Mioma uteriSanti Desvitasari A.S10.2009.165Fakultas Kedokteran Krida Wacana (UKRIDA)Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarata Barat 11470dsanthie@yahoo.com

BAB IPENDAHULUANI.1 Latar BelakangMioma uteri merupakan suatu tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Tumor ini mrupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita, kejadian mioma uteri sebesar 20-40% pada wanita yang berusia > 35 tahun. Penyebab tumor ini mnurut teori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor yang menginisisasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Namun hormone estrogen diketahui berpengaruh dalam pertumbuhan tumor ini. Gejala klinis jarang dijumpai pada mioma uteri, jika ada yaitu berupa menorrhagia atau dismenorea. Selain itu mioma juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius, sehingga dapat menimbulkan gangguan berkemih maupun tidak dapat menahan berkemih. Dengan semakin berkembangnya tekhnologi kedokteran, tindakan operatif pada mioma uteri dapat dilakukan dengan bantuan alat laparoskopi atau histeroskopi.Penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple, umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memeberikan keluhan bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang bisasa dikeluhkan yaitu perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar, yang dengan perabaan didaerah abdomen dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakan bila tumor sudah sangat besar.I.2 Tujuan Pembuatan makalahA. Tujuan Umum Mahasiswa kedokteran memahami dan mengerti tentang kasus mioma uteri, serta dapat membandingkan teori tentang mioma uteri dengan kasus pada pasien yang menderita mioma uteri.B. Tujuan Khusus1. Mahasiswa dapat mengerti dan memahami bagaimana cara anamnesis dan pemeriksaan fisik dan penunjang pada penderita mioma uteri.2. Mahasiswa mengetahui diagnose kerja dan diagnose banding yang ditegakkan sesuai dengan tahapannya dan gejala klinisnya.3. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami tentang etiologi, faktor resiko, patifisiologi, gejala klinis, penatalaksanaan dan pencegahan pada kasus Mioma uteri.4. Mahasiswa dapat membandingkan kasus pasien katarak senile dengan teori Mioma uteri, utntuk mendirikan diagnosis.

BAB IIISIII.1 Identifikasi Istilah Adnexa : perlengkapan rahim, termasuktuba falopi,ovarium,dan ligamenyang terkait.II.2 Rumusan Masalah Wanita usia 45 tahun, berbadan gemuk, sejak 6 bulan yang lalu haidnya banyak dan baru berhenti 8 hari. Terdapat tumor diatas symphysis sebesar kepala bayi, konsistensi kenyal dan mudah digerakan. Hasil USG : uterus membesar ukuran 76 X 78 X 56 mm, berbenjol. Riwayat tidak pernah menggunakan atau memakai kontrasepsi.II.3 Analisa Masalah

II.4 Hipotesis Wanita usia 45 tahun, berbadan gemuk, sejak 6 bulan yang lalu haidnya banyak dan baru berhenti 8 hari. Terdapat tumor diatas symphysis sebesar kepala bayi, konsistensi kenyal dan mudah digerakan. Hasil USG : uterus membesar ukuran 76 X 78 X 56 mm, berbenjol. Riwayat tidak pernah menggunakan atau memakai kontrasepsi menderita Mioma uteri.II.5 Sasaran PembelajaranA. Anamnesis1) Identitas pasien : Nama lengkap, usia, alamat rumah, riwayat pernikahan, jumlah anak, usia anak.2) Keluhan utama : haidnya banyak dan lama berhenti, tanyakan sudah berapa lama dan berhenti haidnya berapa hari. Benjolan.3) Riwayat penyakit sekarang : Kaji pola haidnya (menarche, nyeri, siklusnya teratur atau tidak, biasanya haidnya berapa hari, warna darah haid, menopose). Kaji GPA (grapidarum, Partus dan Abortus). Riwayat kehamilan terdahulu (partus normal, sesar, bantuan alat). Leukorheae (warna, banyak atau tidak, bau, sering atau tidak, gatal), adakah keluhan diperut (nyeri, benjolan) tanyakan sudah berapa lama, apakah semakin membesar, lokasi biasanya diperut bagian bawah, tanyakan pola BAB dan BAK (frekuensi, konstipasi atau diare, BAK sedikit dan tidak lampias, nyeri). Tanyakan riwayat pemakaian kontrasepsi. Peningkatan BB. Tanyakan apakah ada penggunaan obat-obatan untuk mengurangi gejala (nama obat, dosis yang digunakan, hasil setelah minum obat apakah keluhan berkurang). Semakin besar jumlah paritas, maka akan menurunkan angka kejadian mioma uteri.4) Riwayat penyakit dahulu : Riwayat haid yang tidak teratur, riwayat mioma uteri, Hipertensi, DM, asma, penyekit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar, alergi.5) Riwayat penyakit keluarga : , riwayat mioma uteri, Hipertensi, DM, asma, alergi, penyekit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar. Jika memiliki riwayat keturunan yang menderita mioma uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar.B. Pemeriksaan1) Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum : Kesadaran pasien biasanya datang dengan compos mentis.b. Ukur BB dan TB, BMI : Dari hasil penelitian didapatkan bahwa resiko mioma meningkat pada wanita yang memiliki berat badan lebih atau obesitas berdasarkan indeks massa tubuh.c. TTV : Suhu, TD, nadi dan pernafasan.d. Pemeriksaan abdomen : Inspeksi (Bentuk,pembesaran/cekungan,pergerakan pernafasan,sikatrik, bekas luka). Palpasi (adanya massa atau benjolan, permukaan rata atau berbenjol, konsistensi dan ada nyeri atau tidak). Perkusi (pembesaran karena tumor atau cairan bebas dalam perut. e. Status Ginekologi : palpasi terdapat benjolan dalam kasus sebesar kepala bayi, konsistensi kenyal, mudah digerakan, ukuran uterus 76 X 78 X 56 mm, permukaan berbenjol, tentukan tepinya ada nyeri atau tidak, lokasi biasanya dibagian bawah abdomen.(1) Inspekulo : dinding vagina (biasanya dalam batas normal), portio biasanya utuh, OUE biasanya tertutup, biasanya tidak ada darah.(2) Pemeriksaan bimanual : menilai cervix uteri apakah terdapat benjolan didekat cerviks, konsistensi lunak atau padat, berbenjol, nyeri/tidak nyeri.Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.2) Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin danandrogen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarahkesana.b. Deteksi patologi endometrium melalui : Dilatasi dan kuretasedan histeroskopi. Wanita tua dengangangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untukmelakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterusabnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitifdibandingkan dilatasi dan kuretasedalam mendeteksi abnormalitas endometrium. Biasanya hasil PA terdapat degenerasi lemak.c. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam ujicoba terapeutik. Laparoskopi dilakukan dengan sayatan kecil pada perut sekita 1 cm dekat pusar dan pada sisi lain dari perut. Prosedur ini dibandingkan dengan sayatan 10 cm pada bedah terbuka konvensional. Prosedur ini dilakukan dengan bius total. Laparoskopi juga merupakan alternatif prosedur seperti miomektomi (penghilangan fibroid uterus), histerektomi (pengangkatan uterus) dan histeroskopi.a. Ultrasonografi : Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokusfokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.b. Hiteroskopi : Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) : Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.C. Diagnosa1) Diagnosa KerjaMioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multiple. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leimioma atau uterin fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).a. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. b. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. c. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.d. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.e. Mioma pedunkulata : mioma yang melekat ke dinding uterus dengan tangkai yang bisa masuk ke peritoneal atau cavum uteri.Diagnosa dapat ditegakan bila terdapat gejala klinis adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa yang padat kenyal, adanya perdarahan abnormal, nyeri, terutama saat menstruasi, infertilitas dan abortus. Selain itu USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis dari mioma uteri. Sonografi akan menunjukkan gambaran mioma yang berbeda-beda. Namun kebanyakan akan memperlihatkan gambaran simetris, dapat dikenali dengan baik, hiperechoic, dan massa yang heterogen. Selain USG terdapat juga pemeriksaan histeroskopi, yaitu menggunakan alat histeroskop berupa teleskop yang tipis yang dimasukkan melalui serviks ke dalam uterus.2) Diagnosa Bandinga. AdenomiosisAdenomyosis adalah penetrasi dan bertumbuhnya jaringan endometrium (jaringan yang melapisi dinding dalam rahim) ke dalam myometrium (lapisan otot rahim). Dan jaringan endometrium yang salah tempat ini, seperti endometrium yang normal, akan mengikuti siklus menstruasi, jadi cenderung mengalami pendarahan pada saat menstruasi. Darah yang terkumpul di dalam jaringan otot rahim ini akan menyebabkan pembengkakan; rahim menjadi lebih besar. Pembengkakan (adenomyosis) ini dapat merata atau terfokus di satu tempat. Jika pembengkakan ini terfokus di satu tempat maka disebut sebagai adenomyoma, yang mana menyerupai tumor rahim lainnya.Umumnya adenomyosis salah didiagnosa sebagai fibroid rahim. Sebenarnya terdapat perbedaan mendasar diantara fibroid (suatu tumor yang jelas) dan adenomyoma. Fibroid berasal dari satu sel yang abnormal, yang dibawah pengaruh hormon estrogen akan berkembangbiak. Pertumbuhan tumor mungkin dapat menggeser dan menekan jaringan sekitarnya, tetapi dia tidak pernah menyusup ke jaringan otot rahim, oleh karena tidak menyusup ke jaringan otot rahim maka dimungkinkan untuk mengangkat seluruh tumor ini tanpa mengganggu jaringan rahim yang normal selama proses pembedahan yang disebut myomektomi (pembedahan untuk mengangkat fibroid). Sebaliknya adenomyoma bukanlah suatu tumor dengan batas yang jelas, tetapi lebih kea rah pembengkakan local dari dinding rahim sebagai akibat penetrasi jaringan endometrium. Oleh karena itu tidak mungkin untuk mengangkat jaringan yang terkena adenomyosis tanpa mengangkat jaringan otot rahim yang dipenetrasi tadi.Bisa saja seseorang memiliki adenomyosis dan dia tidak merasakan gejala apapun. Gejala-gejala adenomyosis adalah triad gejala yakni pembesaran rahim, nyeri pelvis dan menstruasi yang banyak dan abnormal. Nyeri, yang dirasakan terutama selama menstruasi disebut dysmenorrhea dapat berupa kram yang hebat atau seperti disayat pisau. Nyeri dapat juga dirasakan pada saat tidak sedang menstruasi. Pembesaran rahim dapat merata dengan tonjolan-tonjolan rahim yang besar atau dapat pula seperti tumor yang terlokalisir. Pendarahan pada saat menstruasi dapat banyak sekali dan berhari-hari, mungkin dengan bekuan-bekuan darah. Pendarahan yang hebat ini dapat menyebabkan anemia (berkurangnya kadar Hemoglobin dalam sel darah merah). Selain itu diluar saat menstruasi bisa ada pendarahan abnormal (pendarahan sedikit-sedikit, bercak-bercak).Adenomyosis bisa didagnosa dengan melakukan suatu histerosalpingogram (suatu pemeriksaan roentgen daerah panggul setelah suatu kontras dimasukkan ke dalam dinding rahim). Pada saat ini diagnosa lebih baik didapat dengan pemeriksaan MRI yang dapat mendeteksi adanya adenomyosis dan seberapa luas adenomyosis dan juga dapat membedakannya dari fibroid. Pemeriksaan MRI panggul ini harus dikerjakan dengan media kontras Gadolinium yang disuntikkan ke pembuluh darah. Selain itu USG transvaginal (USG yang alatnya dimasukkan ke dalam vagina), ditangan pakar yang berpengalaman, juga dapat mendiagnosis secara akurat. Dengan MRI maupun USG (di tangan pakar yang berpengalaman) dapat dideteksi adenomyosis pada lebih dari 90% kasus.Adenomyosis adalah suatu keadaan yang umum dijumpai oleh karena itu harus dipertimbangkan pada setiap wanita dengan pendarahan yang abnormal. Keadaan ini cenderung tidak terdiagnosa, karena pendarahan yang abnormal seringkali dianggap akibat kelainan hormonal.b. Polip endometriumPolip endometrium ditandai dengan adanya perdarahan abnormal per vaginam, paling umum menometroragia atau perdarahan bercak ringan pasca menopause. Polip tcrjadi dari umur 29-59 tahun dengan kejadian terbanyak setelah umur 50 tahun. Insiden popil tanpa gejala pada wanita pasca menopause kira-kira 10%.Polip endometrium biasanya terjadi pada fundus dan dapat melekat dengan adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar (tidak bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui scrviks. Secara makroskopis polip endometrium tampak sebagai massa ovoid bcrukuran beberapa mill- meter hingga beberapa sentimeter, licin seperti beludru berwarna merah hingga coklat. Secara histologis, polip endometrium mempunyai inti stroma dengan jaringan pembuluh darah yang jelas sena permukaan mukosa endometrium yang dapat melapisi komponen glanduler. Polip di bagian distal dapat menunjukkan perdarahan stroma, sel-sel radang, ulerasi dan dilatasi pembuluh darah dilatasi. Kadang-kadang terjadi poliposis multipel. Varian lain yang jarang adalah adenomioma bertangkai (dibedakan dengan adanya pita penjalin otot polos).Polip sensitif terhadap estrogen dan dapat menjadi keganasan yang prognosisnya lebih baik dibandingkan kanker endometrium non polipoid. Diagnosis mudah dibuat dengan histeroskopi dan pengobatannya adalah eksisi.D. EtiologiTeori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promoter. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dihidrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatic dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormone steroid sex dan growth faktor local. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.Tidak didapat bukti bahwa hormone estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi disbanding miometrium sekitarnya, namun konsentrasi lebih rendah dibanding endometrium. Hormone progesterone meningkatkan aktivitas mitotic dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesterone memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler. Penyebab mioma uteri sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti dan masih terus diteliti, namun sebagian ahli berpendapat mioma uteri terjadi karena adanya perangsangan hormon estrogen terhadap sel-sel yang ada di otot rahim. Jadi, mioma uteri ini akibat pengaruh estrogen. Makanya, sangat jarang ditemukan pada anak-anak usia pubertas, bahkan nyaris tidak pernah. Anak usia ini, kan, belum ada rangsangan estrogennya. Sementara pada wanita menopause, mioma biasanya mengecil, karena estrogen sudah berkurang.E. EpidemiologiPrevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi ( 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertile menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertile. 3. Ras dan genetic : Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam. Angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.4. Fungsi Ovarium : Diperkirakan ada korelasi antara hormone estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimanamioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah mnopose.g. PatofisiologiAwal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7(del(7)(q 21)/q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak. Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel jaringan otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel selembrionik sisa persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukan ahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu (t12, t14) dan (q15, q24). Meyer dan De Snoo mengajukan teoriCell Nestatau teori genioblast. Terdapat bukti peningkatan produksireseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normaldan mungkinpentingpada perkembangan mioma. Namunbukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadangberkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.H. Manifestasi KlinisHampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaanginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung padatempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor,perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :1. Perdarahan abnormal : Pada banyak kasus, perdarahan pervaginam yang abnormal sering menjadi keluhan utama penderita mioma uteri. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan dapat juga terjadi metroragia. Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terus-menerus. Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium. Tetapi saat ini pendapat yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium. Pada Mioma Uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti, nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium.2.Nyeri: Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis.3.Efek penekanan : Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Konstipasi dan tenesmus juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang menekan rectum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di region pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai.I. KomplikasiPerubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekundertersebut antara lain :a. Degenerasi ganas : Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause.b. Anemia : Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi.c. Torsi : Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan shock.d. Infertilitas : Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan.J. PenatalaksanaanPemilihan penatalaksanaan mioma uteri tergantung pada usia penderita, paritas, status kehamilan, ukuran tumor, lokasi dan derajat keluhan. Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan pengawasan yang ketat sampai 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera.1) Medika mentosaTerapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia padasaat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol,amantadine). a. GnRH analog Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%. Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioama uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa.Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah: 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri. 2. Mengurangi anemia akibat perdarahan. 3. Mengurangi perdarahan pada saat operasi. 4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma. 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. 6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi.b. Progesteron Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini. c. Danazol Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktifitas 5-reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen.d. Gestrinon Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho (1986), melaporkan 97 wanita, A(n=34) menerima 5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, kelompok B(n=36) menerima 2,5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, dan kelompok C(n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3x seminggu. Data masing-masing dievaluasi setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang 18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma uteri. e. Tamoksifen Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator (SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan berkelanjutan.f. Goserelin Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan. Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan kandungan mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi.g. Antiprostaglandin Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7% wanita dengan menoragia idiopatik.2) Non Medika mentosaPenderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi :a. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberatb. Ukuran tumor yang besarc. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause.d. Retensio urine. Tumor yang menghalangi proses persalinanf. Adanya torsi.Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkutan uterus, miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar 30% sampai 50%. Selain alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan. Metode lain dari miomektomi adalah dengan ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curetage. Metode ini dilakukan pada kasus mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan yang jelas mengganggu. Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran tumor yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial karena lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan teliti. Radioterapi bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause.K. PencegahanUpaya yang dilakukan sekarang lebih ke pencegahan dengan cara hidup sehat, pola makan dan pola hidup yang baik, lakukan check-up medis minimal setahun sekali untuk ibu-ibu atau wanita yang sudah pernah berhubungan seks. Dengan pemeriksaan teratur, gejala awal bisa terdeteksi lebih dini.L. PrognosisDubia ad bonam. Rekurensi setelah miomektomi sebesar 15-40%. 2/3 nya memerlukan pembedahan lagi.

BAB IIIPENUTUPIII.1 Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA1. _____________. Mioma Uteri.http://www.medlinux.blogspot.com[diakses 4 September 2008].2. Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Tumor Jinak Pada Alat Genital. Dalam : Ilmu Kandungan. Edisi Kedua Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka-Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 1999. p338-45.3. Djuanna A. Paradigma Baru Mengenai Miomektomi Pada Saat Seksio Sesarea.http://www.med.unhas.ac.id[diakses 4 September 2008].4. Parker WH.Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility.Vol. 87, No. 4, April 2007. p725-33.5. Berek JS.Novaks Gynecology Thirteenth Edition. Philadelphia : Lippincot Williams And Wilkins, 2002. p380-2.6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22ndedition. Mc Graw-Hill. New York : 2005.7. Indman PD.All About Myomectomy.http://www.myomectomy.net[diakses 4 September 2008].8. Hull MGR, Joice DN, Turner G.Undergraduated Obstetric And Gynecology Second Edition. British : Wright, 1986. P55-8.9. Winkjosastro H. Anatomi Alat Kandungan. Dalam : Ilmu Kandungan. Edisi Kedua Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka-Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 1999. P31-44.