PENGKAJIAN CA MAMAE B G Klaten.doc

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGMFORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Sri Sugesti W. (03/172573/EIK/00353)Tempat praktek : Bangsal G RSUP DR Suradji Tirtonegoro KlatenTanggal : 8-13 Agustus 2005

I. Identitas diri klienNama : Ny Sutiyem Suku : JawaUmur : 46 tahun Pendidikan : SDJemis kelamin : Perempuan Pekerjaan : buruhAlamat : Pirin, Mlese, Gantiwarno, Lama bekerja : -

KlatenTanggal masuk RS: 4 Agustus 2005

Status perkawinan : Kawin Tanggal pengkajian: 8 Agustus 2005Agama : Islam Sumber Informasi: Pasien, keluarga, CM

II. Riwayat penyakit1. Keluhan utama saat masuk RS:

Tidak bisa bab dan bak 6 hari, perut kembung, pusing (-), sakit di payudara kiri

2. Riwayat penyakit sekarang:Sejak 6 hari pasien mengeluh tidak bisa bak, mula-mula tidak lancar, kemudian sama sekali tidak bisa bak. Sebelumnya pernah anyang-anyangen. Pasien juga sulit bab, kalau ingin bab lama dan bila keluar seperti kerikil. Demam (-), perdarahan (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-).

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit DM dan hipertensi disangkal pasien.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:Diagnosa kerja saat masuk RS adalah retensi urine dan obstipasi.Pemeriksaan yang telah dilakukan: Pemeriksaan laboratorium:

4-8-2005 Angka normal

Total protein

Albumin

BUN

Creatinin

Uric

Glukosa

g/dl

g/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

-

-

87.0

3.96

96.7

(6,4-8,3)

(3,5-5)

(7-18)

0,8-1,3)

(2,6-7,2)

1

Ureum

AST

ALT

mg/dl

IU/l

IU/l

186.18

39.3

13.0

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

X10^3/UL

X10^3/UL

g/dl

%

Fl

Pg

g/dl

x10^3/ul

14.1

2.90

7.7

25.0

86.2

26.6

30.8

300

4-11

4.5-6.5

13-18

40-54

76-96

27-32

30-35

150-450

Pemeriksaan Ronsen tanggal 6-8-2005- Hasil: bronchitis paracardial- cardiomegali

Pemeriksaan USG abdomen- Hepar, multipel- Lien dalam batas normalDiagnosa : obstipasi, retensi urine, suspek Ca mamae

Pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan: Pengobatan dan tindakan di UGD:

o Infus RL 20 tpm

o Pasang DC → urine 1500 cc

o Pemeriksaan laboratorium

Usul pengobatan di bangsal perawatan:o Ciprofloxasin 2 x 500 mg

o Injeksi cimitidin

o Dulcolak supositoria

o Mondok bangsal

5-8-2005o Ciprofloxasin 2 x 500 mg

o Asam mefenamat 3 x 500 mg

o Usul rawat luka

6-8-2005A: retensi urine, ca mamaeo Ciprofloxasin 2 x 500 mg

o Kalnek


o Tamoxipen 3 x 500 mg

o Diet TKTP, ekstra susu dan telur

7-8-2005

2

o Tx: sama dengan tanggal 6-8-2005

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatanPs mengatakan belum paham tentang penyakitnya dan bertanya kenapa mudah berdarah, menanyakn apakah memang spt ini prosesnya.

2. Pola nutrisi/metabolicProgram diit RS: Diet TKTP, ekstra susu dan telurIntake makanan: Diet lunakPasien mengatakan sejak 1 bln Yang lalu nafsu makan turun dan saat ini kalau diisi mual. Makan habis ½ Porsi (hanya bubur saja yang dimakan)Intake cairan:Pasien minum 3 gelas air teh sehari dan ditambah 1 botol aqua 600 cc.

3. Pola eliminasia. Buang air besar

Pasien bab sulit, kalau bisa mringkil-mringkil seperti batu. Setelah masuk RS sudah diberikan dulkolak dan sekarang sudah bisa bab.

b. Buang air kecilPasien bak sulit sebelum masuk RS, sejak masuk RS dipasang DC.

4. Pola aktifitas dan latihan:Pasien mengatakan tidak bisa mandi dan berpakaian sendiri.Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas di tempat tidur v

Berpindah v

Ambulasi/ROM v0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: tidak memerlukan bantuan oksigen.

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur terasa segar.

6. Pola persepsual 3

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)pasien merasa bahwa saat ini ia sedang sakit dan selalu berusaha untuk mengobatkan ke dokter agar sakitnya segera sembuh. Ia sudah mantap dengan pengobatan saat ini. Sebenarnya dia merasa takut dengan operasi tetapi karena ingin segera sembuh maka harus dijalaninya.

8. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)pasien mempunyai 1 orang anak, perempuan sekarang sudah tidak sekolah. Sebelum itu pernah menggunakan IUD tetapi sekarang sudah dilepas.

9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah.

10. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):Pasien mengatakan sangat khawatir tentang penyakitnya kalau bertambah parah dan kenapa proses tumornya cepat membesar, berdarah dan bau. Pasien menangis sambil memegang tangan perawat erat-erat.

11. Sistem nilai dan keyakinan(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)klien beragama Islam, selalu menjalankan kewajiban sholat, dan aktif pada kegiatan agama.

IV. Pemeriksaan fisik(cephalocaudal)Keluhan yang dirasakan saat ini: Pasien mengatakan sejak 1 bln yang lalu tumor membesar dengan cepat dan sejak 3 hari yl berdarah terus tidak bisa berhentiTD: 130/80 mm/H P: 20 x/m N: 100 x/m S: 37 oCBB/TB: TB 150 cm, BB: 45 kgKepala: - Bentuk mesocepal, warna rambut hitam sudah mulai tumbuh uban,

dipotong pendek, tidak tampak memar dan bersih

4

- Mata: konjungtiva anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+, fungsi penglihatan baik

- Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau- Tidak teraba adanya benjolanLeher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVPThorak: bentuk simetris, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.Massa di payudara kiri dengan ulkus berdiameter 10x5Cm, berdarah&berbau di mamae kiri, massa seperti kembang kool, ulkus, berdarah, kulit mamae mengelupasAbdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/mInguinal: tidak ada benjolan di linguinalEkstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh, tidak ada kelemahan ekstrimitas.

V. Program terapi: (persiapan operasi)Tanggal 8 Agustus 2005

o Ciprofloxasin 2 x 500 mg

o Kalnek 2 x 1 ampul


o Tamoxipen 3 x 500 mg

o Diet TKTP, ekstra susu dan telur

o Tranfusi PRC sampai HB lebih dari 10 gr/dl

Tanggal 9-11 Agustus 2005 masih sama dengan tanggal 8 agustus 2005.

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

8-8-2005 S: Pasien mengatakan nyeri sekali di payudara kiri dan sejak 3 harr yang lalu

O: Massa dengan ulkus berdiameter 10x5Cm, berdarah&berbau di mamae kiriKeluar keringat dinginNyeri Level 3 . N: 100 x/mnt, RR:20 x/mnt, TD:130/80 mmHg

Agen injuri: Kimia (proses Tumor), diskontinuitas jaringan

Nyeri akut

5

S: Pasien mengatakan sejak 1 bln yang lalu tumor membesar dengan cepat dan sejak 3 hari yl berdarah terus tidak bisa berhenti

O: Massa seperti kembang kool, ulkus, berdarah, kulit mamae mengelupas

S: Pasien mengatakan sangat khawatir tentang penyakitnya kalau bertambah parah dan kenapa proses tumornya cepat membesar, berdarah dan bau

O: Pasien menangis sambil memegang tangan perawat erat-erat

S: Pasien mengatakan belum paham tentang penyakitnya dan bertanya kenapa mudah berdarah, menanyakn apakah memang spt ini prosesnya

S: Pasien mengatakan sejak 1 bln Yang lalu nafsu makan turun dan saat ini kalau diisi mual

O: Makan habis ½ Porsi (hanya bubur saja yang dimakan)

O: Massa mamae tampak kotor, berbau, berdarah, kulit tidak utuh, seperti kembang kool, ulkus, kulit mamae mengelupas

S: Pasien mengatakan tidak bisa mandi dan berpakaian sendiri

O: (mandi dan berpakaian skor 2)

-

Status kesehatan

Kurang paparan sumber informasi

Faktor psikologis

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer/ imonosupresi

Nyeri

PK: perdarahan

Cemas

Kurang pengetahuan

Keseimbangan nutrisi kurang

Risiko Infeksi

Deficite self care

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

1. Nyeri akut b.d agen injuri kimia (proses Tumor), diskontinuitas jaringan

2. PK: Perdarahan

3. Cemas b.d Status kesehatan

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis

6. Risiko Infeksi b.d tidak adekuat pertahanan tubuh primer dan imonosupresi

7. Deficite self care b.d nyeri

6

CATATAN PERKEMBANGAN

DX. kep.

Implementasi Evaluasi

1

2

3

4

5

8-8-2005 j. 8.00 WIB- Mengkaji tingkat nyeri pasien, lokasi

nyeri- Mengevaluasi faktor-faktor yang dapat

menambah peningkatan nyeri- Mengganti linen- Memberikan asam mefenamat- Memberikan posisi semi fowler

- Melakukan perewatan payudara dengan kassa steril dg tehnik basah-basah

- Melakukan penilaian nd, pengisian kapiler, temp. Extremitas & mengevaluasi keadaan luka di payudara

- Memberikan tranfusi 1 kalf, memberikan kalnek 1 ampul iv

- Menemani pasien & menanyakan bagaimana perasaan saat ini

- Memberikan reinfocement sambil memegang tanganya disaat pasien mengungkapkan perasaanya

- Memberikan penjelasan pd Pasien tentang proses penyakitnya dan program pengobatan dan perawatan yg diberikan

- Memberikan kesempatan Pasien bertanya

- Mengkaji Kebutuhan makan Pasien dan memonitor intake makanan dan minuman

S: Pasien menyatakan nyeri sekali&ber+ nyeri saat buat miring atau saat diganti balutan

O: KU: sedang, CM, TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/mnt, level nyeri 3

A: masalah belum teratasi P: Kelola asam mefenamat jam 06.00-

14.00-22.00 WIB

S: -O: Pengisian kapiler 3”, Suhu

ekstremitas hangatLuka payudara masih berdarah dan berbau

A: masalah belum teratasiP: Kelola pemberian tranfusi , kalnek

jam 08.00 dan 20.00

S: Pasien menyatakan sangat takut dg penyakitnya

O: Pasien menangis& tampak cemasA: masalah belum teratasiP:Temani Pasien disaat membutuhkan

dan gali kembali faktor-faktor yang menimbulkan cemas

S: Pasien menanyakan apakah perawatannya memerlukan waktu yg lama

O: -A: masalah teratasi sebagianP: Jelaskan tentang prosedur dan

manfaat biopsy mamae

S: Pasien mengatakan belum bisa makan banyak krn setiap diisi mual

O: makan bubur habis ¼ porsi A: Masalah belum teratasiP: Jelaskan manfaat gizi untuk kesembuhan Pasien

7

6

7

- Melakukan perawatan payudara dg tehnik basah-basah & memonitor kondisi luka payudara dg Nacl 0,9%

- Menutup luka dg kassa steril

- Memberikan injeksi Cefrox 500 mg/IV

- Mengevaluasi kembali Keb. ADL pasien ( Mandi dan berpakaian skor 2)

S: -O: luka payudara seperti ulkus,

berdarah, dan berbauS: Mslh teratasi sebagianP: Kelola inj. Cefrofoxasin 500 mgr

berikan jam 8.00 WIB dan jam 20.00

S: Pasien mengatakan bisa makan, minum sendiri kecuali mandi dan pakai baju belum bisa karena nyeri

O: Berpakaian dan mandi dibantu anaknya

A: masalah teratasi sebagianP: Kaji ADL mandi dan berpakaian


DX. kep.


1

2

3

9-8-2005- Mengkaji keluhan nyeri pasien, tingkat

nyeri- Mengganti linen- Memberikan asam mefenamat (J.14.00

WIB)

- Melakukan perewatan mamae dengan kassa steril dg tehnik basah-basah dg Nacl 0,9%

- Mengukur TTV- Mengevaluasi

luka di payudara

- Menemani pasien & menanyakan kembali bagaiman perasaan saat ini


S: Pasien masih menyatakan nyeri , skala nyeri 5

O: KU: sedang, CM, TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/mnt

A: masalah teratasi sebagian P: Kelola asam mefenamat jam 06.00-

14.00-22.00 WIB

S: -O: Luka payudara masih berdarah dan

berbau, TD: 130/70 mmhg, N: 80x/mnt, Sh: 36,50C

A: Masalah teratasi sebagianP: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam

08.00-20.00 WIB

S: Pasien mengatakan sedikit tenang setelah mendapat penjelasan kemarin

O: -A: Masalah teratasi sebagianP: Temani pasien disaat membutuhkan dan anjurkan untuk mengefektifkan sumber coping.

8

4

5

6

7

- Menanyakan kembali apakah sudah paham tentang penyakitnya dan semua prosedur pengobatan

- Memberikan penjelasan tentang rencana biopsy yg akan dilakukan besuk

- Memberikan kesempatan pasien bertanya

- Mengkaji Kebutuhan makan pasien dan memonitor intake makanan dan minuman

- Memberikan penjelasan tentang pentingnya masukan gizi untuk membantu proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh untuk melawan penyakitnya.

- Melakukan perawatan payudara dengan tehnik basah-basah dan memonitor kondisi luka payudara


- Dressing infus dan monitor tanda-tanda plebitis

- Memberikan injeksi Cefrofoxasin 500 mgr/IV

- Mengevaluasi Kebutuhan ADL pasien (Mandi dan berpakaian skor 2)

- Memberikn reinfocement kepada kel. Untuk membantu keb. ADL pasien selama masih Nyeri

S: Pasien menyatakan sudah mulai paham ttg penyakitnya tapi tidak menyangka prosesnya akan demikian cepat setelah ada luka.

O: -A: masalah teratasi sebagianP: Pastikan kesiapan pasien untuk

dilakukan biopsi

S: Pasien mengatakan musti nafsu makan turun tapi berusaha untuk mengabiskn makanan yang diberikan

O: makan habis 2/3 porsi A: masalah teratasi sebagianP: Monitor ketat jumlah diet yang yg

dihabiskan pasien


berdarah, dan berbauS: Masalah teratasi sebagianP: Lakukan perawatan luka setiap hari

dengan tehnik aseptik basah-basah dan Kelola inj. Cefrofoxasin 500 mgr/IV berikan jam 8.00 WIB.

S: -O: Berpakaian dan mandi dibantu kel.A: Masalah teratasi sebagianP: Kaji keb. Mandi dan berpakaian


DX. kep.


9

1

2

3

4

5

6

10 -8- 2005- Mengkaji

keluhan nyeri pasien, tingkat nyeri- Mengganti

linen- Memberikan

asam mefenamat jam 14.00

- Memberikan injeksi Kalnex 1 Amp/IV (jam 8.00 WIB)

- Mengevaluasi luka di payudara

- Menemani pasien & menanyakan kembali bgmn perasaan saat ini


- Menanyakan kembali apakah sudah jelas dan siap untuk dilakukan biopsy nanti dan paham bahwa biopsy dilkukn untuk menentukan program pengobatan dan perawatan selanjutnya.

- Memberikan kesempatan Ps bertanya

- Mengkaji Kebutuhan makan pasien dan memonitor intake makanan dan minuman

S: Pasien masih menyatakan nyeri O: KU: sedang, CM, TD: 130/80

mmHg, N: 86 x/mnt, level nyeri 5A: Masalah teratasi sebagian P: asam mefenamat jam 06.00-14.00-22.00 WIB


berbauA: Masalah teratasi sebagianP: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam

08.00-20.00 WIB

S: Pasien mengatakan sedikit tenang setelah mendapat penjelasan kemarin

O: -A: Masalah teratasi sebagianP: Jelaskan Prosedur setelah hasil

biopsi ada tentang kemungkinan program pengobatan kemotherapi dan sistostatika

S: Pasien menyatakan sudah paham ttg penyakitnya dan siap untuk dilakukan biopsi

O: -A: masalah teratasi P: -

S: Pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai baik

O: makan habis 1 porsi ditambah buah pisang, pepaya dan apel

A: Masalah teratasi P: Kaji kembali keb. Mandi dan

berpakaian pasien apakah masih nyeri jika dibuat mandi sendiri


berdarah, dan berbauS: Masalah teratasi sebagianP: Lakukan perawatan luka setiap hari

dengan tehnik aseptik basah-basah dan Kelola inj. Cefrofoxasin 500 mg/IV berikan jam 20.00 WIB.

10

7- Melakukan

perawatan payudara dengan tehnik basah-basah dan memonitor kondisi luka payudara


- Memberikan injeksi Cefrofoxasin 500 mg/IV

- Dressing infus dan monitor tanda-tanda plebitis

- Mengevaluasi Keb. ADL pasien

- Memberikn reinfocement dan pujian kepada ps karena mampu mengadaptasi nyeri sehingga mampu aktifitas sendiri

S: Pasien menyatakan mandi dan berpakaian sudah dilakukan sendiri

O: Berpakaian dan mandi skor 0A: Masalah teratasi P: -


DX. kep.


1

2

3

6

11 -8- 2005- Mengkaji

keluhan nyeri pasien, tingkat nyeri- Mengganti

linen- Memberikan

asam mefenamat peroral (J.14.00 WIB)

- Memberikan injeksi Kalnex 1 Amp/IV

- Mengevaluasi luka di payudara

- Menanyakan kembali apakah bagaimana perasaanya hari ini dan apakah bisa istirahat/tidur.

- Memberikan kesempatan pasien bertanya

S: Pasien masih menyatakan nyeri O: KU: sedang, CM, TD: 130/80

mmHg, N: 86 x/mnt, level nyeri 6A: Masalah teratasi sebagian P: asam mefenamat jam 06.00-14.00-22.00 WIB


berbauA: Masalah teratasi sebagianP: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam 08.00-20.00 WIB

S: Pasien mengatakan sedikit tenang setelah mendapat penjelasan

O: -A: Masalah teratasi sebagianP: Temani pasien disaat membutuhkan


11

- Melakukan perawatan payudara dengan tehnik basah-basah dan memonitor kondisi luka payudara


- Memberikan injeksi Cefrofloxasin 500 mg/IV

berdarahS: Masalah teratasi sebagianP: Kelola inj. Cefrofloxasin 500

mg/IV berikan jam 8.00 WIB.

Pasien dirujuk ke Tulip RS DR Sardjito tanggal 11-8-2005, untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

12

PENGKAJIAN CA MAMAE B G Klaten.doc

Documents

Transcript of PENGKAJIAN CA MAMAE B G Klaten.doc