FibroadenomaShamalah Kandayah,Mahasiswi (102008276)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jalan Arjuna Utara No 6, Jakarta Barat, Indonesia.shamalahkrsna@gmail.com

PendahuluanFibroadenoma adalah suatu neoplasma berbatas tegas, padat, berkapsul, dan lesi payudara terlazim dalam wanita usia muda (premenopause). Sebagian besar adalah massa tunggal. Biasanya neoplasma tampil sebagai massa payudara mobil, lobulasi tidak nyeri tekan, kenyal seperti karet berukuran 1-4 cm. Ia tergantung hormone dan bisa berfluktuasi dalam diameter sebanyak 1 cm dibawah pengaruh estrogen . Terapi fibroadenoma adalah eksisi dengan anestasi lokal. Bila penderita muda, dan lesinya kecil, diagnose dapat dibuat dengan aspirasi jarum halus, bila penderita tidak menginginkan biopsy dengan eksisi. Fibroadenoma yang lebih besar (lebih dari 2 cm) harus diangkat karena dapat menyebabkan nyeri dan dapat bertumbuh terus.

AnamnesisAnamnesis terpadu harus didapatkan sebelum melakukan pemeriksaan fisik. Penyelidikan terinci tentang faktor risiko penyerta seperti usia, paritas serta riwayat menstruasi dan menyusui, besifat penting. Usia menarke dan perubahan siklik dengan menstruasi berkorelasi bermakna dengan penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan tentang tindakan bedah sebelumnya, terutama ooforektomi,adrenalektmi atau pembedahan pelvis, penting untuk memastikan kemungkinan efek penghentian estrogen endogen. Penting riwayat terapi hormon sebelumnya yang mencakup kontrasepsi oral dan estrogen eksogen. Kehadiran dan sifat sekret putting susu maupun hubungannya dengan ovulasi siklik bisa memberikan petunjuk penting tentang etiologi.1,2Sifat pertumbuhan, reprodusibilitas pemeriksaan selama siklus menstruasi dan sekret putting susu merupakan pokok informasi bersangkut paut. 1Ditanyakan apakah pasien mengalami penurunan berat badan, demam, hemoptisis, nyeri dada, anoreksia, dan nyeri tulang rangka yang penting untuk kecurigaan keganasan tinggi.1Ditanyakan juga riwayat penyakit kanker payudara dalam keluarga. 2

Pemeriksaan FisikInspeksiDokter duduk menghadapi pasien, dengan pasien membuka pakaian sampai pinggang.1 Seterusnya diamati ukuran dan kesimetrisan payudara2 dan perubahan kulit seperti fiksasi, elevasi, retraksi, dan warna.1 Juga diperiksa kontur payudara. Dicari perubahan seperti massa, cekungan (dimpling), atau pendataran. Dilihat juga karateristik putin meliputi ukuran dan bentuknya, arah putting itu menunjuk, setiap ruam atau ulserasi, ataupun setiap pengeluaran sekret. 2 Pertama dilakukan pemeriksaan dengan lengan pasien di samping tubuhnya, kemudian dengan kedua lengan diatas kepala, berkacak pinggang dan mencodongkan tubuh ke depan.1, 2 Kontraksi musculus pectoralis akan meningkatkan bentuk payudara.1

Palpasi Payudara: Palpasi sebaiknya dilakukan ketika jaringan payudara diratakan. Pasien harus berbaring telentang. Rencakan untuk melakukan palpasi pada satu daerah persegi yang membentang dari klavikula hingga plika inframammilaris atau garis BH da dari linea midsternalis hingga linea aksilaris posterior serta di dalam rongga aksila untuk menemukan bagian kauda payudara. Pemeriksaan melkiputi keseluruhan payudara, termasuk bagian perifer, kauda dan aksila.2Payudara diperiksa dengan cermat untuk mengetahui:1,2 Konsistensi jaringan. Nyeri tekan Nodulus: dinilai dan diuraikan karateristik nodulus (lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, delimitasi, nyeri tekan, mobilitas,Pemeriksaan yang saksama memerlukan waktu 3 menit untuk setiap payudara. Digunakan permukaan ventral jari tangan ke-2, ke-3, dank e-4 dengan mempertahankan agar ketiga jari tangan tersebut berada dalam posisi sedikit menekuk. Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematik. Walaupun pada pemeriksaan dapat digunakan gerakan dengan pola sirkuler atau pasak, kini pola garis garis vertical menjadi teknik yang paling sahih untuk mendeteksi massa dalam payudara. Palpasi dilakukan dengan gerakan melingkar kecil-kecil yang konsentris pada satu titik yang diperiksa; jika mungkin palpasi dilakukan dengan tekanan yang ringan, sedang dan dalam. Bagi payudara yang berukuran besar, dipelukan tekanan yang lebih dalam untuk menjangkau jaringan yang lebih dalam lagi.2Aksila: Meskipun aksila dapat diperiksa saat pasien berbaring, posisi duduk lebih disukai untuk pemeriksaan ini. Inspeksi kulit dilakukan pada setiap aksila dengan memperhatikan gejala ruam, infeksi, atau pigmentasi yang abnormal. Untuk palpasi aksila sebelah kiri, pasien diminta agar rileks dengan lengan kiri tergantung. Jari-jari tangan diletakkan langsung dibawah muskulus pektoralis dengan mengarah ke daerah midklavikula. Kemudian jari-jari tangan di arah ke dinding dad dan kemudian gerakkan ke bawah dengan mencoba meraba nodus limfatikus sentral pada dinding dada.2

Pemeriksaan PenunjangMammografi payudaraTujuan utama pemeriksaan mamografi adalah untuk mengenal secara dini keganasan pada payudara. Berdasarkan penyelidikan, jika mamografi dipakai bersama-sama dalam prosedur diagnostic, makan akan diperoleh nilai ketepatan diagnosis sebesar 97%. Apabila kedua teknik tersebut dipergunakan secara tersendiri akan diperoleh nilai ketepatan diagnostic untuk mamografi sebesar 94%, sedangkan USG hanya 78%.3Mamografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang relative lebih sedikit dan ini biasanya ditemukan pada wanita dewasa diatas umur 40 tahun, yang pada umur tersebut kekerapan akan terjadinya keganasan payudara makin meningkat. Peranan mamografi menjadi berkurang pada payudara yang mempunyai jaringan fibroglandular padat dimana keadaan ini sering terdapat pada wanita muda dibawah 30 tahun. 3Pada mamografi, perbedaan kepadatan suatu tumor dengan jaringan sekitarnya dapat jelas terlihat terutama pada payudara wanita tua, hal ini karena absorpsi sinar X oleh jaringan tumor akan lebih banyah daripada jaringan sekitarnya. Mamografi juga berperan dalam mengenal keganasan payudara pada penderita secara klinis teraba benjolan yang bersifat jinak, baik itu payudara yang sama atau payudara kontralateral. Penilaian yang teliti pada kasus-kasus keganasan payudara untuk melihat respons penyinaran atau sitostatitika juga dimungkinkan dengan pemeriksaan mamografi.3Indikasi pemeriksaan mamografi adalah:31. adanya benjolan pada payudara;2. adanya rasa tidak enak pada payudara;3. pada penderita dengan riwayat risiko tinggi untuk mendapatkan keganasan payudara;4. pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan;5. penyakit Paget pada putting susu ;6. adanya penyebab metastasis tanpa diketahui asal tumor primer;7. pada penderita dengan cancer-phobia

Gambar: Mammografi fibroadenoma

Ultrasonografi (USG)USG terutama berperan pada payudara yang padat yang biasanya ditemui pada wanita muda, dimana jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan mamografi. USG juga sangat bermanfaat untuk membedakan apakah tumor itu solid atau kistik dimanagambarannya pada mamografi hampir sama, tetapi mikrokalsifikasi tak dapat dikenal dengan USG. Pembesaran kelenjar aksiler yang dapat merubah pengobatan dan prognosis penderita juga dapat dikenal dengan USG, terutama pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis.3Tanda tumor ganas secara USG ialah:31. lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur;2. struktur echo internal lemah dan heterogen;3. batas echo anterior lesi kuat, posterior esi lemah sampai tak ada (posterior acoustic shadow)4. adanya perbedaan besar secara klinis dan secara USGTanda tumor jinak ialah:31. lesi dengan batas tegas, licin dan teratur2. struktur echo internal biasa: a. tak ada (sonolusen), misalnya kistab. lemah sampai menengah tetapi homogeny, misalnya pada fibroadenoma.3. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau menengah4. Lateral acoustic shadown dari lesi dapat bilateral atau unilateral (tadpole sign)

Gambar: USG fibroadenoma

Computed Tomograpraphy (CT)Akhir-akhir ini pemeriksaan payudara dengan CT juga telah berkembang, tetapi mengingat biaya pemeriksaan yang cukup tinggi adanya bahaya radiasi dan perlunya suntikan zat kontras, melakukan pemeriksaan CT juga menjadi terbatas. Secara umum masih agak sukar membedakan lesi ganas dan lesi jinak hanya bedasarkan pemeriksaan CT saja, walaupun biasanya tumor ganas menyebabkan peningkatan nilai densitas setelah penyuntikan kontras dibandingkan tumor jinak. Pada tumor ganas payudara, CT dapat membantu perencanaan radioterapi dalam menentukan tebal dinding dada dan mengenal adanya metastasis.3Biopsi PayudaraDiagnosis histopatologi harus ditegakkan untuk lesi ganas dan jinak padat payudara. Variasi teknik dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis setelah usaha mendapatkan cairan atau jaringan.1A. Sitologi aspirasi jarum halus Metode ini sederhana, aman, akurasi mencapai 90% lebih. Data menunjukkan oungsi aspirasi jarum tidak mempengauhi hasil terapi.B. Teknik biopsi terbukaBiopsi terbuka tetap metode definitive untuk mendiagnosis karsinoma payudara. Keputusa antara eksis atau insisi tergantung atas ukuran neoplasme primer dan kemampuan mendekstirpasi lesi utuh melalui insisi yang tepat. Teknik terbuka jarang menghasilkan laporan positif palsu atau negatif palsu. Teknik eksisi adalah terapi terbaik tumor jinak payudara (seperti fibroadenoma, nekrosis lemak, papiloma intraduktus, penyakit fibrokistika) serta bisa bersifat diagnostic dan terapi. 1Diagnosis KerjaFibroadenomaFibroadenoma adalah suatau neoplasma berbatas tegas, pada, berkapsul, dan lesi payudara terlazim dalam wanita berusia di bawah 25 tahun. Sebagaian besar (80 persen) tunggal. Biasanya neoplasma tampil sebagai massa payudara mobil, lobulasi tidak nyeri tekan, kenyal seperti karet berukuran 1-4 cm. Ia tergantung hormone dan bisa berfluktuasi dalam diameter sebanyak 1 cm di bawah pengaruh estrogen haid normal, kehamilan, laktasi atau penggunaan kontrasepsi oral. Pertumbuhan cepat bisa jelas selama kehamilan atau laktasi. 1Diagnosis BandingTumor PhyllodesTumor ini kurang lebih seperti fibroadenoma dan dipikirkan timbul dari stroma periduktal dan bukan dari fibroadenoma yang sudah ada. Tumor Phyllodes bisa kecil saiznya (3-4 cm diameter), tetapi kebanyakkannya membesar, bisa sampai saiz yang massif, melembungkan payudara. Beberapa menjadi lobulus dan kista; karena secara penampakkan kasar tumor ini memperlihatkan celah yang lebar (cleft) dan sempit (slit) serta menimbulkan tonjolan tumor yang berbentuk seperti daun, tumor ini diberi nama tumor phllodes (bahasa Greek, seperti daun). Biasanya tumor ini ditemukan sebagai massa yang dapat dipalpasi pada wanit berusia 50-70 tahun. Sifat selularitas, aktivitas mitosis, pertumbuhan stroma yang berlebihan, sifat invasive, dan kemungkinan adanya unsure-unsur yang heterolog membedakan tumor ini dengan fibroadenoma. Sebagaian besar tumor phyllodes berperilaku sebagai tumor jinak dan dapat disembuhkan dengan tindakan eksisi lokal. Beberapa di antaranya dapat tumbuh kembali secara lokal sesudah dilakukan eksisi, dan terkadang terdapat pula tumor phyllodes yang bermetastasi secara hematogen, biasanya ke paru. Bagian yang bermetastasis hanya komponen stroma. 1,4Papiloma IntraduktalPapiloma intraduktal menghasilkan sekret yang berdarah atau lengket, suatu tonjolan seperti kuti yang berprojeksi kedalam duktus payudara dekat putting susu. Pelanggaran sedikit atau memar pada area putting susu itu bisa menyebabkan papilloma berdarh. PApiloma soliar biasanya mengnai wanita dekat menopause.Sedangkan papiloma multiple sering kena pada wanita lebih muda kebanyakkannya pada kedua-dua payu dara dan lebih berkaitan dengan benjolan daripad a sekret putting susu.1,4Ektasia Duktus Mamma (Mammary duct ectasia)Lesi ini nyeri dan memperlihatkan suatu masa penyerta, fiksasi dermis dan/atau inversi puting susu. Edema dan perubahan peradangan payudara bisa juga ada. Lesi ini jinak, tetapi menyerupai karsinoma oleh penampilan radiologinya. Secara mikroskopik ada dilatasi duktus yang atrofi, retensi debris aselular dan infiltrasi sel plasma. Karena sifat difus lesi ini dan kecurigaan klinik bagi karsinoma, maka diperlukan beberapa biopsi untuk mengkonfirmasi sifat jinak lesi ini. Ini adalah suatu penyakit bagi wanita yang hampir kepada menopause. Duktus di bawahputing susu menjadi radang dan menjadi terhalang. Ektasia duktus mamaria bisa menjad sangat sakit dan menghasilkan sekret tebal dan lengket. Yang berwarna kelabu hingga hijau.1,4Karsinoma PayudaraSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri,, sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licn, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi pada dinding toraks). Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa nulan bertambah besar secara jelas. 1,4

EtiologiEtiologi pembentukan fibroadenoma masih tidak diketahui. Tetapi dari penyelidikan dilihat ada kaitan hormone estrogen dengan terbentuknya fibroadenoma dimana proliferasi lobular payudara berespons kepada stimulasi estrogen, dan responsive lobular yang tidak biasa akan membentuk fibroadenoma. Jadi fibroadenoma tumbuh dengan pengaruh dari estrogen haid normal, kehamilan, laktasi, atau penggunaan kontrasepsi oral, terutama pengguna yang lama. Juga dapat dilihat risiko terbentuknya fibroadenoma meningkat dengan penggunaan terapi pengganti hormone (hormone replacement therapy, HRT). 5EpidemiologiFibroadenoma adalah tumor jinak payudara yang paling banyak berlaku. Secara klinis, lesi ini predominan pada wanita muda. Ini boleh di lihat dari asal lobular, dimana perkembangan lobular terbesar pada awal tahun setelah pubertas. Pada penyelidikan ditemui bahwa umur rerata yang didiagnosis adalah pertengahan umur, kurang lebih umur 30 tahun. Fibroadenoma selalu dijumpai pada wanita mur 20 hingga 35 tahun dan bisa juga ditemui pada anak remaja perepuan dan adalah paling sering berlaku dibandingkan kista dalam wanita dibawah 25 tahun. Fibroadenoma sangat jarang berlaku setelah waktu menopause. Dikatakan pembetukan fibroadenoma baru ada kaitan dengan terapi penggantian hormon. Fibroadenoma sering terbentuk pada sebelah kiri. Fibroadenoma adalah tumor jinak payudara dengan proporsi terbesar di India dan Afrika. 1,5PatogenesisPeningkatan absolut atau relatif aktivitas estrogen dipikirkan berkontribusi kepada perkembangan fibroadenoma1Fibroadenoma(FAM) adalah suatu bentuk penyimpangan atau kelainan yang berhubungan dengan pengembangan dan penyusutan payudara yang dikenal sebagai ANDI (Aberration of Normal Breast Development and Involution)5Terdapat bukti secara histologi bahwa fibroadenoma berkembang dari lobular payudara. Pada duktus dapat diketemui jaringan elastik, tetapi jaringan ini tidak diketemui di lobular payudara dan pada fibroadenoma tidak diketemui jaringan elastik juga. Asalnya fibroadenoma dari lobular menjelaskan kenapa fibroadenoma muncul pada wanita muda pada masa perkembangan maksimal lobular dan kenapa stroma membentuk elemen mayor seperti itu dalam fibroadenoma. Ini diperoleh dari stroma lobular yang hormon-dependen dan bukannyda dari stroma berserat parenkima payudara. 5Dalam satu penyelidikan diketemui lebih banyak diketemui reseptor steroid (estrogen dan progestron) pada fibroadenoma berbanding kondisi ANDI (Abberation of normal breast development and involition). Tingkat tinggi receptor estrogen dilihat berasosiasi dengan proliferasi sel epithelial dan tingkat rendah reseptor estrogen berkaitan dengan proliferasi sel stroma.Etiologi fibroadenoma yang pasti masih tidak diketahui, tetapi faktanya proliferasi lobular berespons kepada stimulasi estrogen mensugesti bahwa fibroedenoma timbul karena menjadi responsif tidak seperti biasa (unusually) terhadap estrogen.Ia berkembang oleh proliferasi lobul itu dan lobular disebelahnya, fakta hubungannya rekuren yang signifikan setelah pembuangan fibroadenoma.5

PenatalaksanaanPasien muda dibawah umur 30 tahun dengan manifestasi klinik klasik fibroadenoma dan tanpa riwayat kanker payu dara dalam keluarga bisa hanya ikut secara klinikal jika stabil. Jika tidak, biopsi jarum halus untuk sitologi adalah sangat sensitif untuk mendeteksi kanker atau tumor phyllodes. Jika fibroadenomanya besar dan membimbangkan dilakukan biopsi eksisi dengan anestasi lokal direkomendasikan untuk membuang tumor dan membuat diagnosis patologi. Fibfroadenoma yang lebih besar (lebih dari 2 cm) harus diangkat karena dapat menyebabkan nyeri dan dapat bertumbuh terus.1,3,5KomplikasiJika benjolan dibiarkan di tempat dan di perhatikan dengan hati-hati. benjolan itu perlu di diangkat suatu masa lain jika benjolan itu berubah, membesar atau tidak hilang..6Beberapa kasus yang jarang, benjolan bisa adalah ganas dan perlu di lakukan pengobatan selanjutnya.6

Pencegahan Pemeriksaan payu dara sendiri mengelakkan penggunaan terapi hormonal mengelakkan penggunaan kontrasepsi oral

PrognosisPrognosisnya sangat baik, walaupun pasien dengan firboadenoma mempunyai sedikit resiko kanker payudara suatu masa nanti. Benjolan yang tidak diangkat, harus di periksa secara regular dengan pemeriksaan fisk dan radiografi, mengikuti rekomendasi dokter.6

PenutupWanita 24 tahun dengan benjolan tidak nyeri dan bisa digerakkan pada payudara kanan atas dekat ketiak menderita fibroadenoma.

Daftar Pustaka1. Copeland EM, Bland KI.. Breast. Sabiston Textbook of Surgery. 18th Ed. US: Elsevier; 2008,2. Bickley LS. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Penyakit Kesehatan; Ed 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. 310-73. Daniel Makes. Payudara dan tiroid. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: FKUI;2005. 511-214. Montag A, Kumar V. The female genital system and breast. Robbins Basic Pathology. 8th Ed. US: Elsevier; 2007. 742-95. Mansel RE, Webster DJT, Sweetland HM. Fibroadenoma and related tumors. Benign Disordera and Diseases of The Breast. 3rd Ed. US: Elsevier; 2009. 81-92.6. Fibroadenoma. Januari 2011. Diunduh (April 2011) dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0004482/

13