Case Anak Difteri

34
PRESENTASI KASUS DIFTERI Pembimbing : dr. Argo Pribadi, Sp. A Penyusun : Ressy Octriana, S.ked 1102008207 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERANG PERIODE 25 MARET 2013 – 2 JUNI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 1 | Page

description

difteri

Transcript of Case Anak Difteri

PRESENTASI KASUSDIFTERI

Pembimbing : dr. Argo Pribadi, Sp. A

Penyusun : Ressy Octriana, S.ked1102008207

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERANG PERIODE 25 MARET 2013 2 JUNI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KATA PENGANTAR

BismillahirrahmanirrahimAssalamualaikum Wr.Wb.Segala puji bagi Allah atas nikmat iman dan hidayah yang telah diberikan kepada kita. Salawat serta salam bagi nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat dan orang-orang yang senantiasa istiqamah di jalan-Nya.Alhamdulillah, akhirnya saya dapat menyusun laporan kasus mengenai Difteri ini untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Serang, dan agar dapat mengeksplorasi sebanyak-banyaknya informasi dari berbagai referensi.Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu terselesaikannya penyusunan laporan kasus ini, terutama kepada pembimbing saya dr. Argo Pribadi, Sp.A yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing saya ditengah kesibukan dan padatnya aktivitas beliau. Terima kasih juga saya ucapkan kepada keluarga saya yang selalu memberikan dukungan dan memotifasi saya hingga saat ini, serta kepada teman-teman saya yang sedang menjalani kepaniteraan di RSUD Serang.Saya menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini banyak terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, saya mengharapkan saran serta kritik yang dapat membangun dalam laporan kasus ini guna untuk perbaikan di kemudian hari. Semoga laporan kasus ini dapat berguna dan bermanfaat bagi kita semua baik sekarang maupun dihari yang akan datang.Wassalamualaikum Wr.Wb. Serang, April 2013

Ressy Octriana,

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................2DAFTAR ISI ...............................................................................................................3BAB IPENDAHULUAN ................................................................................4BAB IIPRESENTASI KASUS ..........................................................................5BAB IIITINJAUAN PUSTAKA .........................................................................13Definisi .............................................................................................13Etiologi .............................................................................................13Patogenesis ......................................................................................14Manifestasi klinis ..............................................................................15Diagnosis ...........................................................................................17Diagnosis Banding ..18Komplikasi ........................................................................................18Tatalaksana........................................................................................20Prognosis 22Pencegahan .23DAFTAR PUSTAKA .......................................25

BAB IPENDAHULUAN

Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang sangat menular,disebabkan oleh karena toxin dari bakteri dengan ditandai pembentukan pseudomembran pada kulit dan atau mukosa dan penyebarannya melalui udara. Penyebab penyakit ini adalah Corynebacterium Diphteriae, dimana manusia merupakan salah satu reservoir dari bakteri ini. Infeksi biasanya terdapat pada faring, laring, hidung dan kadang pada kulit, konjugtiva, genitalia dan telinga. Infeksi ini menyebabkan gejala -gejala lokal dan sistemik,efeksistemik terutama karena eksotoksin yang dikeluarkan oleh mikroorganisme pada tempat infeksi. Masa inkubasi kuman ini antara 2 - 5 hari, penularan terjadi melalui kontak dengan penderita maupun carrier. Difteri merupakan penyakit yang harus didiagnosa dan diterapi dengan segera.Bayi baru lahir biasanya membawa antibody secara pasif dari ibunya yang biasanya akan hilang pada usia 6 bulan, oleh karena itu bayi-bayi diwajibkan di vaksinasi, yang mana vaksinasi ini telah terbukti mengurangi insidensi penyakit tersebut. Walaupun difteri sudah jarang di berbagai tempat di dunia, tetapi kadang-kadang masih ada yang terkena oleh penyakit tersebut. Di Indonesia difteri banyak terdapat di daerah berpenduduk padat dan keadaan lingkungan yang buruk dengan angka kematian yang cukup tinggi, 50% penderita difteri meninggal dengan gagal jantung. Kejadian luar biasa ini dapat terjadi terutama pada golongan umur rentan yaitu bayi dan anak. Tapi akhir-akhir ini berkat adanya Program Pengembangan Imunisasi (PPI) maka angka kesakitan dan kematian menurun secara drastis.

BAB IIPRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. J.Umur : 7 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Cikoak Kel.Cilowong Kec.Taktakan Serang-BantenAgama : IslamNama Ayah : Tn. RasidinMasuk RS : 25 03 - 2013

II. ANAMNESIS

(Alloanamnesis ayah pasien) Keluhan Utama: Demam

Keluhan Tambahan : Nyeri menelan, suara nafas seperti orang mengorok, leher bengkak, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD serang diantar keluarga dengan keluhan demam sejak 10 hari SMRS. Demam yang dirasakan agak tinggi namun tidak diukur dengan pengukur suhu. Demam terus menerus, namun biasanya tinggi saat malam hari. Pasien sudah diberikan obat penurun panas,namun panas tidak turun. Keluhan demam disertai menggigil disangkal. Keluhan demam disertai mimisan dan gusi berdarah disangkal.Keluhan nyeri ketika menelan juga dirasakan oleh pasien sejak 4 hari SMRS. Pasien mengatakan ditenggorokannya seperti ada sesuatu seperti rambut-rambut/kayu sehingga pasien kesulitan menelan. Keluhan nafas berbau busuk juga diakui pasien, baunya menyerupai bau koreng.Keluhan suara nafas seperti orang mengorok juga dirasakan pasien sejak 4 hari SMRS. Keluhan ini juga diikuti keluhan sesak nafas karena pasien kesulitan bernafas.Keluhan bengkak pada kedua leher juga dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS. Bengkak pada kedua leher tersebut nyeri jika ditekan. Keluhan bengkak disertai warna kemerahan disangkal.Keluhan pilek juga dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS. Pileknya berwarna hijau. Keluhan pilek tidak disertai dengan batuk.Pasien lahir ditolong oleh dukun secara spontan usia kehamilan 9 bulan. Pasien mendapat imunisasi DPT hanya satu kali. Riwayat Penyakit Dahulu :

Asma: Riwayat sesak nafas jika udara dingin, nafas berbunyi mengi (-)Peny. Jantung : Riwayat sesak nafas jika beraktivitas dan tidur terlentang (-)Diabetes mellitus : Banyak makan, banyak minum, sering BAK di malam hari (-) Hepatitis: Mata berwarna kuning, nyeri ulu hati, nyeri perut kanan atas (-)TB : Riwayat batuk lama > 3 bulan, demam dan berkeringat malam hari(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :Tetangga satu kampung pasien ada yang sakit sama seperti pasien. Tetangga satu kampungnya ini merupakan teman main pasien. Kedua lehernya juga bengkak seperti pasien dan suara nafasnya seperti mengorok. Namun teman pasien ini sudah meninggal 15 hari yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum: LemahKesadaran : Compos mentisTanda Vital Tekanan darah: 90/60 mmHgNadi: 100 x / menitPernafasan : 30 x / menitSuhu : 38,5CBerat Badan : 15 kgPanjang Badan : 110 cmStatus Gizi: Gizi kurangStatus GeneralisKepala: NormocephaleMata: Reflek cahaya (+/+), Conjungtiva anemis (-/-), Sclera icterik (-/-)Telinga : Simetris kiri dan kanan, discharge (-/-).Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-).Mulut: Perioral sianosis (-)Tenggorokan: Tonsil T2 T3 tampak membrane berwarna putih keabu-abuan, mudah berdarah (pseudomembran), faring hiperemis (+)Leher : Bullneck (+), pembesaran kelenjar tiroid (-)

ThoraksInspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi interkostal (-)Palpasi: Simetris saat statis dan dinamis.

CorInspeksi : Iktus cordis tidak terlihatPalpasi : Iktus cordis terabaPerkusi : Tidak ada pembesaran JantungAuskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

PulmoInspeksi : Simetris saat statis dan dinamis.Palpasi: Fremitus kanan dan kiri simetris.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

AbdomenInspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-)Auskultasi : Bising usus (+)Perkusi : Timpani di ke empat kuadran abdomenPalpasi: Hepar dan lien tidak teraba, defans muskuler (-)

Extermitas : Akral hangat,edema -/-/-/- perfusi baik

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan lab tanggal 25/03/2013Hb: 11,5 g/dlHt : 35,1 %Leukosit: 16.300/ulTrombosit : 296.000/ulGDS: 109 mg/dl

Pemeriksaan lab tanggal 30/03/2013Hb: 10,7 g/dlHt : 31,6 %Leukosit: 22.600/ulTrombosit : 205.000/ul

SerologiS.Typhi O: (+) 1/160S.Paratyphi AO: negS.Paratyphi BO: negS.Paratyphi CO: negS.Typhi H: negS.Paratyphi AH: negS.Paratyphi BH: negS.Paratyphi CH: negDengue IgG: negDengue IgM: neg

Pemeriksaan lab tanggal 31/02/13Hb: 11,20 g/dlHt: 33,00 %Leukosit : 27.200/ulTrombosit : 493.000/ul

Pemeriksaan Urinalisa tanggal 01/04/13MAKROSKOPISWarna: KuningKekeruhan: Agak keruhBerat jenis: 1025pH: 6Albumin: (-)Glukosa: (-)Keton: (-)Bilirubin: (-)Darah samar: (-)Nitrit: (-)Urobilinogen: NormalSEDIMENLeukosit: 7-9 /LPBEritrosit: 0-1 /LPBEpitel: (+)Silinder: (-)Kristal: (-)Bakteri: (-)Jamur: (-)

Pemeriksaan lab tanggal 02/04/13Hb: 10,9 g/dlHt : 33,8 %Leukosit: 11.900/ulTrombosit : 701.000/ul

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Suspek Difteri VII. PENATALAKSANAAN

Isolasi penderita di ruang isolasi IVFD 2A 8tpm Inj Eritromicyn 4 x 250 mg ADS 80.000 U Paracetamol syr 3 x 1 cth

VII. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UPTanggalFollow upTerapi

26/03/1306.00

BB= 15 kgS/ demam (-), bengkak dileher,nyeri menelanO/ KU: Sedang KS: compos mentis HR: 90x/menit RR: 20x/menit TD: 100/70 T: 36,2CKepala: NormocephaleMata: CA -/- SI-/- RC+/+Hidung: PCH -Mulut: POC Tenggorokan : Pseudomembran +Leher: Bullneck +Thorax: SSDCor: S1S2 reg, M -, G-Pulmo: Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh-/-Abdomen: Supel, BU(+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, udem -/-/-/- Infus cairan 2A 8 tpm Inj Eritomicyn 4x250mg Paracetamol syr 3 x1 cth

27/03/1306.00

BB= 15 kgS/ bengkak dileher,nyeri menelan O/ KU: Sedang KS: Compos mentis HR: 96 x/menit RR: 24 x/menit TD: 100/70 T : 36,6CKepala: NormocephaleMata: CA -/- SI-/- RC+/+Hidung: PCH -Mulut: POC Tenggorokan : Pseudomembran +Leher: Bullneck +Thorax: SSDCor: S1S2 reg, M -, G-Pulmo: Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh-/-Abdomen: Supel, BU(+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, udem -/-/-/- Infus cairan 2A 12 tpm Inj Eritomicyn 4x250mg Paracetamol syr 3 x1 cth

28/03/1306.00

BB= 15 kg

S/ bengkak dileher, nyeri menelanO/ KU: Sedang KS: Compos mentis HR: 98 x/menit RR: 24 x/menit TD: 100/70 T: 36,0 CKepala: NormocephaleMata: CA -/- SI-/- RC+/+Hidung: PCH -Mulut: POC Tenggorokan : Pseudomembran +Leher: Bullneck +Thorax: SSDCor: S1S2 reg, M -, G-Pulmo: Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh-/-Abdomen: Supel, BU(+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, udem -/-/-/-Infus cairan 2A 12 tpmInj Eritomicyn 4x250mgParacetamol syr 3 x1 cth

29/03/1306.00BB = 15 kg

S/ Bengkak dileher berkurang,nyeri menelan berkurang O/ KU: Sedang KS: Compos mentis HR: 90 x/menit RR: 21 x/menit TD: 100/60 T: 36,5CKepala: NormocephaleMata: CA -/- SI-/- RC+/+Hidung: PCH -Mulut: POC Tenggorokan : Pseudomembran +Leher: Bullneck +Thorax: SSDCor: S1S2 reg, M -, G-Pulmo: Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh-/-Abdomen: Supel, BU(+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, udem -/-/-/- Infus cairan 2A 8 tpm Inj Eritomicyn 4x250mg Paracetamol syr 3 x1 cth

30/03/1306.00BB = 15 kgS/ Demam (+), Bengkak dileher berkurang,nyeri menelan berkurang O/ KU: Sedang KS: Compos mentis HR: 95 x/menit RR: 25 x/menit TD: 100/60 T: 39,0 CKepala: NormocephaleMata: CA -/- SI-/- RC+/+Hidung: PCH -Mulut: POC Tenggorokan : Pseudomembran +Leher: Bullneck +Thorax: SSDCor: S1S2 reg, M -, G-Pulmo: Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh-/-Abdomen: Supel, BU(+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, udem -/-/-/-Konsul dr.jaga ruangan: Loading cairan NaCl 0,9% 100cc dlm 1 jam Extra paracetamol 3x 2 cth Px H2TL/12jam Obat dilanjutkan eritromicyn 2x2 cth Cairan infus ganti RL

01/04/1306.00BB: 15 kgS/ Demam (-), Bengkak dileher berkurang,nyeri menelan (-) O/ KU: Sedang KS: Compos mentis HR: 92 x/menit RR: 23 x/menit TD: 100/60 T: 36,3 CKepala: NormocephaleMata: CA -/- SI-/- RC+/+Hidung: PCH -Mulut: POC Tenggorokan : Pseudomembran 10 mm. Uji mata dilakukan dengan meneteskan 1 tetes larutan serum 1:10 dalam garam fisiologis. Pada mata yang lain diteteskan garam fisiologis. Hasil positif bila dalam 20 menit tampak gejala hiperemis pada konjungtiva bulbi dan lakrimasi. Bila uji kulit/mata positif, ADS diberikan dengan cara desentisasi (Besredka). Bila ujihiprsensitivitas tersebut diatas negative, ADS harus diberikan sekaligus secara intravena. Dosis ADS ditentukan secara empiris berdasarkan berat penyakit dan lama sakit, tidak tergantung pada berat badan pasien, berkisar antara 20.000-120.000 KI seperti tertera pada tabel diatas. Pemberian ADS intravena dalam larutan garam fisiologis atau 100 ml glukosa 5% dalam 1-2 jam. Pengamatan terhadap kemungkinan efek samping obat dilakukan selama pemberian antitoksin dan selama 2 jam berikutnya Demikian pula perlu dimonitor terjadinya reaksi hipersensitivitas lambat (serum sickness) 2. AntibiotikAntibiotik diberikan bukan sebagai pengganti antitoksin melainkan untuk membunuh bakteri dan menghentikan produksi toksin dan juga mencegah penularan organisme pada kontak. C. diphtheriae biasanya rentan terhadap berbagai agen invitro, termasuk penisilin, eritromisin, klindamisin, rifampisin dan tetrasiklin. Sering ada resistensi terhadap eritromisin pada populasi yang padat jika obat telah digunakan secara luas. Yang dianjurkan hanya penisilin atau eritromisin; eritromisin sedikit lebih unggul daripada penisilin untuk pemberantasan pengidap nasofaring.Dosis :Penisilin prokain 25.000-50.000 U/kgBB/hari i.m. , tiap 2 jam selama 14 hari atau bila hasil biakan 3 hari berturut-turut (-).Eritromisin 40-50 mg/kgBB/hari, maks 2 g/hari, p.o. , tiap 6 jam selama 14 hari.Penisilin G kristal aqua 100.000-150.000 U/kgBB/hari, i.m. atau i.v. , dibagi dalam 4 dosis.Amoksisilin.Rifampisin.Klindamisin.Terapi diberikan selama 14 hari. Bebrapa penderita dengan difteri kulit diobati 7-10 hari. Lenyapnya organisme harus didokumentasi sekurang-kurangnya dua biakan berturut-turut dari hidung dan tenggorok (atau kulit) yang diambil berjarak 24 jam sesudah selesai terapi.3. KortikosteroidBelum terdapat persamaan pendapat mengenai kegunaan obat ini pada difteria. Dianjurkan korikosteroid diberikan kepada kasus difteria yang disertai dengan gejala obstruksi saluran nafas bagian atas (dapat disertai atau tidak bullneck) dan bila terdapat penyulit miokarditis. Pemberian kortikosteroid untuk mencegah miokarditis ternyata tidak terbukti.Dosis :Prednison 1,0-1,5 mg/kgBB/hari, p.o. tiap 6-8 jam pada kasus berat selama 14 hari.C. Pengobatan PenyulitPengobatan terutama ditujukan untuk menjaga agar hemodinamika tetap baik. Penyulit yang disebabkan oleh toksin pada umumnya reversible. Bila tampak kegelisahan, iritabilitas serta gangguan pernafasan yang progresif merupakan indikasi tindakan trakeostomi.D. Pengobatan KarierKarier adalah mereka yang tidak menunjukkan keluhan, mempunyai uji Schick negative tetapi mengandung basil difteria dalam nasofaringnya. Pengobatan yang dapat diberikan adalah penisilin 100 mg/kgBB/hari oral/suntikan, atau eritromisin 40mg/kgBB/hari selama satu minggu. Mungkin diperlukan tindakan tonsilektomi/ edenoidektomi.

Pengobatan Terhadap Kontak DifteriaBiakanUji SchickTindakan

(-)(-)Bebas isolasi : anak yang telah mendapat imunisasi dasar diberikan booster toksoid difteria

(+)(-)Pengobatan karier : Penisilin 100 mg/kgBB/hari oral/suntikan, atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari selama 1 minggu

(+)(+)Penisilin 100 mg/kgBB/hari oral/suntikan atau eritromisin 40 mg/kgBB + ADS 20.000 KI

(-)(+)Toksoid difteria ( imunisasi aktif), sesuaikan dengan status imunisasi

2.9. PrognosisUmumnya tergantung dari umur, virulensi kuman, lokasi dan penyebaran membran, status imunisasi, kecepatan pengobatan, ketepatan diagnosis, dan perawatan umum. Prognosis difteria setelah ditemukan ADS dan antibiotik, lebih baik daripada sebelumnya, keadaan demikian telah terjadi di negara-negara lain. Kematian tersering pada anak kurang dari 4 tahun akibat membran difteri. Menurut Krugman, kematian mendadak pada kasus difteria dapat disebabkan oleh karena(1) Obstruksi jalan nafas mendadak diakibatkan oleh terlepasnya difteria,(2) Adanya miokarditis dan gagal jantung,(3) Paralisis difragma sebagai akibat neuritis nervus nefrikus.Anak yang pernah menderita miokarditis atau neuritis sebagai penyulit difteria, pada umumnya akan sembuh sempurna tanpa gejala sisa; walaupun demikian pernah dilaporkan kelainan jantung yang menetap. Penyebab strain gravis prognosisnya buruk. Adanya trombositopenia amegakariositik dan leukositosis > 25.000/lprognosisnya buruk. Mortalitas tertinggi pada difteri faring-laring (56,8%) menyusul tipe nasofaring (48,4%) dan faring (10,5%) .2. 10. PencegahanPencegahan secara umum dengan menjaga kebersihan dan memberikan pengetahuan tentang bahaya difteria bagi anak. Pada umumnya setelah seseorang anak menderita difteria, kekebalan terhadap penyakit ini sangat rendah sehingga perlu imunisasi DPT dan pengobatan karier. Seorang anak yang telah mendapat imunisasi difteria lengkap, mempunyai antibodi terhadap toksin difteria tetapi tidak mempunyai antibody terhadap organismenya. Keadaan demikian memungkinkan seseorang menjadi pengidap difteria dalam nasofaringnya (karier) atau menderita difteri ringan. Toksoid difteri dipersiapkan dengan pengobatan formaldehid toksin, kekuatannya dibakukan, dan diserap pada garam alumunium, yang memperbesar imunogenitas. Dua preparat toksoid difteri dirumuskan sesuai dengan kandungan batas flokulasi (Bf) suatu pengukuran kuantitas toksoid. Preparat pediatric (yaitu DPT,DT,DTaP) mengandung 6,7-12,5 Bf unit toksoid difteri per dosis 0,5mL; preparat dewasa (yaitu Td) mengandung tidak lebih dari 2 Bf unit toksoid per 0,5 mL dosis. Formulasi toksoid potensi yang lebih tinggi (yaitu D) digunakan untuk dosis seri primer dan booster untuk anak umur 6 tahun karena imunogenitasnya superior dan reaktogenisitasnya minimal. Untuk individu umur 7 tahun dan yang lebih tua, Td dianjurkan untuk seri primer dan dosis booster, karena kadar toksoid difteri yang lebih rendah cukup imunogenik dank arena semakin kadar toksoid difteri makin tinggi reaktogenitas pada umur yang semakin tinggi.

Rencana (Jadwal) : Untuk anak umur 6 minggu sampai 7 tahun , beri 0,5 mL dosis vaksin mengandung-difteri (D). seri pertama adalah dosis pada sekitar 2,4, dan 6 bulan. Dosis ke empat adalah bagian intergral seri pertama dan diberikan sekitar 6-12 bulan sesudah dosis ke tiga. Dosis booster siberikan umur 4-6 tahun (kecuali kalau dosis primer ke empat diberikan pada umur 4 tahun).Untuk anak-anak yang berumur 7 tahun atau lebih, gunakan tiga dosis 0,5 mL yang mengandung vaksin (D). Seri primer meliputi dua dosis yang berjarak 4-8 minggu dan dosis ketiga 6-12 bulan sesudah dosis kedua. Untuk anak yang imunisasi pertusisnya terindikasi digunakan DT atau Td.Mereka yang mulai dengan DTP atau DT pada sebelum usia 1 tahun harus mengalamilima dosis vaksin yang mengandung difteri (D) 0,5 mL pada usia 6 tahun. Untuk mereka yang mulai pada atau sesudah umur 1 tahun, seri pertama adalah tiga dosis 0,5 mL vaksin mengandung difteri, dengan booster yang diberikan pada usia 4-6 tahun, kecuali kalau dosis ketiga diberikan sesudah umur 4 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1.Dr. T.H.Rampengan, Spa (k) dan Dr. I.R. Laurentz, Spa. 1992. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, Difteri, 1-182.Garna Herry, dkk. 2000. Difteri. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RSHS. 173-1763.Kadun I Nyoman, 2006,Manual Pemberantasan Penyakit Menular , CV Infomedika, Jakarta 4. http://rarediseases.about.com/cs/Diphtheriae/a/090703.htm5. http://www.cdc.gov/ncbddd/dd/Diphtheri.htm6.http://www.kafemuslimah.com/article_detail.php?id=5407.http://www.ijppediatricsindia.org/article.asp?issn=0019-5456;year=20058.http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/286/3/299

5 | Page