Limfoma Maligna

Livia Kurniawan

102012097

Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA, Jakarta

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

cliviakurniawan@gmail.com

Pendahuluan

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain.1

Di Indonesia sendiri, LNH bersama-sama dengan LH dan leukemia menduduki urutan keenam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian penyakit ini terus meningkat. Adanya hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan penyakit ini memperkuat dugaan adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi sebelumnya.1

Secara umum, limfoma diklasifikasikan menjadi dua, yaitu limfoma hodgkin dan limfoma non-hodgkin. Klasifikasi ini dibuat berdasarkan perbedaan histopatologis dari kedua penyakit di atas, di mana pada limfoma hodgkin terdapat suatu gambaran yang khas yaitu adanya sel Reed-Sternberg.2

Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyulit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan faktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir ini, angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi.2

Isi

Anamnesis

Pada pemeriksaan klinis, hal yang pertama dilakukan seorang dokter adalah anamnesis pada pasien. Dimana dari hasil anamnesis yang baik dan terarah akan sangat membantu nantinya dalam menentukan diagnosis kerja. Anamnesis sendiri di bagi menjadi dua yaitu alloanamnesis dan autoanamnesis. Hal hal yang perlu ditanyakan pada pasien adalah yang terutama adalah identitas,yang terdiri dari nama , usia, pekerjaan. Lalu keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial ekonomi.3

Dimulai dari keluhan utama : rasa sakit yang menyebabkan pasien datang berobat. Apa yang menjadi keluhan utamanya atau apa yang menyebabkan pasien untuk datang berobat : ada benjolan pada leher. Tanyakan berapa lama keluhan ini telah diderita, sejak kapan? 2 bulan yang lalu. Tanyakan karakteristik dari benjolan. Apakah ada rasa nyeri, konsistensi nya, mobile atau imobile. Riwayat penyakit sekarang apakah ada keluhan sistemik, seperti demam, keringat dingin, mual, muntah, sakit kepala. Pasien mengatakan bahwa ada demam dan disertai keringat malam. Riwayat penyakit dahulu apakah sebelumnya pernah mengalami sakit seperti ini? Apakah sudah sembuh atau belum? Riwayat keluarga apakah ada anggota keluarga mengeluhkan hal yang sama ? Riwayat sosial ekonomi, bagaimana dengan lingkungan tempat tinggal, kebersihan lingkungannya, bagaimana kebiasaan makan, bagaimana kebiasaan kebersihan. Bagaimana dengan pekerjaannya. Riwayat obat-obatan, apakah pasien sedang mengkonsumsi obat yang secara teratur dihidupnya ? Apakah pasien sudah pernah meminum obat untuk menghilangkan benjolannya ? jika ya, obat apa yang diminum dan apakah ada perkembangan setelah meminum obat ?

Pemeriksaan fisik

Pertama kita nilai keadaan umum pasien kemudian lakukan pemeriksaan tanda tanda vital, keadaan dan kesadaran umum. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan fisik di daerah sekitar leher.

Inspeksi: kelenjar getah bening leher terletak di sepanjang bagian anterior dan posterior dari leher tepat di bagian bawah dagu. Jika kelenjar getah bening cukup besar, dapat terlihat adanya pembengkakan di bawah kulit dan lebih mudah lagi jika pembesarannya asimetris (akan lebih mudah untuk melihat adanya pembesaran kelenjar getah bening jika hanya satu bagian saja yang membesar).4

Hal-hal yang harus diperhatikan pada inspeksi:4

-Pembesaran kelenjar getah bening

-Skar bekas operasi (cancer exision)

-Massa yang jelas

Palpasi: palpasi kelenjar getah bening harus menggunakan empat ujung-ujung jari karena ujung jari adalah bagian yang paling sensitif. Palpasi dilakukan dengan membandingkan antara bagian kiri dan kanan secara simultan, dari atas ke bawah dan dengan sedikit tekanan.4

Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada dibelakang penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita condong ke depan sehingga ujung-ujung jari-jari meraba di bawah tepi mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi ke sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superficial maupun yang profunda. Juga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan hematologi

Dilakukan pemeriksaan darah lengkap (complete blood count), sediaan hapusan darah tepi, dan hitung sel. Pada limfoma sering terdapat anemia normositik normokrom pada darah tepi, anemia sering kali disebabkan menurunnya produksi dan meningkatnya destruksi. Granulosit sering meningkat hingga timbul leukositosis.5

Radiologi

USG

Toraks foto PA lateral

Ct scan seluruh abdomen

Ct scan toraks

Limfografi

Biopsi

Biopsi KGB hanya 1 kelenjar yang paling representatif,superficial dan perifer. Spesimen kelenjar diperiksa histopatologi nya. Kemudian dinilai berdasarkan sel apa yang ditemukan.5

Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg yang bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi. Sel Reed-Sternberg adalah suatu sel besar berdiameter 15-45 mm, sering berinti ganda (binucleated), berlobus dua (bilobed), atau berinti banyak (multinucleated) dengan sitoplasma amfofilik yang sangat banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya anak inti yang besar seperti inklusi dan seperti mata burung hantu (owl-eyes), yang biasanya dikelilingi suatu halo yang bening.2

(a) (b)

Gambar 1. Gambaran histopatologis (a) Limfoma Hodgkin dengan Sel Reed Sternberg dan (b) Limfoma Non Hodgkin2

Aspirasi sumsum tulang

Dari sini akan ditemukan hiperproliferasi granulosit, sering disertai peningkatan histiosit dan sel plasma, sehingga myerupai gambaran sumsum tulang infeksius.5

Diagnosis Kerja

Limfoma

Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Terjadi kelainan dalam proses proliferasi sel, dimana menghasilkan sel yang bersifat mirip dengan sel aslinya. Pembentukan tumor awal pada jaringan limfatik sekunder misal kelenjar getah bening atau lien tempat limfosit abnormal menggantikan struktur normal. Dua kategori besar limfoma dilakukan atas dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar getah bening yang terlibat. Kategori tersebut adalah Limfoma Non-Hodgkin dan Limfoma Hodgkin. Wlaupun memiliki tan dan gejala yang sama kedua penyakit ini harus tetap dibedakan karena memiliki cara terapi yang berbeda. Maka suatu hal yang penting untuk menegakkan diagnosis secara tepat. Limfoma Non Hodgkin dan Limfoma Hodgkin dibedakan berdasarkan jenis sel yang terdapat didalam kelenjar getah bening serta penyebarannya. Sel sel tersebut bisa tersebar dalam bentuk nodular atau difus. Sel sel itu merusak arsitektur normal kelenjar getah bening.3

Limfoma Non Hodgkin

Limfoma jenis ini biasanya diderita oleh pasien 50an. Klasifikasi dari LNH sampai saat ini masih belum diresmikan. Tapi klasifikasi yang masih dipergunakan sampai saat ini adalah klasifikasi Rappaport yang didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit maligna dalam kelenjar limfe. Klasifikasi ini membagi limfoma menjadi (1) jenis nodular ; sel sel neoplastik berkelompok dalam agregat kohesif yang merangsang folikel limfoid dan (2) jenis difus ; pada jenis ini tidak terjadi agregasi.kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang imunologi dan fisiologi limfosit, memberikan klasifikasi yang lebih pasti dari LNH. Klasifikasi yang lebih baru mengklasifikasikan berdasarkan pada imunologi, fisiologi limfosit, dan morfologi serta tingkah laku biologi pada limfoma. Tiga kategori prosnostik telah diidentifikasi : Limfoma derajat rendah, derajat menengah dan derajat tinggi.6

Seorang pasien dengan limfoma derajat rendah, jaringan limfoid terkait mukosa yang berbatasan dengan lambung dianggap terkait dengan infeksi Helicobacter pylori dan memberikan respon terhadap antibiotik. Sampai saat ini, belum tersedia obat penyembuhan limfoma derajat rendah. Harapan hidup median adalah 8-10 tahun tapi kematian bervariasi.

Pasien dengan limfoma derajat sedang, jenis limfositik noduler, pada awalnya cenderung berada pada stadium yang lebih lanjut, dengan sekitar 60% insiden metastasis ke sum sum tulang. Jaringan limfatik tonsiler pada orofaring dan nasofaring juga merupakan tempat yang paling sering diserang.6

Limfoma Burkitt dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan mempunyai kecenderungan mengenai SSP. SSP juga merupakan daerah yang sering terkena pada pasien relaps dengan penyakit stadium IV bersama dengan daerah lain yang sebelumnya terkena.6

Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terdeteksi untuk beberapa saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin.Gejala yang paling sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha.6

Limfoma Hodgkin

Penyakit hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular dimana secara histopatologi penyakit hodgkin ditemukan sel Reed stemberg. Penyakit Hodgkin adalah kanker yang berawal dari sel-sel sistem imun. Penyakit Hodgkin berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B (sel T sangat jarang) menjadi abnormal. Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan sel Reed Sternberg.7

Sel Reed Sternberg tersebut membelah untuk memperbanyak dirinya. Sel Reed Sternberg yang terus membelah membentuk begitu banyak sel limfosit abnormal. Sel-sel abnormal ini tidak mati saat waktunya tiba dan mereka juga tidak melindungi tubuh dari infeksi maupun penyakit lainnya. Pembelahan sel abnormal yang terus menerus ini menyebabkan terbentuknya massa dari jaringan yang disebut tumor. 7

Limfoma jenis ini adalah yang terutama yang ditemukan pada orang dewasa muda antara umur 18 dan 35 tahun dan pada orang diatas umur 50 tahun. Penyebab sampai saat ini belum diketahui tapi banyak pendapat yang mengakatan bahwa infeksi Epstein-Barr virus memiliki pengaruh yang cukup besar. Sel Reed-Sternberg yang merupakan sel berinti dua atau banyak, besar, maligna yang mengandung dua atau lebih nukleioli besar merupakan gambaran khas pada penyakit Hodgkin. Cara penyebaran umum penyakit ini adalah menyerang dari tempat tempat yang berdekatan. LNH adalah kelompok keganasan primer limfosit yang bisa berasal dari dari limfosit B, limfosit T dan kadang tetapi jarang berasak dari sel NK( natural killer ) yang berada dalam system. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendaliyang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel memiliki imuniglobulin yang sama pada permukaan sel nya.7

Sel Reed Sternberg secara konsisten menghasilkan antigen CD15 dan CD30. CD15 adalah marker dari sel granulosit, monosit, dan sel T teraktifasi yang normalnya tidak dihasilkan oleh garis keturunan sel B. CD30 adalah marker dari aktifasi limfosit yang dihasilkan oleh sel limfosit reaktif dan malignan dan pada awalnya diidentifikasi sebagai antigen permukaan sel-sel Reed Sternberg.7

Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan Butler sesuai keputusan simposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor. Menurut klasifikasi ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu: 7

1. Tipe Lymphocyte Predominant

Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel limfosit yang dewasa, beberapa sel Reed Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak muda. Prognosisnya baik.

2. Tipe Mixed Cellularity

Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel Reed Sternberg. Dan merupakan penyakit yang luas dan mengenai organ ekstra nodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.

3. Tipe Lymphocyte Depleted

Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed Sternberg banyak sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung merupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.

4. Tipe Nodular Sclerosis

Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering dilaporkan sel Reed Sternberg yang atipik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada wanita muda/remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.

5. Tipe Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD)

Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD) menyumbang 5% dari kasus penyakit Hodgkin. Berbeda dengan subtipe histologis lain, sel Reed Sternberg yang khas jarang atau bahkan tidak ada pada NLPHD. Sebaliknya yang paling banyak justru adalah sel limfositik atau histiositik (L&H), atau yang sering disebut sel popcorn karena inti mereka yang berbentuk menyerupai jagung meledak, yang terlihat sebagai latar belakang sel-sel inflamasi, terutama sel limfosit yang jinak.5

Diagnosa banding

Limfadenitis spesifik (Tb)

Disebabkan oleh infeksi bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Bakteri TBC bisa masuk melalui makanan ke rongga mulut dan melalui tonsil mencapai kelenjar limfe di leher, sering tanpa tanda TBC paru. Kelenjar yang sakit akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri. Mungkin secara berangsur kelenjar didekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan dingin ini.selain itu, dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa kelenjar melekat satu sama lain membentuk massa. Yang dikeluhkan pasien sebagai benjolan di kelenjar limfe nya. Bila mengenai kulit, kulit akan meradang, merah, bengak, mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya menipis dan jebol, mengeluarkan bahan seperti keju.3

Etiologi

Etiologi dari limfoma sebenarnya belum diketahui secara pasti. Namun disebutkan bahwa ada beberapa faktor resiko yang dapat mengakibatkan terjadinya limfoma:5

Imunodefisiensi. Diperkirakan 25% kelainan herediter langka yang sering dikaitkan dengan limfoma, seperti penyakit hipogamma globulinemia.

Agen infeksius. Infeksi awal Epstein-Barr virus dan faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik.

Paparan lingkungan dan pekerjaan. Paparan lingkungan yang dimaksud adalah terkena paparan sinar ultraviolet. Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

Diet. Diperkirakan orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani dan merokok memiliki kemungkinan lebih besar menderita limfoma dibandingkan dengan orang yang lebih banyak mengkonsumsi sayuran.

Epidemiologi

Limfoma Non-Hodgkin (LNH)

Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat terjadi 5% kasus LNH baru terjadi pada pria setiap tahunnya dan 4% pada wanita pertahunnya. Saat ini angka pasien LNH di Amerika semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan populasi. Dengan kenaikan 4-5% per tahunnya. Di Perancis penyakit ini menduduki peringkat keganasan ke tujuh. Di indonesia sendiri LNH bersama sama dengan leukimia dan penyakit Hodgkin menduduki urutan ke enam tersering. Masih belum diketahui secara jelas mengapa setiap tahunnya penderita LNH di Indonesia selalu mengalami kenaikan. Adanya hubungan yang erat dengan AIDS memperkuat dugaan antara LNH dan infeksi.5

Limfoma Hodgkin

Di Amerika Serikat terdapat 7500 kasus baru penyakit Hodgkin setiap tahunnya. Perbandingan angka kejadian antara laki laki dan perempuan adala 1,4 : 1. Terdapat distribusi umur dimana sering terjadi pada usia 13-34 tahun dan lebih dari 55 tahun.5

Patogenesis

Sel limfosit kecil atau matang mampu mengadakan perubahan morfologi dan berproliferasi sebagai reaksi terhadap rangsangan lectin nabati. Seperti sel darah lainnya, sel limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal dari sel sel induk multipotensial didalam sumsung tulang. Sel induk multipotensial pada tahap awal bertransformasi menjadi sel pregenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. Sebagian mengalami pematangan dalam kelenjar timus untuk menjadi sel limfosit T, dan sebagian lagi menuju kelenjr limfe atau tetap berada dalam sumsum tulangdan berdiferensiasi menjadi sel Limfosit B. apabila ada rangsangan dari antigen yang sesuai maka limfosit T dan B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berproliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas seluler, sedangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk imunoglonulin. Terjadi perubahan morfologi yang mencolok pada perubahan ini, dimana sitoplasma yang kecil pada limfosit B tua menji barsitoplasma yang banyak pada sel plasma. Perubahan ini terjadi pada sel limfosit B disekitar atau dalam centrum germinativum, sedangkan sel limfosit T aktif berukuran sedikit lebih besar dibandingkan limfosit T tua.5

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas terjadi akibat adanya rangsangan dari imunogen. Hal yang perlu diketahui ini adalah proses ini terjadi didalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada diluar centrum germintivum sedangkan imunoblas berada dibagian paling sentral dari centrum germinativum.beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain ukurannya menjadi lebih besar, krimatin inti menjadi lebih halus, nukleiolinya terlihat dan protein permukaan sel mengalami perubahan. Hal mendasar lain yang perli diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas sangat jarng masuk kedalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.5

Gejala Klinis

Baik tanda maupun gejala limfoma hodgkin dan limfoma non-hodgkin dapat dilihat pada tabel berikut ini.1

Tabel 1. Manifestasi Klinis dari Limfoma

Limfoma Hodgkin

Limfoma Non-Hodgkin

Anamnesis

Asimtomatik limfadenopati

Gejala sistemik (demam intermitten, keringat malam, BB turun)

Nyeri dada, batuk, napas pendek

Pruritus

Nyeri tulang atau nyeri punggung

Asimtomatik limfadenopati

Gejala sistemik (demam intermitten, keringat malam, BB turun)

Mudah lelah

Gejala obstruksi GI tract dan Urinary tract.

Pemeriksaan Fisik

Teraba pembesaran limfonodi pada satu kelompok kelenjar (cervix, axilla, inguinal)

Cincin Waldeyer & kelenjar mesenterik jarang terkena

Hepatomegali & Splenomegali

Sindrom Vena Cava Superior

Gejala susunan saraf pusat (degenerasi serebral dan neuropati)

Melibatkan banyak kelenjar perifer

Cincin Waldeyer dan kelenjar mesenterik sering terkena

Hepatomegali & Splenomegali

Massa di abdomen dan testis

Selain tanda dan gejala di atas, stadium limfoma maligna secara klinis juga dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi Ann Arbor yang telah dimodifikasi Costwell.3

Tabel 2. Klasifikasi Limfoma Menurut Ann Arbor yang telah dimodifikasi oleh Costwell

Keterlibatan/Penampakan

Stadium

I

Kanker mengenai 1 regio kelenjar getah bening atau 1 organ ekstralimfatik (IE)

II

Kanker mengenai lebih dari 2 regio yang berdekatan atau 2 regio yang letaknya berjauhan tapi masih dalam sisi diafragma yang sama (IIE)

III

Kanker telah mengenai kelenjar getah bening pada 2 sisi diafragma ditambah dengan organ ekstralimfatik (IIIE) atau limpa (IIIES)

IV

Kanker bersifat difus dan telah mengenai 1 atau lebih organ ekstralimfatik

Suffix

A

Tanpa gejala B

B

Terdapat salah satu gejala di bawah ini:

Penurunan BB lebih dari 10% dalam kurun waktu 6 bulan sebelum diagnosis ditegakkan yang tidak diketahui penyebabnya

Demam intermitten > 38 C

Berkeringat di malam hari

X

Bulky tumor yang merupakan massa tunggal dengan diameter > 10 cm, atau , massa mediastinum dengan ukuran > 1/3 dari diameter transthoracal maximum pada foto polos dada PA

Gambar 4. Penentuan Stadium Limfoma berdasarkan Klasifikasi Ann Arbor3

Manifestasi klinis lainnya yang mungkin dapat terjadi:7

Limfadenopati

Yang tampil dengan gejala pembesaran kelenjar limfe superfisial menempati 60% lebih kasus limfoma. Pembesaran kelenjar limfe sring kali asimetris, konsistensi padat dan kenyal, tidak nyeri, pada stadium dini tidak saling melekat.

Kelainan limpa

Umumnya ditemukan pada limfoma Hodgkin, dapat timbul splenomegali, hipersplenisme.

Kelainan skeletal

Kelainan tulang rangka menenpati sekitar 0-15%, paling sering ditemukan di vertebra torakal dan lumbal, lalu kosta dan kranium. Manifestasi berupa nyeri tulang, fraktur tulang. Pada Limfoma Hodgkin lebih sering ditemukan invasi sum sum tulang.

Destruksi kulit

Kelainan kulit ada yang spesifik dan non spesifik. Kelainan spesifik adalah invasi kulit limfoma malignum, tampil bervariasi, massa, nodul, plakat, ulkus, papel, makula, ada kalanya berupa eritroderma maligna. Yang non spesifik hanya transformasi dari dermatitis biasa , gejalanya berupa pruritus, prurigo, herpes zoster.

Kelainan sistem neural

Yang sering ditemukan adalah paralisis neural, sefalgia, serangan epileptik, peninggian tekanan intrakranial, kompresi spinal.

Gejala sistemik

Demam , dapat berupa semam irreguler atau demam rekuren periodik spesifik, kausa demam mungkin terkait dengan masuknya sel ganas ke dalam sirkulasi, keringat malam, penurunan berat badan, dalam setahun terjadi penurunan kira kira 10% lebih tanpa sebab yang jelas.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan limfoma maligna dapat dilakukan melalui berbagai cara, yaitu:

a. Pembedahan

Tata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki peranan yang terbatas dalam pengobatan limfoma. Untuk beberapa jenis limfoma, seperti limfoma gaster yang terbatas pada bagian perut saja atau jika ada resiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan masif, pembedahan masih menjadi pilihan utama. Namun, sejauh ini pembedahan hanya dilakukan untuk mendukung proses penegakan diagnosis melalui surgical biopsy.6

b. Radioterapi

Radioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam pengobatan limfoma, terutama limfoma hodgkin di mana penyebaran penyakit ini lebih sulit untuk diprediksi. Beberapa jenis radioterapi yang tersedia telah banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin seperti radioimunoterapi dan radioisotope. Radioimunoterapi menggunakan antibodi monoclonal seperti CD20 dan CD22 untuk melawan antigen spesifik dari limfoma secara langsung, sedangkan radioisotope menggunakan 131Iodine atau 90Yttrium untuk irradiasi sel-sel tumor secara selektif7. Teknik radiasi yang digunakan didasarkan pada stadium limfoma itu sendiri, yaitu:

Untuk stadium I dan II secara mantel radikal

Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi

Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation

Untuk stadium IV secara total body irradiation

Gambar 4. Berbagai macam teknik radiasi

c. Kemoterapi

Merupakan teknik pengobatan keganasan yang telah lama digunakan dan banyak obat-obatan kemoterapi telah menunjukkan efeknya terhadap limfoma.6

d. Imunoterapi

Bahan yang digunakan dalam terapi ini adalah Interferon-, di mana interferon- berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun akibat pemberian kemoterapi.6

Limfoma Non Hodgkin

Metode terpenting adalah kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan tinggi. Radioterapi juga memiliki peranan tertentu dalam terapi LNH.sedangkan operasi juga merupakan pilihan berguna dalam terapi gabungan terhadap sebagian lesi ekstranodus, misal pada terapi limfoma gastrointestinal, terutama bila terdapat bahaya perforasi di lokasi tumor. Terapi terhadap LNH berkaitan erat dengan subtipe patologik nya.5

Limfoma Hodgkin

Pengobatan Limfoma Hodgkin adalah radioterapi ditambah kemoterapi, tergantung stadium penyakit dan faktor resiko. Radioterapi meliputi Extended Field Radiotherapy (EFRT), Involved Field Radiotherapy (IFRT) dan radioterapi pada limfoma residual atau Bulkit Disease. Faktor resiko untuk terapi menurut German Hodgkins Lymphoma Study Group (GHSG) meliputi :5

Masaa mediastinal yang besar

Ekstranodal

Peningkatn laju endap darah

Tiga atau lebih regio yang terkena.

Pencegahan

Pencegahan dapat dibagi menjadi 2 cara yaitu pencegahan primer dan pencegahan sekunder. Sasaran pencegahan primer adalah etiologi penyakitnya. Mengubah gaya hidup dengan cara tidak merokok, makan makanan bernutrisi dan berolahraga teratur. Menghindari faktor pajanan seperti sinar radioaktif dan menghindari pajanan di tempat bekerja misalnya dengan menggunakan masker, baju dan alat pelindung. Dan pencegahan sekunder nya adalah deteksi dini dengan cara memeriksakan diri kita secara teratur.6

Komplikasi

Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita limfoma maligna, yaitu komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi karena penggunaan kemoterapi. Komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dapat berupa pansitopenia, perdarahan, infeksi, kelainan pada jantung, kelainan pada paru-paru, sindrom vena cava superior, kompresi pada spinal cord, kelainan neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada traktus gastrointestinal, nyeri, dan leukositosis jika penyakit sudah memasuki tahap leukemia. Sedangkan komplikasi akibat penggunaan kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan muntah, infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah diare atau muntah, toksisitas jantung akibat penggunaan doksorubisin, kanker sekunder, dan sindrom lisis tumor.1,6

Prognosis

Ada tujuh faktor risiko independen untuk memprediksi prognosis, yaitu jenis kelamin, usia, stadium, kadar Hb, kadar leukosit, limfosit dan serum albumin.1

Kesimpulan

Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Terjadi kelainan dalam proses proliferasi sel, dimana sel menghasilkan sel yang bersifat mirip dengan sel aslinya. Limfoma di bedakan menjadi 2 kelompok besar berdasarkan histopatologinya yaitu Limfoma Non-Hodgkin dan Limfoma Hodgkin. Tidak ada perbedaan seracara klinis antara dua penyakit ini, yang membedakannya adalah hasil pemeriksaan sel patologinya. Masing masing kelompok bisa diklasifikasikan lagi berdasarkan stadiumnya. Penetapan stadium penting untuk menentukan prognosis dan terapi yang akan diberikan. Tidak ada obat yang bisa menyembuhkan keganasan pada sistem limfatik, pengobatan yang diberikan bersifat menghambat pertumbuhan sel ganas nya saja.

Daftar Pustaka

1. Reksodiputro, A. dan Irawan, C. 2006. Limfoma Non-Hodgkin. Disunting oleh Sudoyo, Setyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2. Kumar, Abbas, dan Fausto. 2005. Phatologic Basis of Diseases 7th Edition. Philadelphia: Elsevier & Saunders

3. Price SA, Wilson LM. Patofisioloi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2006

4. Tjarta A, Sutisna H, Vivin S. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2005. H. 388-400.

5. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke 5. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2009. Hal.1251-65

6. Rasjidi I. Buku Ajar Onkologi Klinik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2011.

7. Japaries W.buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi ke 2. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2008. Hal.547-61