PERAWATANPERIODONTAL FASE 2

SKENARIO 2

seorang perempuan usia 27 tahun dating ke RSGM UNEJ dengan keluha gusi

berdarah saat menyikat gigi pada gusi depan atas sejak 1 tahun yang lalu dan belum

pernah dilakukan perawatan sebelumnya. Pada pemeriksaan klinis didapatkan

pembengkakan gingiva, perdarahan pada probing region 21 dan 22, poket periodontal

interdental 21 dan 22 sebesar 5 mm, oral hygiene sedang, stippling masih ada dan

palpasi tidak sakit. Pada pemeriksaan rongent periapikal terdapat pelebaran space

periodontal, lamina dura terputus, dan resorbsi horizontal tulang alveolar kurang dari

setengah panjang akar pada interdental 21 dan 22. Dokter gigi yang memeriksa

memberitahukan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhkan tersebut.

STEP 1

1. Stippling, adalah bentukan normal gingiva dengan adanya lekukan0lekukan

tipis seperti kulit jeruk.

2. Resorbsi horizontal tulang alveolar, adalah penurunan tulang alveolar dimana

seluruh puncak alveolar berkurang.

Pola resorbsi ada 2:

a. Horizontal: posisi kea rah horizontal

b. Vertikal:ngan apical dari puncak sampai dengan apikal berkurang

STEP 2

1. Apa diagnose yang sesuai dengan scenario?

2. Apakah ada perawatan pendahuluan sebelum dilakukan bedah?

3. Apa perawatan yang tepat pada scenario dan bagaimana prosedurnya?

4. Apakah pertimbangan seorang dokter gigi memilih perawatan tersebut?

5. Apakah tujuan dari perawatan periodontal fase 2?

STEP 3

1. Menuru tanda-tanda klinis seperti: poket periodontal, pelebaran space

periodontal, lami na dura terputus, dan adanya resobsi horizontal, maka

diagnose pada scenario ini adalah Periodntitis Kronis.

2. Sebelum dilakukan terapi bedah perlu dilakukan perawatan pendahuluan

seperti:

a. Pemeriksaan kalkulus, apabila dalam pemeriksaan didapatkan kalkulus

maka dilakukan scalling dan rootplaning,

b. Instreuksi DHE pada pasien,

c. Memastikan bahwa pasian tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik,

apabila ada penyakit sistemik maka kompromis medis harus dikontrol

terlebih dahulu,

d. Dilakukan medikasi terlebih dahulu apabila terjadi inflamasi akut,

e. Diberikan antibiotic profilaksis untuk menghindari kontaminasi pada

daerah yang akan di bedah (1 jam sebelum perawatan),

f. Diberikan obat antiinflamasi.

3. Perawatan yang sesuai dengan kasus pada skenario

Berdasarkan tanda-tanda klinis paling tepat adalahada skenario: kontur

gingiva masih baik yang ditunjukkan masih adanya stippling, adanya poket

yang sedang yaitu 5 mm, maka perawatan yang paling tepat adalah dengan

Kuretase.

Kuretase adalah prosedur yang dilakukan pada jaringan lunak yang

terinflamasi yang berada di lateral dinding poket .pada pelaksanaannya,

jaringan nekrotik harus dihilangkan. Pada kasus di skenario terjadi perdarahan

saat dilakukan probing karena hal ini merupakan pertahanan jaringan sehingga

terjadi vaskularisasi dan terbentuknya eksudat, maka apabila dibiarkan proses

penyembuhan akan lama. Perawatan kuretase dilakukan apabila setelah

skaling dan rootplaning tidak ada perubahan jaringan.

Prosedur perawatan kuretase:

1. Pemeriksaan, dari pemeriksaan didapatkan diagnosa penyakit,

2. Perawatan fase 1, yaitu: skaling evaluasi, apabila tidak ada

perubahan jaringan maka dilakukan kuretase,

3. Anastesi local,

4. Memasukkan kuret dengan psisi sejajar dengan aksisi gigi,

5. Planning atau pengerokan

6. Aplikasi periodontal dressing

7. Kontrol

Kuretase terdiri dari kuretase tertutup dan terbuka. Kuretase tertutup

adalah tindakan kuretase yang dilakukan yang dilakukan tanpa eksisi,

sebaliknya kuretase terbuka adalah prosedur kuretase yang dilakukuan dengan

tindakan eksisi. Kuretase tertutub terdiri dari kuretase gingiva (dilakukan pada

dinding poket) dan kuretase subgingiva (dilakukan mulai dari dasar sulkus).

Pada kasus di skenario menggunakan tindakan kuretase subgingiva.

4. Pertimbangan seorang dokter gigi dalam melakukan perawatan.

Dilakukan perawatan kuretase adalah pertimbangan:

a. Re-attachment poket (regenerasi, repair, dan new attachment)

b. Untuk menghilangkan jaringan granulasi yang ada pada dinding

poket

c. Menghilangkan akumulasi bakteri yang ada pada poket

d. Adanya jaringan granulasi yang ditutupi oleh epitel sehingga

jaringan granulasi harus dihilangkan terlebih dahulu.

e. Pada gambar di skenario dapat dilhat bahwa poket pada skenario

adalah true pocket, dan adanya resorbsi tulang alveolar sehingga

tidak dapat dilakukan gingivektomi (kontraindikasi apabila ada

defek tulang).

5. Tujuan dari perawatan kuretase adalah:

a. Menyingkirkan perubahan patologis pada poket

b. Mennyingkirkan kedalaman poket (menciptakan kondisi stabil dan mudah

dipelihara)

c. Meningkatkan regenerasi periodontal

d. Untuk pertimbangan estetik

e. Untuk mengembalikan fungsi pengunyahan

f. Untuk memperbaiki aksesbilitas dan visibilitas ke permukann akar

g. Untuk menghilangkan iritan

STEP 4

MAPPING

Pemeriksaan

Diagnosa

Terapi fase 1

Evaluasi

Terapi fase 2

Bedah periodontal

Kuretase

Open Close

Indikasi & kontra indikasi prosedur definisi respon jaringan dasar

setelah kuretase pemikiran

STEP 5

LO

1. Mampu memahami dan menjelaskan

a. Macam-macam bedah periodontal sederhana (definisi, tujuan dan dasar

pemikiran)

b. Indikasi dan kontra indikasi dari masing-masing bedah periodontal

sedrhana

c. Teknik dan instrumentasi

d. Prosedur perawatan

e. Respon jaringan setelah dilakukan perawatan

STEP 7

1. Gingivektomi

1.1 Definisi Gingivektomi

Gingivektomi adalah mengeksisi gingiva dengan menghilangkan dinding

poket. Gingivektomi dilakukan untuk memelihaara visibilitas dan aksesibilitas

untuk menghilangkan kalkulus dan menghaluskan akar (Caranza, 2002: 749).

1.2 Tujuan gingivektomi:

Untuk menyingkirkan dinding poket yang terinflamasi

Untuk menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi

penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologis

(Caranza, 2002:749).

1.3 Dasar pemikiran

Gingivektomi dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni

dimana apabila konsistensi dari dinding poket tersebut fibrous. Selain itu

gingivektomi juga dilakukan untuk mengeliminasi adanya gingiva

enlargement, yaitu adanya pembengkakan gingiva yang menetap dimana

poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya pembesaran dan

deformasi gingiva yang cukup besar. Gingivektomi nuga digunakan untuk

mengeliminasi abses periodontal yang berada pada dinding poket, dan yang

paling penting gingivektomi dilakukan untuk menciptakan lingkungan yang

menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang

fisiologis(Caranza, 2002:749).

1.4 Indikasi dan kontra indikasi

a. Indikasi:

1) Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dri 4 mm, yang tetap

ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihn mulut yang

cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan

menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat

2) Adanya pembengkakan gingiva nyang menetap dimana poket

‘sesungguhnya’ dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas

gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan

fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok

dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.

3) Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat

daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar

4) Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak

5) Flap koronal

(buku ajar periodonti, J.D Manson, 1993:178)

Menurut Arthur R. dkk.(2006)

Indikasi

1. Hiperplasia dilantin

2. Hiperplasia inflamatif kronis

3. Erupsi pasif yang terhambat

4. Fibromatosis herediter

b. Kontra indikasi:

1) Membutuhkan pembedahan tulang atau evaluasi bentuk dan

morfologi tulang

2) Keadaan dimana dasar poket pada atau di apical mukogingiva

junction

3) Adanya pertimbangan estetik, khususnya pada gigi anterior rahang

atas

(Caranza, 2002:749).

Menurut Arthur R. dkk.(2006)

Kontraindikasi

1) Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih ke

apical dari pertautan mukogingiva

2) Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosa

alveolar.

3) Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak didaerah yang

akan dibedah

4) Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni

5) Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik

6) Apabila gingival cekat atau berkeratin tidak cukup

tersedia( sehingga jika gingivektomi dilakukan, tepi gingival

terbentuk dan mukosa alveolar)

1.5 Teknik, instrumentasi serta prosedur perawatan

Teknik pada gingivektomi:

1.5.1 Gingivektomi bedah

Step 1: Poket pada masing-masing permukaan dieksplorasi dengan

probe periodontal dan ditandai dengan pocket marker. Masing-

masing poket ditandai pada beberapa daerah sebagai outline

pada permukaannya.

Step 2: Pisau periodontal (Kirkland knives) digunakan untuk insisi

pada daerah permukaan fasial dan lingual. Pisau periodontal

Orban digunakan untuk insisi interdental, jika diperlukan, dan

pisau Bard-Parker, dan gunting digunakan sebagai instrumen

tambahan.

Insisi dimulai dari apikal ke tanda poket dan aecara

langsung ke koronal di antara dasar poket dan puncak tulang.

Proses penyembuhan tidak akan terjadi masalah jika daerah

ditutupi periodontal pack secara adekuat.

Insisi kontinyu dan terputus bisa digunakan. Insisi harus

dibevel kurang-lebih 45o sehingga blade dapat menembus

seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang akurat akan

dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur

jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk

kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan Kealahan yang

paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi

koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan

penyakit cenderung timbul kembali.

Step 3: Menghilangkan dinding poket yang telah dieksisi,

membersihkan daerah, dan memeriksa permukaan akar. Bila

insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari

jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah

dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan

fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya

dengan kuret yang tajam(Carranza, 2002:749-750).

gambar 1. Membuat titik perdarahan dengan penanda poket, titik-titik

perdarahan tersebut menunjukkan kedalaman poket

gambar 2. A, insisi terputus. B, insisi secara langsung.

gambar 3. A, posisi penanda poket. B, insisi bevel yang terletak di apikal dari

titik yang dibuat dengan penanda poket

gambar 4. 1, Jaringan granulasi. 2, kalkulus dan deposit lain di

akar. 3, daerah yang bersih pada dasar poket

Menurut J.D. manson (1975) dalam buku Periodontics, prosedur

gingivektomi bedah adalah sebagai berikut:

a. Local anastesi, anastesi sangat dianjurkan sebelum perawatan

b. Memberi tanda pada poket poket marker sampai terjadi titik

perdarahan

c. Insisi, daerah pada titik perdarahan merupakan acuan untuk

melakukan insisi, akan tetapi insisi dilakukan lebih ke apikal

dari titik perdarahan samapi pisau dapat mencapai dasar

poket.gan jaringan

d. Pembuanagn jaringan nekrotik

e. Aplikasi periodontal dressing

f. Instruksi pasien:

Hindari makan dan minum selama 1 jam

Hindari makanan berat, kasar dan lengket

Gunakan sikat gigi dengan halus pada region yang tidak

dilakukan pembedahan

Jika terjadi perdarahan tekan dressing selama 15 menit,

jangan berkumur.

Gunakan analgesic seperti aspirin apabila timbul rasa

sakit

Lepas dressing setelah 5-7 hari

Pasien perlu diberikan informasi yang lengkap tentang cara-cara

perawatan pasca operasi. Nasehat berikut harus diberikan pada

pasien :

1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.

2. Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam.

Jangan berkumur-kumur  1 hari setelah operasi.

3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan

kunyahlah makan pada sisi yang tidak dioperasi.

4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi

menghilang.

5. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit

dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah

dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila

perdarahan tidak berhenti.

6. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang

dioperasi dihindari.

7. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan,

namun sakit dan bengkak timbul 2 – 3 hari kemudian,

segeralah hubungi dokter.

8. Pasien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai

proses pemulihan sempurna dan kontrol plak sempurna 

(Carranza, 1996).

Dressing periodontal. Dressing yang digunakan untuk menutupi luka

mempunyai berbagai macam fungsi sebagai berikut:

1. untuk melindungi luka dari iritasi.

2. Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih.

3. Untuk mengontrol perdarahan.

4. untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan.

Karena itu, dressing dapat mempercepat pemulihan dan

memberikan kenyamanan pascaoperasi.

(Manson J.D., B.M. Eley. 1993: 180)

Persyaratan dari Dressing periodontal yang ideal, yaitu:

1. Harus bersifat tidak mengiritasi dan tidak merangsang

terjadinya reaksi alergi

2. Harus dapat dipasang cekat pada gigi geligi dan jaringan dan

dapat mengalir diantara gigi geligi sehingga dapat tertahan

cukup kuat. Waktu pengerasan yang lambat memungki8nkan

dressing dimanipulasi dengan mudah.

3. Dapat mencegah akumulasi sisa makanan dan saliva

4. Mempunyai sifat antibakteri sehingga dapat mencegah

pertumbuhan bakteri

5. Harus cukup keras sehingga tidak mudah tergeser

6. Rasanya tidak mengganggu (Manson, 1989: 180)

1.5.2 Gingivektomi elektrosurgery

Keuntungan: elektrosurgery baik untuk conturing jaringan

dan control pendarahan(carranza, 2009 :752).

Kerugian: elektrosurgery tidak dapat dilakukan pada pasien

dengan penyakit jantung. Jika jarim elektrosurgery menyentuh

tulang, mengakibatkan kerusakan yang ireversibel. Selanjutnya the

heat generated dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan dan

kehilangan jaringan periodontal pendukung(carranza, 2009 :752).

Untuk teknik ini dalam menghilangkan pembesaran gingiva

dan gingivoplasty dapat menggunakan jarum elektroda yang

bentuknya ovoid kecil dan diamond-shaped elektroda untuk

menghias(carranza, 2009 :752).

Proses penyembuhan gingivektomi secara elektrosurgery.

Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan

yang signifikan pada proses penyembuhan gingiva yang dilakukan

elektrosurgery dan dengan pembedahan, peneliti lain menyebutkan

bahwa proses penyembuhan gingiva pada teknik elektrosurgery

lebih lambat dari pembedahan dengan pisau bedah (carranza,

2009 :753).

1.5.3 Gingivektomi laser

Laser gingivektomi dibagi menjadi 2 tipe, yaitu carbon

dioksida ( ) dan neodymium: ytttrium-alumunium-garnet

(Nd:YAG). Masing masing dari tipe tersebut mempunyai panjang

gelombang, yaitu 10,600 nm dan 1064 nm. Sinar laser

digunakan untuk melakukan eksisi. Kekurangan yang dimiliki dari

laser gingivektomi adalah proses penyembuhannya lebih lama jika

dibandingkan dengan eksisi menggunakan skalpel gingivektomi

(Caranza, 2002: 752).

1.5.4 Gingivektomi chemosurgery

Teknik ini menghilangkan gingiva menggunakan kimia. Sejenis

5% paraformaldehid atau potassium hidroxide. Tetapi teknik ini

jarang digunakan karena memiliki kekurangan:

a. Aksi kedalaman tidak dapat terkontrol, karena jaringan attach

dibawah poket dapat terluka.

b. Remodelling gingival tidak dapat dilakukan secara efektif

c. Epitelisasi dan reformasi epitel junction serta pembentukkan

kembali fiber alveolar crest lebih lambat pada teknik kimia

daripadda dengan scalpel.

Oleh sebab itu, menggunakan metode kimia ini tidak

rekomendasikan(Caranza, 2002:753).

1.6 Respon jaringan setelah diklakukan gingivektomy

Setelah 12–24 jam, sel epitel pinggiran luka mulai migrasi ke atas

jaringan granulasi. Epitelisasi permukaan pada umumnya selesai setelah 5–14

hari. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi keratinisasi akan

berkurang,6 keratinisasi permukaan mungkin tidak tampak hingga hari ke 28–

42 setelah operasi. Repair epithel selesai sekitar satu bulan, repair jaringan

ikat selesai sekitar 7 minggu setelah gingivektomi. Vasodilatasi dan

vaskularisasi mulai berkurang setelah hari keempat penyembuhan dan tampak

hampir normal pada hari keenam belas. Enam minggu setelah gingivektomi,

gingiva tampak sehat, berwarna merah muda dan kenyal. Kenyataannya

secara klinis perawatan gingivitis hiperplasi dengan perawatan gingivektomi

sering menimbulkan kekambuhan(Caranza, 2002:752).

Menurut penelitian Ruhadi dan Izzatul (2005), menunjukkan tampak

jelas adanya faktor lokal sebagai pemicu terjadinya kekambuhan pada proses

penyembuhan. Kontrol plak yang tidak optimal menyebabkan terjadinya

penumpukan bakteri plak supragingiva yang menimbulkan keradangan pada

gingival didekatnya. Keradangan yang terjadi menyebabkan terjadinya

kekambuhan atau hiperplasi gingiva, oleh karena itu selama masa

penyembuhan diperlukan oral hygiene yang baik. Penyebab utama penyakit

keradanganpada jaringan periodontal adalah bakteri plak, tanpa kontrol plak

kesehatan periodontal tidak akan pernah tercapai. Sebenarnya aspek

keberhasilan perawatan dokter gigi tergantung pada kontrol plak.

Tidak optimalnya kontrol plak yang berhubungan dengan penumpukan

bakteri plak setelah perawatan gingivektomi telah menimbulkan kekambuhan,

meskipun telah dilakukan DHE, scaling dan root planing terhadap setiap

sampel penderita pada terapi awal atau 2 minggu sebelum gingivektomi.

Kontrol plak dikategorikan ke dalam kontrol plak yang dikerjakan oleh dokter

gigi dan kontrol plak yang dilakukan oleh penderita. Kontrol plak yang

dikerjakan oleh dokter gigi memang penting, tapi kontrol plak yang dilakukan

oleh penderita sendiri seharihari untuk pemeliharaan merupakan faktor yang

lebih penting terhadap keberhasilan perawatan (Ruhadi dan Izzatul, 2005)..

Berdasarkan pembahasan awal kekambuhan hiperplastik gingivitis

dapat terjadi pada 45 hari setelah gingivektomi dan kemudian meningkat

sampai hari ke 90. Mengingat bahwa semua sampel pada penelitian ini jumlah

monositnya normal, maka dapat disimpulkan pula bahwa kontrol plak

memegang peranan penting, sehingga apabila pelaksanaan menjaga

kebersihan mulut kurang bagus, maka masih terjadi kekambuhan hiperplastik

gingivitis (Ruhadi dan Izzatul, 2005).

Menurut Buku Ajar Periodonti (1993), Luka jaringan ikat tertutup

beku darah. Daerah di baliknya akan mengalami fase inflamasi akut yang

singkat, diikuti dengan demolisi dan organisasi. Sel-sel epitel bermigrasi dari

tepi luka dalam waktu 7-14 hari dan terkeratinisasi setelah 2-3 minggu.

Pembentukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 4 minggu.

Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan.

2. Kuretase

2.1 Definisi kuretase

Kata kuretase digunakan dalam periodonsia yang berarti pembuangan dinding

gingiva pada poket periodontal untuk menghilangkan penyakit pada jaringan

lunak(Caranza, 2002:744).

Kuretase gingival dan kuretase subgingival adalah salah satu teknik bedah

saku yang sangat terbatas indikasinya. Keterbatasan indikasi ini terutama

berkaitan dengan tidak dapatnya teknik bedah ini memperbaiki aksesibilitas,

dan karena teknik ini hanya dapat diindikasikan pada saku dengan dinding

berkonsistensi lunak/oedematous(Caranza, 2002:744).

Kuretase gingival

Kuretase gingival adalah berbeda dari kuretase subgingival. Kuretase

gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan lunak

terinflamasi yang berada lateral dari dinding saku. Sebaliknya kuretase

subgingival adalah prosedur yang dilakukan apikal dari epitel penyatu,

dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke krista tulang

alveolar(Caranza, 2002:744).

Pada waktu penskeleran dan penyerutan akar, tanpa sengaja

sebenarnya terjadi juga kuretase, yang dinamakan inadvertent curettage.

Namun dalam uraian berikut yang dimaksudkan dengan kuretase adalah

prosedur yang dengan sengaja dilakukan, baik bersamaan dengan prosedur

penskeleran dan penyerutan akar maupun sesudahnya, dengan tujuan

mengurangi kedalaman saku dengan jalan memungkinkan terjadinya

penyusutan gingiva dan/atau perlekatan jaringan ikat baru(Caranza,

2002:744).

2.2 Tujuan kuretase

2.2.1 untuk mengurangi kehilangan perlekatan dengan tumbuhnya

perlekatan jaringan ikat yang baru (dental jurnal, 2006:102)

2.2.2 untuk memotong dinding gingiva pada poker periodontal

2.2.3 untuk meghilangkan jaringan granulasi yang terinflamasi kronis

(Caranza, 2002:744)

2.3 Dasar pemikiran

Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang

terinflamasi kronis yang berada pada dinding poket periodontal. Berbeda

dengan jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada

dinding jaringan ikat poket periodontal mengandung daerah-daerah yang

terinflamasi kronis, disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan koloni-

koloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran

patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan(Carranza dan Henry,

2002:744-745).

Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel, dan bagian

epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut akan

menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru

ke permukaan sementum pada daerah tersebut(Carranza dan Henry, 2002:744-

745).

Apabila dalam melakukan perawatan permukaan akar dibersihkan

dengan sempurna, sumber utama bakteri hilang dan perubahan patologis

mereda, tidak perlu lagi dilakukan kuretase untuk menyingkirkan jaringan

granulasi. Jaringan granulasi lambat laun akan diresorbsi; bakteri, yang tidak

bertambah jumlahnya oleh plak yang ada dalam poket, akan dihancurkan oleh

mekanisme pertahanan periodonsium. Dengan demikian tidak ada gunanya

melakukan kuretase apabila tujuannya semata-mata untuk menyingkirkan

jaringan granulasi yang terinflamasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa

perbaikan pada kondisi jaringan periodonsium yang dicapai dengan scalling

dan root planing yang disertai dengan kuretase tidaklah jauh melebihi

perbaikan yang dicapai dengan pensekeleran dan penyerutan akar

saja(Carranza dan Henry, 2002:744-745).

Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan

epitel yang mendindingi poket (epitel poket), perluasan epitel yang penetrasi

ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih

diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada poket

infraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya

penyingkiran epitel dinding poket dan epitel penyatu. Beberapa peneliti

menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding

poket hanya terkoyak dan epitel dinding poket serta epitel penyatu tidak

tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran

epitel poket dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas(Carranza, 2002:744).

Gambar 1. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase

subgingival (panah hitam).

Kuretase dan estetis.

Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek

periodonsia modern. Pada masa lalu, sasaran utama terapi adalah

penyingkiran saku, tanpa memperhatikan aspek estetis dari hasil perawatan.

Penyusutan jaringan gingiva yang cepat dan maksimal adalah merupakan

sasaran pada penyingkiran saku. Sebaliknya pada masa sekarang ini, estetis

merupakan pertimbangan utama dalam terapi, terutama untuk regio anterior

maksila dan sedapat mungkin papila interdental harus dipertahankan(Caranza,

2002:745).

Apabila terapi regeneratif tidak dapat dilakukan, sedapat mungkin

harus diusahakan untuk memperkecil penyusutan atau kehilangan papila

interdental. Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio

anterior maksila, dimana akses cukup baik, adalah berupa penskeleran dan

penyerutan akar subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak

dilepaskannya jaringan ikat yang berada dibawah saku serta menghindari

kuretase gingival. Jaringan granulasi pada dinding lateral saku, dalam

lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus, akan menjadi jaringan

ikat sehingga akan mengurangi penyusutan. Dengan demikian, meskipun

penyingkiran saku secara tuntas tidak tercapai, perubahan inflamatoris telah

dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan estetis pada

daerah yang dirawat terpertahankan(Carranza dan Henry, 2002:745).

2.4 Indikasi dan kontra indikasi

2.4.1 Indikasi

a. apabila terdapat pocket sedalam 3-4 mm.

b. apabila pocket sedalam 3-4 mm tersebut terdapat di area gigi anterior

atas, di mana terapi gingivektomi merupakan suatu kontraindikasi

karena dapat membuat segi estetik menjadi buruk(Manson J.D. 1975:

116).

Indikasi kuretase menurut Fermin A.Carranza and Henry H. Takei (2002)

a. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari membentuk perlekatan baru pada pokeet infraboni dengan kedalaman sedang dan poket terletak pada daerah yang dapat diakses dengan “closed surgery”.

b. Kurtase dapat dillakukan sebagai prosedur non deffinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Atau kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan

alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah agressive karena faktor umum, sistemik, dan psikologis. Dokter gigi dan pasien harus saling mengerti keterbatasan peerawatan ini bahwa prognosis dan hasil dari penghilangan poket dengan teknik ini kurang baik.

c. Kuretase jangan dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket dalam. Khususnya dimana pemmbedahan pengurangan poket dalam dilakukan.

Indikasi kuretase adalah sangat terbatas. Tehnik ini dapat dilakukan setelah

dilakukannya penskeleran dan penyerutan akar untuk tujuan:

a) Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru

pada poket infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi

yang aksesibel dimana bedah "tertutup" diperhitungkan lebih

menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas

yang inadekuat sering menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan

(Carranza dan Henry, 2002).

b) Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan

alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran poket

dengan tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan

medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah

yang lebih radikal seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat,

bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran poket adalah

dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang

demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya

diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi

maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan

nondefinitif ini (Carranza dan Henry, 2002).

c) Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka

fase pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada

daerahdaerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman

poket, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah poket

(Carranza dan Henry, 2002).

2.5 Teknik kuretase

2.5.1 Teknik basic

Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:

a. Anestesi.- Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase

subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.

b. Skaling dan rootplaning .- Permukaan akar gigi dievaluasi untuk

melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang

tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar

diulangi kembali.

c. Penyingkiran epitel saku.- Alat kuret, misalnya kuret universal

Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan

mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan

ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong

diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingiva

ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat,

lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk

penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu

dilakukan beberapa kali sapuan.

Gambar 2. Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan sapuan

horizontal.

d. Penyingkiran epitel penyatu.- Penyingkiran epitel penyatu hanya

dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih

dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang

berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan

seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut

disingkirkan.

e. Pembersihan daerah kerja.- Daerah kerja diirigasi dengan akuades

(aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

f. Pengadaptasian.- Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke

permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa

menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla

interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya

dilakukan penjahitan.

Gambar 3. Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B.

Penyingkiran

epitel penyatu dan jaringan granulasi; C. Prosedur pengkuretan selesai.

g. Pemasangan dressing periodontal. Pemasangan pembalut periodontal

tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan(Caranza, 2002:746).

2.5.2 The excisional new attachment procedure (ENAP)

Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi

(Modified Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah

modifikasi dari teknik ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure)

yang dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan

Gigi angkatan Laut Amerika Serikat). Tehnik ini pada dasarnya

merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan

scalpel(Caranza, 2002:746).

TAHAPAN PROSEDUR

Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut:

1. Anestesi.- Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi

local yang adekuat.

2. Pembuatan insisi pertama.- Insisi pertama adalah berupa insisi

bevel kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada

permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan

skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal

menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di

permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit

mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada

pembukaan flep.

3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar

saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal

melalui juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar

4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah

tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan.

5. skaling dan rootplaning. Pada sementum akar yang tersingkap

dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan

penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai

menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada

daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.

Gambar 4. Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi.

A. Daerah yang akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep telah

diposisikan; D. Setelah penyembuhan.

6. Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami

pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis.

7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila

tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit

ditipiskan dengan jalan osteoplastik.

8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan

interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular

selama 2 – 3 menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja.

9. Pemasangan periodontal dressing. Pembalut periodontal

dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu

kemudian(Caranza, 2002:746).

2.5.3 Kuretase menggunakan obat-obat

Sejak awal perkembangan dari procedure perawatan

periodontal, penggunaan obat-obatan sangat dianjurkan untuk

memberikan kuretase secara kimia pada dinding lateral pada dinding

poket untuk menghilangkan jaringan epitel pada dinding poket. Obat-

obatan yang dapat dipakai seperti sodium sulfide, alkaline sodium

hypoklorite solution (antiformin), dan fenol. Proses destruksi jaringan

dengan penggunaan obat ini tidak dapat dikontrol, dan mungkin

mereka lebih berkembang daripada berkurang jumlahnya yang

dihilangkan oleh enzim dan fagosit(Caranza, 2002:747).

2.5.4 Ultrasonik kuretase

Penggunaan dengan ultrasonik direkomendasikan untuk gingivva

kuretase. Ultrasonik efektif untuk menghilangkan lapisan epitel dari

poket periodontal. (Carranza, 2012:1535).

2.6 Respon jaringan setelah kuretase

2.6.1 Segera setelah kuretase gingiva, jendalan darah (blood clot) akan

mengisi daerah poket periodontal.

2.6.2 Selanjutnya terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan

berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan mature-nya

jaringan.

2.6.3 Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7

hari dan restorasi junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari

setelah kuretase gingiva.

2.6.4 Kuretase gingiva setelah kunjungan 1 minggu tidak perlu dilakukan

probing.

2.6.5 Adanya serabut kolagen yang immature tampak pada hari ke 21.

2.6.6 Secara klinis, segera setelah dilakukan kuretase gingiva, gingiva akan

tampak merah terang.

2.6.7 Setelah 1 minggu, posisi gingiva tampak lebih ke apikal, warna sedikit

lebih merah

2.6.8 Dua minggu setelah kuretase gingiva dan kontrol plak yang adekuat

dari penderita, maka akan didapatkan gambaran klinis gingiva yang

normal.

2.6.9 Tiga minggu terjadi perlekatan yang sempurna

(Carranza Part 5, 2002:747)

Klinis penampilan setelah kuretase

Segera setelah kuretase, gingiva tampak merah hemoragik dan cerah.

Setelah 1 minggu gingiva muncul berkurang karena tinggi untuk

pergeseran apikal dalam posisi margin gingiva. Gingiva juga sedikit lebih

merah dari biasanya, tapi lebih sedikit daripada pada hari-hari

sebelumnya.

Setelah 2 minggu dan dengan kebersihan mulut yang tepat oleh pasien,

warna normal, konsistensi, tekstur permukaan, dan kontur gingiva

tercapai, dan margin gingiva ini juga disesuaikan untuk gigi(Caranza,

2002:747).

3. Operkulektomi

3.1 Definisi

Operkulektomi adalah suatu prosedur bedah yang dilakuka karena adanya

infeksi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi(J. D.

Manson, 1975:233)

3.2 Tujuan

Untuk menghilangkan inflamasi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang

baru erupsi. Inflamasi tersebut disebabkan karena adanya debris dan plak yang

terjebak didalamnya(J. D. Manson, 1975:233).

3.3 Dasar pemikiran

Infeksi non-spesifik pada jaringan dan adanya akumulasi plak yang

sering pada daerah disekitar gigi yang baru erupsi. Pada gigi molar ke-3

rahang bawah adalah gigi yang paling sering terkena infeksi karena

tumbuhnya paling terakhir dari gigi yang lain dan didaerah tersebut terjadi

penyingkapan mukosa dan adanya poket yang terdapat akumulasi plak.

Adanya inflamasi dan jaribngan lunak di atas gigi kemudian terjadi trauma

yang dikarenakan oleh gigi antagonis(J. D. Manson, 1975:233).

Pasien biasanya hanya mengeluh bahwa terjadi penyingkapan gingiva

diatas gigi. Pada beberapa kasus yang berat yang terjadi pada gigi molar ke-3

rahang bawah biasanya disertai adanya rasa sakit, sulit membuka mulut, dan

terjadi trismus.jaringan diatas gigi tampak kemerahan. Terdapat pus dan

eksudat pada daerah gingiva yang tersingkap, dan terkadang pasien

mengeluh adanya bau mulut(J. D. Manson, 1975:233).

3.4 Indikasi

3.4.1 Adanya mukosa yang terinflamsi dan terjadi pembengkakan diatas gigi

yang baru erupsi

3.4.2 Adanya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagonis sehingga

menyebabkan adanya inflamasi pada mukosa yang menutupi gigi

antagonisnya(J. D. Manson, 1975:233).

3.5 Kontra indikasi

3.5.1 Kondisi akut merupakan kontraindikasi dilakukannya operkulektomi,

namun tindakan emergensi dapat dilakukan hingga kondisi akut dapat

ditanggulangi kemudian keadaan dievaluasi untuk dapat melakukan

operkulektomi(J. D. Manson, 1975:233).

3.6 Teknik

a. Buatlah insisi yang menggangsir (Undermine) untuk membuka flap

berketebalan sebagian dipermukaan fasial dan lingual daerah retromolar

(dengan pisau bedah No.12b atau d). Apabila diinginkan, dapat dibuat

insisi parallel difasial dan lingual, diikuti dengan insisi penghubung

dibagian distal dari kedua insisi parallel. Insisi ini menghasilkan suatu

bentuk yang lebih mirip kotak persegi panjang alih-alih bentuk baji

(wedge).

b. Jepit ujung distal jaringan dengan hemostat berparuh melengkung dan

pisahkan dari puncak tulang alveolar

c. Lakukan scaling dan root planning pada permukaan distal molar tersebut.

d. Lakukan bedah tulang, apabila diindikasikan. Permukaan distal molar

kedua adalah daerah yang sering mengalami cacat tulang yang dalam,

yang dapat berespons terhadap prosedur graf tulang

e. Satukan tepi-tepi luka dan jahit dengan jahitan terputus

f. Lindungi daerah luka dari trauma atau gangguan lain selama 7 hingga 10

hari, kemudian jahitan dibuka dan gigi-gigi didaerah operasi

dipoles(Arthur R. dkk. 2006).

3.7 Respon jaringan setelah perawatan

Permukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan

mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang

tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan

akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 – 5 minggu.

Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulanguntuk membentuk

mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Kira-kira

2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke

atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan

kecepatan0,5 mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru.

Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu.

Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan

sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional.

Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih apical lagi.

Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan

ini(Caranza, 2002:).

Perawatan Pascaoperasi

Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan

pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis.

1. Hindari makan atau minum selama satu jam.

2. Jangan minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan

berkumur-kumur satu hari setelah operasi.

3. Jangan makan makanan yang keras, kasar, atau lengket dan kunyahlah

makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.

4. Minumlah analgesik bila anda merasakan sakit setelah efek anestesi hilang.

Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.

5. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan

kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat

melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung

digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan

terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi, dan rokok harus dihindari apabila

anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain.

6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan

menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur;

hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti.

7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.

8. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan

bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda(Buku ajar

periodonti, 1993:181).

Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja

misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka

setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan, luka diirigasi

dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih

rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian(Buku ajar

periodonti, 1993:181)..

Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya.

Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari

selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain

yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat

giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Pada tahap ini dapat digunakan

teknik roll atau Charter. Teknik Bass dan pembersihan interdental sebaiknya baru

digunakan setelah satu minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk

menghindari makanan dingin dan keras(Buku ajar periodonti, 1993:181)..

Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan

mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan

pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan

interval 3-6 bulan kemudian(Buku ajar periodonti, 1993:181)..

DAFTAR PUSTAKA

Arthur R. dkk. 2006.Silabus Periodonti.Jakarta:EGC

Carranza FA dan Henry HT. 2002. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr &

Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 9th edition. USA: WB

Saunders Co.

Carranza FA dan Henry HT. 2006. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr &

Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 10th edition. USA: W.B.

Saunders Co.

Carranza FA dan Henry HT. 2012. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr &

Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 11th edition. USA: W.B.

Saunders Co.

Manson J.D. dan B.M. Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Jakarta: Hipokrates

Manson J. D. 1975. Periodontics. London: Hendry Kimton Publisher

Ruhadi, I. dan Izzatul, A. 2005. Kekambuhan gingivitis hiperplasi setelah

gingivektomi. Maj. Ked. Gigi. (Dent. J.), Vol. 38. No. 3 Juli–September

2005: 108–111

Ruhadi, I. dan Izzatul, A. 2006. Gingival kuretase. Maj. Ked. Gigi. (Dent. J.), Vol.

39. No. 3 Juli–September 2006: 102-106