RUMAH SAKIT IBU DAN ANAKKUMALA SIWI

Jl. Raya Pecangaan Telp. (0291) 755184 Pecangaan Jepara

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KUMALA SIWI JEPARA

NOMOR : ..........................

TENTANG

KEBIJAKAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KUMALA SIWI JEPARA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA Kumala Siwi Jepara , maka diperlukan penyelenggaraan pengukuran indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Kumal Siwi Jepara ;

b. bahwa agar pengukuran Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Kumala Siwi Jepara dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSIA Kumala Siwi Jepara sebagai landasan bagi penyelenggaraan pengukuran indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Kumala Siwi Jepara ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSIA Kumala Siwi Jepara.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/III/2011 tentang Keselamatan Pasien.

Memperhatikan : 1. Akta Yayasan Kumala Siwi Jepara Nomor 28 tanggal 20 November 1998

yang diperbaharui dengan Akta perubahan Yayasan Kumala Siwi Nomor 48

tanggal 16 Januari 2006

2. Surat Keputusan RSIA Kumala Siwi Jepara Nomor ....... tentang Struktur Organisasi RSIA Kumala Siwi Jepara per tanggal........

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSIA KUMALA SIWI JEPARA TENTANG KEBIJAKAN PENGUKURAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 1Kebijakan Pengukuran Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Pasal 2Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pengukuran Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Kumala Siwi Jepara dilaksanakan oleh Ketua Komite Mutu RSIA Kumala Siwi Jepara.

Pasal 3Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jepara Pada tanggal : ........................

Direktur Utama

dr. Arief Yustiawan

Lampiran Peraturan Direktur Utama RS. RSIAKumala Siwi Jepara Nomor : ……………………. Tanggal : ……………………….

KEBIJAKAN PENGUKURAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kebijakan Umum 1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.2. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar prosedur operasional yang

berlaku, etika profesi, etika umum dan menghormati hak pasien.3. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan secara teratur dan kalibrasi sesuai ke-

tentuan yang berlaku.4. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kese-

lamatan dan Kesehatan Kerja).6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam kecuali unit-unit tertentu.7. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin minimal satu

bulan sekali.9. Semua unit wajib membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan.

Kebijakan Khusus 1. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan yang merupakan

variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. 2. Indikator yang dipilih memiliki 4 kriteria yaitu sahih (valid), dapat dipercaya, sensitif,

spesifik.3. Pemantauan terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan pada hasil

pemantauan indikator mutu.4. Penetapan area sasaran indikator oleh pimpinan RS berdasarkan pada proses yang

berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah yang meliputi indikator klinis, indikator manajerial dan indikator keselamatan pasien.

5. Untuk masing-masing area ini pimpinan menetapkan : proses, prosedur dan hasil

(outcome) yang akan dinilai; ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian; bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien; frekuensi dari penilaian.

6. Dalam profil indikator terdiri dari judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denominator, sumber data, standar dan penanggungjawab pengumpul data.

7. Sebagian dari Indikator klinis mengacu dari Library of Measures Joint Commission International.

8. Pemilihan Indikator Klinis, Manajemen dan Sasaran keselamatan pasien menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing – masing indikator yang dipilih.

9. Frekuensi pengukuran dan target ditentukan masing – masing unit dan SMF berdasarkan area sasaran setiap indikator yang diukur.

10. Hasil penilaian dilaporkan kepada pimpinan RS dan unit terkait untuk melakukan evaluasi terhadap efektifitas dari peningkatan.

11. Pengumpulan data dilakukan dengan dua cara yaitu dengan Sensus (di mana data dari seluruh elemen populasi diselidiki satu persatu) atau dengan Sampling (di mana pengumpulan data berdasarkan dari sebagian populasi yang didapat dengan penghitungan yang sudaah ditetapkan).

12. Penghitungan sampling jumlah populasi ≤ 100, jumlah pengambilan sampel 100% dari populasi jumlah populasi >100 - ≤ 500, jumlah pengambilan sampel 30 sampel jumlah populasi > 500, jumlah pengambilan sampel 30% dari populasi

13. Sumber data adalah Rekam Medis pasien dan data-data lain yang diperlukan, dapat diperoleh pada saat:

Pasien datang Pasien dalam pelayanan Pasien pulang

14. Validasi data dilakukan dengan cara : Pengumpulan ulang data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat

dalam pengumpulan data orisinil. Penggunaan sampel rekor, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.

Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus atau data lainnya sangat kecil.

Pembandingan antara data orisinil dengan data pengumpulan ulang. Perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama

dengan jumlah total elemen data dan mengalikan total tersebut dengan 100. Tingkat keakuratan 90% merupakan tolok ukur yang baik.

Apabila datanya tidak sama , alasan – alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus dilaksanakan.

Pengumpulan sampel baru setelah tindakan korektif dilaksanakan untuk

menjamin bahwa tindakan tersebut menghasilkan tingkat keakuratan yang diinginkan.

15. Analisa data dilakukan oleh petugas yang kompeten dalam statistik sesuai hasil penilaian indikator yang telah ditetapkan dan dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil keputusan.

16. Rekapitulasi dari keseluruhan indikator dibuat setiap 6 bulan sekali dan dilaporkan kepada pimpinan RS, Yayasan, unit terkait dan Ketua SMF terkait untuk dapat dilakukan tindak lanjut.

Jepara, Direktur UtamaRSIA Kumala Siwi Jepara

dr. Arief Yustiawan