Presentan : Prasetya Hadi Nugraha12100112050

Peeceptor : Ferry AFM, dr. SpOG

CRS : PERDARAHAN ABNORMAL

Identitas pasien

Nama : Ny Hindunumur: : 33 tahunAlamat : Lamajang Citareup, pangalenganTanggal pemeriksaan : 19 September 2013

ANAMNESIS

Keluhan utamaPerdarahan dari jalan lahirAnamnesis khusus

Ibu P2A0 mengeluh perdarahan dari jalan lahir yang terus menerus sejak 3 minggu SMRS.

Pasien menyangkal adanya mual, berat badan bertambah, sering buang air kecil, lesu. Menurut pasien sudah sejak lama pasien menghentikan penggunaa alat kontrasepsi. Pasien masih aktif berhubungan seksual, hanya dengan suaminya. Pasien menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan kecuali obat batuk pilek saja. Perdarahan muncul di antara 2 haid, sedikit – sedikit

Pasien menyangkal adanya perubahan berat, rasa dingin berlebihan, sembelit, lesu; berkeringat banyak, jantung berdebar - debar; adanya benjolan di perut; nyeri panggul; perdarahan saat bersenggama; luka yang sulit kering; memiliki riwayat kencing manis; tumbuh bulu badan yang berlebih.

Pasien mengaku haid pertama pada umur 12 tahun. Haid terakhir tgl 26 Agustus 2013. Siklus haid teratur. Lama haid 7 hari.

Pemeriksaan Fisik

Status generalis Keadaan umum: compos mentis TTV:

- Tekanan Darah :110/80 mmHg- Nadi :88 x/menit- Pernafasan :24 x/menit- Suhu :afebris

Jantung : S1, S2 (+) normal regular Paru-paru :Sonor, VBS kiri = kanan Abdomen : datar, BU (+), timpani, PS/PP

(-), supel, NT (-) Eksterimtas : CRT < 2 detik

Status GinekologiPemeriksaan Dalam : v/v : t.a.k p : Ø 0cm, tebal Fornx cervical : NT (-) Spekulum : fluxus (+)

Pemeriksaan penunjang USG: penebalan endometrium > 10 mm, tampak tdk

homogen pd endometrium seperti massa dalam kavitas endomtrium

Diagnosa Banding: Perdarahan uterus disfungsional Kehamilan Pengaruh obat – obatan kelainan endokrin: hiper dan hipotiroid, diabetes

melitus, kelainan hormon adrenal Kel. anatomi: leimyoma uteri, karsinoma uteri, polip

endometrium Servisitis, PID (endometritis/ salpingitis/ oophoritis) Keganasan: kanker serviks hiperplasia endometrium

PENATALAKSANAAN

- Cek lab darah rutin- Pro kuretase + sonohisterografi- Antibiotik: Cefadroxil tab 2 x 1 g no. X- Asam mefenamat tab 2x 250 mg no VI- Asam Taxenamat tab 4 x 500 mg no XX- Kontrol 3 – 10 - 2013

PEMBAHASAN

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL DI LUAR KEHAMILAN

Perderahan yang abnormal adalah seperti perdarahan diantara 2 siklus haid, perdarahan setelah berhubngan suami istri, bercak darah disetiap waktu dalam siklus menstruasi, perdarahan yang banyak atau lebih lama dari biasanya, perdarahan setelah menopause, siklus menstruasi yang lebih lama dari 35 hari atau lebih kecil dari 21 hari, tidak mengeluarkan mens lebih dari 3 - 6 bulan

Merupakan alasan yang paling sering untuk wanita semua usia untuk datang ke dokter

Angka kejadian mencapai 19.1 %

Klasifikasi Perdarahan Uterus Abnormal

Sebelum menarche

Masa Reproduksi

Masa pasca menopause

1. Sebelum Menarche

Perdarahan yang terjadi pada perempuan sebelum menarche, kecuali neonatus perempuan merupakan perdarahan abnormal.

Etiologi :

1.Trauma (Kekerasan seksual atau penetrasi)

2.Benda asing

3.Precocious puberty

4. Keganasan (embryonal rabdomyosarcoma)

2. Masa Reproduksi

Terjadi pada wanita mulai dari awal menarche sampai dengan masa menopause

Etiologi pada Masa Reproduksi

1.Penggunaan hormone eksogen

2.Penyebab endokrin (hipo/hipertiroid/kelainan kelenjar adrenal/DM)

3.Penyebab anatomi (hiperplasi endometrium, leiomioma, polip endometrium).

4.Infeksi (pelvic inflammatory disease).

5.Neoplasia (ca serviks)

6.Perdarahan uterus disfungsional.

7. Pengaruh obat – obatan anticoagulants, selective serotonin reuptake inhibitors, antipsychotics, corticosteroids, obat hormonal, and tamoxifen; obat herbal seperti ginseng, ginkgo, and soy supplements

Peristiwa kehamilan merupakan keadaan yang harus dipikirkan pertama kali bila datang dengan keluhan perdarahan uterus abnormal.

Harus ditanyakan pada penderita tersebut  mengenai

1.pola siklus haid,

2.penggunaan kontrasepsi dan

3.aktivitas seksualnya.

Harus dilakukan pemeriksaan bimanual

1.Apakah terdapat pembesaran uterus,

2.Pemeriksaan β-hCG 

3. Ultrasonografi panggul

untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan atau kelainan yang terkait dengan kehamilan.

Algoritma Diagnosis dari Perdarahan Uterus Abnormal pada Masa Produktif

3. Masa pasca menopause

Yaitu perdarahan vaginal pada 12 bulan atau lebih dari berhentinya haid, atau terjadinya perdarahan uterus pada wanita masa pasca menopause yang mendapatkan terapi hormonal selama lebih dari 12 bulan.

Etiologi

1. Estrogen eksogen

2. Atropic endometritis

3. Endometrial cancer

4. Polip endometrial atau serviks

5. Hiperplasia endometrium

6. Lain-lain (ca serviks, uterine sarcoma, trauma)

DIAGNOSIS

Kehamilan dan komplikasi

kehamilan :

-       Solusio plasenta

-       Kehamilan ektopik

-       Abortus

-       Plasenta previa

-       Penyakit trofoblas

Medikasi dan penyebab iatrogenik :

-       Antikoagulan

-       Antipsikotik

-       Kortikosteroid

-       Suplemen herbal

-       Terapi sulih hormon

-       AKDR

-       Pil kontrasepsi

-       Tamoxifen

Penyakit sistemik :

- Hiperplasi adrenal

dan penyakit

Cushing

- “Blood Dyscrasia”

(leukemia dan

trombositopeni)

- Koagulopatia

- Penyakit hepar

- Supresi

hipotalamikSindroma

ovaripolikistik

- Penyakit ginjal

- Penyakit tiroid

Patologi traktus genitali:

-Infeksi (servisitis, miometritis,

endometritis)

-Neoplasia

-Kelainan anatomi jinak:

-(adenomiosis, mioma uteri, polip

servik)

-Lesi pra-ganas (displasia servik,

hiperplasia endometrium)

-Lesi ganas : (karsinoma servik

sel skuamosa, adenokarsinoma

endometrium, tumor ovarium

penghasil estrogen, tumor

ovarium penghasil testosteron,

leiomiosarkom)

-Trauma, benda asing, abrasi,

kekerasan atau penyimpangan

seksual

Perdarahan uterus disfungsi

( diagnosa per eksklusionum)

DD Perdarahan Uterus Abnormal

 

Batasan

 

Pola Abnormalitas Perdarahan Uterus

Oligomenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35

hari dan disebabkan oleh fase folikuler

yang memanjang.

Polimenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21

hari dan disebabkan oleh defek fase

luteal.

Menoragia Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval

normal ( 21 – 35 hari) namun jumlah

darah haid > 80 ml atau > 7 hari.

Menometroragia Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-

siklik dan dengan darah yang berlebihan

(>80 ml) dan atau dengan durasi yang

panjang ( > 7 hari).

Batasan Perdarahan Uterus Abnormal

Amenorea Tidak terjadi haid selama 6 bulan berturut-turut pada wanita

yang belum masuk usia menopause.

Metroragia atau

perdarahan antara haid

Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir

dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR,

endometritis, polip, mioma submukosa,

hiperplasia endometrium, dan keganasan.

Bercak intermenstrual Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang

umumnya disebabkan oleh penurunan kadar

estrogen.

Perdarahan pasca

menopause

Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause yang

sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan

haid selama 12 bulan.

Perdarahan uterus

abnormal akut

Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang

sangat banyak dan menyebabkan gangguan

hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan).

Perdarahan uterus

disfungsi

Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir

yang tidak berkaitan dengan kehamilan,

pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus

genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi

sistemik.

Sebagian besar kelainan patologis, tidak secara konsisten memiliki pola perdarahan yang spesifik. Sehingga pada banyak kasus perdarahan wanita, pola perdarahan memiliki keterbatasan bila dipakai untuk kepentingan mendiagnosis penyebab perdarahan yang dialami, namun dapat digunakan untuk mengetahui perkembangan yang dihasilkan dari pengobatan yang dijalani.

PENATALAKSANAAN

Pro kuretase + sonohisterografimedikasi

- Antibiotik: Cefadroxil tab 2 x 1 g no. X- Asam mefenamat tab 2x 250 mg no VI- Asam Taxenamat tab 4 x 500 mg no XX

Pembedahan•Kuretase•Histerektomi

Pembedahan Ketika terapi obat tidak berhasil atau kontraindikasi Histerektomi: ketika adenokarsinoma terdiagnosis,

biopsi spesimen mengandung atypia

Kuretase

Memiliki tujuan diagnosis keadaan organ ginekologi berkaitan dengan perdarahan uterus abnormal

Untuk menghilangkan kelebihan lapisan uterus seperti pada kondisi polycistic ovary syndrome

Untuk menghilangkan jaringan di uterus yang menyebabkan perdarahan vagina abnormal seperti pada plasenta yang tertinggal setelah persalinan, abortus inkomplit

Tindakan Alasan

Histeroskopi operatif Abnormalitas struktur intra uteri.

Mimektomi (abdominal, laparoskopik,histeroskopik)

Mioma uteri.

Reseksi endometrial transervikal Terapi menoragia atau menometroragia resisten.

Ablasi endometrium (thermal balloon/roller ball)

Terapi menoragia atau menometroragia resisten dalam rangka penatalaksanaan

perdarahan uterus akut yang resisten. tidak untuk hyperplasia endometrium atau kanker

Embolisasi arteri uterine Mioma uteri.

Histerektomi Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.

Traxenamic acid Moa: secara reversible memblock tempat perlekatan

lysine pada plasminogen kadar plasmin berkurang mengurangi aktifitas fibrinolisis di dalam endometrial pembuluh darah mencegah perdarahan

Dibutuhkan hanya saat terjadi mestruasi Memiliki sedikit efek samping

Perdarahan Uterus Disfungsional

Perdarahanan abnormal dari uterus (lama, frekuensi, jumlah) yang terjadi di dalam maupun di luar siklus

haid, tanpa kelainan organ, hematologi, dan kehamilan; dan

merupakan kelainan poros hipotalamus-hipofise-ovarium.

Pengertian

Epidemiologi

Banyak terjadi pada seluruh wanita menstrual

Pada setiap usia produktif 20% terjadi pada adolescent. 50 % terjadi pada wanita perimenopause usia

antara 40-50 tahun.

Etiologi

80% DUB disebabkan karena siklus anovulatoar

20% disebabkan oleh corpus luteum defect atau atrophic endometrium.

Faktor penyebab lain obesitas, alat kontrasepsi.

Manifestasi klinis

Gejala Umum

• Hypomenorrhea• Metrorrhagia atau

menorrhagia

Gejala Khusus

• Ovulatory DUB (nyeri payudara, retensi air & kram.

• Anovulatory DUB (durasi & banyaknya darah tdk dpt diprediksi).

Patologi DUBSiklus anovulatorik

Gangguan aksis hipotalamus – pituitari – ovarium

Kurangnya progesteron

meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium

Endometrium yang tebal berlebih

tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler

Perdarahan

Siklus ovulatorik

Jarang terjadi.

Adanya lesi organic atau defect corpus luteum serta peningkatan aktivitas fibrinolitik dan perubahan produksi prostaglandin perdarahan.

Diagnosis

Terjadinya perdarahan pervaginam yang tidak normal yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid.

Tidak ditemukan kehamilan, kelainan organ maupun kelainan hematologi.

Ditemukan kelainan fungsi HPO axis.

Berdasarkan usia terjadinya.

Suhu badan basal atau pemeriksaan normal FSH atau LH

Pemeriksaan Penunjang

Biopsi endometrium (pada wanita yang sudah menikah)

Laboratorium darah dari hemostasis

USG

Radio immunoassay.

Penatalaksanaan

Tujuan :Mencegah dan mengontrol perdarahan

abnormal

Identifikasi penyakit penyebab.

Membantu siklus menstruasi normal.

Strategi penatalaksanaan pada DUB

Usia D &C atau histeroskopi

Konservatif Histerektomi

< 20 tahun

Jarang, hanya jika perdarahan berat

atau tidak responsif

Selalu, jika perdarahan

berulang atau berat

Tidak pernah

20-39 tahun

Selalu, tetapi dapat dihindari jika

perdarahan teratur dan biopsi serta

pemeriksaan normal

Upaya pertama setelah dilatasi dan

kuretase atau histeroskopi

Jarang, hanya jika

pengobatan konservatif

gagal

> 40 tahun

Wajib pada seluruh kasus tanpa penundaan

Temporer dan jika menolak

histerektomi, menopause iminen

Upaya pertama jika

perdarahan berulang

Penatalaksanaan Medis

Siklus anovulatorik

Menghentikan perdarahan segera:• Medisinalis Estrogen selama 20 hari diikuti progesterone selama 5

hari. Pil kombinasi 2x1 tablet selama 2-3 hari diteruskan 1x1

tablet selama 21 hari. Progesterone 10-20 mg selama 7-10 hari.

Setelah darah berhenti, lakukan pengaturan siklus

• Estrogen dan progesterone selama 3 siklus.

Perdarahan banyak, anemia (PUD berat)

MedisinalisEstrogen konjugasi 25 mg IV diulang setiap 3-4 jam sampai maksimal 3 kali, atau.Progesterone 100 mg.

Setelah darah berhenti, lakukan pengaturan siklus Kombinasi estrogen selama 20 hari dan diikuti

progesterone selama 5 hari, untuk 3 siklus Setelah 3 bulan, pengobatan disesuaikan

dengan kelainan hormone yang ada. .

Lanjutan...

Siklus ovulatorik

Perdarahan pertengahan siklus.Estrogen 0,625-1,25 mg hari ke 10-15 siklus.

Perdarahan bercak pra haidProgesterone 5-10 mg, hari ke 17-26 siklus.

Perdarahan pasca haidEstrogen 0,625-1,25 mg hari ke 2-7 siklus.

Polimenore Progesterone 10 mg, hari ke 18-25 siklus.

Prognosis

Hasil terbaik didapatkan jika endometrium disuppressed dalam waktu 4-6 minggu dengan menggunakan obat dosis tinggi: Progestine, GnRh agonist, atau Danazol.

90% wanita sukses ablation endometrium, 50% menjadi amenorrheic.

POLIP ENDOMETRIUM

Pengertian

endometrium atau polip uterus adalah massa atau jaringan lunak yang tumbuh pada lapisan dinding bagian dalam endometrium dan menonjol ke dalam rongga endometrium. Pertumbuhan sel – sel yang berlebih pada lapisan endometrium (rahim) mengarah pada pembentukan polip.

etiologi Penyebab polip endometrium tidak diketahui secara

pasti namun faktor hormonal berperan penting timbulnya polip endometrium. Polip endometrium terjadi karena:

Adanya bagian dari endometrium yang sangat sensitif terhadap hormon estrogen sehingga mengalami pertumbuhan yang lebih cepat dan besar dibandingkan bagian endometrium yang lain.

Produksi hormon yang abnormal yaitu hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh hormon progesteron.

Placenta yang tertinggal setelah partus dan abortus. Polip bisa berasal dari adenoma-adenofibrinoma dan

juga mioma submukosum yang diakibatkan oleh meningkatnya hormon.

patofisiologiPolip endometrium sering didapati

terutama dengan pemeriksaan histeroskopi. Polip berasal antara lain dari adnoma, adenofibroma, mioma , submukusum, plasenta.insiden tidak diketahui paling sering pada perempuan berumur 30-59 tahun. Kurang dari sepertiga memperllihatkan endometrium fungsional. Bisa memperlihatkan hyperplasia kistik. Bisa menonjol melalui serviks

Faktor resikoBerikut beberapa faktor resiko yang meningkatkan seseorang terkena polip endometrium :

Obesitas atau kegemukanMenjalani terapi tamoxifen, obat kemoterapi untuk kanker payudara

Hipertensi atau tekanan darah tinggi

Tanda dan gejala

Perdarahan haid yang tidak teraturPerdarahan diantara waktu haidPerdarahan vagina setelah menopauseInfertilitas (susah memiliki anak)Polip endometrium dapat berkembang pada

wanita pre atau post menopause. Wanita postmenopause mungkin hanya mengalami perdarahan bercak.

diagnosa

Berikut beberapa tes dan prosedur untuk menegakkan diagnosa polip endometrium :

USG transvaginal. Sebuah perangkat yang ramping berbentuk tongkat di tempatkan di vagina yang akan menggambarkan endometrium penderita.

Histeroskopi. Sebuah alat kecil yang disertai dengan kamera bercahaya dimasukkan melalui vagina dan serviks masuk kedalam endometrium. Histeroskopi memungkinkan dokter melihat secara langsung bagian dalam endometrium sekaligus mengangkat polip

Kuretase. Tujuan dari kuret adalah mengangkat polip endometrium dengan cara mengikis dinding bagian dalam endometrium. Hal ini bertujuan juga untuk mengumpulkan specimen (contoh jaringan) untuk pengujian laboratorium. Dokter juga dapat melakukan kuretase dengan bantuan dari hysteroscope, yang memungkinkan dokter untuk melihat bagian dalam endometrium sebelum dan setelah prosedur.

pengobatan Waspada. Polip kecil yang tidak menimbulkan gejala

dan tanda tidak membutuhkan pengobatan kecuali beresiko menjadi kanker endometrium.

Obat. obat hormon tertentu, termasuk pelepas hormon progestin dan agonis-gonadotropin, mungkin dapat mengecilkan polip endometrium dan mengurangi gejala.namun biasanya gejala akan kambuh setelah berhenti minum obat.

Kuretase. Kuretase adalah tindakan untuk mengikis dinding endometrium bagian dalam dengan menggunakan alat yang berbentuk logam yang ujungnya tajam. Selain menghilangkan polip, kuretase bertujuan untuk mengumpulkan sampel atau contoh jaringan untuk diperiksa di laboratorium.

Histerektomi. Jika pemeriksaan lebih dekat menunjukkan bahwa polip endometrium mengandung sel kanker, operasi untuk mengangkat endometrium (histerektomi) menjadi perlu untuk dilakukan.

Polip endometrium dapat kambuh lagi setelah diangkat oleh karena itu perlu pemantauan dan pengobatan lanjutan sesuai dengan nasehat dokter

komplikasi

Kemandulan/infertilitas Keguguran

HIPERPLASIA ENDOMETRIUM

Definisi: keadaan dimana endometrium tumbuh secara berlebihan. Kelainan ini bersifat benigna ( jinak ) ; akan tetapi pada sejumlah kasus dapat berkembang kearah keganasan uterus.

Faktor resiko: Sekitar usia menopause Didahului dengan terlambat haid atau amenorea Obesitas ( konversi perifer androgen menjadi estrogen dalam

jaringan lemak ) Penderita Diabetes melitus Pengguna estrogen dalam jangka panjang tanpa disertai

pemberian progestin pada kasus menopause PCOS – polycystic ovarian syndrome Penderita tumor ovarium dari jenis granulosa theca cell tumor

Patogenesis

Akibat stimulus terus menerus esterogen tanpa dibarengi progesteron Esterogen menstsimulus perkembangan endometrium Tanpa progesteron endometrium semakin tebal

Gejala dan tanda: Keluar darah dari vagina Sakit abdomen Perdaraan di antara siklus mens Siklus mens dengan jumlah banyak atau memanjang

Progression of Endometrial Hyperplasia

Hyperplasia tanpa atypia jarang menjadi kanker endometriumHyperplasia dengan atypia adalah keadaan pra kanker yang akan berkembang menjadi ganas

Klasifikasi: Terdapat 2 golongan :

- Simple Hyperplasia- Complex Hyperplasia- dengan dua subgolongan : dengan atau tanpa atypia

Complex Atypical Hyperplasia memiliki potensi keganasan paling tinggi dimana sekitar20 – 30% tanpa pengobatan akan mengalami perubahan ke karsinoma endometrium

PEMERIKSAAN Pemeriksaan Ultrasonografi Biopsy

- Untuk diagnosis. Dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapat menegakkan diagnosa keganasan uterus.

Dilatasi dan Kuretase- untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus.

Histeroskopi- Untuk diagnosa

TERAPI

Pada sebagian besar kasus , terapi hiperplasia endometrium atipik dilakukan dengan memberikan hormon progesteron. Dengan pemberian progesteron, endometrium dapat luruh dan mencegah pertumbuhan kembali. Kadang kadang disertai dengan perdarahan per vaginam

Besarnya dosis dan lamanya pemberian progesteron ditentukan secara individual. Setelah terapi , dilakukan biopsi ulang untuk melihat efek terapi.

Umumnya jenis progesteron yang diberikan adalah Medroxyprogetseron acetate (MPA) 5 – 10 mg per hari selama 10 hari setiap bulannya dan diberikana selama 3 bulan berturut turut

Pada pasien hiperplasia komplek harus dilakukan evaluasi dengan D & C fraksional dan terapi diberikan dengan progestin setiap hari selama 3 – 6 bulan

Pada pasien hiperplasia komplek dan atipik sebaiknya dilakukan histerektomi kecuali bila pasien masih menghendaki anak.

Pada pasien dengan tumor penghasil estrogen harus dilakukan ekstirpasi

PENCEGAHAN

menurunkan resiko hiperplasia endometrium Penggunaan etsrogen pada masa pasca menopause

harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium.

Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. Tderapi terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral kombinasi.

Rubah gaya hidup untuk menurunkan berat badan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nicholson WK, Ellison SA, Grason H, Powe NR. Patterns of ambulatory care use for gynecologic conditions: a national study. Am J Obstet Gynecol 2001;184:523-30. 2. Goodman A. Abnormal genital tract bleeding. Clin Cornerstone 2000;3:25-35. 3. Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The aetiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:467-70. 4. Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod Update 2002;8:60-7. 5. Lethaby A, Farquhar C, Sarkis A, Roberts H, Jepson R, Barlow D. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000402. 6. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:201-38,499,575-9. 7. Shwayder JM. Pathophysiology of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27:219-34. 8. Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 1999;60:1371-80.

TERIMA KASIH