SKENARIO 2PERAWATAN PERIODONTAL FASE IISeorang perempuan berusia 34 tahun untuk pertama kali datang ke klinik bagian periodonsia atas saran saudaranya untuk dilakukan perawatan pada penyangga gigi. Pasien mengeluh gusinya yang kadang-kadang bengkak, sering berdarah saat menggosok gigi, dan terasa longgar pada gigi-gigi depan rahang atas dan bawah. Riwayat pasien menceritakan bahwa gusi berdarah sudah terjadi sekitar 2 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik umum menunjukkan tidak ada kelainan sistemik dan tidak ada riwayat penyakit keluarga/genetik. Pemeriksaan klinis menunjukkan sebagai berikut: 1) Kebersihan mulut pasien buruk dan terdapat banyak sekali deposit plak pada permukaan gigi-gigi kedua rahang; 2) Banyak terdapat kalkulus pada permukaan lingual insisivus rahang bawah dan subgingiva di semua sektan; 3) Terdapat resesi gingiva, poket periodontal 4-6 mm dan kehilangan perlekatan di regio rahang atas dan bawah anterior; 4) Terdapat bleeding on probing dalam sulkus gingiva semua gigi; 5) Semua gigi anterior goyang 02 kecuali gigi kaninus atas. Radiografi menunjukkan resorbsi tulang sampai panjang akar di region gigi anterior bawah. Dokter gigi yang memeriksa menjelaskan rencana perawatan yang harus dilakukan mengenai penyakitnya tersebut dan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhkan tersebut.

STEP 1IDENTIFIKASI KATA SULIT1. SektanPembagian regio pada rongga mulut. Mulut pasien dibagi menjadi enam sektan, yaitu sektan kanan atas, sektan anterior atas, sektan kiri atas, sektan kiri bawah, sektan anterior bawah, dan sektan kanan bawah.

2. Perawatan periodontal fase IIPerawatan periodontal fase II adalah kelanjutan dari evaluasi respon terapi fase I yang berkembang sebagai suatu hasil dari penyakit sebelumnya dan menjadi faktor predisposisi atau rekurensi dari penyakit periodontal. Perawatan pada fase ini bertujuan untuk memperbaiki kerusakan anatomi dan penyakit yang masih berlanjut setelah perawatan fase I.

STEP 2RUMUSAN MASALAH1. Apa diagnosa dari penyakit pada skenario?2. Apakah usia dan jenis kelamin dapat mempengaruhi terjadi penyakit periodontal pada skenario?3. Perawatan apa saja yang perlu dilakukan pada kasus di skenario?a. Apakah pasien harus melewati terapi periodontal fase I terlebih dahulu sebelum fase II?b. Hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan pada terapi periodontal fase II gigi anterior?c. Perawatan apa yang mungkin dilakukan untuk menangani gejala klinis pada skenario (resorbsi tulang sampai setengah panjang akar)?

STEP 3MENGANALISIS MASALAH1. Berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radiografi yaitu: adanya poket periodontal, penumpukan plak subgingiva di sertai dengan pembentukan kalkulus, pembentukan poket periodontal, terjadi resesi gingival bersamaan dengan kehilangan perlekatan, resorbsi tulang hingga panjang akar, serta melibatkan >30% bagian gingival, maka diagnosa dari kasus pada skenario adalah periodontitis kronis generalis. 2. Usia: Faktor usia memang menyebabkan perubahan pada jaringan periodontal yang sehat, namun penyakit periodontal bukan salah satu diantaranya. Vaskulatur, gingiva, ligamen periodontal, sementum, dan tulang alveolar, semuanya menunjukkan efek perubahan usia dan mungkin saja perubahan vaskular misalnya penebalan dinding pembuluh, penyempitan lumen, bahkan atriosklerosis adalah salah satu dari perubahan jaringan secara umum. Pada ligamen periodontal, bundel serabut umumnya menjadi lebih tebal dan kurang jelas. Sementum, terutama pada daerah apikal umumnya menjadi lebih tebal sebagai kompensasi dariatrisi permukaan oklusal gigi. Tulang alveolar akan menjadi kurang vaskular dan kehilangan beberapa sistem haversian. Beberapa osteoporosis dapat ditemukan, tetapi keadaan ini biasanya tidak separah seperti yang terjadi pada tulang panjang. Jenis kelamin: Pada wanita, perubahan keadaan periodontal disebabkan oleh pengaruh dari hormon dimana peningkatan hormon estrogen dan progesteron dapat meningkatkan jumlah bakteri gram negatif anaerob sehingga dapat menyebabkan respon berlebihan dari jaringan periodontal.3. Berdasarkan tanda-tanda klinis yang ada pada kasus scenario, maka perawatan yang paling tepat adalah dengan kuretase. Kuretase adalah prosedur yang dilakukan pada jaringan lunak yang terinflamasi yang berada di lateral dinding poket .Pada pelaksanaannya, jaringan nekrotik harus dihilangkan. Perawatan kuretase dilakukan apabila setelah skaling dan rootplaning tidak ada perubahan jaringan. Sebelum dilakukan terapi bedah perlu dilakukan perawatan pendahuluan seperti: Pemeriksaan kalkulus, apabila dalam pemeriksaan didapatkan kalkulus maka dilakukan scalling dan rootplaning. Dalam kasus pada skenario, splinting temporer bisa dilakukan jika kegoyangan gigi akan mengganggu proses scalling dan rootplaning. Instruksi DHE. Memastikan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik, apabila ada penyakit sistemik maka kompromis medis harus dikontrol terlebih dahulu. Dilakukan medikasi terlebih dahulu apabila terjadi inflamasi akut. Diberikan antibiotic profilaksis untuk menghindari kontaminasi pada daerah yang akan di bedah (1 jam sebelum perawatan). Diberikan obat antiinflamasi.

a. Pasien harus melewati perawatan pada fase I, karena perawatan pada fase I bertujuan untuk menghilangkan penyebab atau factor etiologi dari penyakit. Jika setelah dievaluasi perawatan fase I tidak memberikan perubahan, barulah perawatan dilanjutkan pada fase II.b. Kuretase pada gigi anterior sebaiknya diminimalisir karena, pengaruhnya terhadap faktor estetik. Namun pada kasus di skenario dilakukan rencana perawatan kuretase untuk membersihkan daerah gingiva yang terinflamasi. Untuk kegoyangan gigi yang mencapai derajat dua, sebaiknya dipertahankan jika tidak ada kerusakan yang berarti.c. Jika setelah dilakukan evaluasi perawatan kuretase tidak menunjukkan ada perbaikan, dapat dilakukan perawatan bone graft untuk menggantikan resorbsi tulang alveolar.

STEP 4MAPPINGPeriodontitis kronis generalis

Perawatan Periodontal Fase I

Evaluasi

Perawatan Periodontal Fase II (Bedah Periodontal Sederhana)

STEP 5LEARNING OBJECTIVE1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan macam-macam bedah periodontal sederhana.2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan indikasi dan kontraindikasi bedah periodontal sederhana.3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan instrumentasi dan prosedur dari setiap macam bedah periodontal sederhana4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan kontrol pasca bedah dan respon jaringan terhadap perawatan PR1. Gleser gingivektomi.2. Periode kontrol setelah bedah sederhana beserta alasannya.3. Keadaan yang mengharuskan dilakukan repack kembali.4. Instruksi pasca bedah.STEP 7PEMBAHASANPR1. Gingivektomi LaserPemanfaatan teknologi laser (light amplification by stimulated emission of radiation) di dalam praktik kedokteran gigi bukanlah hal yang asing lagi. Salah satu contoh pengaplikasian laser adalah gingivektomi laser. Dasar PemikiranPrinsip kerja laser adalah photothermal (perubahan energi cahaya menjadi energi panas). Ketika laser diaplikasikan pada suatu jaringan, maka akan terjadi interaksi photobiologic. Interaksi inilah yang dimanfaatkan dalam melakukan gingivektomi laser. Terdapat empat jenis interaksi antara laser dengan jaringan, yaitu transmisi, refleksi, hamburan,dan absorpsi. Transmisi adalah energi laser yang langsung diteruskan tanpa adanya penyerapan pada jaringan. Refleksi adalah sinar laser yang dipancarkan ke jaringan akan dipantulkan kembali dari permukaan jaringan sehingga tidak berdampak apa-apa pada jaringan tersebut. Interaksi ketiga adalah hamburan (scattering), yaitu energi laser akan dihamburkan menuju jaringan lain disekitar jaringan utama sehingga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan sehat lain. Jenis interaksi yang terakhir sekaligus yang paling bermanfaat adalah absorpsi atau penyerapan, adalah penyerapan energi laser oleh kandungan air di dalam jaringan ataupun oleh chromophore (sekelompok atom yang menyerap atau memantulkan cahaya) darah dan pigmen jaringan. Interaksi yang terjadi pada jaringan dapat berbeda-beda karena interaksi laser-jaringan sangat ditentukan oleh sifat optik jaringan. (Coluzzi, 2008)

Energi laser yang diaplikasikan pada jaringan akan diserap dan akan terjadi perubahan energi dari energi cahaya menjadi energi panas. Panas yang dihasilkan ini kemudian akan menimbulkan kondisi hipertemia pada jaringan. Kondisi ini tidak merusak jaringan, namun akan menginaktivasi bakteri non-spora (50oC). Pada suhu 60oC, protein akan terdenaturasi dan terkoagulasi. Para klinisi dapat mengatur laser agar tetap pada suhu ini sehingga dapat menghilangkan sel-sel yang rusak tanpa adanya penguapan. Pemanasan pada suhu 70o-80oC akan menyebabkan sel-sel beranastomosis. Ketika suhu sudah mencapai 100oC, air yang terkandung dalam jaringan akan menguap dan yang kemudian menyebabkan jaringan-jaringan hancur. Eksisi dapat dimulai pada suhu ini. Pengaplikasian laser secara terus-menerus akan menaikkan suhu pada jaringan. Dehidrasi jaringan akan sempurna pada suhu 200oC dan jaringan akan terkarbonasi. Jaringan yang telah terkarbonasi akan menyerap laser (yang masih terus diaplikasikan) untuk mencegah perusakan pada jaringan-jaringan sehat disekitarnya. (Coluzzi, 2008) JenisLaser dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu laser jaringan lunak dan laser jaringan lunak dan keras.a. Laser jaringan lunakLaser jenis ini memiliki chromophore pada pigmen jaringan lunak, mikroorgaisme patogen, dan jaringan vaskular. Contoh laser jenis ini adalah KTP, diode, Nd:YAG (neodymium:yttrium-alumunium-garnet).

b. Laser jaringan lunak dan kerasDisebut juga sebagai all-tissue instrumen karena kemampuannya untuk dapat diserap baik oleh jaringan keras, jaringan lunak, dan kristal apatit. Namun, laser jenis ini memiliki kekurangan yaitu terbatasnya kemampuan hemostatis yang dikarenakan cahaya laser ini tidak dapat diserap oleh haemoglobin dan memiliki durasi pulse yang sangat singkat. Contoh laser jenis ini adalah laser Erbium (Er, Cr:YSGG, Er:YAG) dan CO2. Sebagai tambahan, laser CO2 atau karbon monoksida memang bagus untuk jaringan keras, namun karena memiliki durasi pulse yang panjang maka dapat menyebabkan karbonasi dan pecahnya jaringan keras. (Coluzzi, 2008)Dari sekian banyak jenis laser yang telah disebutkan, laser CO2, Nd:YAG (neodymium:yttrium-alumunium-garnet), dan diode adalah laser yang lebih umum dan telah terbukti bagus untuk perawatan periodontal karena kemampuan yang bagus dalam hemostatis dan menghancurkan jaringan. (Carranza, 2006) TeknikBerdasarkan kondisi klinis, terdapat dua teknik dasar dalam menggunakan laser. Pada kondisi jaringan yang tipis dan sedikit, serta anestesi topikal merupakan pilihan, maka digunakan bevel eksternal. Ujung laser diangulasikan 45o, dengan bevel eksternal, dan kekuatan laser diatur pada 0,6-0,12 watts. Insisi dilakukan dengan gerakan sapuan kecil maju mundur. Penghilangan jaringan dilakukan dengan kedalaman yang bergradasi sesuai dengan gerakan insisi. Kepingan-kepingan jaringan dapat dibersihkan dengan cotton pellete basah atau hidrogen peroksida. (As,-)Teknik kedua dilakukan pada jaringan fibrous yang keras dan membutuhkan tenaga besar. Tenaga yang besar mengharuskan injeksi anetesi dan air sebagai heat sink dan menyerap panas yang dihasilkan oleh laser. Ujung laser diposisikan pada sudut 90o terhadap sumbu panjang jaringan, bevel eksternal, menandai area yang akan dieksisi dengan menggunakan kekuatan yang rendah 0.5 watts. Menggunakan kekuatan 1,5-2,3 watts pada jaringan yang telah dibasahi. Sinar dipenetrasikan untuk membuat tusukan secara vertikal pada awal, tengah, dan akhir area yang akan diinsisi. Pembuatan tusukan dilanjutkan hingga terbentuk titik-titik yang bersambungan. Ambil jairngan dengan menggunakan kuret atau laser. Gunakan cotton pellete basah atau hidrogen peroksida untuk membersihkan kepingan-kepingan jaringan. (As,-) IV

III

II

I

2. Periode kontrol setelah bedah sederhana beserta alasannya.Kontrol pasca bedah dilakukan setiap 7 hari sekali hingga hari ke 56 setelah pembedahan untuk melihat proses penyembuhan jaringan (Damante, dkk 2004; dan Hagenaars, dkk 2004). Selama 24 jam pertama pasca bedah, jaringan akan mengalami inflamasi sebagai respon terhadap pembedahan. Beberapa jaringan mengalami nekrosis dan menjadi jaringan granulasi. Kemudian setelah 7 hari akan mulai terbentuk epithelial lining yang masih tipis dan rapuh (Newman dkk, 2006). Proses penyembuhan jaringan periodontal terlihat signifikan selama 21 hari pertama pasca pembedahan. Setelah periode tersebut tidak terdapat perbedaan yang berarti pada jaringan periodontal (Damante, dkk 2004).Pada beberapa kasus bedah periodontal yang menggunakan periodontal pack, pack dibuka pada hari ke tujuh. Pembukaan pack menggunakan surgical hoe yang dimasukan pada tepi pack kemudian dilepas dengan tekanan pelah dan hati-hati agar tidak merusak epithelial lining yang telah terbentuk. Kemudian pack di angkat menggunakan scaler. Jika pack lepas sebelum jadwal kontrol, segera hubungi dokter gigi untuk segera dilakukan penggantian pack (Anderson & Alice, 2000).

3. Keadaan yang mengharuskan dilakukan repack kembali.Setelah pack dilepas, biasanya tidak diperlukan pemakaian pack kembali. Namun, beberapa pasien dengan indikasi tertentu disarankan untuk lebih baik dipakaikan pack kembali dengan waktu yang lebih lama dibandingkan normal. Adapun indikasi dilakukan repack adalah:a. Ambang nyeri yang rendah yang sangat tidak nyaman ketika pak dilepaskan,b. Keterlibatan periodontal yang sangat luas, atauc. Penyembuhan yang lambat.Penilaian secara klinis membantu dalam memutuskan apakah daerah tersebut akan direpack atau meninggalkan awal pack pada lebih dari 1 minggu (Takei&Carranza, 2012).

4. Instruksi pasca bedah Pasien harus diperingatkan tentang kemungkinan terjadinya pembengkakan wajah. Bengkak akan timbul selama 3 hari pasca operasi dan perlahan-lahan mengempis. Dressing dan jahitan baru dapat dibuka 1 minggu kemudian dan penggunaan larutan klorheksidin biasanya diteruskan sampai satu minggu setelahnya. Pasien harus dimotivasi untuk segera kembal menyikat giginya menggunakan sikat gigi ekstra lembut selama 2-3 minggu. Perawatan tambahan diperlukan misalnya pengontrolan plak selama beberapa minggu pertama setelah operasi karena kerusakan jaringan sudah mulai pulih dalam jangka waktu ini dan sangat rentan terhadap kerusakan. Modifikasi cara menyikat gigi perlu disesuaikan dengan variasi pemulihan yang berlangsung pada setiap pasien. (Eley B.M, 1993)

LO:1. Macam- macam Perawatan Periodontal Fase II (Bedah Periodontal Sederhana. Definisi dan Dasar Pemikiran)a. Kuretase DefinisiKuretase adalah prosedur membuang dinding gingiva dari poket periodontal untuk menghilangkan jaringan lunak yang terinfeksi. Kuretase dibedakan menjadi dua yaitu kuretase gingiva dan kuretase subgingiva. Kuretase gingiva adalah prosedur menghilangkan jaringan lunak terinflamasi pada sisi lateral dinding poket dan junctional epithelium atau dasar poket gingiva. Kuretase subgingiva adalah prosedur menghilangkan jaringan lunak terinflamasi pada daerah di apical junctional apithelium dan perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai pada krista tulang alveolar (Carranza,2012:544). Kuretase gingival dan kuretase subgingival adalah salah satu teknik bedah saku yang sangat terbatas indikasinya. Keterbatasan indikasi ini terutama berkaitan dengan tidak dapatnya teknik bedah ini memperbaiki aksesibilitas, dan karena teknik ini hanya dapat diindikasikan pada saku dengan dinding berkonsistensi lunak/oedematous (Takei&Caranza,2002:744).Pada waktu penskeleran dan penyerutan akar, tanpa sengaja sebenarnya terjadi juga kuretase, yang dinamakan inadvertent curettage. Namun dalam uraian berikut yang dimaksudkan dengan kuretase adalah prosedur yang dengan sengaja dilakukan, baik bersamaan dengan prosedur penskeleran dan penyerutan akar maupun sesudahnya, dengan tujuan mengurangi kedalaman saku dengan jalan memungkinkan terjadinya penyusutan gingiva dan/atau perlekatan jaringan ikat baru (Takei&Caranza,2002:744).

Dasar PemikiranProsedur kuretase dilakukan untuk menghilangkan jaringan granulasi terinflamasi kronis yang terbentuk pada lateral dari poket periodontal. Berbeda dengan jaringan granulasi pada keadaan normal, jaringan granulasi pada dinding jaringan ikat poket periodontal selain fibroblastic dan proliferasi angioblastic, juga mengandung daerah-daerah terinflamasi kronis dan memiliki partikel-partikel kalkulus dan koloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghalangi proses penyembuhan. Jaringan graulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel dan bagian epitel berpenetrasi sampai ke jaringan. Epitel ini akan menghambat perlekatan dari serat-serat periodontal yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut. Jaringan granulasi ini sebaiknya dihilangkan dengan prosedur kuretase agar kalkulus dan koloni bakteri yang bersifat patologis dapat dieliminasi, terjadu reduksi poket, dan serabut-serabut periodontal dapat melekat kembali (Carranza,2012:544).Apabila dalam melakukan perawatan permukaan akar dibersihkan dengan sempurna, sumber utama bakteri hilang dan perubahan patologis mereda, tidak perlu lagi dilakukan kuretase untuk menyingkirkan jaringan granulasi. Jaringan granulasi lambat laun akan diresorbsi; bakteri, yang tidak bertambah jumlahnya oleh plak yang ada dalam poket, akan dihancurkan oleh mekanisme pertahanan periodonsium. Dengan demikian tidak ada gunanya melakukan kuretase apabila tujuannya semata-mata untuk menyingkirkan jaringan granulasi yang terinflamasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa perbaikan pada kondisi jaringan periodonsium yang dicapai dengan scalling dan root planing yang disertai dengan kuretase tidaklah jauh melebihi perbaikan yang dicapai dengan pensekeleran dan penyerutan akar saja (Takei&Carranza,2002:744-745).Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel yang mendindingi poket (epitel poket), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada poket infraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding poket dan epitel penyatu. Beberapa peneliti menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding poket hanya terkoyak dan epitel dinding poket serta epitel penyatu tidak tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran epitel poket dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas (Takei&Carranza,2002:744).

Gambar. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase subgingival (panah hitam).

b. Gingivektomi PengertianGingivektomi adalah prosedur mengeksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket (Carranza,2012:547).

Dasar PemikiranGingivektomi dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni dimana apabila konsistensi dari dinding poket tersebut fibrous. Dengan dihilangkannya dinding poket maka akan menyediakan pandangan dan aksesibilitas yang memadai untuk mengilangkan kalkulus dan menghaluskan permukaan akar. Selain itu gingivektomi juga dilakukan untuk mengeliminasi adanya gingiva enlargement, yaitu adanya pembengkakan gingiva yang menetap dimana poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya pembesaran dan deformasi gingiva yang cukup besar. Gingivektomi nuga digunakan untuk mengeliminasi abses periodontal yang berada pada dinding poket, dan yang paling penting gingivektomi dilakukan untuk menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologis (Carranza,2012:547).2. Indikasi dan kontraindikasi bedah periodontal sederhanaA. Indikasi dan Kontraindikasi KuretaseMenurut Manson J.D., 1975 Indikasi1. Apabila terdapat poket sedalam 3 sampai 4 mm2. Apabila poket sedalam 3 sampai 4 mm tersebut terdapat di area gigi anterior atas, dimana gingivektomi merupakan kontraindikasi karena dapat membuat segi estetik menjadi buruk (Manson,1975:116) Kontraindikasi1. Dinding poket yang fibrotic2. Poket yang dalam3. Keterlibatan percabangan akar4. Daerah yang sulit dijangkau atau aksesibilitas kurang memadai (Manson,1975:116)

Menurut Carranza edisi 11 Indikasia. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru pada poket infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah tertutup diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan teknik ini dikontraindikasikan.b. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternative) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran poket dengan teknik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia, dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flap. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran poket adalah dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila teknik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan perawatan nondefinitif ini.c. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase pemeliharaan, sebagai metode perawatan pemeliharaan pada daerah-daerah dengan rekurensi atau kambuhnya inflamasi dan pendalaman poker, terutama pada daerah dimana telah dilakukan beda poket (Carranza, 2002).

B. Indikasi dan Kontraindikasi GingivektomiMenurut Carrzanza edisi 11 Indikasi :a. Eliminasi poket supraboni ,tidak tergantung dari kedalaman poketnya,dengan syarat dinding poket fibrous dan kerasb. Eliminasi gingival enlargementc. Eliminasi abses periodontal Kontra indikasia. Pada kasus yang membutuhkan pembedaha tulang untuk membenahi morfologinyab. Keadaan dimana bagian bawah dari poket lebih ke apical daripada mucogingival junctionc. Pertimbangan estetik dimana jarang dilakukan untuk gigi gigi anterior rahang atas (Takei&Carranza, 2012)Menurut buku ajar periodonti JD Manson 1993:178, indikasi gingivektomi adalah:a. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm yang tetap ada walaupun sudah dilakukan scalling dan pembersihan mulut yang cermat berkali kali dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingival yang adekuatb. Adanya pembengkakan gingival yang menetap. Dimana poket sebenarnya dangkal namun ada pembengkakan gingival yang cukup besar dengan jaringannya merupakan jaringan fibrousc. Abses gingivad. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar (Manson, 1993).

3. Instrumentasi dan prosedur dari setiap macam bedah periodontal sederhana Teknik Kuretase:1. Anestesi, tidak seperti pada scaling dan root planing yang bersifat opsional membutuhkan anestesi, kuretase selalu membutuhkan anestesi.2. Jenis kuret dipilih (misalnya Gracey #13-#14 untuk permukaan mesial, Gracey #11-#12 untuk permukaan distal, atau 4R-4L Columbia Universal Curette)3. Instrumen dimasukkan mengenai batas bawah dinding poket dan dibawa menyusuri jaringan lunak dengan arah sapuan horisontal. Dinding poket didukung dengan menekan permukaan luar secara lembut. Kuret kemudian ditempatkan dibawah junctional epitelium untuk mengambilnya.

4. Pada kuretase subgingiva, jaringan perlekatan di antara dasar poket dan tulang alveolar dihilangkan dengan gerakan menyapu ke arah permukaan gigi.

5. Area dibersihkan dari debris, kemudian jaringan diadaptasikan ke gigi dengan menekan menggunakan jari dengan lembut.6. Pada beberapa kasus, penjahitan papila yang terpisah dan aplikasi periodontal pack apabila dibutuhkan (Carranza, 2012).

Teknik Gingivektomi1. Poket pada masing-masing permukaan di eksplorasi dengan probe periodontal dan ditandai dengan probe marker. Masing-masing poket ditandai pada beberapa daerah sebagai outline di permukaannya.

2. Pisau periodontal digunakan untuk insisi pada daerah permukaan fasial dan lingual. Pisau periodontal orban digunakan untuk insisi terdental jika diperlukan, Insisi dimulai dari apikal ketanda poket dan secara langsung kekoronal diantara dasar poket dan puncak tulang. Insisi dibevel kurang lebih 45 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju dasar poket.

3. Menghilangkan dinding poket yang telah di eksisi, membersihkan daerah dan memeriksa permukaan akar. Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan dibawahnya, dinding poket akan dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar, sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret tajam.4. Hati-hati saat mengkuret dibagian jaringan granulasi dan buang kalkulus dan sementum nekrotik agar dapat meninggalkan permukaan yang halus dan bersih.5. Lapisi dengan periodontal pack

4. Kontrol pasca bedah, instruksi pasca bedah dan respon jaringan terhadap perawatan A. Kontrol Pasca Bedah PeriodontalKontrol pasca bedah dilakukan setiap 7 hari sekali hingga hari ke 56 setelah pembedahan untuk melihat proses penyembuhan jaringan (Damante, dkk 2004; dan Hagenaars, dkk 2004). Selama 24 jam pertama pasca bedah, jaringan akan mengalami inflamasi sebagai respon terhadap pembedahan. Beberapa jaringan mengalami nekrosis dan menjadi jaringan granulasi. Kemudian setelah 7 hari akan mulai terbentuk epithelial lining yang masih tipis dan rapuh (Newman dkk, 2006). Proses penyembuhan jaringan periodontal terlihat signifikan selama 21 hari pertama pasca pembedahan. Setelah periode tersebut tidak terdapat perbedaan yang berarti pada jaringan periodontal (Damante, dkk 2004).Pada beberapa kasus bedah periodontal yang menggunakan periodontal pack, pack dibuka pada hari ke tujuh. Pembukaan pack menggunakan surgical hoe yang dimasukan pada tepi pack kemudian dilepas dengan tekanan pelah dan hati-hati agar tidak merusak epithelial lining yang telah terbentuk. Kemudian pack di angkat menggunakan scaler. Jika pack lepas sebelum jadwal kontrol, segera hubungi dokter gigi untuk segera dilakukan penggantian pack (Anderson & Alice, 2000).B. Instruksi pada Pasien Pasca Bedah Periodontal Untuk3 jam pertama setelah operasi, hindari makananyangpanasuntuk membiarkan pack agar bisa mengeras, kurang lebih selama 24 jam pertama. Pasien dapat makan apapun, tetapi cobalah untuk mengunyah di daerah yang tidak dilakukan tindak operasi. Lebih disarankan untuk memakan makanan yang lembut tidak terlalu padat untuk dikunyah, seperti bubur. Hindari makanan yang sangat pedas, dan minuman beralkohol, karena akan menimbulkan rasa sakit. Tidak diperbolehkan untuk merokok. Panas dan asap rokok akan mengiritasi gusi, dan efek imunologi dari nikotin akan menghambat penyembuhan dan mencegah tercapainya keberhasilan dari prosedur yang dilakukan. Mungkin dengan hal ini dapat digunakan kesempatan, untuk berhenti merokok. Selain semua risiko kesehatan lainnya, perokok memiliki penyakit gusi lebih banyak daripada yang bukan perokok. Jangansikatpack. Sikat danfloss(benang) pada daerah mulut yang tidak tertutup oleh pack, seperti biasa dilakukan. Gunakan chlorhexidine (Peridex, PerioGard) untuk berkumur-kumur setelah menyikat (sebagaimana resep dokter yang diberikan). Selama hari pertama, gunakanlahessecara perlahan di atas wajah daerah yang dioperasi. Selain itu mengisap butiran es secara perlahan selama 24 jam pertama, hal ini dapat bermanfaat. Metode ini akan membuat semua jaringan terasa dingin dan mengurangi inflamasi serta pembengkakan. Pasien mungkin mengalami perasaan sedikit lemah atau kedinginan selama 24 jam pertama. Sebaiknya ini tidak menyebabkan kegelisahan atau khawatir tetapi sebaiknya pasien harus memberitahukannya pada kunjungan berikutnya. Pasien dapat mengikuti kegiatan rutinnya sehari-hari, tetapi hindari dari pekerjaan yang berlebihan jenis apa pun. Golf, tenis, ski, bowling, berenang, atau berjemur harus ditunda selama beberapa hari setelah operasi. Bengkak yang tidak biasa, terutama pada daerah-daerah yang dilakukan tindakan pembedahan yang luas. Pembengkakan biasanya dimulai 1 sampai 2 hari setelah operasi dan secara berangsur-angsur mereda (pulih) di hari ke 3 atau ke 4. Jika hal ini terjadi, kompres dengan menggunakan air hangat diatas daerah yang dioperasi. Jika pembengkakan semakin menyakitkan atau menjadi lebih buruk, segera untuk menghubungi dokter gigi. Adakalanya, mungkin terlihat darah di dalam air liur (saliva) untuk 4 atau 5 jam pertama setelah dilakukan operasi. Hal ini biasa terjadi dan akan memperbaiki dengan sendirinya. Jika ada perdarahan yang cukup besar di luar ini, ambil sepotong kasa, bentuk ke dalam bentuk U, tahan dengan jari jempol dan telunjuk, menerapkannya ke kedua sisi pack, lalu ditahan di bawah tekanan selama 20 menit . Jangan mengangkatnya sebelum 20 menit. Jika perdarahan tidak berhenti setelah 20 menit, hubungi dokter gigi. Jangan mencoba untuk menghentikan perdarahan dengan cara berkumur-kumur. Setelah pack dilepaskan, gusi kemungkinan sangat besar, akan mengeluarkan darah lebih daripada sebelum operasi. Hal ini masih dalam keadaan normal pada tahap awal penyembuhan dan secara bertahap akan mereda (pulih). Karena itu janganlah berhenti untuk pembersihan rongga mulut (Newman dkk, 2006).

C. Respon Jaringan Pasca Bedah Periodontal Respon Jaringan Setelah Scaling dan KuretaseSegera setelah kuretase, gumpalan darah memenuhi area poket, yang secara menyeluruh atau sebagian menghilangkan lapisan epitel. Hemoragik juga terlihat pada jaringan dengan kapiler yang mengalami dilatasi dan polimorfonuklear leukosit (PMN) yang melimpah terlihat pada permukaan luka. Hali ini diikuti dengan poliferasi yang cepat dari jaringan granulasi dengan penurunan jumlah dari pembuluh darah kecil sejalan dengan kematangan jaringan.Perbaikan dan pembentukan epitel pada sulkus secara general membutuhkan waktu 2 hingga 7 hari dan perbaikan juctional epithelium terjadi pada hewan 5 hari setelah perawatan. Serat kolagen yang belum matang muncul setelah 21 hari. Serat gingiva yang sehat yang secara tidak sengaja rusak disembuhkan pada proses penyembuhan. Beberapa investigasi telah melaporkan bahwa pada monyet dan manusia yang dirawat dengan scaling dan kuretase, menunjukkan hasil penyembuhan dengan pembentukan junctional epithelium yang panjang dan tipis, tanpa perlekatan baru dari jaringan ikat. Pada beberapa kasus, epitelium yang panjang ini diinterupsi oleh jendela pada perlekatan jaringan ikat.

Kenampakan Klinis Setelah Scaling dan KuretaseSesegera setelah scaling dan kuretase, gingiva terlihat hemoragik dan berwarna merah terang. Setelah 1 minggu, tinggi gingiva terlihat menyusut karena adanya perubahan pada apikal gingival margin. Gingiva juga terlihat semakin berwarna merah gelap dari normal namun kurang gelap dari beberapa hari sebelumnya. Setelah 2 minggu dan dengan menjaga oral higiene yang tepat, warna yang normal, konsistensi, tekstur permukaan dan, kontur gingiva dapat tercapai dan margin gingiva beradaptasi dengan baik kepada gigi (Newman dkk, 2012).

Respon Jaringan Setelah Bedah GingivektomiRespon pertama setelah gingivektomi adalah pembentukan perlindungan permukaan oleh gumpalan darah. Jaringan di bawahnya menjadi terinflamasi kronis dengan nekrosis. Selanjutnya gumpalan digantikan oleh jaringan granulasi. Dalam 24 hari, ada peninggian sel-sel jaringan ikat, yang didominasi oleh angoblast di bawah lapisan permukaan inflamasi dan jaringan nekrotik. Hari ke-3, fibroblas dalam jumlah yang banyak terlihat di area ini. Jaringan granulasi vaskular yang tumbuh pesat menuju koronal, membentuk sebuah free gingival margin dan sulkus yang baru. Kapiler-kapiler yang tebentuk dari pembuluh darah pada ligamen periodontal bermigrasi menuju jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu, mereka terhubung membentuk pembuluh gingiva.Setelah 12 hingga 24 jam, sel-sel epitel pada tepi luka mulai bermigrasi menuju jaringan granulasi, memisahkan diri dari lapisan permukaan gumpalan yang terkontaminasi. Aktivitas epitel pada tepi mencapai puncak dalam waktu 24 hingga 36 jam.Setelah 5 hingga 14 hari, permukaan epitelisasi telah sempurna. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi, keratinisasi berkurang jika dibandingkan dengan sebelum bedah. Perbaikan epitel dengan sempurna membutuhkan waktu sekitar 1 bulan. Vasodilatasi dan vaskularisasi mulai berkurang setelah harii ke-4 dari penyembuhan dan terlihat menjadi hampir normal pada hari ke 6-10. Penyembuhan sempurna dari jaringan ikat memakan waktu hingga 7 minggu.Aliran dari gingival fluid pada manusia mulai meningkat setelah gingivektomi dan berkurang sejalan dengan proses penyembuhan. Aliran maksimal diraih setelah 1 minggu, bertepatan dengan waktu inflamasi maksimal.Meskipun perubahan jaringan yang terjadi pada penyembuhan postgingivektomi adalah sama pada semua individu, waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan secara sempurna bergantung pada area yang diinsisi dan intervensi dari iritasi lokal dan infeksi. Pada pasien dengan physiologic gingival melanosis, pigmentasi berkurang pada gingiva yang telah sembuh (Newman dkk, 2012).

2