Case Anak GEDS

22
PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK Topik : Hepatitis A Akut Nama : Sheila Jessica Andavania (406147023) Fransisca Selvia (406148135) Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A

description

laporan kasus

Transcript of Case Anak GEDS

Page 1: Case Anak GEDS

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK

Topik : Hepatitis A Akut

Nama : Sheila Jessica Andavania (406147023)

Fransisca Selvia (406148135)

Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A

Page 2: Case Anak GEDS

LEMBAR PENGESAHAN

Topik : Hepatitis A Akut

Nama : Sheila Jessica Andavania (406147023)

Fransisca Selvia (406148135)

Depok, 4 Juni 2015

dr. Harmon Mawardi, Sp.A

Page 3: Case Anak GEDS

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK

Topik : Hepatitis A Akut

Nama : Sheila Jessica (406147023)

Fransisca Selvia (406148135)

Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. TC

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : _

Tanggal Masuk RS : 05 Mei 2015

Pukul : 18.45

IDENTITAS ORANG TUA

Nama lengkap : Ny. Y

Umur : 39 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20 Depok Timur

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung

Page 4: Case Anak GEDS

Nama : Tn. S

Umur : 48 tahun

Suku Bangsa : Sunda

Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20 Depok Timur

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Freelance

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis didapat dari ibu pasien pada hari Kamis, 7 Mei 2015

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : tampak kuning, nyeri ulu hati, mual, muntah, tidak nafsu makan,

badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Hari Selasa, 5 Mei 2015 pukul 18.45 WIB, orang tua pasien membawa pasien ke poli

anak RSSM dengan keluhan demam ± 1 minggu sejak Senin lalu. Demam turun dengan obat

penurun panas (paracetamol) namun meningkat kembali. Pasien tidak disertai dengan penurunan

kesadaran . Pasien tampak kuning yang di mulai di daerah mata kemudian kulit. Keluhan

disertai dengan nyeri ulu hati yang dirasakan di perut kanan atas dirasakan sejak 1 hari sebelum

pasien dibawa ke Rumah Sakit , pasien mengeluh mual hingga nafsu makannya menurun dan

muntah berupa makanan yang ia makan. BAB : lancar, warna kuning kecoklatan, konsistensi

lunak, tidak ada darah maupun lendir dan BAK : lancar, warna kuning pekat, tidak sakit dan

tidak ada darah. Ibu pasien mengaku pasien tidak pernah melakukan transfusi darah. Ibu pasien

juga mengaku pasien makan suap-suapan dengan saudara serumah. Selama sakit berat badan

pasien tetap tidak mengalami kenaikkan berat badan, padahal sebelum pasien sakit, pasien nafsu

makan, suka jajan di luar dan berat badannya mudah naik.

Ibu pasien mengaku pasien tidak pernah mengalami sakit kuning sebelumnya.

Page 5: Case Anak GEDS

Lingkungan rumah pasien banyak lalat dan pasien sering memakai jamban bersama dengan

saudara-saudaranya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sepsis (-) Kejang Demam (-) Tetanus (-)

Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) ISK (-)

Asma (-) Alergi kulit (+) Batuk rejan (-)

Polio (-) Sindrom Nefrotik (-) Penyakit Jantung Bawaan (-)

Diare akut (+) Diare kronis (-) Disentri (-)

Kolera (-) Tifus abdominalis (-) DHF (-)

Cacar air (-) Campak (-) Hepatitis (-)

Lain-lain: Operasi (-) Kecelakaan (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak

Alergi - √

Asma - √

Tuberkulosis - √

Kejang Demam - √

Hepatitis - √

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan

Perawatan antenatal : teratur setiap bulan

Penyakit kehamilan : tidak ada

Kelahiran

Tempat kelahiran : Bidan praktek swasta

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : spontan

Masa gestasi : 38 minggu

Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3100 gram

Page 6: Case Anak GEDS

Panjang badan lahir : 50 cm

Nilai APGAR : tidak diketahui oleh ibu pasien

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERTUMBUHAN

Berat badan lahir 3100 gram. Berat badan sekarang 31 kg, tinggi badan sekarang 131 cm

IMT 18,06 ( Underweight )

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : -

Psikomotor:

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 10 bulan

Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia.

RIWAYAT IMUNISASI

Ibu pasien tidak mengingat vaksin yang diberikan

RIWAYAT MAKANAN

Sejak lahir sampai 6 bulan, pasien memperoleh ASI eksklusif. Saat memasuki 7 bulan pasien

memperoleh susu formula. Makanan tambahan dimulai umur 8 bulan, makanan padat dimulai

umur 12 bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Page 7: Case Anak GEDS

Pemeriksaan dilakukan pada tgl 7 Mei 2015 , pukul 10.00 WIB di bangsal perawatan anak

RSSM dengan hasil sebagai berikut :

Status Generalis

Keadaan Umum : OS tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (GCS : 15)

Tanda Vital : Suhu = 36 oC

Nadi = 90 x / menit, regular, isi cukup,

RR =24 x / menit

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala :

Normocephal, tidak dijumpai adanya benjolan, rambut hitam terdistribusi merata, dan tidak

mudah patah dan tidak mudah dicabut.

Mata :

Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, mata tidak cekung, konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 3 mm, reflex cahaya (+/+).

Hidung :

Bentuk normal, hiperemis (-/-), sekret (-/-).

Mulut :

Bentuk normal, mukosa bibir dan mulut kering dan tidak sianosis, tonsil T1-T1, hiperemis (-/-)

dan faring hiperemis (-/-),

Telinga :

Bentuk normal, sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikuler (-/-)

Leher :

Trakea di tengah

KGB :

KGB preaurikular, retroaurikular, submandibular, servikal anterior, supraklavikula tidak teraba

membesar.

Thorax :

Paru

Page 8: Case Anak GEDS

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi otot

– otot pernapasan

Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra

Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, simetris

Auskultasi : Bising Usung (+) normal

Palpasi : Supel, turgor kulit baik, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi

tajam,permukaan licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), lien tidak

teraba

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran perut

Genitalia Eksterna :

Tidak dilakukan

Ekstremitas :

Akral hangat, tidak ada sianosis pada ujung jari-jari tangan dan kaki, CRT < 2 detik

Kulit :

Warna kulit sawo matang, sianosis (-), ikterus (+), pucat (-), turgor kulit normal, Petekie (-),

hematom(-), purpura (-), makula(-)

Pemeriksaan NeurologisKesadaran : Compos Mentis ( GCS = 15 )

Tanda Rangsang Meningeal :

Kaku Kuduk : (-)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Brudzinsky III : (-)

Page 9: Case Anak GEDS

Brudzinsky IV: (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 06 Mei 2015 pukul 10 :12 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 12,7 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL

Leukosit 37 % 35-47 %

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0-1 %

Eosinofil 6 % 2-4 %

Batang 1 % 3-5 %

Segmen 47 % 50-70 %

Limfosit 38 % 25-40 %

Monosit 8 % 2-8 %

Hematokrit 38 vol % 35-47 vol %

Trombosit 420.000 / ul 150.000- 440.000

Laju Endap Darah 17 mm/1 jam < 20

Eritrosit 4,78 juta/ul 4.00-5.00

Imunologi Hepatitis

HbsAg Non Reaktif Non Reakti

Fungsi Hati

Bilirubin Total 8.31 mg/dl 0.1-1.2

Bilirubin Direk 6.15 mg/ dl < 0,3

Bilirubin indirek 2.16 mg/dl 0,1-0,75

SGOT 220.7 U/L <34

SGPT 415 U/L < 34

Imunologi Hepatitis

Page 10: Case Anak GEDS

IgM anti HAV Positif Indeks 2,39 Negative < 0,40

Equivocal >= 0,40- < 0,50

Positive >= 0,50

RESUME

Telah di periksa seorang anak perempuan berusia 9 tahun memiliki keluhan berupa

demam turun naik ± 1 minggu sejak Senin lalu.. Pasien tampak kuning yang dimulai di daerah

mata, kemudian kulit. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati yang dirasakan di perut kanan,

pasien mengeluh mual dan nafsu makannya menurun, muntah berupa makanan yang ia makan.

BAK : lancar, warna kuning pekat, tidak sakit dan tidak ada darah.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : 36 oC

Nadi : 90 x / menit, regular, isi cukup,

RR : 24 x / menit

Tekanan Darah : !20/80 mmhg

Berat Badan : 31 kg

Mata : Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, mata tidak

cekung, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 3 mm, reflex cahaya

(+/+)

Kulit : Warna kulit sawo matang, sianosis (-), ikterus (+), pucat (-), turgor kulit

normal, Petekie (-), hematom(-), purpura (-), makula(-)

Abdomen : hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi tajam,permukaan licin, konsistensi

lunak, nyeri tekan (+),

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Imunologi Hepatitis

Bilirubin Total=- 8.31 mg/dl 0.1-1.2

Bilirubin Direk 6.15 mg/ dl < 0,3

Page 11: Case Anak GEDS

Bilirubin indirek 2.16 mg/dl 0,1-0,75

SGOT 220.7 U/L <34

SGPT 415 U/L < 34

Imunologi Hepatitis

IgM anti HAV Positif Indeks 2,39 Negative < 0,40

Equivocal >= 0,40- < 0,50

Positive >= 0,50

DIAGNOSA KERJA

Hepatitis A akut

DIAGNOSIS BANDING

Hepatitis E akut

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

- Tirah baring

- Hindari minum satu gelas dengan saudara serumah, atau makan dengan satu piring yang

sama

- Membiasakan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

- Mengolah makanan sampai matang

Medikamentosa

Curliv Syrup 3x 1 cth

EdukasiMenjelaskan tentang perjalanan penyakit

Menjelaskan tentang pentingnya imunisasi dan pencegahan terhadap penyakit hepatitis A.

Page 12: Case Anak GEDS

PROGNOSA

Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) oleh karena

tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat serta keadaan pasien membaik. Prognosis untuk

kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang n a m p a k d a r i k e a d a a n

u m u m , t a n d a v i t a l menunjukkan perbaikan dan stabil. Prognosis membaiknya faal

tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad  bonam) karena tidak ada ancaman adanya

sekuele ataupun kecacatan tubuh.

FOLLOW UP

5/5/2015 6/5/2015 7/5/2015 8/5/2015

S = demam, nyeri

ulu hati, kencing

kuning pekat

O = 19.00 TD:

120/80 , S :120/80 ,

S :36,2 , N : 100,

RR : 21 ; 23.00 : 36

S = pusing, lemas

O = 05.00 TD :

120/80, N : 89, S :

36,6, RR : 20 ;

08.00 S : 36 ;

11.00 : TD 120/80 ,

N : 90, S: 36,4 , RR :

22

15.00 S : 36,3

19.00 TD : 120/90 ,

N : 94, S : 36, 4

RR : 26

23.00 : S : 36

S = -

O =05.00 : TD : 110/80

N : 94

S : 36

RR : 21

08.00 : S : 36

11.00 : TD : 110/70 ,

N : 90, S : 36, RR : 24

15.00 : S : 36

TD : 110/70

N : 90

S : 36,2

RR : 24

23 :00 S : 36

S = -

O = 05.00 : TD :

110/70, S : 36,2 , N :

90, RR : 24, 08.00

36,4 , 11.00 : TD

110/70, S : 36, RR :

24, N : 90

15.00 S : 36,1

Page 13: Case Anak GEDS

Analisa Kasus

Hepatitis merupakan suatu proses inflamasi dan terjadinya nekrosis jaringan hati yang

dapat disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolik maupun gangguan

autoimun. Infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, parasit merupakan penyebab terbanyak.

Infeksi virus hepatitis merupakan infeksi sistemik dimana hati merupakan organ target utama

dengan kerusakan yang berupa inflamasi atau nekrosis hepatosit serta infiltrasi panlobular oleh

sel mononuclear.

Terdapat 6 jenis virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu hepatitis virus A,

B,C, D, E, dan G. Virus hepatitis A dan E tidak menyebabkan penyakit kronis. Faktor risiko

yang dapat menyebabkan seseorang terinfeksi HAV:

1. Mengonsumsi makanan atau minuman yang telah terkontaminasi feses yang

terinfeksi

2. Orang sekitar yang memiliki kontak langsung dengan pasien yang terinfeksi.

3. Berpergian ke negara lain.

4. Penggunaan obat terlarang.

5. Homoseksual.

Pada kasus ini pasien sering makan satu piring dengan saudara serumah, kontak

langsung dengan pasien yang terinfeksi hal ini merupakan resiko yang menyebabkan

pasien menderita hepatitis A.

Gejala klinis hepatitis A pada bayi sangat ringan dan jarang dikenali. Terdapat 4 stadium yaitu:

1. Masa inkubasi, selama 18-50 hari (rata-rata 28 hari).

2. Masa prodromal, terjadi selama 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejala berupa fatigue,

malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah rasa tidak nyaman di daerah kanan atas,

demam (<39ºC), merasa dingin, sakit kepala, gejala flu. Ditemukan hepatomegali ringan

dengan nyeri tekan.

Page 14: Case Anak GEDS

3. Fase ikterik, ditandai urin yang kuning tua seperti teh, diikuti feses yang berwarna seperti

dempul, warna sklera dan kulit menjadi kuning. Ditambah gejala anoreksia, lesu, mual,

dan muntah yang bertambah berat.

4. Fase penyembuhan, ditandai dengan menghilangnya ikterik dan warna feses kembali

normal dalam 4 minggu setelah onset.

Gejala klinis biasanya berakhir dalam 1 bulan, sebagian besar penderita sembuh total dan

tidak dijumpai tanda-tanda viremia persisten maupun penyakit kronis. Sekali terinfeksi dan tubuh

dapat mengalahkan virus maka tubuh akan memiliki kekebalan. Terdapat lima macam gejala

klinis:

1. Hepatitis A Klasik : timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu

sebelum ikterik.

2. Hepatitis A relaps : timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara

klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun.Gejala relaps lebih ringan daripada

bentuk pertama.

3. Hepatitis A kolestatik : terjadi pada 10% penderita simptomatis. Ditandai dengan

pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal dan ikterik.

4. Hepatitis A protracted : pada biopsi hepar ditemukan adanya inflamasi portal dengan

piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular hepatitis.

5. Hepatitis A fulminan : paling berat dan dapat menyebabkan kematian, ditandai dengan

memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan waktu protrombin.

Pada kasus ini pasien berada pada tahap fase ikterik dimana gejala pasien adalah

sklera pasien berwarna kuning dan kulit menjadi kuning, pasien juga mengalami mual

dan muntah. Pada kasus ini gejala klinis pasien adalah hepatitis A klasik .

Yang didapatkan saat pemeriksaan fisik hepatitis pada umumnya:

1. Inspeksi

Warna kuning terlihat paling mudah pada sklera, kulit, selaput lendir langit-langit

mulut

Page 15: Case Anak GEDS

Pada kasus yang berat (fulminant) didapatkan mulut yang berbau spesifik (foetor

hepaticum)

2. Palpasi

Perabaan hati membengkak, 2-3 jari di bawah arkus kosta dengan konsistensi lunak,

tepi tajam dan sedikit nyeri tekan

Limpa kadang-kadang membesar, teraba lunak

Pada pasien ini didapatkan warna kuning terlihat pada sklera dan kulit, pemeriksaan

abdomen , hepar teraba 2 jari di bawah arkus kostae dengan konsistensi lunak, tepi

tajam disertai dengan nyeri tekan.

Diagnosis hepatitis A adalah dengan IgM anti HAV . Antibodi yang ditemukan 1-2

minggu setelah terinfeksi HAV dan bertahan 3-6 bulan.

Pada kasus ini pasien + IgM anti HAV.

Tidak ada pengobatan spesifik anti-virus hepatitis A sebab infeksi akan sembuh sendiri karena

bersifat self-limiting oleh karena itu biasanya penderita hepatitis dirawat secara rawat jalan.

Indikasi rawat inap jika penderita mengalami muntah hebat, dehidrasi, intake sulit, kadar SGOT-

SGPT > 10 kali nilai normal, koagulopati, dan ensefalopati. Pemberian farmakoterapi atau obat-

obatan yang biasa digunakan adalah antipiretik, analgesik, antiemetik. Namun perlu dihindari

pemberian obat-obatan yang tidak perlu serta obat-obatan yang bersifat hepatotoksik seperti

asetaminofen karena akan memperberat kerusakan hati.

Untuk mengurangi dampak kerusakan pada hati sekaligus mempercepat proses

penyembuhan dilakukan istirahat yang cukup sehingga memberi kekuatan bagi sistem kekebalan

tubuh dalam memerangi infeksi.

Pada kasus ini, pasien dirawat inap karena intake sulit diakibatkan mual muntah yang

dialami oleh pasien, kadar SGOT-SGPT > 10 kali nilai normal.

Page 16: Case Anak GEDS

Pada pasien ini diberikan terapi Curliv Syrup ( Ekstr Silymarin phytosome 8,75 mg ,

ekstr Schizandrae fructus 33,75 mg, ekstr Liquiritiae radix 33,75 mg, vit B6 0,5 mg) untuk

melindungi fungsi organ hati dan membantu dalam penyembuhan penyakit hati.