DEMAM NIFAS

PRINSIP DASAR Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan Suhu 38C antara hari ke 2 10 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiding puerperalis.Kenaikan suhu tubuh di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab ekstragenital lain

FAKTOR PREDISPOSISIkurang gizi atau malnutrisianemiahigienekelelahanproses persalinan bermasalah:partus lama/macetkorioamnionitispersalinan traumatikkurang baiknya proses pencegahan infeksiperiksa dalam yang berlebihan

Pemberian cairanSuhu Basal kebutuhan cairan 2000 ml/24 jamTambahan 500 ml untuk setiap peningkatan suhu 1 C

Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisNyeri perut bagian bawahLokhia purulen dan berbauUterus tegang dan subinvolusiPerdarahan pervaginamSyokPeningkatan sel darah putih, terutama polimorfonuklearMetritis (Endometritis / Endomiometritis)Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bawahDemam terus menerusDengan antibiotik tidak membaikPembengkakan pada adneksa atau kavum DouglasAbses pelvikNyeri perut bagian bawahBising usus tidak adaPerut yang tegang (rebound tenderness)Anoreksia/muntahPeritonitis

Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisNyeri payudara dan tegangPayudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinanBendungan pada payudaraNyeri payudara dan tegang/bengkakAda inflamasi yang didahului bendungan Kemerahan dengan batas jelasBiasanya hanya satu payudaraBiasanya terjadi antara 3 4 minggu pascapersalinanMastitisPayudara yang tegang dan padat kemerahanPembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanahAbses payudara

Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisNyeri pada luka / irisan dan tegang/indurasiLuka/irisan pada perut dan perineal yang mengeras/indurasiKeluar pusKemerahanSelulitis pada luka (perineal / Abdominal)Luka yang mengeras disertai pengeluaran cairan serous atau kemerahan dari luka; tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisiAbses atau hematoma pada luka insisi

Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisDisuriaNyeri dan tegang pada daerah pinggangNyeri suprapublikUterus tidak mengerasMenggigilInfeksi pada traktus urinariusDemam yang tinggi walau mendapat antibiotikamenggigilKetegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutanThrombosis vena dalam (deep vein thrombosis)Thromboflebitis:pelviotrombo-flebitisFemoralis

Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisKonsolidasiBatukPeningkatan frekuensi nafasKerongkongan yang terasa penuhKeluar dahakKesukaran bernafasNyeri dadaPneumoniaMengigilPembesaran liverPembesaran limpaKuningNyeri epigastriumMalariaTifoid (b)Hepatitis (c)

METRITIS Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan, merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu.Dapat menjadi abses pelviks, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas.

PengelolaanTransfusi PRC (Packed Red Cell) bila dibutuhkanBerikan antibiotika spektrum luas dosis tinggi.Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hariMetronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.Antitetanus profilaksis.Bila dicurigai ada sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul besar).

Catatan TambahanBila metronidazol infus tidak tersedia, dapat menggunakan metronidazol suppositoriaUntuk memperbaiki subinvolusio uteri, bisa memanfaatkan misoprostolEvakuasi sisa plasenta yang tidak terlalu banyak bisa menggunakan teknik AVM

PenangananBila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler.Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus.Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

BENDUNGAN PAYUDARA Peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi

Bila ibu menyusuiSusukan sesering mungkin.Kedua payudara disusukan.Kompres hangat payudara sebelum disusukan.Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui.Sangga payudara.Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui.Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasilnya

Bila ibu tidak menyusuiSangga payudara.Kompres dingin payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit.Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara.Pompa dan kosongkan payudara

INFEKSI PAYUDARA

MastitisPayudara tegang / indurasi dan kemerahan Kloksasilin 500 mg / 6 jam selama 10 hari. Sangga payudara.Kompres dingin.Bila diperlukan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus.Pantau 3 hari setelah pengobatan.

Abses payudaraTerdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan. Diperlukan anestesi umum (ketamin).Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI.Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan (pean) atau jari tangan.Pasang tampon dan drain, diangkat setelah 24 jam.Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari.

Abses payudaraSangga payudara.Kompres dingin.Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4 jam bila diperlukan.Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI walau ada pus.Follow up selama 3 hari.

Abses pelvisBila ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler.Antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggiAmpisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.

PERITONITISPasang selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus.Infus (NaCL atau Ringer laktat) 3000 ml.Antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam:Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam,Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hariMetronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) bila terdapat kantong abses.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALAkibat kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik.Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi.Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat insisi.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALBila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran serta kompres antiseptik.Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen.Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika.Bila infeksi relatif superfisial, berikan Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALBila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) + Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali + Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 4 minggu setelah infeksi membaik.Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti.

TROMBOFLEBITISPerluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis

KLASIFIKASIPelviotromboflebitisTromboflebitis femoralis

PELVIOTROMBOFLEBITIS Nyeri, perut bagian bawah dan/atau perut samping, timbul pada hari ke 2 3 masa nifas dengan atau tanpa panas.Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:Menggigil berulang. Menggigil inisial sangat berat (30 40 menit) dengan interval beberapa jam dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.Suhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis).

PELVIOTROMBOFLEBITIS Penyakit dapat berlangsung selama 1 3 bulan.Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke paru-paru.Gambaran darah:Leukositosis (setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia).Kultur darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur sukar dibuat karena bakterinya anaerob.

PELVIOTROMBOFLEBITIS Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan.

KomplikasiKomplikasi paru: infark, abses, pneumoniaKomplikasi ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuriaKomplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan

PengelolaanRawat inapTirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah emboli pulmonum.Terapi medikPemberian antibiotika dan heparin jika terdapat tanda / dugaan emboli pulmonum.Terapi operatifPengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 20, yang disertai menggigil dan nyeri.Kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya.Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS Nyeri hebat pada lipat paha dan paha.Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun.Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri, pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering mulai dari jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas.Nyeri pada betis, terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)

PenangananPerawatanKaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi, kaki tetap dibalut elastik / memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin.Sebaiknya jangan menyusui.Terapi medik: Antibiotika dan analgetika.

Prosedur RujukanRujukan konsultatif dan perawatan medis ke Puskesmas PONED pada kasus infeksi nifas setelah pemberian antibiotika yang sesuai.Rujukan perawatan medis ke rumah sakit kabupaten ditentukan di puskesmas PONED setelah komunikasi konsultasi dengan rumah sakit kabupaten pada kasus dengan infeksi nifas setelah pemberian antibiotika yang sesuai.Rujukan perawatan medis diikuti tenaga kesehatan dengan perlengkapan pencegahan kegawatdaruratan medis.Pada setiap kasus yang dirujuk harus dilakukan komunikasi terlebih dahulu / secara bersamaan dengan institusi pelayanan kesehatan tujuan rujukan.

TERIMA KASIHATAS PERHATIAN ANDA

************************************