PBL I Modul A
Kelompok 7A
NYERI KEPALA
Seorang perempuan berusia 21 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan nyeri kepala berdenyut. Sejak 4 bulan SMRS pasien mengeluh sakit kepala berdenyut yang hilang timbul. Sakit kepala tidak dirasakan memberat, berdenyut terutama di bagian kepala sisi kanan. Saat sakit kepala pasien sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Durasi sakit kepala dirasakan sekitar 4 sampai 5 jam. Keluhan kadang disertai mual tetapi tidak disertai demam.
Modul A
Nyeri kepala : rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai kedaerah belakang kepala (are oksipital dan sebahagian daerah tengkuk). Sefalgia/nyeri kepala biasa juga disebut kepala berat, kepala mau pecah, pusing, pening, dan lain-lain.
Kata Sulit
Perempuan 21 tahun. Nyeri kepala berdenyut. Sejak 4 bulan SMRS mengeluh sakit kepala
berdenyut yang hilang timbul. Sakit kepala tidak memberat, Berdenyut terutama sisi kanan, Saat sakit kepala, pasien sulit melakukan
aktivitas, Durasi 4 sampai 5 jam, Sering mual tetapi tidak demam.
Kalimat Kunci
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari organ yang terkait dengan skenario?
2. Bagaimana mekanisme nyeri?3. Bagaimana etiologi nyeri kepala?4. Mengapa nyeri kepala dominan di kanan dn
hilang timbul?5. Bagaimana hubungan nyeri kepala dengan
keluhan lain pada skenario?6. Bagaimana langkah-langkah diagnosis pada
kasus tersebut?7. Differential diagnose?
Pertanyaan-pertanyaan
Anatomi Kepala
Mekanisme Nyeri
Etiologi nyeri kepala perdarahan subarachnoid (PSA) Punksi lumbal Arteritis temporalis Massa intracranial (tumor, hematoma subdural,
abses) Neuralgia trigeminus Neuralgia postherpetik Hipertensi Tension headache Migraine Cluster headache dll.
Etiologi dan patomekanisme nyeri kepala berdasarkan skenario
Migren bisa dipahami sebagai suatu gangguan primer otak (primary of the brain) yang terjadi karena adanya kelainan pada aktivitas saraf sehingga pembuluh darah mengalami vasodilatasi, yang disusul dengan adanya nyeri kepala berikut aktivasi saraf lanjutannya.
Mengapa nyeri kepala hanya pada sebelah kanan (unilateral)?
Hubungan nyeri kepala dgn gejala penyerta
MIGRENHIPERAKTIVIT
AS IMPULS LISTRIK
Meningktkan aktivits
SSsimpatis
MUALMempengaruh
i derajat eksitabilitas Otot polos Lambung
Unilateral,kemungkinan ada
massa intrakranial/malf
ormasi PD
VASODILATASI PD
NYERI KEPALA
BERDENYUT SEPERTI DENYUT JANTUNG
Faktor Pencetus
Bukan infeksi
krna tidak ada
demam.
Hasil akhirnya adalah interaksi batang otak dan pembuluh darah kranial, dengan rangsang aferen pada pembuluh darah yang menimbulkan nyeri kepala dengan ciri berdenyut.
Nyeri Kepala Berdenyut
Neuro-Radiologi CT-Scan MRI Angiografi cerebral Pemeriksaan CSS EEG Pemeriksaan laboratorium
Langkah-langkah Diagnostik
MIGREN DENGAN AURAMIGREN TANPA AURACLUSTER HEADACHETENSION TYPE HEADACHE
DIFFERENSIAL DIAGNOSE
Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis, waktu nyeri kepala sangat pendek, pada anak-anak selalu bilateral, frontal, temporal tapi bisa juga unilateral dan insidensi sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan suara (fonofobia) lebih sensitif dibanding dewasa. Disertai juga dengan mual atau muntah.
Migren Tanpa Aura
Penyebab dari migren belum jelas (idiopatik)
Tetapi ada beberapa faktor pencetus yang bisa menyebabkan migren.
ETIOLOGI
Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan berlangsung 4-72 jam, yang mempunyai sedikitnya 2 karakteristik berikut : unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas.
Kriteria diagnostik
Neuron di nosiseptif di
PD
Aferen primer
Ganglion trigeminus
Lepaskan neuropeptid(GRP,SP.Neurokinin A, SEROTONIN,DL
L)
Vasodilatasi pembuluh
darah
Modulasi nyeri ke Batang
otak(Nukleus Kaudalis
Trigeminus)
Patofisiologi migren
Migrain yang diawali atau disertai dengan berbagai gejala sensorik sebagai penanda akan terjadinya migrain beberapa saat kemudian.
Migrain Dengan Aura
oGangguan penglihatan dan sensorik lainnya yang terjadi di awal migrainoDapat disertai mual, muntah, dan sensitif terhadap suara dan cahaya
Gejala Migrain Dengan Aura
Gangguan Penglihatan
Gangguan Sensorik
Adanya blind spot atau bintik buta pada lapangan pandang
Gambaran adanya garis zigzag
Kelap lelip cahaya atau seperti melihat bintang-
bintangPerubahan dalam
penglihatan
Rasa kesemutan di salah satu tangan atau wajah
Sulit berbicara atau berbahasa
Kelemahan otot tubuh.
Pemeriksaan mata. Dengan oftalmoskop untuk melihat retina dan dinding dalam belakang bola mata pasien
CT Scan kepalaMRI kepala (Magnetic Resonance Imaging)
Pemeriksaan yang dilakukan
TENSION TYPE HEADACHE
DEFINISI Adalah nyeri kepala yang timbul karena
kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk (m.Splenius kapitis, m.Temporalis, m.Maseter, m.sternokleidomastoideus, m. Trapezius, m.servikalis posterior, m.Levator scapulae).
NYERI KEPALA TEGANG OTOT (TENSION TYPE HEADACHE)
Minimal 10 kali serangan nyeri kepala berupa nyeri terasa berat seperti diikat, ditekan, tegang seperti dibebani.
Biasanya di daerah frontal dan tengkuk. Kadang-kadang dapat menyeluruh atau bilateral. Dapat berlangsung hanya 30 menit akan tetapi dapat terus
menerus sampai 7 hari dengan intensitas dari ringan sampai sedang.
Bila berlangsung lama pada palpasi dapat diketemukan daerah-daerah membenjol, keras dan nyeri tekan.
Nyeri bertambah pada siang hari dan berkurang setelah istirahat
Tidak ditemukan fonofobia dan fotofobia Berkaitan erat dengan stress psikologik
GEJALA KLINIS
Nyeri kepala yang timbul akibat kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk atau akibat kontraksi menetap otot-otot tersebut disertai dengan vasokontriksi ekstrakranium. Kontraksi terus menerus bisa karena ketegangan jiwa, misalnya kecemasan kronik atau depresi : nyeri kepala kontraksi/ tegang otot primer, atau karena rangsangan langsung struktur peka nyeri, nyeri acuan (‘referred pain’), secara refleks : nyeri kepala kontraksi otot sekunder, misalnya karena perangsangan fisik , kelainan pada mata, THT, leher, gigi dan mulut.
PATOFISIOLGI
Faktor risiko untuk sakit Kepala tension meliputi:
Menjadi seorang wanita. Satu studi menemukan bahwa hampir 90 % wanita dan sekitar 70 % pria mengalami sakit kepala tension sepanjang hidup mereka.
Menjadi setengah baya. Kejadian sakit kepala tension memuncak pada usia 40-an, meskipun orang-orang dari segala usia dapat terkena jenis sakit kepala ini.
FAKTOR RESIKO
o Terapi farmakologis Pada serangan akut tidak boleh dari 2 minggu
1. Analgetik : aspirin 1000 mg/hari, acetaminophen 1000 mg/hari, NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hr, tolfenamic 200 x 400 mg/hr, asam mefenamat, fenorofen, ibuprofen 800 mg/hr, diklofenat 50-100 mg/hr. Pmeberian anlagetik dalam waktu lama dapat menyebabkan iritasi gasrtointenstinal, penyakit ginjal dan hepar, gangguan fungsi platelet.
2. Caffein (analgetik ajuvan) 65 mg3. Kombinasi : 325 aspirin, acetaminophen + 40 mg caffein
PENANGANAN
Pada tipe kronik
1. Antidepresan Jenis trisklin : amitriplitin sebagai obat terapetik naupun sebagai
pencegahan tension tipe headache. Obat ini mempunyai efek analgetik dengan cara mengurangi firing rate of trigeminal nucleus caudatus. Dalam jangka lama semua trisiklin dapat menyebabkan penambahan berat badan (merangsang nafsu makan), mengganggu jantung, hipotensi ortostatik dan efek antikolinergik seperti mulut kering, mata kabur, tremor dan dysuria, retensi urin, konstipasi.
2. Antiansietas Baik pada pengobatan kronik dan preventif pada penderita
dengan komorboid ansietas. Golongan benzodiazepin dan butalbutal sering dipakai. Kekurangannya obat ini bersifat adiktif dan sulit dikontrol sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya.
o Terapi non farmakologis Kontrol diet Terapi fisik Hindari pemakaian harian obat analgetik,
sedatif, dan ergotamin Behaviour Treatment
o Pengobatan fisik Latihan postur dan posisi Massage, ultrasound, manual terapi,
kompres panas/dingin Akupuntur TENS (Transcutaneus electrical
stimulation)
o Indikasi : Perlu diberikan pada penderita yang sering mendapat serangan nyeri kepala pada Tension type headache episodik dan serangan yang lebih dari 15 hari dalam satu bulan (Chronic tension type headache).
Prinsip-prinsip pengobatan dipilihkan :1. Obat berdasarkan lini pertama (first line) efektivitas,
efek samping dan komorbid penderita.2. Mulai dengan dosis rendah, dinaikkan sampai efektif
atau tercapai dosis maksimal.3. Obat diberikan dalam jangka waktu seminggu/lebih4. Bisa diganti dengan obat yang lain bila obat pertama
gagagl5. Sedapat mungkin monoterapi.
Terapi preventif farmakologis
CLUSTER HAEDACHEsuatu sindrom idiopatik yang terdiri
dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital
unilateral yang mendadak dan parah.
- Laki2 : wanita = 5 : 1- Nyeri unilateral- Lokasi orbital, supraorbital,temporal- Sakit sekali, tidak berdenyut- Awitan 15 menit sampai 3 jam- Ada periode bebas nyeri- Gejala penyerta : hidung tersumbat, pilek, conjugtiva merah, lakrimasi, miosis.
Terapi= Obat-obatan somatik dan profilaktikObat-obat simtomatik: Oksigen Sumatriptan Ergotamin Anestesi lokalObat profilaksis Anti konvulsan kortikosteroid