PRESENTASI KASUS

TONSILOFARINGITIS AKUT DENGAN SUSPEK GNAPENYUSUN :

HENZA AYU PRIMALITA030.09.110PEMBIMBING :

dr. DIANTO, Sp. AKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 27 OKTOBER 2014 3 JANUARI 2014KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Dianto, Sp.A

Tanda tangan : Nama Mahasiswa: Henza Ayu PrimalitaNIM

: 030.09.110I. IDENTITAS

PASIENNama

: An. Nurul

Suku Bangsa: JawaUmur

: 7 tahun 10 bulan

Agama

: IslamJenis Kelamin: Perempuan

Pendidikan: SD kelas 2Alamat

: Jl. Setiabudi VI Gg. IX RT 003/RW 003

Kuningan, JakartaORANG TUA/ WALIAYAHNama

: Tn. Sugiyanto

Agama

: IslamTgl lahir (Umur): 35 Tahun

Pendidikan: SMASuku Bangsa: Jawa

Pekerjaan:Buruh bangunanAlamat

: Jl. Setiabudi VI Gg. IX RT 003/RW 003Gaji : 500.000-

Kuningan, Jakarta

1.000.000IBUNama

: Ny. Sri

Agama

: IslamUmur

: 29 tahun

Pendidikan: SMASuku bangsa: Jawa

Pekerjaan: IRTAlamat

: Jl. Setiabudi VI Gg. IX RT 003/RW 003Gaji : -

Kuningan, Jakarta

Hubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 1 Desember 2014, pukul 15.00 WIB.KELUHAN UTAMA

Nyeri menelan sejak 4 hari SMRS (MRS 29/11/2014)KELUHAN TAMBAHAN

Demam sejak 4 hari SMRS, sakit gigi sejak 6 hari SMRS, kedua kelopak mata bengkak sejak 3 jam SMRS, BAK berkurang sejak 1 hari SMRSRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo diantar oleh orang tuanya dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari SMRS. Nyeri menelan disertai dengan penurunan nafsu makan. Selain nyeri menelan, terdapat demam yang tidak tinggi sejak 4 hari SMRS, suhu naik-turun. Pasien juga mengeluh sakit pada gigi dan gusi sejak 6 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, pasien belum mengonsumsi obat untuk mengatasi nyeri. Pasien mengatakan giginya bolong, namun tidak ingat sejak kapan. Pasien juga mengeluh kedua kelopak matanya bengkak saat bangun tidur di pagi hari. Gatal pada mata disangkal. BAK berkurang sejak 1 hari SMRS, nyeri saat BAK disangkal, BAK berdarah ataupun BAK keruh disangkal. Batuk dan pilek disangkal, mengorok saat tidur disangkal, sesak napas disangkal. Pasien berobat ke PUSKESMAS pagi hari sebelum masuk rumah sakit, kemudian pihak PUSKESMAS memberikan rujukan kepada pasien untuk datang ke rumah sakit yang lebih lengkap karena pihak PUSKESMAS tidak memiliki pemeriksaan guna menunjang diagnosis pada pasien. Pada tanggal 1 Desember 2014, keluhan nyeri menelan masih dimiliki, BAK lancar tidak ditemukan adanya kelainan, belum BAB 2 hari, nafsu makan membaik, sudah bebas demam 24 jam.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sampai dirawat di rumah sakit sebelum sakitnya yang sekarang.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan di PUSKESMAS

Penyakit KehamilanTidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN

Tempat KelahiranBidan praktek swasta

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanNormal

Masa GestasiPerkiraan aterm

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3.200 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cmLingkar kepala : (orang tua lupa)Langsung menangis: langsung menangisAPGAR score : 8/9

Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotorTengkurap : 4bulanDuduk

: 6bulanBerdiri

: 10bulanBerceloteh: 8bulanBicara

: 12 bulanBerjalan

: 12bulanBaca dan tulis: 5 tahun sudah bisa baca dan tulisSaat ini pasien bersekolah di SD, kelas 2, pasien juara 3 di kelasnya, baik dalam hal bersosialisasi dengan teman-temannyaGangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembanganKesan Perkembangan

: tumbuh kembang baikRIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan6 tahun--

Polio0 bulan4 bulan6 bulan6 tahun--

Campak-9 bulan-7 tahun--

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

MMR------

TIPA------

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, booster dilaksanakan di sekolahRIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI ---

2 4ASI + SUFOR---

4 6ASI + SUFOR---

6 8ASI+PASI-

8 10 ASI+PASI

10-12ASI+PASI

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ibu pasien beralasan ASI tidak banyak, sehingga sudah dicampur dengan susu formula sejak usia 3 bulan. PASI lainnya diberikan sesuai dengan usianyaJENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti3x/hari

Sayur5x/hari

Daging1x/minggu

Ayam 1x/minggu

Telur6x/minggu (sehari 1-2x konsumsi)

IkanTidak pernah mengonsumsi ikan

Tahu4x/minggu

Tempe4x/minggu

Susu (merek/ takaran)Susu kental manis bendera, 2x/hari pagi dan malam

Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien menurut jumlah dan kualitas tidak cukup baik untuk memenuhi gizi yang diperlukan.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Infeksi Saluran nafas+ (anak sering batuk-pilek, dalam 1 bulan setidaknya 1x, namun jarang berobat ke dokter)Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

RIWAYAT KELUARGADATA CORAK PRODUKSI

Anak keUmurJenis KelaminStatus/Keterangan

1 9 tahunPerempuanSehat

2 (pasien)7 tahun 10 bulanPerempuan Sakit

DATA KELUARGA

AYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah25 tahun19 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehatSehat

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGATidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi, penyakit kencing manis, penyakit jantung pada keluarga pasien. Tidak ditemukan juga anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Rumah petak kontrakKeadaan rumah: Rumah 1 lantai seluas 4x6 dengan 1 kamar tidur, tanpa ruang tamu, dapur terdapat di luar rumah, kamar mandi umum. Ventilasi cukup baik, jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari hanya sedikit yang bisa masuk ke rumah karena terhalang oleh gedung tinggi. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Jarak septic tank tidak diketahui.Keadaan lingkungan:Rumah berada di lingkungan padat penduduk. Aliran got terbuka namun kurang lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil 3 kali seminggu oleh petugas kebersihan. Cukup banyak kendaraan bermotor yang lalu lalang di lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baikIII. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 1 Desember 2014 Pukul

: 15.00 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Vital sign : Nadi : 94x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 36,30C RR: 22x/menit TD: 100/70mmHgData Antropometri: BB: 21 kg

TB : 120 cmLingkar kepala: -Lingkar dada

: -Lingkar lengan atas: 17 cmStatus Gizi

: BB/TB2: dari perhitungan BMI pasien didapatkan hasil 14,58 kg/m2, sedangkan BMI menurut usia pasien seharusnya 15,8 kg/m2PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran

: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna merah kecoklatan, rambut tipis, halus, kulit kepala

bersih, rambut tidak mudah dicabutMata

: Palpebra tampak oedem, konjungtiva tidak tampak

pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, mata cekung (-)Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen +/-, Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-)Bibir

: Warna merah muda, tampak agak keringMulut

: Mukosa mulut lembab, foetor ex oreGigi-geligi

: Hygiene buruk, caries (+) pada premolar 1-2 kanan dan kiri

bawah Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil

: T2-T2 tampak hiperemis, kripta (+) detritus (+)Faring

: hiperemis (+) sekret (-)LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengahTHORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra Batas paru kiri-gaster: setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-. Wheezing (-/-)JANTUNGI : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMENI : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+) P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)

P: timpaniANUSTidak ada kelainanGENITALJenis kelamin perempuanANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitasKULITWarna kulit sawo matang, agak kering, tidak ada efloresensi bermakna.

KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (tanggal 29/11/2014)

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Leukosit8.800/L5.000-10.000/L

Eritrosit4.810.000/L

4,2-5,4 juta/L

Hemoglobin13,3 g/dL10,8-15,6 g/dL

Hematokrit39%33-45%

Trombosit316.000/L150.000-450.000/L

LED97 mm/jam