NIFAS = PUERPERIUM

Prof Dr Daulat H Sibuea SpOGKDepartemen Obstetri & Ginekologi

FK - USU

Masa Nifas / Masa Puerperium: Periode setelah persalinan selesai ( berakhir ). Masa nifas berlangsung dalam 6 minggu. Pada masa nifas, organ – organ genitalia mengalami perubahan menuju ke keadaan ( anatomi dan fisiologi) sebelum hamil. Perubahan – perubahan organ-organ genitalia ini disebut involusi.

Perubahan – Perubahan lainnya pada masa nifas adalah: # Hemokonsentrasi plasma darah # Laktasi. # Pemulihan fisik dan emosi dari persalinan

Involusi Uterus:• Pembuluh darah uterus berkurang dan mengecil.• Ostium uteri externum mengecil menjadi sekitar 1 jari

setelah1 minggu, namun tidak akan pernah kembali seperti perempuan yang belum pernah partus.

• Involusi korpus uteri segera setelah plasenta lepas dari desidua. Dua minggu setelah partus uterus sudah masuk kembali ke rongga pelvik minor. Empat minggu setelah partus bentuk uterus kembali seperti sebelum hamil.

-Segera setelah partus berat uterus 1000 gr, 1

minggu postpartum (PP) beratnya 500 gr, 2 minggu PP beratnya menjadi 300 – 350 gr, dan

akhirnya 6 minggu PP beratnya <100 gr; normal berat uterus sekitar 30 gram.

Segera setelah fetus dan plasenta lahir fundus uteri berada 5 cm dibawah umbilikus atau 12 cm diatas symphysis pubis.

H-1 PP fundus uteri setinggi umbilikus atau 1 jari dibawah pusat.H-8 PP fundus uteri 7,5 cm diatas symphysis pubisH 10 - 12 PP fundus uteri umumnya pada palpasi tidak teraba.

Desidua meewaktu ngalami regenerasi, dan terbentuklah endometrium # Diakhir 8 minggu PP luka tempat plasenta melekat sembuh sempurna.

Rian (Afterpains); # Pada primipara uterus nifas kontraksinya tonik. # Pada multipara uterus nifas kontraksinya kuat timbul secara berkala menimbulkan rian yang lebih berat. # Rian bertambah berat sewaktu bayi menyusu, karena kadar oksitosin meningkat. # Pada H-3 PP rian mulai menurun dan ringan.

Lohia ( Lochia) adalah cairan yang keluar dari kavum uteri sewaktu nifas, bersifat alkalis, spesifik.

Lohia terdiri dari jaringan desidua, sisa khorion, air ketuban, lanugo, vernix caseosa, mekonium, dan darah.

H 1 - 3(4) PP keluar Lohia Rubra berwarna merah H 4(5) - 9 PP keluar Lohia Serosa berwarna merah-pucat

(kecoklatan), mengandung sedikit eritrosit.H 10 - 15 PP keluar Lohia Alba berwarna keputihan atau putih-

kekuningan, mengandung lendir servik, dan leukosit. Lahia Alba dapat menetap 4 – 8 minggu PP.

Jika lohia masih merah pada H-10 adalah petanda ada sisa plasenta-khorion tertinggal ( placenta rest).

Servik dan Vagina

Dalam beberapa setelah persalinan servik segera ber-involusi (reformed), dan 1 minggu PP ostium uteri hanya dapat masuk 1 jari(diameter 1 cm).

Ostium uteri eksterna berbentuk mulut ikan ; belum pernah partus bentuknya bulat.

Vulva dan vagina kembali menuju normal , namun mukosa kembali normal setelah ovarium berfungsi normal; dalam masa laktasi fungsi ovarium masih mengalami hambatan(supresi) dari prolaktin.

Ovulasi

Ibu yang tidak menyusui ovulasi timbul kembali paling cepat dalam 4-5 minggu PP. Rata-rata dalam 10 minggu PP.

Kembalinya ovulasi pada Ibu yang menyusui ada hubungannya dengan cara penyusuan, apakah ‘Exclusive atau Partial Breastfeeding’.

Ibu menyusui kadar prolaktin tinggi bisa bertahan dalam 6 minggu;

Ibu tidak menyusui kadar prolaktin kembali normal dalam 3 minggu.

Hormon Estrogen

Kadar estrogen menurun tajam segera setelah persalinan, dan mulai meningkat sekitar 2 minggu PP jika ibu tidak menyusui.

DINDING ABDOMENPulihnya elastisitas kulit dan kekencangan ‘muskulus rectus

abdominis’ menuju kondisi sebelum hamil terjadi secara bertahap dan butuh ‘exercise’.

Striae alba ( silvery) menghilang secara perlahan.Diastasis recti atae separasi muskulus recti dengan fascia

pemulihannya butuh waktu lama.

Sistem Renal

Setelah persalinan pervaginam dapat terjadi edema disekitar urethra mengakibatkan retensi urin.

Fungsi ginjal dinilai glomerular filtration rate (GFR), yang kembali menuju sebelum hamil dalam beberapa minggu PP; dalam beberapa hari PP, GFR masih tinggi.

Sistem Kardiovaskular

Fungsi kardiovaskular kembali menuju ke kondisi ‘nonpregnant’ dalam 2-3 minggu PP.

Segera setelah persalinan, plasma darah berkurang 1000 ml; pengurangan ini terutama akibat hilangnya darah waktu persalinan.

Dalam nifas juga terjadi pergerakan cairan ‘exstracellular’ menuju ’ intravascular space’.

Setelah satu jam partus normal ‘frekuensi nadi’ kembali ke kondisi sebelum hamil.

Pemulihan Mental

Kehamilan dan persalinan melelahkan dan menimbulkan stres.

Umumnya ibu yang melahirkan sehat dan bayi juga sehat, akan merasa gembira.

Kegembiraan ini akan membantu pemulihan mental menuju ke keadaan di luar kehamilan.

Berat Badan

Diuresis meningkat setelah persalinan menyebakan berat badan turun sekitar 5 kg.

SISTEM HEMOPOEITIKDalam beberapa hari PP jumlah leukosit masih

seperti dalam persalinan, oleh sebab jumlah leukosit yang tinggi diawal nifas bukan tanda pasti infeksi.

Anatomi Mammae (Breast)

Mamma terdiri dari : korpus dan puting dan areola.

Korpus mammae terdiri parencyma dan stroma.Parenchyma adalah kelenjar susu (duktus-

lobulus-alveolus). Susu diproduksi oleh kelenjar alveoli yang

mengalir melalui duktus; dari duktus dialirkan ke sinus lactiferous menuju puting susu (nipple).

Sepuluh-100 alveoli membentuk 1 lobuliDuapuluh-40 lobuli membentuk 1 lobus.Satu mamma terdiri dari 15-25 lobus.

Stroma terdiri dari jaringan ikat, jaringan lemak, pembuluh darah, serabut saraf, dan limphe.

Kulit Payudara

Kulit payudara terdiri puting (nipple), areola mammae, dan kulit biasa.

Kulit seperti biasanya mengandung kelenjar sebaceous, kel keringat , dan rambut.

Nipple (papilla mammae) letaknya ditengah areola; nipple mengandung 15-25 duktus lactiferous yang dikelilingi jaringan fibro-muskular; duktus lactiferous berakhir di ujung nipple berupa lobang kecil.

Fisiologi Laktasi

Laktasi adalah bagian dari integral dari siklus reproduksi, dikendalikan hormon-hormon dalam 3 tahap, yaitu:

• Tumbuh-kembang mammae (mammogenesis = mammary growth).

• Inisiasi sekresi susu (lactogenesis).• Kontiunitas produksi susu (maintenance milk

secretion)

Inisiasi Sekresi Susu

Prolactin dari hypophysa, merangsang pembentukan susu. Hypothalamus menghasilkan‘Prolactin Inhibition Factor’

seperti catecholamin.Dopamin juga dapat menghambat produksi prolactin di

hypophysa. Kondisi fisiologik meningkatkan sekresi prolactin: Rangsang

payudara, tidur, hamil.Obat yang meningkatkan sekresi prolactin: obat neuroleptik,

estrogen, hypoglikemik, Obat yang menghambat sekresi prolactin: L-dopa, ergot,

prostaglandin E dan F2.

Galaktogenesis

Kontrol Neuro-Endokrin Dalam Galaktogenesis.Isapan (sucking)puting merangsang hypophysa

anterior memproduksi prolactin dan hypophysa posterior memproduksi oxytocin.

Prolactin merangsang epitel alveoli untuk memproduksi (sintesis)susu.

Oxytocin merangsang lumen – duktus mengalirkan susu ke arah puting (let-down reflex).

Laktasi / Breast- Feeding

Setelah persalinan, payudara (breats) mulai memproduksi (sekresi) kolostrum (colostrum) berupa cairan (liquid) berwarna kuning jeruk’ Umumnya keluar H-2 hingga H-7 PP. Kolosturm mengandung lebih banyak mineral, protein (globulin), rendah gula(sugar)dan lemak(fat). Kolostrum juga mengandung antibodi ( IgA) yang memproteksi bayi dari bakteri usus patogen. Setelah H-7 payudara mulai memproduksi ASI matur ( mature milk ).

ASI merupakan supensi lemak dan protein dalam larutan karbohidrat-mineral; # Umumnya protein ASI tidak ditemui di sumber lain. # Produksi ASI 600 ml/hari. # Whey atau serum ASI mengandung Interleukin-6, Prolactin, Epidermal growth factor (EGF) yang merangsang maturasi mukosa usus. # ASI mengadung semua vitamin kecuali vit K.

Manajemen PP.

Lama rawatan di RS (Hospital).Untuk persalinan pervaginam 24 jam.Untuk seksiosesarea 72 jam.Model rawatan’Rooming-in ( ibu dan bayi baru

lahir berada di kamar yang sama)

* Rawatan perineum terutama luka episiotomi dan laserasi perineum.

• Ibu yang tidak menyusui dianjurkan memakai kontrasepsi 6 minggu PP.

• Aktivitas seksual dilakukan jika nyeri perineum sudah menghilang.Dyspareunia dapat diatasi dengan mengoleskan krim estrogen dimukosa vagina.

• Ibu dianjurkan menyusui bayi secara ‘exclusive breast feeding’.

Pemeriksaan Nifas• Ibu dianjurkan datang memeriksakan kesehatan nifas ke Klinik Nifas

atau ‘Home Visit’ 1 minggu PP; yang dievaluasi adalah: # Keadaan Umum # Keadaan payudara termasuk puting # Dinding perut, adakah hernia ? # Keadaan perineum ( penyembuhan luka ) # Kandung kencing # Keadaan vagina; adakah cystocele, urethrocele, dan rectocele, juka keberadaan fluor albus ? # Keadaan servik uteri, uterus, dan adnexa # Keadaan anus dan rectum (tonus sphincter ani)

Edukasi Post-Partum

• Kesehatan ibu• Asupan gizi ibu • Asuhan bayi dan Laktasi• Pekerjaan,• Senam• Hubungan seksual• KB

Terapi Analgesik

Terapi analgesik PP untuk mengatasi nyeri perineal akibat laserasi, episiotomi, hemoroid, nyeri post-seksiosesarea atau ligasi tuba postpartum, dan ‘afterbirth pains’

Obat yang diberikan acetominophen, aspirin, dan ‘nonsteroid anti-inflamasi’.

Hari ke 1 – 2 PP umumnya belum ada defekasi, ada RS memberikan pelunak feses setelah H-2.

Retensi urin akibat peri-urethral edem pada partus pervaginam , pasang kateter menetap selama 1 – 2 hari dan terapi antibiotik profilaksis.

Komplikasi Postpartum

* Perdarahan Post-Partum (insidensi 1%).• Infeksi ( insidensi 5% ).

Perdaharahan Postpartum(PPH)Definisi: Jumlah darah yang hilang setelah bayi dan plasenta lahir > 500

ml pada partus pervaginam, atau > 1000 ml pada seksiosesarea.

Ada 2 tipe PPH: 1. PPH Dini (Early PPH)= Perdarahan dalam 24 jam pertama PP2. PPH Lambat (Late PPH)= Perdarahan setelah 24 jam PP

Etiologi PPH

Etiologi PPH: • Atonia uteri, • Retensi fragmen plasenta-selaput ketuban, • Laserasi Jalan Lahir, • Gangguan pembekuan darah (Consumptive

Coagulapathy). Penanganan.

# Atasi hypovolemik syok. # Berdasarkan etiologi.

Infeksi Nifas

Infeksi Nifas = Infeksi Postpartum = Infeksi Purperium.Insidensi 10 – 50%.Insidensi infeksi nifas lebih tinggi setelah seksiosesarea dibanding

setelah persalinan pervaginam.Faktor Predisposisi Infeksi Nifas.Maternal: *

Obesitas * Status sosial-ekonomi rendah * Anemia * Immunosuppresi * Penyakit khronik (DM) * Infeksi vagina.

• Ketuban pecah • Infeksi intra-amniotik• Partus lama• Periksa pelvik ( VT) berulang-berulang sewaktu

inpartu• Seksiosesarea, terutama operasi yang berjalan

lama.• Pemakaian ‘internal electronic fetal monitoring’ ,

fetal scalp electrode, intrauterine pressure catheter.

Gejala Klinis Infeksi Nifas

• Pasien demam, suhu badan38 derajat Celcius atau lebih dalam 10 hari pertama PP dan tidak termasuk 24 jam pertama PP. Suhu diukur setiap 6 jam dengan termometer di mulut

• Lokasi infeksi: # jika demam timbul hari pertama post- seksiosesarea umumnya infeksinya di paru (atelectasis, pneumonia),

• # jika demam timbul hari kedua post-seksiosesarea umumnya infeksinya di saluran kemih (cystitis, pyelonephritis)

• Jika demam timbul hari ketiga post-seksiosesarea umumnya infeksi terjadi di luka sayatan (necrotizing fascitis).

• Jika demam timbul hari keempat post-seksiosesarea umumnya infeksi terjadi di extremitas (thrombophlebitis).

Infeksi kavum uteri disebut ‘metritis’ ditandai demam hari ke 1 – 2 PP, nyeri uterus, dan lohia berbau busuk.

Infeksi mammae pada ibu yang menyusui disebut ‘mastitis’ timbul dalam minggu pertama PP.

Diagnosa.

• Demam• Adanya lokasi infeksi, seperti di paru, saluran

kencing, pelvik-abdominal, uterus, episiotomi, insisi seksiosesarea, laserasi jalan lahir, betis (calf), dan pembuluh vena.

• Lohia berbau busuk• Leukosit 15.000 – 30.000 ml• Kultur darah jika timbul sepsis.

Organisme Penyebab Infeksi Nifas

Bakteri Aerob Gram Positip:• Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus.Bakteri Aerob Gram Negatip:• Escherichia coli, Proteus, Klebsiella.Bakteri Anaerob Gram Positip:• Peptococcus, Peptostreptococcus, ClostridiumBakteri Anaerob Gram Negatip:* Bacteroides.

Terapi AntibiotikRegim Antibiotik Tunggal: • Cefazolin 1 gram, iv, setiap 8 jam• Cefoxitin 1 – 2 gram, setiap 8 jam

Regim Antibiotik Gabungan:• Clindamycin – Gentamycin. #

Clindamycin 900 mg, iv, setiap 8 jam. # Gentamycin 70 – 100 mg, iv, setiap 8 jam.

• Clindamycin – Azetreonam. # Clindamycin 900 mg, iv , setiap 8 jam. # Azetreonam 2 gram, iv , setiap 8 jam.

• Cefoxitin – Doxycycline. # Cefoxitin 1 – 2 gram, setiap 8 jam. # Doxycycline 100 mg , iv , setiap 8 jam.

Anxiety & Depresi PPBiasanya kehamilan dan kelahiran bayi sangat menggembirakan pasangan

suami-isteri (pasutri), namun ada ibu dalam kehamilan atau setelah persalinan mengalami stres emosional.

Umumnya stres emosional timbul pada ibu yang mempunyai faktor risiko (risk factor), seperti:

# Riwayat penyakit mental postpartum # Riwayat penyakit pskiatrik

Etiologi pasti tidak diketahui, diduga ada hubungannya dengan: # Perubahan hormonal # Kesulitan penyesuaian diri dalam kehamilan atau nifas # Belum siap menjadi ibu

Kelainan mental PP dapat berupa: • Depresi ( postpartum blues ) timbul H 2-3, dan

sembuh dalam 1-2 minggu• Depresi berat dengan keinginan bunuh diri

(suicidal ideation).Gejala Klinis:* Sulit tidur, tidak percaya diri, mudah marah,

emosi labil, anorexia, obsessive, panik, dan delusi.

Terapi: • Dukungan emosional• Terapi antidepresi• Konsultasi ke psikolog atau psikiater.