Asuhan Kebidanan pada Ny

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Fisiologis

NyUmurP.ANifas .hari/jam PP di

PENGKAJIANTanggal. Jam.a. Anamnesa1. Biodata mencakup identitas klien/pasien

Nama: dikaji nama lengkap serta nama panggilan, untuk menghindari adanya kekeliruan atau untuk membedakan dengan klien atau pasien lainnya.Umur: dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk resiko tinggi. Usia antara 20-35 tahun merupakan usia reproduksi yang baik karena organ-organ reproduksi telah siap.

Suku bangsa: dikaji untuk mengetahui kemungkinan terjadinya

Agama

: untuk mempermudah bidan dalam melakukan pendekatan didalam melaksanakan asuhan kebidanan.

Pendidikan

: untuk mengetahui tingkat intelektual karena

pendidikan mempengaruhi perilaku kesehatan

seseorang.

Pekerjaan

: untuk mengetahui kemungkinan pengaruh

pekerjaan pasien terhadap permasalahan

kesehatan klien/ pasien.

Alamat

: untuk mempermudah hubungan bila diperlukan

dalam keadaan mendesak sehingga bidan dapat

mengetahui tempat tinggal pasien.

2. Keluhan Utama

Dikaji tentang keluhan yang dirasakan ibu yang untuk mengetahui permasalahan utama yang dihadapi ibu. Keluhan pada ibu nifas fisiologis adalah kelelahan karena kurang tidur dan mengeluarkan banyak tenaga saat persalinan, serta perasaan nyeri setelah melahirkan yang kuat, berselang-seling dan mudah ditemukan kalau bayi menyusui, nyeri berkurang pada hari ke 3 persalinan.3. Riwayat Kesehatan

a). Riwayat Kesehatan Terdahulu

Untuk mengetahui kemungkinan penyakit yang pernah diderita ibu yang dikhawatirkan muncul kembali pada masa nifas seperti DM, pada ibu dengan riwayat DM dikhawatirkan akan mempengaruhi proses penyembuhan apabila terdapat luka jahit pada ibu post partum . hipertensi, kemungkinan terjadi preeklampsi puerperium. Asma, bila ibu menderita asma dikhawatirkan akan terjadi sesak nafas pada masa nifas. Terjadi hemodilusi maka dapat diantisipasi terjadinya kematian ibu yang disebabkan karena jantung.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Untuk mengetahui ibu sedang menderita penyakit yang dialami sehingga dapat mempengaruhi kesehatan selama masa nifas.4. Riwayat Kesehatan KeluargaUntuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga terhadap gangguan pada masa nifas.5. Riwayat PerkawinanDikaji untuk mengetahui pengaruh status perkawinan terhadap masalah kesehatan ibu nifas, melalui beberapa kali menikah, status perkawinan, umur ibu dan suami saat menikah, lama pernikahan dan jumlah anak.

6. Riwayat obstetric ginekologi

a) Riwayat haid

Dikaji HPHT dan HPL untuk mengetahui usia kehamilan pada ibu nifas fisiologis kehamilan aterm.

b) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Perlu dikaji berapa kali ibu pernah hamil, apakah pernah abortus, cara persalinan, penolong persalinan, kelainan nifas yang lalu untuk mengetahui apakah ada kelainan pada waktu kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu. Disamping itu juga mengetahui keadaan anak yang sebelumnya seperti umur, jenis kelamin, berat badan lahir dan kesehatannya sekarang.

c) Riwayat kehamilan sekarangUntuk mengetahui bagaimana keadaan kehamilan ibu, meliputi riwayat ANC, imunisasi TT, keluhan hamil muda dan tua serta komplikasi kehamilan bila ada.

d) Riwayat Persalinan sekarang

Tanggal persalinan, jenis persalinan, jenis kelamin anak, keadaan bayi, penolong persalinan. Hal ini dikaji untuk mengetahui apakah proses persalinan ada kelainan/masalah.7. Riwayat KB

Untuk mengetahui apakah pasien pernah memakai alat kontrasepsi, jika pernah perlu ditanyakan jenisnya apa saja, sudah berapa lama, adakah keluhan selama memakai kontrasepsi, adakah rencana untuk beralih alat kontrasepsi, dan bagaimana persepsi ibu atau penerimaan terhadap KB.

8. Pola kehidupan sehari-hari

a) Pola nutrisi

Dikaji untuk mengetahui pola makan dan minum yang dikonsumsi oleh ibu selama masa nifas, karena untuk mengetahui status gizi yang berpengaruh terhadap kesehatan dan memperbanyak produksi ASI.

b) Pola Eliminasi

Untuk mengetahui adakah gangguan dalam pola defekasi dan miksi pada pasien. Miksi harus dilakukan sendiri selama 4 jam setelah melahirkan, sedangkan defekasi harus ada 3-4 hari PP. Apabila sudah BAK, karena kadang ibu terasa sulit untuk BAK karena pengaruh oedema kandung kemih yang terjadi selama bersalin. Dan apakah ibu sudah dapat BAB, karena perasaan takut ibu untuk BAB.

c) Pola personal hygieneUntuk mengetahui apakah ibu sudah menjaga kebersihan seluruh tubuh, khususnya pada daerah genetalia merupakan tempat yang paling rawan untuk terjadinya infeksi. Selain itu yang perlu diperhatikan ibu kaitannya dengan laktasi adalah kebersihan puting susu ibu, karena puting susu yang kotor akan menyebabkan sumbatan ASI.

d) Pola aktivitas

Untuk mengetahui apakah ibu sudah mulai beraktivita. Perawatan masa nifas lebih efektif yang memerlukan mobilisasi dini karena mempunyai lebih banyak keuntungan di antaranya melancarkan lochia. Fungsi alat gastrointestinal dan urinaria. (Manuaba, 1998:193)e) Pola istirahatUntuk mengetahui pola istirahat pasien yaitu berapa lama pasien tidur di malam hari dan siang hari, adakah gangguan yang menyebabkan sulit tidur karena dalam masa nifas istirahat yang kurang akan memperburuk keadaan pasien/klien dan dapat mempenvgaruhi produksi ASI.

f)Pola kehidupan agama

Untuk mengetahui bagaimana pola ketaatan ibu terhadap agama, sehingga mempermudah bidan melakukan asuhan dalam masa nifas.

g)Pola hubungan seksual

Untuk mengetahui apakah pasien sudah mulai melakukan hubungan seksual. Hubungan seksual yang dilakukannya pada masa nifas dapat menyebabkan lokhiostais atau tahanan lokhea.

9. Data Sosial Budaya

Untuk mengetahui apakah pasien dan keluarga menganut adat atau kebiasaan yang merugikan atau menguntungkan pasien, khususnya pada masa nifas. Misalnya dengan kegiatan menyusui ada berapa pendapat yang biasanhya dianut oleh masyarakat misalnya pantang terhadap makanan tertentu seperti telur, daging, dan ikan dengan alasan supaya ASI tidak berbau amis. Ada juga kebiasaan membuang kolostrum karena menganggap kolostrum merupakan ASI yang kotor.

10. Data Sosial Ekonomi

Untuk mengetahui pendapatan keluarga karena hal ini dapat mempengaruhi pola kehidupan sehari-hari terutama gizi keluarga. Bila ibu nifas kekurangan gizi akan mempengaruhi produksi ASI serta menghambat kesehatan ibu selama nifas.

11. Data Psikososial

Untuk mengetahui respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayi yang sekarang. Cukup sering ibu nifas menunjukan depresi ringan atau post partum blues setelah kelahiran dan biasanya membaik setelah 2-3 hari. (Cunningham, 1995:289)

Menurut Reva Rubin ada 3 fase adaptasi pada masa nifas yaitu:

a) Fase taking in

Perhatian ibu terutama pada dirinya mungkin pasif, tergantung, berlangsung 1-2 hari.

b) Fase taking hold

Ibu berusaha mandiri dan inisiatif berlangsung kurang lebih 10 hari

c) Fase letting go

Ibu merasakan bahwa bayinya terpisah dari dirinya dan mendapat peran serta tanggung jawab yang baru, sehingga terjadi peningkatan kemandirian dalam diri dan bayinya dan berlangsung sampai nifas selesai.(Pill hery:1999:287)

Untuk mengetahui keadaan psikososial, klien perlu dikaji antara lain jumlah anggota keluarga, dukungan moral dan material dari keluarga, penerimaan ibu, harapan ibu dan pelayanan kesehatan.

12. Data Pengetahuan

Untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang perwatan nifas dan perawatan payudara selama ibu menyusui.b. Pemeriksaan Umum

1. Pemeriksaan umumUntuk mengetahui keadaan, baik yang normal maupun yang menunjukkan kelainan yaitu meliputi :

a. Keadaan umum

Untuk mengetahui bagaimana keadaan ibu dilihat secara umum baik buruknya. Keadaan umum nifas fisiologis adalah baik dengan kesadaran cosmomentis. (HAMILTON, 1995;282)b. Tekanan darah

Untuk mengetahui bagaimana keadaan tekanan darah klien. Apakah mengalami hipertensi atau hipotensi. Pada beberapa kasus ditentukan adanya hipertensi PP yang akan menghilang dengan sendirinya apabila terdapat penyakit-penyakit lain yang menyertai dalam kurang lebih 2 bulan. (Varney, 2001:10)c. Nadi

Untuk mengetahui apakah denyut nadi klien dalalm keadaan normal atau tidak. Nadi berkisar antara 60-80 X/menit dan cenderung lebih labil bila dibandingkan dengan suhu tubuh.d. Suhu

Untuk mengetahui keadaan ibu setelah melahirkan. Pada ibu yang mengalami infeksi maka akan mengalami kenaikna suhu.e. Respiratory

Untuk mengetahui frekuensi pernafasan klien.

f. Berat badan

Untuk mengetahui berapa penurunan berat badan klien setelah melahirkan. Rata-rata berat badan ibu akan kembali seperti sebelum hamil dalam waktu 6 minggu.g. Tinggi badan

Untuk mengetahui tinggi badan klien.

2. Status present

a) Kepala

1) Kulit kepala :untuk mengetahui kebersihan kulit kepala

2) Rambut: untuk mengetahui kekuatan rambut3) Muka

: untuk mengetahui apakah ada edema atau tidak

4) Mata : untuk mengetahui apakah slera ikterik atau tidak dan apakah conjungtiva pucta atau tidak5) Telinga: untuk mengetahui apakah ada serumen dan mengetahui kebersihannya

6) Hidung: untuk mengetahui apakah ada secret atau tidak dan polip

7) Mulut: untuk mengetahui apakah ada karang gigi, gigi berlubang dan stomatis serta kebersihannya.

8) Leher: untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar tiroid atau parotis

b) Dada dan axilla: untuk mengetahui apakah dada simetris

c) Payudara: untuk mengetahui apakah ada benjolan/kelainan

d) Axilla : untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar limfe pada ketiake) Perut : untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar lien ataupun hepar dan adakah nyeri tekan pada pembuatanf) Punggung : untuk mengetahui adakah kelainan pada punggung/vertebra.g) Genetalia : untuk mengetaui apakah ada oedema dan luka pada jalan lahir.h) Anus: untuk mengetahui apakah ada hemoroidi) Ekstremitas : untuk mengetahui apakah ada oedema, varises dan apakah ada tanda homans3. Status obstetricus

a. Mamae

Untuk mengetahui apakah putting susu menonjol atau tidak, bersih atau tidak, lecet atau tidak, sudah keluar ASI, kolostrum, apakah terdapat pembengkakan, bagaimana warna kulit payudara ibu dan apakah kalang payudara menonjol atau tidak. Bagaimana konsistensinya serta apakah sudah terbentuk pus atau belum.

b. Perut abdomen

Untuk mengetahui kontraksi uterus lemah/baik, dan tinggi fundus uteri sesuai dengan hari nifas atau tidak.

c. Vulva/vagina

Untuk mengetahui apakah ada luka perineum, adakah heating, apakah terdapat tanda-tanda infeksi dan bagaimana pengeluaran pervaginamnya, apakah lochea sesuai dengan hari nifas.

d. Ekstremitas

Untuk mengetahui ada tidaknya tanda homan, oedema maupun varises. Adanya homan menunjukkan infeksi thromboflebitis pada ibu nifas.

c. Pemeriksaan penunjang

1. ..

Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnose ibu dengan post partum fisiologis yaitu pemeriksaan hemoglobin (Hb) untuk mengetahui apakah ibu anemia atau tidak.

Langkah II: Interpretasi..Pada tahap ini bidan harus mampu mengidentifikasikan data yang didapat, menganalisa dan merumuskan diagnose serta masalah yang dihadapi klien. Diagnose masalah ini dirumuskan sesuai dengan data yang didapat, sehingga bidan mampu mengambil keputusan tentang masalah yang dihadapi klien dan merumuskan diagnose kebidanan. Pada tahap ini ditegakkan diagnose kebidanan berdasarkan data yang didapat dari klien, yaitu jumlah para, abortus, usia klien dan keadaan ibu. Selain itu juga berdasarkan data focus obstetric yang menunjang diagnose. Apakah nifas berjalan dengan normal atau terdapat keadaan patologi.

A. Interpretasi data : Ny.. umur..P.A. nifas..Jam/hari PP fisiologis

Data dasar dari diagnosa tersebuut adalah:

2. DS

Pernyataan ibu tentang jumlah kelahiran dan pernah tidaknya abortus, jenis dan penolong.

Pernyataan pasien tentang HPHT

Pernyataan pasien tentag keluhan yang dirasakan seperti kelelahan, rasa nyeri perut bagian bawah.

3. DO

Hasil pemeriksaan yaitu KU ibu : baik, TFU, TD kadang ditemukan hipertensi PP, nadi 60-80 X/menit, suhu meningkat 0,5 0 C tapi tidak melebihi 38 0 C, keadaan konjungtiva merah muda. (Wiknjosastro, 1996:587, Mansjoer, 1999:508)

Hasil pemeriksaan yaitu keadaan mamae menonjol, kolostrum ada, abdomen TFU sesuai dengan masa involusi,kontraksi uterus baik dan vulva tidak ada rupture, pengeluaran lochea sesuai dengan involusi (Mochtar, 1998: 115-116)

B. Masalah

Permasalahan pada ibu nifas fisiologis bisa muncul bisa tidak, permasalahn yang cenderung muncul seperti : kecemasan terhadap rasa nyeri setelah persalinan karena kontraksi uterus yang kuat dan kadang kala cukup kuat, kecemasan yang berkaitan dengan perubahan psikis seperti depresi PP, dan fase pembekuan darah dan tanggung jawab baru ibu nifas, serta permasalahn pada eliminasi PP. karena rasa takut ibu untuk menegluarkan atau keadaan psikologis ibu (stres, depresi) yang dapat menghambat pengeluaran ASI karena stres/depresi. Dapat menaikan hormon oksitosin secara otomatis juga menghambat proses bounding Attachment serta perubahan pada istirahat ibu. Permasalahan di atas tidak akan muncul juka pengetahuan ibu dan keluarga memadai. Kesiapan ibu dalam menghadapi masa nifas serta adanya dukungan dari suami dan keluarganya. (saifudin, 2002:11-24)Langkah III: Merumuskan tindakan antisipasi terhadap masalah atau diagnose potensial.

Merupakan langkah yang segera membutuhkan antisipasi penanganan segera. Bila nifas berjalan normal maka diagnose potensial belum ada. Bila terdapat keadaan patologi pada nifas, maka langkah ini membutuhkan antisipasi penanganan segera sambil mengamati klien diharapkan dapat bersiap-siap bila masalah potensial ini benar benar terjadi.Langkah IV : Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera.

Merupakan tindakan yang langsung dilakukan bila terjadi diagnosa potensial.

Langkah V : Rencana tindakan Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh untuk melaksanakan tindakan dalam asuhan kebidanan. Rencana tindakan dibuat berdasarkan penanganan nifas, yaitu: 1. kunjungan I dilaksanakan pada 6-8 jam setelah persalinan.

Tujuan :

a. mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

b. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan rujuk bila perdarahan berlanjut.

c. Memberikan konseling pada ibu atau satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

d. Pemberian ASI awal.

e. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi lahir.

f. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.g. Petugas kesehatan yang menolong persalinan harus mendampingi ibu dan bayi baru lahir selama 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil 2. kunjungan II dilaksanakan 6 hari setelah persalinan.

Tujuan :

a. Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau

b. Menilai adanya demam

c. Memastikan agar ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat

d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda penyulit

e. Memberikan konseling pada ibu tentang asuhan pada bayi, perawatan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan perawatan bayi sehari-hari3. kunjungan III dilaksanakan 2 minggu setelah persalinan.

Tujuan :

a melakukan involusi uterus berjalan normal. Uterus berkontraksi fundus dibawah umbilikus tidak ada perdarahn abnormal, tidak ada bau.b Menilai tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormalc Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat,d Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperrlihatkan tanda-tanda penyulit.

e Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari.

4. Kunjungan IV dilaksanakan 6 minggu setelah persalinan

Tujuan :

a. Mengkaji tentang kemungkinan penyulit pada ibu

b. Memberi konseling KB secara dini

Langkah VI : Implementasi

Langkah ini merupakan penjelasan dari rencana tindakan( Varney, 1997)Langkah VII : Evaluasi

Merupakan langkah akhir untuk mengetahui apakah perencanaan benar-benar telah dilakukan atau tidak, juga untuk menilai bagaimana perkembangan klien sehubungan dengan keadaan setelah mendapat perawatan.

1. kunjungan I dilaksanakan pada 6-8 jam setelah persalinan.

DS:

Keluhan yang dirasakan ibu dalam 6-8 jam setelah persalinan

DO : Melakukan pemeriksaan pada ibu nifas dalam 6-8 jam setelah persalinan

Keadaan umum dan kesadaran ibu compos metis

Tanda vital ibu baik dan juga tidak menunjukan tanda infeksi. Adapun tekanan darah yang normal pada ibu masa nifas kurang dari 140/90 mmHg, mungkin bisa naik dari tingkat disaat pra persalinan 1-3 hari pasca persalinan (Pusdiknakes, 2003:41)

Lokhea, warna, jumlah, bau dan sifatnya sesuai keadaan normal pada ibu nifas.

a. Lokhea rubra

Warnanya merah, dikeluarkan hari pertama sampai ketiga melahirkan.

b. Lokhea serosa

Warna kecoklatan, dikeluarkan hari ke empat sampai ke sembilan setelah persalinan.

c. Lokhea alba

Warna putih kekuningan, dikeluarkan hari ke sepuluh sampai hari ke lima belas atau lebih.

(Ibrahim,C.S., 1996)

Laktasi bayi, penegeluaran ASI lancar, jumlah cukup dan tidak terjadi abses payudara.

Hasil pemeriksaaan payudara, puting susu menonjol atau tidak, keluarnya kolostrum atau Air Susu Ibu (ASI) biasa (Mochtar,R., 1996:117)

Kolostrum berwarna kuning jernih. Pengeluaran kolostrum berlangsung sekitar 2-3 hari dan diikuti ASI yang mulai berwarna putih.

ASI transisi mulai berwarna putih bening dengan susunan yang di sesuaikan kebutuhan bayi dan kemampuan mencerna bayi.

ASI sempurna, pengeluaran ASI penuh sesuai dengan perkembangan usus bayi sehingga dapat menerima susunan ASI sempurna (Manuaba, I.B.G.,2001:57)

Assesment : Pada tahap ini bidan harus mampu mengidentifikasikan data yang didapat,menganalisa dan merumuskan diagnose serta masalah yang dihadapi klien pada masa nifas 6-8 jam setelah persalinan. Diagnose masalah ini dirumuskan sesuai dengan data yang didapat, sehingga bidan mampu mengambil keputusan tentang masalah yang dihadapi klien dan merumuskan diagnose kebidanan. Pada tahap ini ditegakkan diagnose kebidanan berdasarkan data yang didapat dari klien, yaitu jumlah para, abortus, usia klien dan keadaan ibu. Selain itu juga berdasarkan data focus obstetric yang menunjang diagnose. Apakah nifas berjalan dengan normal atau terdapat keadaan patologi.

Interpretasi data : Ny.. umur..P.A. nifas..Jam/hari PP fisiologis

Planning :1. Dilakukan tindakan pencegahan perdarahan masa nifas karena atonia uteri.2. Dilakukan Pendeteksian dan perawatan penyebab lain perdarahan rujuk bila perdarahan berlanjut.3. Memberikan konseling pada ibu atau satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.4. Pemberian ASI awal.5. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi lahir.6. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.7. mendampingi ibu dan bayi baru lahir selama 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil

2. kunjungan II dilaksanakan 6 hari setelah persalinan.

DS:

Keluhan yang dirasakan ibu dalam 6 hari setelah persalinan

DO : Melakukan pemeriksaan pada ibu nifas dalam 6 hari setelah persalinan

Involusi uterus sesuai dengan masa involusi. TFU berjalan normal, bayi lahir TFU setinggi pusat, plasenta lahir 2 jari di bawah perut, hari kelima setengah simfisis, setelah hari ke 12 tidak teraba di atas simfisis (Mansjoer, A;2001:316)

Peningkatan suhu pada masa nifas disebabkan dehidrasi akibat keluarnya cairan saat melahirkan . Umumnya suhu kembali normal pada 12 jam PP. Peningkatan suhu mencapai > 38 C mengarah ke infeksi( Baihatun;2009:103) Ibu nifas memerlukan diet untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi, mencegah konstipasi, dan untuk memulai proses pemberian ASI ekslusif. Asupan kalori per hari ditingkatkan sampai 2700 kalori, sedang cairan ditingkakan sampai 3000 ml ( susu 1000 ml ). ( Baihatun;2009:68)

Penyulit yang sering terjadi dalam menyusui antara lain : puting lecet, payudara bengkak, saluran susu tersumbat, mastitis, abses payudara, kelainan anatomi puting, atau bayi enggan menyusu. ( Baihatun;2009:30)

Perawatan bayi meliputi menjaga kebersihan bayi , menyusui, perawatan tali pusat dan pemberian imunisasi.( Baihatun;2009:133-134).ASSESMENTPada tahap ini bidan harus mampu mengidentifikasikan data yang didapat,menganalisa dan merumuskan diagnose serta masalah yang dihadapi klien pada masa nifas 6 hari setelah persalinan. Diagnose masalah ini dirumuskan sesuai dengan data yang didapat, sehingga bidan mampu mengambil keputusan tentang masalah yang dihadapi klien dan merumuskan diagnose kebidanan. Pada tahap ini ditegakkan diagnose kebidanan berdasarkan data yang didapat dari klien, yaitu jumlah para, abortus, usia klien dan keadaan ibu. Selain itu juga berdasarkan data focus obstetric yang menunjang diagnose. Apakah nifas berjalan dengan normal atau terdapat keadaan patologi.

Interpretasi data : Ny.. umur..P.A. nifas..Jam/hari PP fisiologis

PLANNING :

a. Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau

b. Menilai adanya demam

c. Memastikan agar ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat

d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda penyulit

e. Memberikan konseling pada ibu tentang asuhan pada bayi, perawatan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan perawatan bayi sehari-hari

3. kunjungan III dilaksanakan 2 minggu setelah persalinan.

Sama seperti pada kunjungan 6 hari post partum

4. kunjungan IV dilaksanakan 6 minggu setelah persalinan

DS :

Keluhan yang dirasakan ibu dalam 6 minggu setelah persalinan

DO :

Beberapa penyulit selama masa nifas :

Lelah dan sulit tidur, Ada tanda infeksi puerperalis, Nyeri dan panas saat berkemih, Nyeri abdomen, Sembelt , Hemoroid, Sakit kepala terus menerus, Nyeri ulu hati, Lokea berbau busuk, Puting susu pecah, Sulit menyusui( Baihatun,2009: 130 )

Macam metode Kontrasepsi untuk Ibu menyusui, dengan kriteria tidak mengandung hormin estrogen ( yang menghambat hormon prolaktin sebagai hormon penghasil produksi ASI )sehingga tidak mengganggu produksi ASI, beberapa contoh :

1. Metode Amenore Laktasi ( MAL )

2. Pil progestin/mini

3. Suntikan progestin

4. Kontrasepsi Implan

5. KB dengan alat kontrasepsi dalam rahim

ASSESMENT

Pada tahap ini bidan harus mampu mengidentifikasikan data yang didapat,menganalisa dan merumuskan diagnose serta masalah yang dihadapi klien pada masa nifas 6 minggu setelah persalinan. Diagnose masalah ini dirumuskan sesuai dengan data yang didapat, sehingga bidan mampu mengambil keputusan tentang masalah yang dihadapi klien dan merumuskan diagnose kebidanan. Pada tahap ini ditegakkan diagnose kebidanan berdasarkan data yang didapat dari klien, yaitu jumlah para, abortus, usia klien dan keadaan ibu. Selain itu juga berdasarkan data focus obstetric yang menunjang diagnose. Apakah nifas berjalan dengan normal atau terdapat keadaan patologi.

Interpretasi data : Ny.. umur..P.A. nifas..Jam/hari PP fisiologis

PLANNING

1. Mengkaji tentang kemungkinan penyulit pada ibu

2. Memberi konseling KB secara diniASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGIS

PADA NY.R UMUR 22 TAHUN P1 A0 2 JAM POST PARTUM

DI BPS NY.A SLEMAN YOGYAKARTAI. PENGKAJIAN

Pengkajian dilaksanakan tanggal 1 februari 2010 jam 22.00 WIB

Tempat di BPS Bidan Ny. A Sleman, Yogyakarta A. ANAMNESA

1. Biodata

Nama Ibu: Ny.RNama Suami: TN.D

Umur: 22 tahunUmur:24 tahunAgama: IslamAgama: Islam

Pendidikan: SMPPendidikan: SMA

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPekerjaan: Swasta

Suku/Bangsa: Jawa/ IndonesiaSuku/bangsa: Jawa/Indonesia

Alamat: Caturharjo, SlemanAlamat :Caturharjo, Sleman2. Keluhan utama

Ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih mulai merasakan kenceng-kenceng sejak tanggal 31 Januari 2010, jam 16.00 dan sudah mengeluarkan lendir darah dan cairan dari jalan lahir.3. Riwayat kesehatan

Ibu mengatakan belum pernah dan tidak sedang menderita penyakit seperti:

Gangguan sistem kardiovaskuler: jantung, hipertensi

Gangguan sistem respirasi: TBC, asma

Gangguan sistem gastrointestinal: hipo / hipertiroid, DM

Gangguan sistem urinary: gastritis, thypoid

Gangguan sistem reproduksi: GO, sifilis, condiloma, mioma uteri

Gangguan sistem syaraf: epilepsi

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan baik dan keluarga maupun suami tidak ada riwayat:

Penyakit menurun: hipertensi, jantung

Penyakit menular: hepatitis, TBC

Ibu mempunyai riwayat keturunan kembar

5. Riwayat perkawinan

Ibu menikah 1x, syah, tanggal menikah 27 Januari 2009, umur ibu 21 tahun, dan umur suami 23 tahun, lama menikah 1 tahun6. Riwayat obstetri

a Riwayat haid

Menarche :13 tahun

Siklus : 28 hari,teratur

Lama: 6 7 hari

Banyaknya: hari ke 1- 2 ganti pembalut,3 kali, penuh

Hari ke 3- 4 ganti pembalut 2 kali, setengah penuh

Hari ke 5 6 ganti pembalut 1 kali, bercak - bercak

Sifat: warna merah tua, ada sedikit gumpalan

Dismenorea: -

Flour albus: -

HPHT:9 Mei 2009HPL: 16 Februari 2010Umur kehamilan : 38 Minggu 1 Harib Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama

c Riwayat kehamilan sekarang

Ibu G1 P0 A0 selama hamil ANC 5x di BPS Ny. A

Kunjungan pertama melakukan PP test dan hasilnya (+), Suplementasi selama hamil : vit B6 X ( 3x1 ), Fe X( 1x1 ), kalkX(1x1),vit C X (2x1), diberikan imunisasi TT I pada u.k. 16 minggu,dan TT II pada u.k. 20 minggu, tidak ada komplikasi selama kehamilan / kehamilan fisiologis

d Riwayat persalinan sekarang

Ibu datang dengan pembukaan 5 cm ketuban belum pecah kepala turun di Hodge 2+. KK pecah pukul 03.00 WIB air ketuban jernih. Bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki BB = 2600 gr, PB 45 cm, LK = 33 cm, LB = 32 cm, LILA 11 cm , APGAR Score 8.9.10 jumlah perdarahan 190 cc lama persalinan 8 jam 15 menit setelah bayi lahir langsung dilakukan Inisiasi Menyusui Dini

7. Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah alat kontrasepsi jenis apapun.

8. Pola kebiasaan sehari hari

a. Nutrisi

Setelah melahirkan ibu sudah makan dan minum obat 2 jam post partum

Ibu sekarang makan buah dan camilan

Ibu sudah minum 2 gelas teh manis dan 2 gelas air putih

b. Pola eliminasi

Ibu belum BAK dan BAB

c. Pola aktivitas

Ibu sudah miring kanan dan kiri. Sudah latihan duduk tapi masih merasa lemas dan pusing.

d. Pola istirahat

Ibu mengatakan belum bisa tidure. Personal Hygiene

Ibu belum mandi, keramas(-), gosok gigi(-), sudah diseka sehabis bersalin, ibu telah ganti pakaian.

9. Data psikologi

Ibu masih merasa lelah, cemas dengan rasa nyeri pada luka jahitan perinium

Ibu merasa lega, tenang, dan bahagia karena bayi, suami dan keluarga ada disampingnya.

10. Data sosial

Keluarga dan suami tampak sangat senang dengan kelahiran bayi. Hubungan ibu, suami, dan keluarga semakin harmonis.

Tetangga ikut memberikan selamat dan dukungan pada ibu

11. Data budaya

Ibu tidak mempunyai kebiasaan yang merugikan selama masa nifas

Ibu tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu

12. Data ekonomi

Ibu dan suami mengatakan sudah punya tabungan dan cukup untuk membiayai persalinannya

Ibu dan suami telah mempersiapkan keperluan bayi

13. Data pengetahuan

Ibu sudah mengetahui bagaimana cara menyusui yang benar, cara memandikan bayi

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: baik

Kesadaran: composmentis

Tanda-tanda vital :

TD: 110/70 mmHg

Suhu: 36,5 C

Nadi: 80x/ menit

R: 20 X / Menit

2. Status Present

Kepala

: bentuk mesochepal

Rambut

: bersih, warna hitam, tidak mudah rontok

Alis

: warna hitam, tidak mudah rontok

Mata

: simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, oedemaMuka

: cloasma gravidarum, oedemaHidung

: bersih, polip, luka, laserasi fungsi normal

Mulut

: bibir sianosis, stomatitis, ginggivitis, epulisGigi

: bersih, warna putih, caries, tidak ada yang berlubang

Lidah

: bersih, warna merah muda,stomatitis (-) fungsi normal

Telinga: simetris, serumen, tidak ada luka, tidak ada laserasi, fungsi normal

Leher: pembesaran kelenjar limfe, bendungan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid ( - ).

Dada Dan Axilla

Dada: mammae simetris, puting susu menonjol,tidak ada massa/ tumor abnormal, paru paru berfungsi baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda infeksi.

Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran kelenjar life dan hati, kandung kemih kosong.

Ektremitas:

Atas: simetris, kuku bersih, oedema, tidak ada luka, sianosis, varises ( - ), fungsi normal

Vulva : Bersih, tidak ada oedema, varises ( - ), tidak ada tanda-tanda infeksi

3. Status Obstetri

Muka: cloasma gravidarum Mammae: hiperpigmentasi areola, mammae membesar, colostrum ada.

Abdomen: linea nigra ( + ), striae gravidarum ada, striae alba (+), luka bekas operasi , TFU: 1 jari bawah pusat, kontraksi: baik, konsistensi: keras

Vulva dan perineum : oedema , varices , luka jahitan perineum baik, tidak ada darah yang merembes, lochea rubra,

Perineum :

Tidak ada kemerahan, Tidak ada Bengkak, Tidak panas

C. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa kebidanan:

Ny.R umur 22 tahun, P1 A0 dalam nifas 2 jam post partum fisiologisData subjektif:

Ibu menyatakan baru melahirkan bayi untuk pertama kalinya pada tanggal 2 Februari 2010 jam 04.15 WIB, dengan jenis kelamin laki laki, BB : 2600 gram, PB: 45 cm, lahir spontan, hidup, plasenta lahir secara spontan jam 04.20 WIB, lengkap, selaput plasenta utuh.

Data objektif:

Keadaan umum: baik

Kesadaran: composmentis

Tanda-tanda vital :

TD: 110/70 mmHg

Suhu: 36,5 C

Nadi: 80x/ menit

Rr: 20 X / Menit

Tidak ada oedema pada muka dan ekstremitas Tidak terjadi ruptur perineum Lochea rubra, warna merah, bau khas, amis, tidak berbau busuk TFU teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi kuat, konsistensi keras bulat,KK kosong.b. Masalah :

Ibu belum mengetahui tanda bahaya masa nifasData dasar : Ibu mengatakan masih merasa mules pada perut bagian bawahIII. DIAGNOSA POTENSIAL

-

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

-

V. RENCANA TINDAKAN

a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

b. Lakukan tindakan pencegahan perdarahan masa nifas karena atonia uteri. Lakukan pendeteksian dan perawatan penyebab lain perdarahan rujuk bila perdarahan berlanjut, dan berikan konseling bagaimana mencegah perdarahan mas nifas karena atonia uteric. Jelaskan pada ibu penyebab mules yang terjadi

d. Beritahu ibu tentang tanda bahaya masa nifase. Anjurkan ibu melanjutkan pemberian ASI.

f. Lakukan hubungan antara ibu dan bayi lahir.

g. Jaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.

VI. TINDAKAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan sehat dan normal, tidak ada tanda tanda infeksi dan kegawatan. Uterus berkontraksi baik, konsistensi teraba keras, masih ada pengeluaran pervaginam berupa darah yang di dalam tampon yang masih tergolong normal2. Melakukan tindakan pencegahan perdarahan masa nifas karena atonia uteri. Apabila uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase uterus. Melakukan kompresi Bimanual interna (KBI ) selama 2 menit jika belum berhasil dilanjutkan KBE oleh keluarga sambil memberi suntikan ergometrin di sepertiga atas paha luar. Memasang infus RL dan Oksitosin. Melanjutkan KBI sambil merujuk3. Menjelaskan pada ibu penyebab mules-mules .Rasa mules pada masa nifas adalah normal yang disebabkan oleh kontraksi otot-otot uterus yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena pelepasan plasenta4. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas,antara lain : Perdarahan banyak dan berbau busuk melalui jalan lahir Nyeri kepala hebat dan penglihatan kabur Demam , muntah , nyeri saat BAK Payudara nyeri, merah , dan panasMenganjurkan ibu untuk menghubungi bidan / dokter / tenaga kesehatan jika ibu mengalami tanda bahaya tersebut.5. Menganjurkan ibu melanjutkan pemberian ASI.6. Melakukan hubungan bonding attachment dan rooming in antara ibu dan bayi lahir.7. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.Melalui skin to skin, tidak digedong, memberikan tutup kepala, kaos kaki, sarung tangan untuk mencegah hipotermi di daerah ekstremitas VII. EVALUASI

Tanggal 2 Februari 2010 jam 05.15 WIB

1. Ibu merasa lega dan tidak cemas lagi karena semua hasil pemeriksaannya adalah baik.

2. Telah dilakukan tindakan pencegahan atonia uteri berupa masase uterus selama 15 detik 3. Ibu telah mengetahui penyebab mules dan ibu merasa tidak khawatir lagi

4. Ibu sudah mengerti tanda bahaya masa nifas dan bersedia untuk melapor kepada tenaga kesehatan jika mengalaminya.5. Ibu melaksanakan anjuran dari bidan untuk melanjutkan pemberian ASI

6. Ibu bersedia melakukan bonding attachment dan rooming in antara ibu dan bayi

7. Ibu mengerti dan bersedia mencegah hipotermi pada bayi

TUGAS KELOMPOK

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pengampu : Christin Hiyana T.D S.ST

Murdiyanto Tri W, S.Kep,SKMFORMAT DOKUMENTASI dan CONTOH KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Disusun oleh :

Afrida Nurul F.P.174.24.209.001

Aniek SetyaningsihP.174.24.209.008

Dita Ayu P.

P.174.24.209.020

Dwi Kuntari

P.174.24.209.022

Ella Amalia A.

P.174.24.209.025

Leila Bikum

P.174.24.209.041POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEBIDANAN MAGELANG

2010