TUGAS MANDIRI BLOK REPRODUKSI DAN TUMBUH KEMBANG

RIZWETA DESTIN

1102009253

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2011

1

1. Membuat ringkasan tentang Partus Patologis/Distosia yang disebabkan oleh kelainan:A. POWER

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah

fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang

tersebut didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante

efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu

daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.

His dapat terjadi sebagai akibat dari :

1. Kerja hormon oksitosin

2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi

3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.

His dikatakan baik dan ideal apabila :

1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

2. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus

3. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi

4. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his

5. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut

otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif

dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan

terbuka.

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah :

1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus

hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri

2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi

rangsang nyeri.

3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau

eksitasi).

2

4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

Distosia karena kelainan tenaga (his) adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun

sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan. Kelainan his terutama ditemukan pada

primigravida, khususnya pada primigravidatua. Pada multipara lebih banyak ditemukan

kelainan yang bersifat inersia uteri. Satu sebab yang penting dalam kelainan his, khususnya

inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah

uterus misalnya pada kelainan letak janin atau disproporsi sefalopelvik. Peregangan rahim

yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnionjuga dapat merupakan penyebab

dari inersia uteri yang murni

JENIS DISFUNGSI UTERUS

Kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai dengan aktivitas miometrium yang bersifat

gradual, dengan kontraksi terkuat dan berlangsung lama dibagian fundus uteri dan kearah

servik kekuatan kontraksi uterus secara bertahap menjadi semakin berkurang. Terdapat

perbedaan waktu dari onset kontraksi uterus di daerah fundus uteri dan daerah pertengahan

corpus uteri serta pada segmen bawah rahim.Rangsangan yang berawal di bagian cornu akan

diikuti oleh rangsangan berikutnya beberapa milidetik setelahnya, gelombang rangsangan

akan saling menyatu dan diteruskan secara serentak dari fundus uteri kebagian bawah uterus.

Agar terjadi dilatasi servik, diperlukan kontraksi uterus dengan intensitas sekurang-

kurangnya 15 mmHg. Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat menimbulkan

tekanan intrauterin sampai 60 mmHg.

Dengan data diatas, maka disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi :

Disfungsi uterus hipotonik :

o Tidak ada tonus basal

o Kontraksi uterus memiliki pola gradasi normal ( synchronous ) tetapi

o Tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup kuat untuk

menyebabkan terjadinya dilatasi servik.

3

Disfungsi hipertonik ( incoordinate uterine dysfunction)

o Basal tonus meningkat dan atau

o Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan

yang ditimbulkan oleh his dibagian tengah uterus lebih besar daripada yang

dihasilkan oleh bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari

rangsang yang berasal dari cornu.

Disfungsi uterus hipotonik

4

Disfungsi uterus hipertonik

Jenis-Jenis Kelainan His

1. Inersia uteri

Adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lebih jarang dibandingkan

dengan his yang normal. Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan:

A. Inersia uteri primer

Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus

dibedakan dengan his pendahulu yang juga lemah dan kadang-kadang

menjadi hilang (false labour).

B. Inersia uteri sekunder

Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat dan kuat teratur dan

dalam waktu yang lama. Diagnosis inersia uteri memerlukan pengalaman dan

pengawasan yang teliti terhadap persalinan. Pada fase laten diagnosis akan

lebih sulit, tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his)yang kuat dan

lama, maka diagnosis inersia uteri sekunder akan lebih mudah. Inersia uteri

menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibat-akibatnya.

Etiologi

Multipara

kelainan letak janin

disproporsi cepalo pelvic

kehamilan ganda

hidrmnion

uterus bikornis unikolis.

Penanganan

Periksa keadaan servik, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin

dan keadaan panggul kemudian buat rencana untuk menentukan sikap dan tindakan

yang akan dikerjakan, misalnya pada letak kepala :

A. berikan oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500cc dektrosa 5% dimulai dengan

12 tetes permenit, dinaikan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes permenit.

5

Maksud dari pemberian oksitosin adalah supaya servik dapat membuka .

2. Pemberian oksitosin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat

his setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan ibu dianjurkan

beristirahat. Pada malam hari berikan obat penenang misalnya valium 10 mg

dan esoknya dapat diulang lagi pemberian oksitosin drips.

B. Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya

dilakukan seksio sesarea.

C. Bila semua his kuat tetapi kemudianterjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah,

dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada

multi, tidak ada ginanya memberikan oksitosin drips, sebaiknya partus segera

diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya

(ekstraksi vakum atau forsep, atau seksio sesarea.

2. Tetania Uteri

Adalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi rahim.

Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus yang dapat mengakibatkan

persalinan diatas kendaran, dikamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan.

Akibatnya terjadilah luka-luka jalan lahir yang luas pada servik, vagina pada

perineum, dan pada bayi dapat terjadi perdarahan intracranial.

Bila ada kesempitan panggul dapat terjadi rupture uteri mengancam, dan bila tidak

segera ditangani akan berlanjut menjadi rupture uteri.

Penanganan

A. Berikan obat seperti morfin, luminal dan sebagiannya, asal janin tidak akan

lahir dalam waktu dekat 4-6 jam

B. Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan

seksio sesarea.

C. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir

tiba-tiba dan cepat.

3. Aksi Uterus Inkoordinasi (Incoordinate Uterine Action)

Sifat his yang berubah-ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronasi antar kontraksi dan

bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi

dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian tengah

tidak, sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang mengakibatkan

6

persalinan tidak dapat maju.

Penanganan

A. Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot, berikan obat-obatan anti

sakit dan penenang (sedativa dan analgetika) seperti morfin, petidin dan

valium.

B. Apabila persalinan sudan berlangsung lama dan berlarut-larut, selesaikanlah

partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum,

forsep, atau seksio sesarea.

B. PASSAGE

DISPROPORSI SEPALOPELVIK

Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul

CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa

sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal

sekalipun

CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi

sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.

Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia. Kesempitan panggul dapat terjadi

pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul atau kombinasi

diantaranya.

1. KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL – PAP

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

Ø antero-posterior terpendek < 10 cm

Ø tranversal terbesar < 12 cm

Perkiraan Ø AP – PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual

(VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD <

11.5 cm.

7

Mengukur Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata Ø biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala

janin yang normal tidak mungkin dapat melewati  panggul bila Ø AP – PAP < 10 cm.

Pada ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam

kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil. Dalam keadaan normal, bila ketuban

masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan hidrostatik pada selaput ketuban

atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah

janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan segmen bawah rahim..

Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua

tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium

uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus

kesempitan PAP.

Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada

daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak

efektif bagi jalannya persalinan normal. Kesempitan PAP merupakan predisposisi

terjadinya kelainan presentasi. Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian

letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus

talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

2. KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL – BTP

Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP . Kejadian ini sering

menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” pada perjalanan persalinan dengan

posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan BTP.

Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica

dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5. Garis

8

penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian

posterior.

Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas

lateralnya adalah rami ischiopubic.

Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah

ligamentum sacrospinosum.

Ukuran rata-rata BTP:

Ø tranversal (interspinous) = 10.5 cm

Ø AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) = 11.5 cm

Ø Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Ø interspinous dengan pertemuan S4 –

S5) = 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP . BTP

diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan  dari Ø Interspinous + DSP

(normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm.

Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila Ø interspinous < 10

cm dan bila < 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat kesempitan pada BTP. Dugaan

adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan

spina ischiadica yang menyolok.

3. KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL – PBP

Terjadi kesempitan pada PBP bila Ø intertuberosa < 8 cm. PBP berbentuk dua buah

segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia intertuberous) dan tidak

terletak pada bidang yang sama.

Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.

Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).

Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior

sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat

terjadinya robekan perineum yang luas. Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang

terjadi oleh karena kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.

9

Penanganan

Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvik yang dahulu banyak

dilakukan tidak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction

forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin – yang dengan ukuran besarnya

belum melewati pintu atas panggul – ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini

ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih

aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini

ialah kesulitan untuk menetapkan apakan janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup

tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu dan apakah kepala janin dapat

dengan aman melewati kesempitan pada panggul ibu.

Selain seksio sesarea, dapat pula dilakukan partus percobaan, simfisiotomia dan karsiotomia.

Namun simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya

dilakukan pada janin mati.

Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai

atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung

selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup

bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdpat disproporsi

sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan

ringan apabila ada factor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua,

kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami

masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain.

Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau

karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-

syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

10

Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua

diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan

hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada

harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil

keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan

ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage

kepala janin; kedua fakto ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung

selama beberapa waktu.

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di

atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaan-keadaan ini

dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu,

janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42

minggu. Karena kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage,

dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta, janin mungkin kurang

mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalina percobaan. Perlu disadari

pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih

menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Ada beberapa hal yang

perlu diperhatikan, yaitu:

1. Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan yang agak lama perlu

dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis

2. Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena

kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada pembukaan

serviks

3. Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung

 

Simfisiotomi

Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul

kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak

11

lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila

pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat,

sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah meninggal,

sebaiknya persalina diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul

demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa

dilakukan seksio sesarea.

FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR

Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi

gangguan pada bentuk dan ukuran panggul. Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan

evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut. Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut

“gantung”, kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya

kecurigaan pada kesempitan panggul.

Perut Gantung (Pendular Abdomen)

12

PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul

2. Pengukuran diameter interspinarum

3. Penonjolan spina ischiadica

4. Sudut arcus pubis

5. Pemeriksan X-ray pelvimetri

6. Computed Tomography Scanning

7. Magnetic Resonance Imaging

DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK

Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau

gangguan jalannya proses persalinan.

Kelainan dapat meliputi : uterus- servix – vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam

adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri).

Kelainan Uterus:

Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus)

Prolapsus uteri

Torsi uterus

Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik

Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma

Accuminata”

Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia

Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium

13

C. PASSANGER

UKURAN JANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK

Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar( > 4500

gram) , kelainan lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) ,

kelainan habitus (presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan

kemajuan persalinan.

Penilaian Ukuran Kepala Janin

Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis

berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan. Tidak terdapat hubungan

antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin. Sensitivitas dalam meramalkan

adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic sangat kurang. Sampai saat ini tidak ada

metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala

janin.

PRESENTASI MUKA

Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum. Pada

presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan

punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin

dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka

presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat

bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan

fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka

spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

14

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung

pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu

posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat

terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

Etiologi :

Tumor leher janin

Lilitan talipusat

Janin anensepalus

Kesempitan panggul dengan janin yang besar

15

Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.

Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses

desensus berubah menjadi presentasi muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi

dan putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena

hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah

Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka

dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.

Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki

Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah Molase juga terjadi dan

menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

Penatalaksanaan:

16

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal,

persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi

Detak Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada

panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi

dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi

ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

PRESENTASI DAHI

Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate. Presentasi yang

sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun

besar.

Presentasi dahi

Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan

ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas,

engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput

dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis –

17

ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga

dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan

“temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi

presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan

Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan

mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung

oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek

diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi

presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat

berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase

berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit. Pada

presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada

presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan

pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip

penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut

yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh

karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”). Pada

letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala

berada pada fossa iliaca

Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior

Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

18

Diagnosis

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana

abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.

Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.

Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.

VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah

bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila

menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai

prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse

lie.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor

2. Janin Preterm

3. Plasenta previa

4. Kelainan anatomis uterus

5. Hidramnion

6. Panggul sempit

19

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan

mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot

abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan

uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir. Letak

plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan

akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak

mungkin berlangsung.Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan

menyebabkan prolapsus lengan. Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk

kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan

ruptura uterus (“neglected transverse lie”)

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat

berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan

persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

20

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke

39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat

dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain. Pada saat

melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik

dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya

desensus kepala dapat berlangsung normal.

Angka kejadian dan Etiologi:

Angka kejadian 1 : 700 persalinan

21

Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna

antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

Prognosis dan Penatalaksanaan

Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :

o persalinan preterm,

o prolapsus talipusat dan

o prosedur obstetrik yang traumatik.

Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena

jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar

akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.

Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan

kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan. Pada 10%

kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.

Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian

kecil terjadi pada bentuk android. Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana

punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling

keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak

dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

22

Posisio Occipitalis Posterior

Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga

terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi

melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang

simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun

kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).

3. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis

posterior persisten.

23

Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi

panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior

persisten.

24

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :

1. Persalinan spontan.

2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.

3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau

dengan ekstraksi cunam.

4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

Prognosis

Komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40%

kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP

berakhir dengan SC atas indikasi distosia.

Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten

(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)

Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara

(penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior. Bila kontraksi

uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara

normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet. Bila kontraksi uterus tidak kuat atau

terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan

didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi

cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.

25

Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau

android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala. Pada panggul android,

engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai

akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan

persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.

DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS

Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran

kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTD’s. BPD normal pada kehamilan aterm

berkisar antara 32 – 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada yang

mencapai 80 cm. Volume CSF umumnya mencapai 500 – 1500 ml dan bahkan dapat

mencapai 5 liter. Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang. Diagnosa dengan

ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter ventrikel lateral dan

ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan

abdomen.

DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN

26

Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia. Pembesaran abdomen janin dapat

terjadi oleh karena :

Vesika urinaria yang penuh.

Pembesaran ginjal atau hepar.

Asites

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia. Bila

diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus

dipertimbangkan. Prognosa pada umumnya sangat buruk. Pada 97% kasus, persalinan terjadi

pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria

Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus.

Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga

thorax

27

2. Jawablah kasus dibawah ini:

A. KASUS I

Ny A, 25 tahun G1 hamil aterm janin presentasi kepala tunggal hidup dirujuk bidan dengan keterangan partus tidak maju pembukaan 4 cm. Sudah diobservasi di rumah bidan selama 4 jam tidak ada kemajuan. Pasien ANC di bidan, tidak ada kelainan.Pada pemeriksaan fisik : tanda vital normalPemeriksaan obsetetri : tinggi fundus uteri 31 cm his 1-2 x/10’/20’’ DJJ (detak jantung janin) 148 x/menit. Pelvimetri : panggul normal. Vagina Toucher : porsio tipis, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+), kepala H I – II

1. Apakah diagnosis pasien tersebut?

Pasien didiagnosa mengalami inersia uteri. Karena hisnya bersifat lebih lemah, lebih singkat, dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal

2. Bagaimana tatalaksananya?

Periksa keadaan servik, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul kemudian buat rencana untuk menentukan sikap dan tindakan yang akan dikerjakan, misalnya pada letak kepala :a. berikan oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500cc dektrosa 5% dimulai dengan 12 tetes

permenit, dinaikan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes permenit. Maksud dari pemberian oksitosin adalah supaya servik dapat membuka .

b. Pemberian oksitosin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat his setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan ibu dianjurkan beristirahat. Pada malam hari berikan obat penenang misalnya valium 10 mg dan esoknya dapat diulang lagi pemberian oksitosin drips.

c. Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

d. Bila semua his kuat tetapi kemudianterjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah, dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi, tidak ada ginanya memberikan oksitosin drips, sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya (ekstraksi vakum atau forsep, atau seksio sesarea.

28

B. KASUS II

Ny B, 30 th G5 P4 hamil 38 minggu dirujuk bidan dengan membawa hasil USG yang menyatakan janin sungsang. Pasien sudah mulai merasa mules sejak 1 jam yang lalu. Riwayat persalinan ; semuannya lahir spontan pervaginam. Pasien pernah melahirkan bayi 3500 gram.Pada pemeriksaan fisik : tanda vital normalPemeriksaan obstetri : tinggi fundus uteri 30 cm, presentasi bokong, his 3x/10’/45’’ DJJ 140x/menit. Vagina Tourcher : porsio lunak aksial pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+), bokong H II.

1. Apakah diagnosis pasien tersebut?

DIAGNOSA IBU :G5 P4 A0 dengan usia kehamilan sekitar 38 minggu, keadaan ibu baik

DIAGNOSA JANIN : Tunggal, janin hidup, presentasi bokong H II, intra uterina, in partu kala I, detak jantung 140 x/menit, normal.

2. Bagaimana tatalaksananya?

Berdasarkan kasus diatas tatalaksana untuk pasien dilakukan Bedah Caesar (SC) dikarenakan presentasi bokong, dan pasien pernah melahirkan bayi dengan berat 3500 gram.

29

DAFTAR PUSTAKA

Rustam Mochtar.Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Editor: Delfi Lutan, EGC, Jakarta.

Cunningham FG et al : Dystocia-Abnormal Labor , Williams Obstetrics 22nd ed McGraw Hill,

2005

Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999

30