POKET PERIODONTALDEFINISI

Sebuah sulkus (ruang sempit berbentuk V) gingiva yang bertambah dalam secara

patologis.

ANATOMI

Jaringan pendukung gigi (periodontal)

Jaringan periodontal merupakan jaringan yang berfungsi menyangga gigi pada

tempatnya. Jaringan periodontal terdiri dari :

1

1. Gingiva, yaitu jaringan lunak yang melekat pada tulang alveolar dan meliputi akar gigi.

Gingiva dalam bahasa awam disebut gusi. Gingiva mengelilingi gigi, warnanya

bergantung pada pigmentasi seseorang. Namun umumnya gingiva yang sehat berwarna

merah muda dan permukaannya sering digambarkan seperti kulit jeruk.

Gingiva melekat pada gigi dan tulang alveolar. Pada permukaan vestibulum di kedua

rahang, gingiva secara jelas dibatasi mukosa mulut yang lebih dapat bergerak oleh garis

yang bergelombang disebut perlekatan mukogingiva. Garis demarkasi yang sama juga

ditemukan pada aspek lingual mandibula antara gingiva dan mukosa mulut. Pada

palatum, gingiva menyatu dengan palatum dan tidak ada perlekatan mukogingiva yang

nyata. Gingiva merupakan bagian dari apparatus pendukung gigi, periodonsium dan

dengan membentuk hubungan dengan gigi, gingiva berfungsi melindungi jaringan di

bawah perlekatan gigi terhadap pengaruh lingkungan rongga mulut.

Gingiva dibagi menjadi tiga menurut daerahnya yaitu marginal gingival, attached

gingival dan gingival interdental.

- Marginal gingiva / Gingiva tepi / Gingiva bebas: Marginal gingival adalah

bagian gingival yang terletak pada daerah korona dan tidak melekat pada

gingiva. Dekat tepi gingiva terdapat suatu alur dangkal yang disebut sulkus

gingiva yang mengelilingi setiap gigi.

- Sulkus gingiva : Ruang dangkal antara tepi gingiva dan gigi. Pada keadaan

normal, gingiva tepi mempunyai kontur seperti mata pisau, dengan

konsistensi kenyal, dan berwarna merah muda / pink. Pada gigi yang sehat

kedalaman sulkus gingival bervariasi sekitar 0,5 – 2 m.

- Attached gingiva merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan

padat ini terletak pada daerah apikal dari gingiva tepi dan cekungan gingiva

bebas. Terikat kuat dengan periosteum tulang alveolar dibawahnya.

Permukaan luar dari attached gingiva terus memanjang ke mukosa alveolar

yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian tersebut disebut

2

mucogingival juntion.

- Gingiva interdental (papilla interdental) : Yang berlokasi diantara gigi pada

daerah mesio-distal dari gigi-gigi. Interdental gingiva mewakili gingiva

embrasure, dimana terdapat ruang interproksimal dibawah tempat

berkontaknya gigi. Interdental gingiva dapat berbentuk piramidal atau

berbentuk seperti lembah. Region interdental ini berperan sangat penting

karena merupakan daerah stagnasi bakteri yang paling persisten dan

strukturnya menyebabkan daerah ini sangat peka. Di daerah inilah biasanya

timbul lesi awal pada gingivitis.

Gingival mempunyai banyak suplai darah yang berasal dari 3 sumber : pembuluh

supraperiosteal, pembuluh ligament periodontal serta pembuluh alveolar yang keluar

dari puncak tulang alveolar. Pembuluh-pembuluh ini saling bertautan pada gingival

untuk membentuk lingkaran kapiler pada papilla jaringan gingiva. Drainase limfatik

dimulai pada papilla jaringan ikat dan berdrainasi ke nodus limfa regional; dari gingiva

mandibula ke nodus servikal, submandibular dan submental; dari gingival maksila ke

nodus limfa servikal bagian dalam. Suplai saraf berasal dari cabang-cabang saraf

trigeminus. Beberapa ujung saraf dapat diidentifikasi pada jaringan ikat gingival sebagai

tactile corpuscle, reseptor temperatur serta reseptor rasa sakit.

Gingiva / gusi sehat umumnya memiliki warna merah muda atau yang disebut “coral

pink.”

Warnanya bervariasi tergantung dari jumlah pigmen melanin pada epithelium, derajat

keratinisasi epithelium dan vaskularisasinya serta sifat fibrosa dari jaringan ikat di

bawahnya. Pada bangsa Kaukasia pigmentasi umumnya minimal, pada bangsa Afrika

atau Asia daerah pigmentasi kecoklatan atau hitam kebiruan terlihat menutupi sebagian

besar gingival. Pada bangsa Mediterania kadang-kadang terlihat adanya bercak

pigmentasi. Pigmentasi fisiologis harus dibedakan dengan pigmentasi yang terjadi pada

3

beberapa penyakit dan kontaminasi logam. Warna lain seperti merah, putih dan biru

dapat menandai adanya peradangan (gingivitis) atau kelainan lain.

Gingiva sehat memiliki permukaan halus dan bergelombang di depan tiap gigi atau

tepinya seperti pisau dan scallop agar sesuai dengan kontur gigi geligi. Gingiva sehat

menempati daerah interdental dengan tepat dan pas, berbeda dengan papilla gingiva

yang membengkak yang terdapat pada gingivitis, atau embrasure yang kosong pada

penyakit periodontal. Gingiva yang sehat melekat erat pada tiap gigi, bentuknya

meruncing seperti ujung pisau pada tepi marginal gingiva bebas.

Dilain pihak, gingiva yang meradang memiliki tepi yang menggembung atau bulat.

Gingiva sehat umumnya tidak berekasi terhadap gangguan normal seperti penyikatan

atau periodontal probing. Sebaliknya gingiva yang tidak sehat akan menunjukkan adanya

perdarahan ketika probing / Bleeding On Probing (BOP) dapat disertai timbulnya cairan

nanah.

2. Tulang alveolar, yaitu bagian tulang maksila dan mandibula yang membentuk soket

gigi. Merupakan bagian yang memegang gigi. Jenis tulang dikomposisikan sebagai tulang

kanselus atau spongius yang ditutupi dengan penutup tulang yang keras, yaitu tulang

kortikal.

3. Ligamen periodontal, yaitu jaringan ikat yang mengelilingi akar gigi dan

melekatkannya dengan tulang alveolar. Ligamen periodontal ini terutama terdiri atas

serabut kolagen yang tersusun secara teratur yang menghubungkan antara gigi dan

tulang alveolar. Serat-serat kolagen yang terutama adalah : (1) serat krestal alveolar, (2)

serat horisontal, (3) serat oblique, (4) serat apikal. Pada ligamen periodontal dapat

ditemukan juga sel - sel yaitu sel mesenkhimal, fibroblas, osteoblas, osteoklas,

sementoblas dan epitel malasez.

4. Cementum, adalah jaringan terkalsifikasi yang menutupi akar gigi dan melekat pada

4

serat - serat ligamen periodontal gigi. Sementum dibentuk secara berkesinambungan

pada permukaan akar gigi yang berkontak dengan ligamen periodontal atau serat

gingiva.

Bagian gingiva yang berbatasan langsung di daerah leher gigi disebut tepi gingiva atau

free gingiva atau gingival margin, yang berukuran sekitar 1mm. Daerah ini tidak melekat

kuat dengan tulang. Didasarnya terdapat perlekatan epitel, dimana jaringan gusi mulai

melekat ke gigi dan menjadi dasar dari sulkus gingiva. Sulkus gingiva adalah celah antara

free gingiva dan gigi. Kedalaman sulkus yang sehat umumnya tidak melebihi 2-3mm.

Gingiva yang berada di sela gigi disebut papilla intradental. Warna kemerahan dari

gingiva disebabkan karena daerah ini cukup banyak mengandung suplai pembuluh

darah. Selain itu ketebalan atau derajat keratinisasi dari epitel gingiva dan adanya sel-sel

yang mengandung pembuluh darah turut memberi warna pada gingiva, oleh karena itu

masing - masing orang dapat memiliki tampilan gingiva yang berbeda.

Sulkus gingiva yang normal seharusnya tidak melebihi 2 - 3mm. Apabila kedalaman dari

sulkus gingival melebihi batas normal maka sudah dikategorikan sebagai poket

periodontal yang merupakan tanda klinis dari penyakit jaringan periodontal.

(Periodontitis)

Apabila plak masuk ke salam sulkus gingiva, maka plak tersebut sulit dijangkau dan

dibersihkan dengan sikat gigi. Bahkan oleh seorang dokter gigi. Plak adalah lapisan tipis,

tidak berwarna yang melekat pada permukaan gigi dan terbentuk dari 3 elemen, yaitu

elemen seluler yang 70 - 80% adalah bakteri, elemen elektrolit dari cairan sulcus dan

saliva, kemudian elemen organik dari sisa sisa makanan dalam mulut. Plak yang

berakumulasi di dalam mulut akan mengalami mineralisasi membentuk karang gigi.

Karang gigi tidak secara langsung menjadi penyebab penyakit jaringan periodontal gigi,

tetapi menjadi media untuk bateri yang menimbulkan peradangan, yang memicu

terjadinya penyakit periodontal. Apabila tidak segera diatasi, akan terjadi kerusakan

5

jaringan penyangga gigi yang lebih dalam yaitu kerusakan tulang alveolar yang

menyangga gigi. Gigi menjadi goyang dan berisiko pencabutan gigi.

Plak dan karang gigi yang berbatasan dnegan tepi gusi mengandung banyak bakteri yang

dapat menyebabkan infalamasi (peradangan) pada gusi (gingivitis). Bila kebersihan

mulut tidak diperbaiki, gingivitis akan bertambah parah dan berkembang menjadi

periodontitis.

Poket periodontal adalah sulkus gingiva yang mengalami pendalaman secara patologis.

Keadaan ini merupakan gambaran klinis yang khas dari penyakit periodontal.

Pembentukan poket yang progresif menyebabkan destruksi jaringan periodontal

pendukung dan kehilangan serta ekspoliasi gigi.

TANDA KLINIS

1. Marginal gingiva membesar, merah kebiruan dengan tepi menggelung serta

terpisah dari permukaan gigi.

2. Daerah vertical merah kebiruan meluas dari marginal gingiva kadang mencapai

mukosa alveolar.

3. Zona vertical biru kemerahan meluas dari gingiva margin ke attached gingiva

bahkan kadang – kadang sampai ke mukosa alveolar.

4. Rusaknya kontinuitas interdental gingiva dalam arah fasio – lingual

5. Gingiva membesar berubah warna dan mengkilat, akar terbuka

6. Gingiva mudah berdarah

7. Eksudat purulenta dari marginal gingiva

8. Gigi terasa longgar, ekstrusi, migrasi gigi

9. Diastema sebelumnya tidak ada.

GEJALA KLINIS

Pada umumya tidak sakit namun bias menimbulkan gejala sebagai berikut :

6

1. Rasa sakit terlokalisir, perasaan tertekan setelah makan yang lama kelamaan

akan berkurang.

2. Rasa bau busuk pada daerah tertentu

3. Rasa sakit menyebar yang dalam pada tulang

4. Perasaan yang perih / gatal pada gusi

5. Keinginan menusuk – nusuk gigi dengan menggunakan alat yang tajam terasa

lega bila darah sudah keluar.

6. Keluhan ada makanan melekat diantara gigi – gigi terasa longgar / cenderung

mengunyah sebelah sisi.

7. Sensitif terhadap panas dan dingin, sakit pada gigi tanpa dijumpai karies.

KLASIFIKASI

Berdasarkan morfologi dan hubungan dengan struktur terdekat dibagi atas 2 yaitu :

1. Gingival pocket / relative pocket / false pocket / pseudo pocket :Poket dibentuk

oleh pembesaran gingiva dan tidak terjadi kerusakan jaringan pendukung dibawahnya.

Sulcus gingiva menjadi dalam karena bertambahnya ukuran gingiva.

2. Absolute pocket / periodontal pocket / true pocket :Poket yang terjadi karena

kerusakan jaringan periodontal pendukung. Jenis poket ini terdiri atas:

a. Suprabony pocket / supra crestal / supra alveolar

Dasar poket berada pada daerah koronal dari puncak tulang alveolar. Di

bawahnya belum terjadi destruksi tulang alveolar.

b. Infrabony pocket / intra bone / subcrestal / intra alveolar

Dasar poket berada pada daerah apikal dari puncak tulang alveolar yang

terdekat. Dinding poket bilateral terletak antara kedua permukaan gigi dan

tulang alveolar.

7

Perbedaan jenis-jenis poket:

A. Gingival pocket: tidak ada kerusakan jaringan pendukung.

B. Suprabony pocket: dasar poket di bagian koronal dari permukaan atas tulang. Arah

kerusakan tulang horisontal.

C. Infrabony pocket: dasar poket di sebelah apikal dari tulang yang berdekatan, arah

kerusakan tulang vertikal.

Berdasarkan jumlah permukaan yang terkena, poket periodontal dapat dibagi atas:

a. Simple pocket: hanya mengenai permukaan gigi.

b. Compound pocket: poket yang hanya mengenai 1 atau lebih permukaan gigi,

dimana besar poket berhubungan langsung dengan marginal gingiva masing-

masing permukaan yang terkena poket : bukal, distal, mesial, lingual pada satu

gigi.

c. Complex pocket / spiral pocket / multiple pocket: berasal dari satu permukaan

gigi dan sekelilling gigi meliputi 1 atau lebih permukaan tambahan.

ETIOLOGI

Proses terjadinya poket periodontal dapat disebabkan oleh karena beberapa faktor, yaitu:

1. migrasi apikal dari junctional epithelium

2. kerusakan ligamen periodontal serta tulang alveolar

3. pembesaran gingiva; dan

4. mikroorganisme dan produknya yang menyebabkan terjadinya perubahan pada jaringan.

Umumnya penyebab dari poket periodontal dapat terdiri dari (1) local, (2) sistemik.

Lokal seperti iritasi dan fungsional.

a. Gingivitis

- Peradangan gingiva

- Gambaran klinis : Edema, kemerahan.

8

b. Periodontitis

- Peradangan jaringan periodonsium

- Gambaran klinis : Tanda – tanda radang, poket periodontal, perkusi (+)

c. Traumatik oklusi

- Kelainan jaringan periodonsium

- Gambaran klinis : Mobilitas gigi meningkat, clicking, sensitif tekan.

PATOGENESIS

Berdasarkan Page dan Schoeder, dua orang ahli patologis yang terkemuka, tahap

patogenesis poket periodontal adalah sebagai berikut:

1. Permulaan terjadinya lesi

Karakteristik dari permulaan lesi adalah vaskulitis pembuluh-pembuluh darah yang

mengarah ke dalam junctional epithelium, meningkatnya aliran cairan gingival, gerakan

leukosit ke dalam junctional epithelium dan sulkus gingival, protein serum ekstraseluler,

perubahan aspek koronal dan junctional epithelium, dan hilangnya serabut-serabut

kolagen disekitar pembuluh darah gingiva.

2. Lesi tingkat awal

Lesi awal dimulai dengan karakteristik permulaan lesi dalam jumlah yang besar,

munculnya sel-sel limfosit di bawah junctional epithelium dimana terdapat konsentrasi

akut, perubahan fibroblas, serabut-serabut kolagen gingiva mengalami kerusakan yang

lebih parah, dan proliferasi awal sel-sel basal pada junctional epithelium.

3. Lesi yang telah terbentuk

Dengan adanya lesi yang telah terbentuk, manifestasi inflamasi akut akan bertahan dan

didominasi oleh sel-sel plasma, akumulasi immunoglobulin di bagian ekstravaskular.

Pada tahap ini kerusakan serabut-serabut kolagen terus berlanjut, terdapat proliferasi

migrasi apikal dan terlihat perluasan junctional epithelium di lateral, dan ada

9

kemungkinan pembentukan poket periodontal awal, tetapi tidak terjadi kerusakan

tulang yang cukup besar.

4. Lesi tingkat lanjut

Lesi tingkat lanjut adalah tipikal dari periodontitis dan mempunyai karakteristik sebagai

kelanjutan dari gambaran lesi yang telah terbentuk. Penyebaran lesi ke dalam tulang

alveolar dan ligamen periodontal mengakibatkan kerusakan tulang, hilangnya serabut-

serabut kolagen yang berdekatan dengan poket epitel, fibrosis pada daerah yang lebih

perifer, adanya sel-sel plasma yang telah berubah, pembentukan poket periodontal,

periode eksaserbasi, dan periode aktifitas patologis yang sangat kecil. Perubahan

sumsum tulang menjadi jaringan fibrosa dan secara umum terlihat adanya reaksi

jaringan inflamasi dan immunopatologis.

Isi poket periodontal terutama mikroorganisme dan produknya seperti enzim,

endotoksin, produk metabolik, selain itu juga ada plak gigi, cairan sulkus gingiva, sisa –

sisa makanan, musin, saliva, epitel deskumatif dan lekosit. Permukaan akar gigi pada

poket periodontal mengalami perubahan olehkarena infeksi yang kronis pada gingiva

yang berlanjut hingga ligament periodontal dan tulang alveolar. Kerusakan pada kedua

jaringan ini dikenal dengan periodontitis.

Plak produk merusak sulkuler epitelium dan junctional epitelium (mikroulserasi)

merusak jaringan ikat / subepitel (bakteri dan produk) respon imun tubuh

netrofil dan makrofag aktifasikan limfosit dan limfokin selplasma (IgE), aktivasi

osteoklas & fibroblast sitotoksik.

Sel plasma (IgE) mennyebabkan pecahnya sel mas dan mengeluarkan histamine, heparin

dan enzim proteolitik sehingga menyebabkan vasodilatasi, proliferasi, meningkatkan

permeabilitas dan menyebabkan gingivitis / periodontitis. Aktivasi osteoklas

membentuk banyak osteoklas dapat menyebabkan periodontitis. Fibroblas sitotoksik

menyebabkan rusaknya jaringan ikat pada gingiva, ligament dan sementum,

10

membentuk poket periodontal.

Mikroorganisme dan produk masuk ke dalam sulkus gingiva dan membentuk poket

periodontal ( sulkus gingiva bertambah dalam). Sulkus gingiva bertambah dalam

menyebabkan :

1. Marginal gingiva bergerak ke koronal ( poket gingiva dengan pembesaran

gingiva, tanpa kerusakan jaringan periodontal pendukung)

2. Junctional epitelium bergerak kearah apikal dan menyebabkan terpisahnya

dari gigi

3. Gabungan 1 & 2 menyebabkan peradangan jaringan ikat sub epitel, sehingga

keluarnya sel – sel dan cairan eksudat, menyebabkan degenerasi jaringan ika,

termasuk serat – serat kolagen.

4. Beberapa daerah memperlihatkan proses kerusakan, perlekatan jarigan ikat

tepat apical junction epitelium didiami sel radang dan edema. Proliferasi

junctional epitelium dan invasi polimorfonuklear yang menyebabkan

peradangan berlanjut.

5. Menyebabkan degenerasi dan nekrosis epitel dengan lateral poket yang

bervariasi.

PENATALAKSANAAN

Perawatan penyakit periodontal dapat dilakukan dengan prosedur bedah dan tanpa

bedah. Perawatan tanpa bedah meliputi : (1) sub gingival scalling, (2) Kuret. Perawatan

bedah periodontal terdiri dari prosedur : (1) Bedah gusi, (2) flep periodontal, (3) bedah

mukogingiva. Prosedur bedah gusi meliputi kuretase, gingivektomi dan gingivoplasti.

Prinsip terapi adalah destruksi yang lebih parah memerlukan beberapa intervensi.

Tujuan terapi adalah untuk memperlambat progresifitas dari penyakit, meregenerasi

tulang alveolar, ligament periodontal dan akar sementum. Serta mencegah terjadinya

rekurensi setelah pengobatan. Faktor utama untuk memperlambat progresifitas adalah

11

dengan mengkontrol plak dari bakteri dengan dibersihkan secara mekanik dan obat

kumur antiseptic seperti chlorhexidine, untuk mencegah akumulasi dari plak bakteri

pada gigi.

Selain itu beberapa terapi spesifik pada poket. Apabila poket periodontal sudah

terbentuk, akan sulit bagi pasien ataupun para dokter untuk membersihkan dasar dari

poket tersebut secara efektif sehingga diperlukan tindakan pembedahan untuk

menghilangkan kalkulus secara adekuat, penanaman akar dan mengurangi dalamnya

dari poket periodontal. Pembedahan umumnya meliputi : New attachment, membuang

dinding lateral pocket, membuang gigi atau sebagian gigi disamping poket. Beberapa

tipe pembedahan seperti flep gingival dapat memfasilitasi pengangkatan dari kalkulur,

menanam akar dan mengurangi dalamnya poket. Terapi adjuvant lainnya seperti : obat

tetes antibiotik (tetracyclines), amoxicillin dan metronidazole dapat digunakan.

12