PUA-I)

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan

estrogen, progestin, atau AKDR.

Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin

dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB).

Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat

disebabkan oleh sebagai berikut :

Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;

Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;

Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (warfarin,

heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

I. Not yet classified (PUA-N)

Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan

dalam klasifikasi.

Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi

arteri-vena.

Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.

3. Penulisan

Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat sistem

penulisan.

Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien;

Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien;

Tanda tanya (?) : belum dilakukan penilaian.

Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan mioma uteri

submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0. Pada praktek sehari-hari

gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O.

C. Penatalakasanaan AUB

Pengobatan harus diarahkan kepada diagnosis yang spesifik. Keperluan untuk segera dirawat di

rumah sakit tergantung pada kuantitas kehilangan darah dan adanya anemia atau hipivolemia.

Apabila perdarahan pervaginam hebat, penanganan daruratnya meliputi cairan intravena,

transfuse darah, dan diagnosis etiologik segera.

Tindakan spesifik yang dapat diindikasikan meliputi :

1. Kuretase endometrium terhadap produk-produk konsepsi yang tertahan.

2. Antibiotika untuk infeksi pelvis.

3. Penamponan vagina atau serviks unutk lesi-lesi serviks maligna.

4. Laparotomi untuk kehamilan ektopik.

5. Penjahitan laserasi vagina.

6. Radiasi untuk lesi-lesi keganasan.

7. Pengeluaran AKDR.

8. Histerektomi untuk leiomiomata.