PBL 24 - Tumor Kolorektal

Karsinoma Kolorektal

Emir Afif B. Mohamad Azlan

Mahasiswa Semester VI

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Jl. Arjuna Utara no. 6 – Jakarta Barat 11510

10.2008.286

Email : [email protected]

PENDAHULUAN

Karsinoma kolorektal adalah kanker yang terjadi pada kolon dan rektal. Sekitar 70-75% kanker

kolorektal terletak pada rektum dan sigmoid. Penyebab tumor kolorektal belum diketahui secara pasti,

namun diketahui bahwa proliferasi neplastik pada mukosa kolorektal berhubungan dengan perubahan

kode gnetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat. Faktor lingkungan seperti kebiasaan

makan turut mempengaruhi terjadinya kanker kolorektal.

Gejala kanker kolorektal yang paling sering adalah perubahan defekasi, perdarahan, nyeri, anemia,

anoreksia, dan penurunan berat badan. Gejala dan tanda penyakit ini bervariasi sesuai dengan letak

kanker dan sering dibagi menjadi kanker yang mengenai bagian kanan atau kiri dari usus besar.

Karsinoma kolorektal dapat menyebabkan komplikasi seperti metastase tumor ke paru dan hati,

obstruksi kolon dan perforasi. Terapi yang diberikan untuk karsinoma kolorektal adalah obat golongan

alkilator, antimetabolit, inhibitor topoisomerase dan target molekular sedangkan terapi bedah yang

dilakukan terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional tergantung letaknya.

Pencegahan untuk karsinoma kolorektal dapat dilakukan seperti pemakaian aspirin dan NSAID,

skrining, pengaturan diet dan pola hidup yang baik, dan hindari dari rokok. Prognosis karsinoma

kolorektaltergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat

keganasan sel tumor. Deteksi dini karsinoma kolorektal dapat meningkatkan peluang hidup dan

menurunkan angka kematian penderita.

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

1

1. KATA PENGANTAR

Pertama-tama penulis mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah

memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada

waktunya.

Makalah ini merupakan salah satu tugas PBL (Problem Based Learning) Blok 24: Hematologi &

Onkologi yang di berikan oleh Dosen pengajar. Besar harapan penulis agar makalah ini dapat berguna

dan memberikan informasi bagi seluruh pembaca.

Dalam pembuatan makalah ini, penulis menyadari adanya berbagai kekurangan, baik dalam isi

materi maupun penyusunan kalimat. Namun demikian, perbaikan merupakan hal yang berlanjut

sehingga kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah ini sangat penulis harapkan supaya karya yang

lebih baik dapat dihasilkan.

Penulis menyampaikan terima kasih kepada tutor dan teman-teman sekalian yang telah

membaca dan mempelajari makalah ini.

Akhir kata selamat membaca.

Jakarta, 27 April 2011

Emir Afif

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

2

MATERI

RUMUSAN MASALAH

1. BAB bercampur darah berwarna merah segar.

2. Nyeri ulu hati hingga tidak nafsu makan.

3. Benjolan di lipat paha kanan.

4. Berat badan turun drastis.

5. Tiada riwayat wasir sebelumnya.

DEFINISI

Kanker kolorektal adalah kanker yang terjadi pada kolon dan rektal. Sekitar 70-75% kanker kolorektal

terletak pada rektum dan sigmoid.(1)

2. PEMERIKSAAN

Rekam medis-status pasien terdiri dari :

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium / Rontgen)

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan

Prognosis

3.1 Anamnesis(2)

Dilakukan secara allo anamnesis

Data identitas pasien secara lengkap

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya jika ada

Riwayat imunisasi

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

3

Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur

mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi.

Keluhan penyakit yang dialami(2) :

Tanyakan apakah ada keluhan :

apakah ada nyeri di daerah ulu hati/epigastricum

apakah ada kesulitan BAB

konsistensi, warna dan frekuensi BAB

apakah ada rasa nyeri sewaktu BAB (tenesmus rektum)

apakah ada berak darah, intensitas warna darah, berbau dan sejak kapan mula terjadi

apakah darah yang keluar menetes dan menyusul setelah keluarnya satu feses yang keras

apakah nafsu makan berkurang

apakah ada penurunan berat badan

apakah ada teraba benjolan yang lunak/keras di lipat paha

riwayat wasir sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama

Riwayat Pribadi

Riwayat Sosial Ekonomi

3.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tanda vital :

Suhu tubuh : 36,7°C, normal

Tekanan darah : 120/80, normal

Denyut nadi : 80x/menit, normal

Frekuensi nafas/RR : 20x/menit

Inpeksi dan palpasi abdomen

Colok dubur / Digital rectal examination(3)

Pada pemeriksaan ini dapat dilakukan palpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina

isciadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Setelah dilakukan colok dubur, diperiksa

pada sarung tangan apakah ada lendir/darah bagi mengetahui apakah terjadi perdarahan di salur

gasterointestinal. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

4

dengan posisi anatomis kantong douglasi sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm

merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari

kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk

mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. Pada karsinoma rektum, akan teraba

massa benjolan keras di daerah rektum.

3.3 Pemeriksaan Penunjang

3.3.1 Pemeriksaan Radiologi(4)

Endoskopi

Pemeriksaan endoskopi dilakukan berupa sigmoidoskopi, koloskopi namun pemeriksaan ini bersifat

invasif

CT scan, MRI abdomen

CT scan dan MRI sulit membedakan lesi jinak dan ganas, kelebihan utama modalitas ini adalah dalam

menunjukkan situasi terkenanya jaringan sekitar, ada tidaknya metastasis kelenjar limfe atau organ jauh

Foto kolon barium enema kontras ganda

Teknik foto kolon kontras ganda menggunakan barium enema

adalah teknik di mana pengambilan foto x-ray usus besar dan

rektum dilakukan setelah cairan barium enema dimasukkan ke

dalam saluran gastrointestinal lewat rektum. Barium adalah

senyawa logam putih perak yang dapat menunjukkan gambaran

kolon dan rektum pada foto x-ray dan membantu dalam

mendiagnosa kelainan. Air dimasukkan bersama-sama ke dalam

kolon dan rektum untuk gambaran yang lebih jelas. Pada

abnormalitas dari intestinal akan memberi warna yang gelap.

Gambar 1. Kontras ganda barium enema

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

5

Foto thorax dan abdomen

Pemeriksaan ini dilakukan bagi memastikan apakah kanker telah bermetastasis ke hati dan paru.

3.3.2 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap/CBC

Pemeriksaan hitung sel darah tepi, pemeriksaan laju enap darah (LED), kadar hemoglobin, kadar

hematokrit, hitung lekosit, hitung trombosit. Pada perdarahan gastrointestinal akibat keganasan selalu

menyebabkan anemia ringan sehingga kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah eritrosit menurun,

trombositopenia dan hitung lekosit dapat meningkat/menurun/normal. Pada kanker kolorektal dapat

ditemukan adanya anemia mikrositik.

Uji darah samar (feses) (5)

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi keberadaan darah dalam feses. Normal dalam feses dewasa dan

anak-anak tidak ditemukan darah. Darah samar (tersembunyi atau tidak kelihatan) dalam feses biasanya

mengindikasikan perdarahan gastrointestinal. Temuan positif didapatkan pada perdarahan, ulkus

peptikum, gastritis, karsinoma gastrik, varises esofagus yang mengalami perdarahan, kolitis, karsinoma

gastrointestinal, dan diverkulitis. Darah merah segar dari rektum dapat mengindikasikan perdarahan dari

usus besar bagian bawah (misalnya hemoroid) dan feses hitam seperti ter, mengindikasikan pengeluaran

darah sebesar > 50 ml dari saluran gastrointestinal bagian atas. Darah samar dalam feses dapat terjadi

selama beberapa hari atau beberapa minggu setelah episode darah perdarahan tunggal. Temuan positif

palsu pada uji darah samar dapat terjadi akibat ingesti daging, unggas, ikan, dan obat seperti kortison,

aspirin dan kalium.

Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening

CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran

darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk

mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa

digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun

berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan

2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

6

serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada

monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.

Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk

mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan

apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif

berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan

naiknya nilai CEA. Pemeriksaan gabungan CA19-9 dan CEA memiliki sensitivitas tinggi, dari

pemeriksaan tunggal. Pasien kanker kolon dengan metastasis ke hati, dalam cairan empedunya kadar

CEA meninggi nyata, 3,4-80,0 kali dibanding kadar dalam serum darah tepi.

3.3.3 Pemeriksaan patologi anatomi

Biopsi

Biopsi merupakan pemeriksaan terhadap sampel tisu dari tumor yang digunakan bagi menentukan

apakah tumor tersebut merupakan tumor jinak ataupun ganas. Jika terdapat obstruksi sehingga tidak

memungkinkan dilakukannya biopsi, maka sikat sitologi akan sangat berguna untuk menegakkan

diagnosa.

Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum yaitu(6) :

Tipe polipoid/vegetatif : tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, benbentuk bunga kol dan

ditemukan terutama di sekum dan kolon ascendens.

Tipe scirrhos : mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi

terutama, ditemukan di kolon descendens, sigmoid dan rektum.

Tipe ulseratif : terjadi karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rektum. Pada tahap lanjut,

sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.

3. DIAGNOSIS

3.1 Working Diagnosis (Diagnosis Kerja) (6,7)

Dari anamnesis diketahui bahwa pasien seorang laki-laki usia 71 tahun datang dengan keluhan BAB

bercampur sedikit darah berwarna merah segar sejak 3 minggu yang lalu. Pasien sering merasa nyeri di

ulu hati, tidak nafsu makan, bera badan turun drastis dan terdapat benjolon sebesar kelereng di lipat paha

kanannya. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur, rektosigmoidskopi dan gejala klinik yang

ditunjukkan, diagnosis kerja bagi kasus ini adalah karsinoma kolorektal. B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

7

3.2 Differential Diagnosis (Diagnosis Banding) (8.9)

Hemoroid

Gejala hemoroid interna adalah perdarahan tak nyeri, mungkin feses berdarah, juga mungkin darah

menetes atau mengalir darah dari anus. Pasien kanker rektum juga mengalami berak darah tapi waktu

berkonsultansi sering terdapat tanda iritasi anorektal. Perbedaan keduanya dapat dipastikan dengan

colok dubur atau rektoskopi.

Kolitis ulseratif

Terdapat tiga jenis klinis kolitis ulseratif yang sering terjadi, dikaitkan dengan frekuensi

timbulnya gejala. Kolitis ulseratif fulminan akut ditandai oleh awitan yang mendesak disertai diare (10

sampai 20 kali/hari)parah, berdarah, nausea, muntah, dan demam yang menyebabkan berkurangnya

cairan dan elektrolit dengan cepat. Seluruh kolon dapat terserang disertai dengan pembentukan

terowongan dan pengelupasan mukosa, yang menyebabkan hilangnya darah dan mukus dalam jumlah

banyak. Jenis kolitis ini terjadi pada sekitar 10% penderita. Prognosisnya buruk, dan sering terjadi

penyulit berupa megakolon toksik.

Sebagian besar penderita kolitis ulseratif mengalami tipe kolitis kronis intermiten (rekuren).

Awitan cenderung perlahan selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Penyakit bentuk ringan

dicirikan dengan serangan singkat yang terjadi dalam interval berbulan-bulan sampai bertahun-tahun

dan berlangsung selama 1-3 bulan. Mungkin terjadi sedikit atau tidak terjadi demam serta gejala

konstitusional, dan biasanya hanya mengenai kolon bagian distal. Demam dan gejala sistemik dapat

timbul pada bentuk penyakit yang lebih berat dan serangan dapat berlangsung selama 3 atau 4 bulan,

kadang digolongkan sebagai tipe kronis kontinu. Pada tipe kronis kontinu, pasien terus-menerus

mengalami diare setelah serangan permulaaan. Dibandingkan dengan tipe intermiten, kolon yang

terserang cenderung lebih luas dan lebih sering terjadi komplikasi.

Pada kolitis ulseratif bentuk ringan, terjadi diare ringan disertai dengan perdarahan ringan dan

intermiten. Pada penyakit yang berat, defekasi terjadi lebih dari enam kali sehari disertai banyak darah

dan mukus. Kehilangan darah dan mukus yang berlangsung kronis dapat mengakibatkan anemia dan

hipoproteinemia. Nyeri kolik hebat ditemukan pada abdomen bagian bawah dan sedikit mereda bila

defekasi. Hanya sedikit kematian yang secara langsung terjadi akibat penyakit ini, namun dapat

menimbulkan cacat ringan atau berat.

Penegakan diagnosis kolitis ulseratif biasanya jelas. Dijumpai diare disertai darah, dan

sigmoidoskopi memperlihatkan mukosa yang rapuh dan sangat meradang disertai eksudat. Pada 95%

kasus mengenai daerah rektosigmoid kolon. Serangan dapat meluas dari daerah ini tetapi selalu bersifat

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

8

kontinu, berbeda dengan penyakit Crohn yang cenderung melompat-lompat. Pemeriksaan radiografi

dengan barium pada kolon membantu menentukan luas perubahan pada kolon yang lebih proksimal,

tetapi sebaiknya tidak dilakukan pada serangan akut, karena dapat mempercepat terjadinya megakolon

toksik dan perforasi. Kolonoskopi dan biopsi seringkali dapat membedakan kolitis ulseratif dari kolitis

granulomatosa. Pemeriksaan USG endoskopi dapat memperlihatkan dinding saluran gastrointestinal dan

struktur yang berdekatan. USG endoskopi lebih akurat untuk meniali abses dibandingkan pemeriksaan

MRI dan dapat membantu membedakan antara kolitis ulseratif dan penyakit Chrohn.

Polip rektum

Polip merupakan neoplasma yang berasal dari permukaan mukosa dan meluas kearah luar. Terdapat

tiga bentuk polip kolon: adenoma pedunkulata, adenoma vilosa, dan poliposis familial. Sebagian besar

polip adenoma bersifat asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan sigmoidoskopi,

enema barium, atau otopsi. Bila polip menimbulkan gejala, umumnya berupa perdarahan yang nyata

atau samar. Kadang-kadang, polip yang besar dapat menimbulkan intususepsi dan menyebabkan

obstruksi usus. Diare dan secret mucus dapat dikaitkan dengan adenoma vilosa yang besar dan poliposis

familial.

4. ETIOLOGI(8)

Etiologi tumor kolorektal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa proliferasi neoplastik

pada mukosa kolorektal berhubungan dengan perubahan kode gnetik, pada germ line atau mutasi

somatik yang didapat. Faktor lingkungan terutama kebiasaan makan, diperkirakan menjadi sebab

perbedaan geografik yang mencolok ini. Faktor makanan yang banyak mendapat perhatian adalah :

rendahnya kandungan serat sayuran yang tidak dapat diserap

diperkirakan penurunan kandungan serat menyebabkan berkurangnya massa tinja,

peningkatan retensi tinja dalam usus, dan perubahan flora bakteri di usus.

tingginya kandungan karbohidrat yang telah dimurnikan

terjadi akibat peningkatan konsentrasi produk sampingan oksidatif penguraian karbohidrat

oleh bakteri yang berpotensi lebih tinggi dalam tinja dan tertahan berkontak lebih lama di

mukosa kolon.

tingginya asupan lemak hewani

asupan lemak yang tinggi meningkatkan sintesis kolestrol dan asam empedu oleh hati, yang

pada akhirnya diubah menjadi karsinogen potensial oleh bakteri usus.

berkurangnya asupan mikronutrien protektif, seperti vitamin A, C dan E.

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

9

makanan yang dimurnikan kurang mengandung vitamin A,C dan E, yang dapat berfungsi

sebagai penyapu radikal oksigen. Vitamin A, C dan E dapat menurunkan risiko terjadi

karsinoma kolorektal.

Pasien dengan inflammatory bowel syndrome, khususnya kolitis ulseratif kronik berisiko terjadi

karsinoma kolorektal. Hal ini diduga bahwa, inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan

mukosa ke arah keganasan.

5. EPIDEMIOLOGI(10)

Insidensi karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya.

Insidensi pada laki-laki sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Di negara Barat ,

perbandingan insidensi laki-laki : perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid,

dan merupakan penyakiit usia lanjut. Insidensi puncak untuk kanker kolorektum adalah usia 60 hingga

70 tahun; kurang dari 20% kasus terjadi pada usia kurang dari 50 tahun. Karsinoma kolorektal tersebar

dengan angka insidensi tertinggi di Amerika Serikat, Kanada, Australia, Selandia Baru, Denmark

Swedia dan negara maju lainnya.

6. PATOFISIOLOGI KARSINOMA KOLOREKTAL(10)

Sekuensi Adenoma-Karsinoma

Timbulnya dari lesi adematosa disebut juga sebagai sekuensi/urutan adenoma-karsinoma dan

didokumentasikan berdasarkan pengamatan berikut:

o Populasi yang prevalensi adenomanya tinggi juga memilki prevalensi kanker kolorektum yang

tinggi, demikian sebaliknya.

o Distribusi adenoma di dalam kolon dan rektum lebih kurang sepadan dengan distribusi kanker

kolorektum.

o Insidensi puncak polip adenomatosa mendahului insidensi puncak kanker kolorektum selama

beberapa tahun.

o Bila ditemukan karsinoma invasif pada stadium dini, sering terdapat jaringan adenomatosa di

sekitarnya.

o Risiko kanker berkaitan secara langsung dengan jumlah adenoma sehingga pasien dengan

sindrom poliposis familial, hampir pasti mengidap kanker.

o Program yang secara tekun mengikuti pasien untuk mencari ada-tidaknya adenoma dan

mengangkat semua adenoma yang teridentifikasi, mengurangi insidensi kanker kolorektum. B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

10

Derajat keganasan karsinoma kolorektal berdasarkan gambaran histologik dibagi menurut klasifikasi

Dukes. Klasifikasi Dukes dibagi berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus.

Tabel 1. Klasifikasi Dukes berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma

Dukes Dalamnya infiltrasi Prognosis hidup setelah 5 tahun

A

B

C

C1

C2

D

terbatas di dinding usus

menembus lapisan muskularis mukosa

metastasis kelenjar limfe beberapa

kelenjar limfe dekat tumor primer

dalam kelenjar limfe jauh

metastase jauh

97%

80%

65%

35%

<5%

Pada stadium A, kedalaman invasi kanker belum menembus tunika muskularis dan tidak ada metastasis

kelenjar limfe. Pada stadium B, kanker sudah menembus tunika muskularis dalam, dapat menginvasi

tunika serosa, diluar serosa atau jaringan perirektal, tapi tidak ada metastasis kelenjar limfe. Pada

stadium C pula, kanker disertai metastasis kelenjar limfe. Menurut lokasi kelenjar limfe yang terkena

dibagi menjadi stadium C1 dan C2. Untuk stadium C1, kanker disertai metastasis kelenjar limfe

samping usus dan mesenterium sedangkan untuk stadium C2, kanker disertai metastasis kelenjar limfe

di pangkal arteri mesenterium. Pada stadium D pula, kanker disertai metastasis organ jauh, atau karena

infiltrasi luas lokal atau metastasis luas reseksi tak mungkin kuratif atau nonresektabel.

7. MANIFESTASI KLINIK(11)

Tabel 2. Gambaran klinis karsinoma colorectal lanjut

Kolon kanan Kolon kiri Rektum

Aspek klinis Kolitis Obstruksi Proktitis

Nyeri Karena penyusupan Karena obstruksi Tenesmi

Defekasi Diare atau diare

berkala

Konstipasi progresif Tenesmi terus

menerus

Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang

Darah pada feses Okul Okul atau

makroskopis

Makroskopis

Feses Normal Normal Perubahan bentuk

Dispepsia Sering Jarang Jarang

Memburuknya Hampir selalu Lambat Lambat

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

11

keadaan umum

Anemia Hampir selalu Lambat Lambat

Sumber : R.Sjamsuhidajat & Wim de jong,Buku Ajar Ilmu Bedah,Edisi kedua,2003,Penerbit

Buku Kedokteran EGC, h660

Manifestasi klinik karsinoma kolorektal stadium dini umumnya tidak menonjol, mudah terabaikan oleh

pasien ataupun dokter. Laporan umum tentang angka kekeliruan antara diagnosis kanker kolon dan

kanker rektum mencapai 50-80%. Pasien berumur 20 tahun sering datang dengan keluhan: baru-baru ini

muncul rasa tak enak perut kontinu, nyeri samar, kembung, perubahan pola defekasi, timbul obstipasi

atau diare, atau silih berganti; hematoskezia; anemia atau penurunan berat badan dengan sebab tak jelas;

dan juga teraba massa di abdominal.

Gejala klinis karsinoma kolon kiri berbeda dengan kolon kanan. Karsinoma kolon kiri sering bersifat

sklerotik sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah

menjadi padat. Pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi stenosis dan feses masih cair sehingga tidak

ada faktor obtruksi. Karsinoma kolon kiri menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau

defekasi dengan tenesmi. Makin ke distal letak tumor, makin feses makin menipis, atau seperti kotoran

kambing, atau lebih cair seperti darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada

karsinoma rektum. Pendarahan akut jarang dialami; demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda

penyakit lanjut. Bila pada obstruksi, penderia flatus terasa lega di perut.

Gambaran klinis tumor sekum dan kolon ascenden tidak khas. Dispepsia, kelemahan umum, penurunan

berat badan, dan anemia merupakan gejala umum. Oleh karena itu, penderita sering datang dalam

keadaan menyedihkan.

8. KOMPLIKASI

Karsinoma hepar dan paru sekunder

Hanya 10-25% pasien dengan karsinoma kolorektal mengalami metastasis paru tetapi hanya 2-4% kasus

yang dilaporkan terbatas di paru saja.

Obstruksi

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

12

Obstruksi kolon kiri sering tanda pertama karsinoma kolon. Kolon bisa sangat dilatasi terutama sekum

dan kolon asendens. Tipe obstruksi ini disebut “Close Loop Obstruction / Dileptic Obstruction”.

Perforasi

Perforasi terjadi di sekitar tumor karena sentral nekrosis dan dipercepat oleh obstruksi yang

menyebabkan tekanan dalam rongga kolon makin meninggi. Tipe “Perforasi Dileptik”

mengakibatkan peritonitis umum disertai sepsis. Perforasi bersifat fatal bila tidak cepat ditolong.

10. PENATALAKSANAAN(12)

10.1 Medikamentosa

10.1.1 Terapi Farmakologi

Alkilator

Alkilator merupakan obat pertama untuk terapi keganasan. Dalam obat ini terdapat gugus alkil yang

sangat penting untuk mekanisme aksinya sehingga menyebabkan alkilasi pada DNA sel kanker.

Golongan alkilator bersifat sitotoksin karena dapat mengikat berbagai konstituen sel.

(i) Oksaliplatin (Eloxatin)

- Cara pemberian : intravena

- Dosis : 130 mg/m2 per 3 minggu sekali, 85-100 mg/m2 per 2 minggu sekali

- Gejala toksisitas : rudapaksa saraf sensorik tepi (hipestesi, kena dingin keram).

Antimetabolit

(i) 5-Fluorourasil (5FU)

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

13

- Obat ini bekerja dengan menganggu sintesis DNA sel kanker pada fase S dan G1 sehingga

sintesis DNA dari sel kanker akan terhambat lalu perkembangan sel akan terganggu dan sel

akan mati.

- T1/2 obat ini pendek karena mengalami metabolisme ekstensif.

- Cara pemberian : intravena, intra arteri, per oral

- Dosis : 15mg/kg, sekali per minggu, 400-500 mg/m2/hari, berturut-turut 5 hari per 3-4 minggu.

- Gejala toksisitas : mukositis gastrointestinal (stomatitis, diare)

(ii) Capecitabine (Xeloda)

- Cara pemberian : per oral

- Dosis tunggal : 2500mg/m2/hari, dibagi 2, berturut-turut 14 hari, istirahat 7 hari

- Gejala toksisitas : diare, sindrom tangan-kaki

Inhibitor Topoisomerase

(i) Irinotecan (CPT-11)

- Obat ini bekerja merusak rantai DNA sel kanker. Obat ini hanya diberikan pada pasien yang

tidak responsif terhadap pemberian 5-Flourouracil.


- Dosis awal : 300-350 mg/m2 tiap 3 minggu atau 100 mg/m2 tiap minggu x4, istirahat 2 minggu

- Gejala toksisitas : diare tunda, neutopenia

Target Molekular

(i) Setuximab (Erbitux/C-225)

- Pada keganasan dijumpai ekspresi berlebihan dari EGFR (Epidermal growth factor receptor)

tipe 1. (ErbB1 atau HER1) yang merupakan salah satu famili protein kinase. Obat ini

menghambat pertumbuhan sel tumor yang tergantung pada

EGFR (ErbB1).


- Dosis awal : 400 mg/m2 lalu 250 mg/m2 sekali per minggu.

- Gejala toksisitas : ruam akneiform

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

14

(ii) Bevacizumab (Avastin)

- Obat ini akan berikatan dan menetralisasi aktivitas VEGF (vascular endotel growth factor).


- Dosis : 5mg/kg sekali per 2 minggu

- Gejala toksisitas : perdarahan perforasi, hipertensi trombosis

10.1.2 Terapi Bedah

TIndak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada

metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud untuk mencegah obstruksi,

perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri. Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang

dipilih tergantung letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus

dengan sfingter ekstern akan dipertahankan untuk menghindari anus prematuritas. Bedah kuratif

dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh.

Pada tumor sekum atau kolon ascendens dilakukan hemikolektomi kanan, kemudian anastomosis ujung

ke ujung. Pada tumor di fleksura hepatika, dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon

transversum, dilakukan reseksi kolon transversum, kemudian anastomosis ujung ke ujung sedangkan

pada tumor kolon descendens dilakukan reseksi sigmoid dan pada tumor rektum sepertiga proksimal

dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan

mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum

melalui reseksi abdominoperineal Quene-Miles. Pada operasi ini, anus turut dikeluarkan.

Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi (koagulasi listrik). Pada

cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara ini kadang digunakan pada penderita

berisiko tinggi untuk pembedahan. Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif. Sedangkan

radioterapi, kemoterapi, dan imunoterapi digunakan terapi adjuvan. Tindak bedah yang didahului dan

disusuli radioterapi disebut terapi sandwich. Semuanya kadang berefek positif untuk waktu terbatas.

Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastase

hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian

sitostatik melalui A. hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat

berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas. B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

15

11. PENCEGAHAN

Pemakaian aspirin dan NSAID selama 10 tahun

Dasar kemoprevensi ini masih belum diketahui. Mekanisme yang mungkin adalah induksi apoptosis

pada sel tumor dan inhibisi angiogenesis. Pengggunaan obat anti-inflamasi non steroid seperti

piroksikam, aspirin dapat mencegah pembentukan adenoma atau dapat mengecilkan polip (adenoma)

pada poliposis adenomatosa familial.

Skrining kanker kolorektal

Skrining untuk kanker kolorektal dapat dilakukan dengan pemeriksaan faeses unutk darah tersamar.

Studi menunjukkan bahwa bila pemeriksaan ini dilakukan setiap datu atau dua tahun pada orang dengan

usia antara 50-80 tahun akan menurunkan angka kematian akibat kanker kolorektal. Selain itu, bisa

sigmoidskopi, barium enema dan kolonoskopi.

Pengaturan diet dan pola hidup

Dari diet dan pola hidup, studi epidemiologik, studi eksperimental pada bintang dan studi klinik

menunjukkan bahwa diet tinggi lemak, protein, kalori, alkohol dan daging merah maupun putih, serta

makanan rendah kalsium atau folat meningkatkan kejadian kanker kolorektal.

Hindari rokok

Merokok dapat meningkatkan tendensi tumbuhnya adenoma dan kanker kolorektal.

12. PROGNOSIS

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat

keganasan sel tumor. Karsinoma kolorektal bila dibandingkan dengan karsinoma gaster, hati, esofagus,

pankreas dan tumor ganas lainnya, prognosis relatif lebih baik. Pasien dengan metastasis kolorektal

yang tidak diobati dapat hidup rata-rata kurang dari 10 bulan dengan kemungkinan dapat bertahan hidup

selama 5 tahun kurang dari 55%.

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

16

13. KESIMPULAN

Kanker kolorektal adalah kanker yang dapat mengancam jiwa. Deteksi dini karsinoma kolorektal dapat

meningkatkan peluang hidup dan menurunkan angka kematian penderita.

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

17

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, Buku Ajar Bedah. Dalam : John Pieter, Ratna editor

neoplasma

ganas kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 2005 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h658.

2. Burnside-Mc Glynn, Diagnosis Fisik. Dalam : Dr. Henny Lukmanto, editor Keluhan-keluhan

rektum.

Edisi 17 Cetakan ke-V, 1995 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h288-9.

3. Lawrence W.Way, Gerard M Dolerty. Cancer of Large Intestine, Current Surgical Diagnosis and

Treatment, Mc Graw Hill. 11th Ed. 2003. h716-25.

4. Aru W.Sudoyo,Bambang Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Setiohady,Idrus Alwi, Marcellus

Simadribata K, & Siti Setiati, Karsinoma kolorektal Jilid 1, Edisi kelima, 2010, h338

5. Joyce LeFever Kee, Dalam Pedoman Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik. Ramona P. Kapoh,

editor. Pemrriksaan darah samar Edisi 6, Cetakan I, 2008 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

(EGC) : h331-3

6. Vinay Kumar, Ramzi S. Contras, Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Volume 2. Dalam: dr.

Huriawti Hartanto, dr. Nurwany Darmaniah, dr. Nanda Wulandari, editor. Karsinoma kolorektal.

Cetakan I 2007, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h653-7.

7. Sun Yatsen University of Medical Science , Buku Ajar Onkologi Klinis. Dalam : Wan Desen,

editor

Working diagnosis karsinoma kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 2011 Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; h432.


differential

diagnosis kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 2005 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC);

h658.

9. Aru W.Sudoyo,Bambang Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Setiohady,Idrus Alwi, Marcellus

Simadribata K, & Siti Setiati, Differential Diagnosis Karsinoma kolorektal Jilid 1, Edisi kelima,

2010, h338

10. Vinay Kumar, Ramzi S. Contras, Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Volume 2. Dalam: dr.

Huriawti Hartanto, dr. Nurwany Darmaniah, dr. Nanda Wulandari, editor. Epidemiologi dan etilogi

karsinoma kolorektal. Cetakan I 2007, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC); h653-7.


Manifestasi klinik karsinoma kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 205 Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran (EGC); h658.

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

18

12. Sun Yatsen University of Medical Science , Buku Ajar Onkologi Klinis. Dalam : Wan

Desen, editor

Penatalaksanaan karsinoma kolorektal Edisi Kedua Cetakan ke-II, 2011 Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; h146-9

B

lok

24:

Hem

atol

ogi d

an O

nkol

ogi |

M

AKAL

AH M

AND

IRI

19

PBL 24 - Tumor Kolorektal

Documents

Transcript of PBL 24 - Tumor Kolorektal