I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. N

Umur : 1 tahun 1 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Mangunharjo, Kec.Tembalang, Semarang

Ruang : Nakula IV

Nomor RM : 300104

Nama ayah : Tn. M

Umur : 37 tahun

Pendidikan : SLTA/sederajat

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama ibu : Ny. S

Umur : 32 tahun

Pendidikan : SLTA/sederajat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS : 13 Oktober 2015

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Ruang Nakula lantai 4

RSUD Kota Semarang pada tanggal 16 Oktober 2015, serta didukung catatan medis pasien.

Keluhan utama : Kejang

Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit

1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam diukur dengan thermometer oleh

ibu pasien suhu 37,8oC yang sebelumnya diawali dengan batuk berdahak dan pilek. Demam

dirasakan terus menerus awalnya tidak terlalu tinggi, pasien tidak mengalami kejang, tidak

disertai menggigil dan tidak mengigau selama tidur. Tidak terdapat sesak napas. Tidak terdapat

keluhan gusi berdarah maupun bintik-bintik merah pada seluruh badan. Tidak terdapat keluhan

nyeri maupun tersendat-sendat saat buang air kecil. Buang air kecil terakhir sebanyak 4 kali

sehari, berwarna kuning jernih. Keluhan muntah maupun diare disangkal oleh ibu pasien. Pasien

masih mau minum dan nafsu makannya baik.

6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien dirasakan demam yang semakin tinggi diukur

dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 38,7 oC dan terus menerus disertai dengan batuk dan

pilek, kemudian oleh ibu pasien dikompres dan diberikan obat sirup penurun panas

(paracetamol).

1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam yang semakin tinggi

diukur dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 40,2 oC, batuk, pilek, dan pasien mengalami

kejang. Kejang sebanyak dua kali, kejang pertama berlangsung kurang lebih 5 menit dan kejang

terjadi saat pasien demam tinggi. Selama kejang seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas,

mulut tertutup rapat dan pasien tidak sadar selama kejang. Setelah kejang pasien sadar dan

langsung menangis. Pasien langsung dibawa kebidan didekat rumah. Selang waktu 15 menit

dari kejang pertama pasien mengalami kejang kedua kalinya yang berlangsung kurang lebih 15

menit dan terjadi saat pasien demam tinggi. Selama kejang yang kedua, pasien tidak sadar,

seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas, mulut tertutup rapat. Pasien diberikan obat

diazepam per rektal oleh bidan dan langsung dirujuk ke RSUD kota Semarang.

Setelah masuk rumah sakit

Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :

Pasien tampak sakit sedang, kejang (-), serta demam dirasakan naik turun. Batuk (+), pilek

(+). BAK dan BAB tidak ada keluhan, pasien bisa makan dan minum.

Hari ke-2 perawatan di rumah sakit :

2

Pasien tampak sakit sedang, kejang (-), demam dirasakan naik turun. Batuk (+), pilek (+).

BAK dan BAB tidak ada keluhan, pasien bisa makan dan minum

Hari ke-3 perawatan di rumah sakit :

Pasien tampak aktif, demam (-), kejang (-), batuk pilek berkurang. Acc pulang sore.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei 2015 (usia 8 bulan)

Agustus 2015 (usia 11 bulan), kejang masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang

berlangsung tidak pernah lebih dari 5 menit, kejang selalu disertai dengan demam tinggi, serta

terdapat batuk dan pilek sebelumnya, kejang berhenti sendiri dan setelah kejang pasien langsung

menangis,. Hal tersebut menyebabkan pasien dirawat di RSUD Semarang ruang Nakula lantai

IV.

Ibu pasien mengaku pasien memiliki riwayat alergi debu. Tidak ada riwayat sakit telinga

maupun keluar cairan dari telinga sebelumnya. Tidak ada riwayat sakit gigi. Pasien tidak pernah

mengalami trauma di kepala.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien pernah mengalami kejang satu kali saat demam tinggi sewaktu masih kecil.

Kakak pasien juga pernah mengalami kejang saat demam tinggi ketika berusia 1 tahun. Tidak

terdapat riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga pasien.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali setiap bulan

sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia kehamilan 6 bulan sampai 9

bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali di bidan. Ibu tidak pernah

menderita penyakit selama hamil. Riwayat perdarahan, trauma, minum jamu, minum alkohol

dan merokok disangkal. Obat – obatan yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan

tablet penambah darah.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

3

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak perempuan kedua dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup

bulan yaitu 39 minggu, lahir secara sectio ceasarea atas indikasi letak sungsang, persalinan

ditolong oleh dokter spesialis kandungan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2800

gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir, lingkar kepala, dan lingkar dada saat lahir.

Kesan : neonatus aterm, lahir sectio ceasarea, vigorous baby, BBLC.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan puskesmas dengan anak dalam keadaan

sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan : Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat.

Berat badan saat ini 7,7 kg, Panjang badan saat ini 72 cm. Setiap kontrol ke

posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada

KMS.

Perkembangan : Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Mengoceh : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 12 bulan

Saat ini anak berusia 1 tahun 1 bulan sudah bisa berdiri dan berjalan dengan berpegangan.

Tidak ada gangguan perkembangan, mental, maupun emosional.

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

- Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan

- Usia 7 bulan diberikan ASI, susu formula dan bubur susu 3 x sehari.

- Usia 8 bulan diberikan ASI, susu formula dan bubur tim 3 x sehari.

- Sekarang usia 1 tahun 1 bulan diberikan ASI, susu formula dan makanan keluarga

(nasi,sayuran,dan telur/daging)

Kesan : Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makanan & minuman sekarang baik.

4

Riwayat Imunisasi :

BCG : pernah, saat umur 1 bulan.

Hepatitis B : pernah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.

Polio : pernah 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

DPT : pernah 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

Campak : pernah 1x, saat umur 9 bulan

Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai

wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Sumber biaya pengobatan berasal dari BPJS.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : rumah pribadi

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,

1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum

adalah air galon isi ulang, sumber air untuk mencuci dari PAM.

Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering dibuka. Pencahayaan

dan ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2015 pukul 08.00 WIB

Anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan sekarang 7,7 kg, panjang badan 72 cm.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (GCS : E4M6V5)

Kesan gizi : Gizi baik

Tanda-tanda vital :

5

HR : 120x/menit, reguler

RR : 26 x/menit, reguler

Suhu : 37,40C

Nadi : isi dan tekanan cukup

Status Generalis

- Kepala : Normosefal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, UUB

dbN.

- Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,

edema palpebral -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-

- Hidung : Bentuk hidung normal, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-

- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+

- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)

- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (+), kripta melebar (-),

Detritus (-).

- Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

- Aksilla : Tidak ada pembesaran KGB

- Thoraks

Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi : Batas jantung sulit ditentukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi (-)

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Sulit dilakukan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, rhonki -/-, wheezing -/-

- Abdomen

Inspeksi : Perut datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) turgor normal (kembali < 2 detik).

- Genitalia : Perempuan. Dalam batas normal.

- Anus : Dalam batas normal6

- Ekstremitas :

Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Udem -/- -/-

CRT <2”/<2” <2”/<2”

- Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Refleks Patologis :

Babinsky (-)

Chaddock (-)

Gordon (-)

Oppenheim (-)

Pemeriksaan Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan

Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi

Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi

Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Nilai normal 13/10/2015 15/10/2015 16/10/2015

DARAH RUTIN

Hemoglobin 11.0 - 15.0 g/dl 11,9 11,3 11,9

Hematokrit 35 - 47 % 35,60 34,60 34,30

Leukosit 3.6 – 11,0 /uL 13,9 4,7 5,1

Trombosit 150 - 400 ml 296 228 309

7

KIMIA KLINIK

GDS 70 – 115mg/dL 109

Natrium 135-147 mmol/L 133,0

Kalium 3,50-5,0 mmol/L 3,90

Calsium 1,12-1,32 mmol/L 1,29

D. PEMERIKSAAN KHUSUS

- Data Antropometri

Anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan 7,7 kg, panjang badan 72 cm.

• WAZ = (BB – Median) / SD = (7,7 – 9,8) / 1,1 = - 1,9 (BB normal)

• HAZ = (TB – Median) / SD = (72 – 75,5) / 2,90 = - 1,20 (TB normal)

• WHZ = (BB – Median) / SD = (7,7 – 8,9)/ 0,9= - 1,08 (normal)

Kesan : perawakan normal, gizi baik

III.RESUME

Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 1 tahun 1 bulan, BB 7,7 kg, PB 72 cm dengan

keluhan demam yang dialami pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang sebelumnya

diawali oleh batuk dan pilek, demam diukur dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 37,8oC.

Demam dirasakan semakin lama semakin tinggi meskipun sudah diberikan paracetamol sirup,

hingga 1 jam sebelum masuk rumah sakit suhu mencapai 40,2 oC, dan pasien mengalami kejang.

Kejang sebanyak dua kali, kejang pertama berlangsung kurang lebih 5 menit kemudian pasien

sadar sendiri dan langsung menangis kemudian pasien dibawa kebidan. Selang waktu 15 menit

dari kejang pertama pasien mengalami kejang kedua kalinya yang berlangsung kurang lebih 15

menit. Selama kejang pasien tidak sadar, seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas, mulut

tertutup rapat. Pasien diberikan obat diazepam per rektal oleh bidan.

Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei 2015 (usia 8

bulan), Agustus 2015 (usia 11 bulan), kejang masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang

berlangsung tidak pernah lebih dari 5 menit, kejang selalu disertai dengan demam tinggi, serta

8

terdapat batuk dan pilek sebelumnya, kejang berhenti sendiri dan setelah kejang pasien langsung

menangis. Ibu pasien pernah mengalami kejang satu kali saat demam tinggi sewaktu masih

kecil. Kakak pasien juga pernah mengalami kejang saat demam tinggi ketika berusia 1 tahun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, kesan gizi baik, mukosa faring hiperemis, sekret pada hidung. Pada

pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan patologis.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hematokrit dan

leukositosis. Pemeriksaan antropometri menunjukkan kesan gizi baik.

IV. DIAGNOSIS BANDING

Observasi Kejang

1. Cerebral

a. Akut Sesaat

a) Infeksi

- Ekstrakranial

Kejang Demam Simpleks

Kejang Demam Kompleks

- Intrakranial

Meningitis

Ensefalitis

Meningoensefalitis

b) Gangguan elektrolit

c) Gangguan metabolik

d) Gangguan kardiovaskular

e) Keracunan

b. Kronik berulang

a) Epilepsi 2. Non-cerebral

a. Tetanus, Tetani

9

Demam

Demam kurang dari 3 hari:

1. ISPA

a. Atas

a) Faringitis

b) Tonsillitis

c) Sinusitis

d) Rhinitis

b. Bawah

a) Bronkopneumonia

b) Bronkiolitis

c) Pneumonia

d) OMA

2. Demam Dengue

3. DHF

V. DIAGNOSIS KERJA

1. Kejang demam Kompleks

2. ISPA

3. Status gizi baik

VI. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa

- Diet : ASI, makan dan minum biasa sama seperti sebelum anak sakit

- Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

- Observasi kejang

- Edukasi

2. Medikamentosa

- Infus RL30,8 cc/jam ~ 10 tpm

- Paracetamol i.v 80 mg, interval minimal 6 jam , bila suhu >39oC

- Cefotaxim i.v 3 x 150 mg

- Diazepam i.v 2,5 mg (i.v pelan), bila kejang

- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x 1 cth

- Ambroxol syrup (15mg/5ml)2x ½ cth

- Asam Valproat syrup (250mg/5ml)2x60 mg~ 2 x ¼ cth

10

VII. EDUKASI DAN PENCEGAHAN

a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami, serta

kemungkinan dapat berulang.

b. Menjelaskan cara penanganan kejang demam.

c. Sedia obat penurun panas, termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal.

d. Bila anak demam, segera beri obat penurun panas.

e. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur

anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah

sakit terdekat.

VIII. USUL DAN ANJURAN

a. EEG (atas indikasi)

b. Lumbal Pungsi (atas indikasi)

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP HARIAN

Tanggal Subjektif Objektif Perencanaan

13/10/2015

kejang 2x di rumah, demam, batuk pilek

HR : 134 x/mRR : 28 x/mT : 39,7oC

- O2 nasal 3 L/m- Infus RL 10 tpm- Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v - Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.- Inj. Paracetamol 3x80 mg, jk

t>38,5- P.O :• Pamol 3x 0,8 cc drop• Diazepam 3x 1,5 mgCek DR, GDS, Elektrolit

14/10/2015

demam dirasakan naik turun, kejang (-), batuk pilek (+)

HR :118x/mRR : 28x/mT : 37,5oC

- Infus RL 10 tpm- Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v - Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.- Inj. Paracetamol 3x80 mg, jk

t>38,5- P.O :

11

- Pamol 3x 0,8 cc drop- Diazepam 3x 1,5 mg- Metilprednisolon 1/6, CTM 1/12,

Rhinofed 1/6, Ambroxol 1/6 (XII pulveres 3x1 )

Cek DR besok.15/10/20

15Demam naik turun , kejang (-), batuk pilek (+)

HR : 98x/mRR : 24x/mT : 37,8 oC

- Infus RL 10 tpm- Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v - Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.- Inj. Paracetamol 3x80 mg, jk

t>38,5- P.O :- Pamol 3x 0,8 cc drop- Diazepam 3x 1,5 mg- Metilprednisolon 1/6, CTM 1/12,

Rhinofed 1/6, Ambroxol 1/6 (XII pulveres 3x1 )

Cek DR besok.16/10/20

15Demam (-), kejang (-), batuk pilek berkurang

HR : 98x/mRR : 24x/mT : 36,8 oC

- Infus RL 10 tpm- Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v - Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.- Inf. Paracetamol 3x80 mg, jk

t>38,5- P.O :- Pamol 3x 0,8 cc drop- Diazepam 3x 1,5 mg- Metilprednisolon 1/6, CTM 1/12,

Rhinofed 1/6, Ambroxol 1/6 (XII pulveres 3x1 )

- Cefadroxil 3x1/2 cth- Asam Valproat 2x75 mg- Acc pulang

12