PBL I Modul A

Kelompok 7A

NYERI KEPALA

Seorang perempuan berusia 21 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan nyeri kepala berdenyut. Sejak 4 bulan SMRS pasien mengeluh sakit kepala berdenyut yang hilang timbul. Sakit kepala tidak dirasakan memberat, berdenyut terutama di bagian kepala sisi kanan. Saat sakit kepala pasien sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Durasi sakit kepala dirasakan sekitar 4 sampai 5 jam. Keluhan kadang disertai mual tetapi tidak disertai demam.

Modul A

Nyeri kepala : rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai kedaerah belakang kepala (are oksipital dan sebahagian daerah tengkuk). Sefalgia/nyeri kepala biasa juga disebut kepala berat, kepala mau pecah, pusing, pening, dan lain-lain.

Kata Sulit

Perempuan 21 tahun. Nyeri kepala berdenyut. Sejak 4 bulan SMRS mengeluh sakit kepala

berdenyut yang hilang timbul. Sakit kepala tidak memberat, Berdenyut terutama sisi kanan, Saat sakit kepala, pasien sulit melakukan

aktivitas, Durasi 4 sampai 5 jam, Sering mual tetapi tidak demam.

Kalimat Kunci

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari organ yang terkait dengan skenario?

2. Bagaimana mekanisme nyeri?3. Bagaimana etiologi nyeri kepala?4. Mengapa nyeri kepala dominan di kanan dn

hilang timbul?5. Bagaimana hubungan nyeri kepala dengan

keluhan lain pada skenario?6. Bagaimana langkah-langkah diagnosis pada

kasus tersebut?7. Differential diagnose?

Pertanyaan-pertanyaan

Anatomi Kepala

Mekanisme Nyeri

Etiologi nyeri kepala perdarahan subarachnoid (PSA) Punksi lumbal Arteritis temporalis Massa intracranial (tumor, hematoma subdural,

abses) Neuralgia trigeminus Neuralgia postherpetik Hipertensi Tension headache Migraine Cluster headache dll.

Etiologi dan patomekanisme nyeri kepala berdasarkan skenario

Migren bisa dipahami sebagai suatu gangguan primer otak (primary of the brain) yang terjadi karena adanya kelainan pada aktivitas saraf sehingga pembuluh darah mengalami vasodilatasi, yang disusul dengan adanya nyeri kepala berikut aktivasi saraf lanjutannya.

Mengapa nyeri kepala hanya pada sebelah kanan (unilateral)?

Hubungan nyeri kepala dgn gejala penyerta

MIGRENHIPERAKTIVIT

AS IMPULS LISTRIK

Meningktkan aktivits

SSsimpatis

MUALMempengaruh

i derajat eksitabilitas Otot polos Lambung

Unilateral,kemungkinan ada

massa intrakranial/malf

ormasi PD

VASODILATASI PD

NYERI KEPALA

BERDENYUT SEPERTI DENYUT JANTUNG

Faktor Pencetus

Bukan infeksi

krna tidak ada

demam.

Hasil akhirnya adalah interaksi batang otak dan pembuluh darah kranial, dengan rangsang aferen pada pembuluh darah yang menimbulkan nyeri kepala dengan ciri berdenyut.

Nyeri Kepala Berdenyut

Neuro-Radiologi CT-Scan MRI Angiografi cerebral Pemeriksaan CSS EEG Pemeriksaan laboratorium

Langkah-langkah Diagnostik

MIGREN DENGAN AURAMIGREN TANPA AURACLUSTER HEADACHETENSION TYPE HEADACHE

DIFFERENSIAL DIAGNOSE

Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis, waktu nyeri kepala sangat pendek, pada anak-anak selalu bilateral, frontal, temporal tapi bisa juga unilateral dan insidensi sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan suara (fonofobia) lebih sensitif dibanding dewasa. Disertai juga dengan mual atau muntah.

Migren Tanpa Aura

Penyebab dari migren belum jelas (idiopatik)

Tetapi ada beberapa faktor pencetus yang bisa menyebabkan migren.

ETIOLOGI

Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan berlangsung 4-72 jam, yang mempunyai sedikitnya 2 karakteristik berikut : unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas.

Kriteria diagnostik

Neuron di nosiseptif di

PD

Aferen primer

Ganglion trigeminus

Lepaskan neuropeptid(GRP,SP.Neurokinin A, SEROTONIN,DL

L)

Vasodilatasi pembuluh

darah

Modulasi nyeri ke Batang

otak(Nukleus Kaudalis

Trigeminus)

Patofisiologi migren

Migrain yang diawali atau disertai dengan berbagai gejala sensorik sebagai penanda akan terjadinya migrain beberapa saat kemudian.

Migrain Dengan Aura

oGangguan penglihatan dan sensorik lainnya yang terjadi di awal migrainoDapat disertai mual, muntah, dan sensitif terhadap suara dan cahaya

Gejala Migrain Dengan Aura

Gangguan Penglihatan

Gangguan Sensorik

Adanya blind spot atau bintik buta pada lapangan pandang

Gambaran adanya garis zigzag

Kelap lelip cahaya atau seperti melihat bintang-

bintangPerubahan dalam

penglihatan

Rasa kesemutan di salah satu tangan atau wajah

Sulit berbicara atau berbahasa

Kelemahan otot tubuh.

Pemeriksaan mata. Dengan oftalmoskop untuk melihat retina dan dinding dalam belakang bola mata pasien

CT Scan kepalaMRI kepala (Magnetic Resonance Imaging)

Pemeriksaan yang dilakukan

TENSION TYPE HEADACHE

DEFINISI Adalah nyeri kepala yang timbul karena

kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk (m.Splenius kapitis, m.Temporalis, m.Maseter, m.sternokleidomastoideus, m. Trapezius, m.servikalis posterior, m.Levator scapulae).

NYERI KEPALA TEGANG OTOT (TENSION TYPE HEADACHE) 

Minimal 10 kali serangan nyeri kepala berupa nyeri terasa berat seperti diikat, ditekan, tegang seperti dibebani.

Biasanya di daerah frontal dan tengkuk. Kadang-kadang dapat menyeluruh atau bilateral. Dapat berlangsung hanya 30 menit akan tetapi dapat terus

menerus sampai 7 hari dengan intensitas dari ringan sampai sedang.

Bila berlangsung lama pada palpasi dapat diketemukan daerah-daerah membenjol, keras dan nyeri tekan.

Nyeri bertambah pada siang hari dan berkurang setelah istirahat

Tidak ditemukan fonofobia dan fotofobia Berkaitan erat dengan stress psikologik

GEJALA KLINIS

Nyeri kepala yang timbul akibat kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk atau akibat kontraksi menetap otot-otot tersebut disertai dengan vasokontriksi ekstrakranium. Kontraksi terus menerus bisa karena ketegangan jiwa, misalnya kecemasan kronik atau depresi : nyeri kepala kontraksi/ tegang otot primer, atau karena rangsangan langsung struktur peka nyeri, nyeri acuan (‘referred pain’), secara refleks : nyeri kepala kontraksi otot sekunder, misalnya karena perangsangan fisik , kelainan pada mata, THT, leher, gigi dan mulut.

PATOFISIOLGI

Faktor risiko untuk sakit Kepala tension meliputi: 

Menjadi seorang wanita. Satu studi menemukan bahwa hampir 90 % wanita dan sekitar 70 % pria mengalami sakit kepala tension sepanjang hidup mereka.

Menjadi setengah baya. Kejadian sakit kepala tension memuncak pada usia 40-an, meskipun orang-orang dari segala usia dapat terkena jenis sakit kepala ini.

FAKTOR RESIKO

o Terapi farmakologis Pada serangan akut tidak boleh dari 2 minggu

1. Analgetik : aspirin 1000 mg/hari, acetaminophen 1000 mg/hari, NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hr, tolfenamic 200 x 400 mg/hr, asam mefenamat, fenorofen, ibuprofen 800 mg/hr, diklofenat 50-100 mg/hr. Pmeberian anlagetik dalam waktu lama dapat menyebabkan iritasi gasrtointenstinal, penyakit ginjal dan hepar, gangguan fungsi platelet.

2. Caffein (analgetik ajuvan) 65 mg3. Kombinasi : 325 aspirin, acetaminophen + 40 mg caffein

PENANGANAN

Pada tipe kronik

1. Antidepresan Jenis trisklin : amitriplitin sebagai obat terapetik naupun sebagai

pencegahan tension tipe headache. Obat ini mempunyai efek analgetik dengan cara mengurangi firing rate of trigeminal nucleus caudatus. Dalam jangka lama semua trisiklin dapat menyebabkan penambahan berat badan (merangsang nafsu makan), mengganggu jantung, hipotensi ortostatik dan efek antikolinergik seperti mulut kering, mata kabur, tremor dan dysuria, retensi urin, konstipasi.

2. Antiansietas Baik pada pengobatan kronik dan preventif pada penderita

dengan komorboid ansietas. Golongan benzodiazepin dan butalbutal sering dipakai. Kekurangannya obat ini bersifat adiktif dan sulit dikontrol sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya.

o Terapi non farmakologis Kontrol diet Terapi fisik Hindari pemakaian harian obat analgetik,

sedatif, dan ergotamin Behaviour Treatment

o Pengobatan fisik Latihan postur dan posisi Massage, ultrasound, manual terapi,

kompres panas/dingin Akupuntur TENS (Transcutaneus electrical

stimulation)

o Indikasi : Perlu diberikan pada penderita yang sering mendapat serangan nyeri kepala pada Tension type headache episodik dan serangan yang lebih dari 15 hari dalam satu bulan (Chronic tension type headache).

Prinsip-prinsip pengobatan dipilihkan :1. Obat berdasarkan lini pertama (first line) efektivitas,

efek samping dan komorbid penderita.2. Mulai dengan dosis rendah, dinaikkan sampai efektif

atau tercapai dosis maksimal.3. Obat diberikan dalam jangka waktu seminggu/lebih4. Bisa diganti dengan obat yang lain bila obat pertama

gagagl5. Sedapat mungkin monoterapi.

Terapi preventif farmakologis

CLUSTER HAEDACHEsuatu sindrom idiopatik yang terdiri

dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital

unilateral yang mendadak dan parah. 

- Laki2 : wanita = 5 : 1- Nyeri unilateral- Lokasi orbital, supraorbital,temporal- Sakit sekali, tidak berdenyut- Awitan 15 menit sampai 3 jam- Ada periode bebas nyeri- Gejala penyerta : hidung tersumbat, pilek, conjugtiva merah, lakrimasi, miosis.

Terapi= Obat-obatan somatik dan profilaktikObat-obat simtomatik: Oksigen Sumatriptan Ergotamin Anestesi lokalObat profilaksis Anti konvulsan kortikosteroid