Case Hemel Anak

42
LAPORAN KASUS HEMATEMEIS MELENA DISUSUN OLEH: Kalvika Vatangga Garasasi PEMBIMBING: Dr.Indrayanti Sp.A, MARS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT OTORITA BATAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 24 MEI – 1 AGUSTUS 2015 1

description

asfafsafsdfsgdf

Transcript of Case Hemel Anak

Page 1: Case Hemel Anak

LAPORAN KASUS

HEMATEMEIS MELENA

DISUSUN OLEH:

Kalvika Vatangga Garasasi

PEMBIMBING:

Dr.Indrayanti Sp.A, MARS

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 24 MEI – 1 AGUSTUS 2015

1

Page 2: Case Hemel Anak

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama : An. DAG

Usia : 10 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Bengkong Harapan I N/35

No. RM : 368143

Masuk RS : 02 Juni 2014 jam 11.30 wib

B. Identitas Orang tua

Hubungan pasien dengan orang tua: pasien anak kandung dan anak pertama.

Ayah Ibu

Nama Tn. R Ny. V

Umur 21 tahun 22 tahun

Alamat Bengkong Harapan Bengkong Harapan

Agama Islam Islam

Suku bangsa Pekanbaru Pekanbaru

Pendidikan SMP SMP

Pekerjaan Wiraswasta IRT

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada kedua orang tua pasien pada tanggal

02 Juni 2015 jam 13.00 WIB di bangsal perawatan Bougenville RSOB.

a. Keluhan Utama :

Muntah darah segar sejak 3 hari SMRS

b. Keluhan Tambahan :

- BAB berwarna hitam sejak 2 hari SMRS.

2

Page 3: Case Hemel Anak

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSOB tanggal 2 Juni 2015 dengan keluhan muntah

darah kurang lebih 3 kali sejak 3 hari SMRS. Pada awalnya muntah berupa

makanan yang dimakan dan susu. Satu hari muntah 2-3 kali dan banyak, kemudian

muntah becampur dengan darah. Muntah berisi darah segar berwarna merah dan

ada gumpalan darah berwarna merah segar. Satu kali muntah kira-kira 100cc.

Sebelum sakit OS tidak mengalami demam, pilek, batuk, diare atau muntah-

muntah. Makanan yang biasa diberikan adalah susu formula, bubur tim dan nasi.

Ibu OS mengaku memberikan ciki dan kerupuk. OS kemudian dibawa ke RSBK

dan dirawat. OS diberikan obat-obatan keluhan menjadi berkurang. OS sudah tidak

muntah darah lagi. Pemberian transfusi darah disangkal.OS kemudian meminta

pulang paksa dan pindah rawat ke RSOB.

Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam bercampur feses 2x. BAB hitam

dialami setelah mengalami muntah darah. BAB banyak, konsistensi cair agak

sedikit lembek. Darah segar disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah kejang sebelumnya, tidak pernah mengalami keluhan serupa,

dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan

disangkal. Riwayat tifoid, demam berdarah, dan campak disangkal. Riwayat

penyakit jantung, penyakit ginjal, dan penyakit darah disangkal. Riwayat

kecelakaan atau trauma kepala dan operasi disangkal.

d. Riwayat Keluarga :

Pasien merupakan anak pertama dalam keluarga. Saat ini tidak ada keluarga

yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

e. Riwayat Kehamilan :

Selama hamil ibu mengaku rajin memeriksakan kandungannya ke bidan, tidak

pernah menderita penyakit, dan tidak ada mengkonsumsi obat-obatan, serta tidak

merokok.

f. Riwayat Persalinan :

Kelahiran pasien di rumah sakit. Secara pervaginam, dan cukup bulan. Keadaan

bayi saat lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan, berat badan lahir sekitar

3000 gr, panjang badan 42 cm, tidak ada kelainan bawaan ataupun cacat.

g. Riwayat Imunisasi :

3

Page 4: Case Hemel Anak

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG 2,3 bulan - - - - -

Hepatitis

B

0,1,6

bulan

- - - - -

DPT 2,4,6

bulan

- - - - -

Polio 2,4,6

bulan

- - - - -

Campak 9 bulan - - - - -

h. Riwayat Makanan :

Umur ASI PASI Buah/biskuit Bubur

susu

Nasi tim

0-5 bulan + + - + -

6-10 bulan + + + + +

Kesimpulan : pasien tidak mengkonsumsi ASI ekslusif. Makanan tambahan berupa

bubur susu diberikan ketika pasien umur kurang lebih 5 bulan. Selanjutnya

diberikan makanan biasa seperti nasi tim, nasi dan lauk daging.

i. Riwayat Tumbuh Kembang :

Saat sebelum sakit, pasien dapat berdiri sambil berpegangan,bisa

memindahkan satu benda dari tangan yang satu ke tangan sebelahnya, sudah bisa

bilang mama,dan sudah bisa pegang biscuit sendiri. Pasien rutin kontrol ke dokter

bila hendak melakukan imunisasi.

Riwayat Lingkungan dan perumahan :

Pasien tinggal dilingkungan padat penduduk, milik sendiri. Jumlah orang yang

tinggal dalam rumah ada sekitar delapan orang, yaitu: bapak, ibu, pasien, kakek,

nenek, paman dan bibi. Lingkungan sanitasi dan pengudaraan rumah kurang baik

dengan jendela 5 buah dan jarang dibuka. Lingkungan sekitar rumah kurang bersih,

sarana air bersih baik. Bak air kamar mandi tidak di tutup dan sistem pembuangan

sampah tidak rutin.

4

Page 5: Case Hemel Anak

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 2 Juni 2014 pukul 13.00 WIB di bangsal perawatan

Bougenville RSOB

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

- Nadi : 105x/menit

- Suhu : 36,8oC

- Pernapasan : 32 x/menit

Data antropometri

- BB/U : < -3 SD

: Gizi buruk

- Berat Badan : 6 kg

- Panjang Badan : 63 cm

5

Page 6: Case Hemel Anak

Z score

Z-score = (nilai Individu Subyek – Nilai median baku rujukan) / Nilai simpang Baku rujukan

6

Page 7: Case Hemel Anak

BB pasien : 6 kg

Z score = (6-9,2)/(9,2-8,2) = -3,2

7

Page 8: Case Hemel Anak

Z Score = (63-73,3)/(73,3-71,0) = -10,3/2,3 = -4,47

PB : 63cm BB : 6 kg

8

Page 9: Case Hemel Anak

Zscore = (6-6,8)/(6,8-6,2) = - 0,8/0.6 = - 1.3

Status Generalis

Kepala

Bentuk : Normocephali

Rambut : Rambut berwarna hitam dengan distribusi merata.

Wajah

Inspeksi : Simetris, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-)

Mata

o Kelopak mata: edema -/-

o Konjungtiva anemis +/+

o Sklera Ikterik -/-

o Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 2 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex cahaya

tidak langsung +/+

Telinga

Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+

Hidung

Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret -/-

Bibir

Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, mukosa bibir atas dan bawah tidak

hiperemis.

Leher

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-).

Palpasi : gerakan dinding dada simetris

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ± 1 cm medial, tidak

teraba adanya thrill

9

Page 10: Case Hemel Anak

Perkusi : Batas kanan jantung: setinggi ICS III-V linea sternalis dextra

Batas kiri jantung : setinggi ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas jantung: setinggi ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ 1 normal, BJ 2 normal, split (-), regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna kulit kuning langsat, simetris, massa (-), dilatasi vena (-)

dan ikterik (-), petekhie (-)

Auskultasi : Bising usus (+) dengan frekuensi 5x/menit

Perkusi : Timpani (+) di empat kuadran abdomen.

Palpasi:

o Supel, distensi (-)

o Nyeri tekan dan nyeri lepas (-)

o Ballotement (-)

o Turgor kulit kembali cepat

o Hepar tidak teraba

o Lien tidak teraba

Ekstremitas

Ekstremitas atas : Simetris, tidak sianosis, petekhie (-), pitting edema -/-, akral

hangat

Ekstremitas bawah : Simetris, tidak sianosis, petekhie (-), pitting edema -/-, akral

hangat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium (tanggal 11 Juni 2014 jam 11:28:44)

Parameter Nilai Nilai Rujukan Satuan

HGB 8,7 11 - 16,5 g/dL

RBC 3,53 3,8 - 5,8 106/ul

HCT 25,2 35 – 50 %

MCV 71,4 80 – 97 Fl

MCH 24,6 26,5 - 33,5 Pg

10

Page 11: Case Hemel Anak

MCHC 34,5 31,5 – 35 g/dL

WBC 24,26 3,5 – 11 103/ul

PLT 173 150 – 450 103/ul

Golongan darah : A+

V. DIAGNOSIS KERJA

Hematemesis Melena et causa suspec intoksikasi makanan

Anemia

Gizi Buruk

VI. DIAGNOSIS BANDING

Hematemesis melena et causa Enteritis bacterial

Hematemesis melena et causa peptic ulcer

VII. RESUME

Seorang anak laki-laki berumur 10 bulan datang ke UGD RSOB tanggal 2 Juni

2015 dengan keluhan muntah darah kurang lebih 3 kali sejak 3 hari SMRS. Pada

awalnya muntah berupa makanan yang dimakan dan susu. Satu hari muntah 2-3 kali

dan banyak, kemudian muntah becampur dengan darah. Muntah berisi darah segar

berwarna merah dan ada gumpalan darah berwarna merah segar. Satu kali muntah kira-

kira 100cc. Ibu OS mengaku memberikan ciki dan kerupuk. OS kemudian dibawa ke

RSBK dan dirawat. OS diberikan obat-obatan keluhan menjadi berkurang. OS sudah

tidak muntah darah lagi. Pemberian transfusi darah disangkal. Pasien juga mengeluh

BAB berwarna hitam bercampur feses 2x. Darah segar disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

kompos mentis, tanda vital dalam batas normal, gizi buruk, kepala dalam batas normal,

conjungtiva anemis +/+, dan sklera ikterik -/-. Telinga, hidung dan tenggorokan dalam

batas normal. Kelenjar getah bening tidak membesar. BJ I dan BJ II normal, reguler,

murmur-, gallop-, splits-. Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi-/-. Abdomen

dan ekstremitas dalam batas normal.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan darah rutin yaitu anemia dan

leukositosis.

11

Page 12: Case Hemel Anak

VIII. PENATALAKSAAN

a. Non medikamentosa

- Pasien dirawat inap kelas III

- Pasien dipuasakan

- Pasang OGT terbuka

b. Medikamentosa

- IVFD 2A 100cc/kgBB/hari 600cc/hari

- Transfusi PRC 80cc habis dalam 4 jam

- Injeksi OMZ 2x5 mg IV

- Injeksi Cefotaxime 2x150 mg IV

- Injeksi Gentamicin 2x30 mg IV

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

12

Page 13: Case Hemel Anak

EVALUASI FOLLOW UP PASIEN

Follow Up

Harian

03 juni 2015 (hari perawatan ke 1)

Jam 06.00 wib

04 juni 2015 (hari perawatan ke

2) jam 06.00 wib

S Muntah darah (-). BAB hitam 2x.

Demam (-).

BAB hitam 1x, banyak. Demam

(-). BAK (+)

O KU : keadaan: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

N : 124x/m

S : 37‘c di ukur di axilla kanan

RR : 30x/m

Terpasang OGT dengan cairan

berwarna kecoklatan.

Cor dan pulmo : dbn

Abdomen : BU (+), distensi (+)

Ektremitas: akral hangat (+)

KU : :keadaan: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

N : 110x/m

S : 36 ‘c di ukur di axilla kanan

RR: 37x/m

Cor dan pulmo : dbn

Abdomen : BU (+)

Ektremitas: akral hangat (+)

Hasil lab tanggal 03/06/15

Hb:12,9 g/dl

Hct : 36,2%

MCV : 74 fL

MCH : 26.4 pg

MCHC : 35.6 +

WBC : 19,82 uL

PLT : 152

Feces:

Makroskopis : warna hitam,

konsistensi lembek, lendir +, darah

13

Page 14: Case Hemel Anak

(-), pus (-)

Mikroskopis : Eritrosit 8-10/LPB,

Leukosit 2-4/LPB, E. Coli (-), E.

Hystolitica (-), telur cacing (-),

Benzidine test (+)

A Observasi hematemesis melena Observasi hematemesis melena

P - IVFD 2A 100cc/kgBB/hari

600cc/hari

- Transfusi PRC 80cc habis

dalam 4 jam

- Injeksi OMZ 2x5 mg IV

- Injeksi Cefotaxime 2x150 mg

IV

- Injeksi Gentamicin 2x30 mg

IV

- Mulai minum susu 50 cc

tiap 3 jam.

- Lain-lain lanjut

Follow Up

Harian

05 Juni 2015 (hari perawatan ke 3) jam 06.00 wib

S muntah darah (-), BAB hitam (-), BAK (+)

O KU : kesan sakit ringan

Kesadaran: compos mentis

N : 120 x/m

S : 36,2 ‘c di ukur di axilla kanan

RR: 38x/m

Cor dan pulmo : dbn

Abdomen : BU (+)

Ektremitas: akral hangat (+)

A Observasi hematemesis melena ec. Intoleransi makanan

P - Boleh pulang

14

Page 15: Case Hemel Anak

BAB II

PEMBAHASAN KASUS

15

Page 16: Case Hemel Anak

A. ANATOMI SALURAN CERNA

1.      Rongga Mulut

Secara umum berfungsi untuk menganalisis makanan sebelum menelan, proses

penghancuran makanan secara mekanis oleh gigi, lidah dan permukaan palatum,

lubrikasi oleh sekresi saliva serta digesti pada beberapa material karbohidrat dan

lemak.

a.       Mulut

Mulut dibatasi oleh mukosa mulut, pada bagian atap terdapat palatum dan

bagian posterior mulut terdapat uvula yang tergantung pada palatum.

b.      Lidah

Lidah terdiri dari jaringan epitel dan jaringan epitelium lidah dibasahi oleh

sekresi dari kelenjar ludah yang menghasilkan sekresi berupa air, mukus dan enzim

lipase. Enzim ini berfungsi untuk menguraikan lemah terutama trigleserida sebelum

makanan di telan. Fungsi utama lidah meliputi, proses mekanik dengan cara menekan,

melakukan fungsi dalam proses menelan, analisis terhadap karakteristik material, suhu

dan rasa serta mensekresikan mukus dan enzim.

c.       Kelenjar saliva

16

Page 17: Case Hemel Anak

Kira-kira 1500 mL saliva disekresikan per hari, pH saliva pada saat istirahat

sedikit lebih rendah dari 7,0, tetapi selama sekresi aktif, pH mencapai 8,0. Saliva

mengandung 2 enzim yaitu lipase lingual disekresikan oleh kelenjar pada lidah dan α-

amilase yang disekresi oleh kelenjar-kelenjar saliva. Kelenjar saliva tebagi atas 3,

yaitu kelenjar parotis yang menghasilkan serosa yang mengandung ptialin. Kelenjar

sublingualis yang menghailkan mukus yang mengandung musin, yaitu glikoprotein

yang membasahi makanan dan melndungi mukosa mulut dan kelenjar

submandibularis yang menghasilkan gabungan dari kelenjar parotis dan sublingualis.

Saliva juga mengandung IgA yang akan menjadi pertahanan pertama terhadapkuman

dan virus.

Fungsi penting saliva antara lain, memudahkan poses

menelan,mempertahankan mulut tetap lembab,bekerja sebagai pelarut olekul-molekul

yang merangsang indra pengecap, membantu proses bicara dengan memudahkan

gerakan bibir dan lidah dan mempertahankan mulut dan gigi tetap bersih.

d.      Gigi

Fungsi gigi adalah sebagai penghancur makanan secara mekanik. Jenis gigi di

sesuaikan dengan jenis makanan yang harus dihancurkannya dan prosses

penghancurannya. Pada gigi seri, terdapat di bagian depan rongga mulut berfungsi

untuk memotong makanan yang sedikit lunak dan potongan yang dihasilkan oleh gigi

seri masih dalam bentuk potongan yang kasar, nantinya potongan tersebut akan

dihancurkan sehingga menjadi lebih lunak oleh gigi geraham dengan dibantu oleh

saliva sehingga nantinya dapat memudahkan makanan untuk menuju saluran

pencernaan seterusnya. Gigi taring lebih tajam sehingga difungsikan sebagai

pemotong daging atau makanan lain yang tidak mampu dipotong oleh gigi seri.

2.      Faring

Faring merupakan jalan untuk masuknya material makanan, cairan dan udara

menuju esofagus. Faring berbentuk seperti corong dengan bagian atasnya melebar dan

bagian bawahnya yang sempit dilanjutkan sabagai esofagus setinggi vertebrata

cervicalis keenam. Bagian dalam faring terdapat 3 bagian yaitu nasofaring,orofaring

dan laringfaring. Nasofaring adalah bagian faring yang berhubungan ke hidung.

Orofaring terletak di belakang cavum oris dan terbentang dari palatum sampai ke

17

Page 18: Case Hemel Anak

pinggir atas epiglotis. Sedangkan laringfaring terletak dibelakang pada bagian

posterior laring dan terbentang dari pinggir atas epiglotis sampai pinggir bawah

cartilago cricoidea.

3.      Laring

Laring adalah organ yang mempunyai sfingter pelindung pada pintu masuk

jalan nafas dan berfungsi dalam pembentukan suara. Sfingter pada laring mengatur

pergerakan udara dan makanan sehingga tidak akan bercampur dan memasuki tempat

yang salah atau yang bukan merupakan tempatnya. Sfingter tersebut meupakan

epiglotis. Epiglotis akan menutup jalan masuk udara saat makanan ingin masuk ke

esofagus.

4.      Esofagus

Esofagus adalah saluran berotot dengan panjang sekitar 25 cm dan diameter

sekitar 2 cm yang berfungsi membawa bolus makanan dan cairan menuju lambung.

Otot esofagus tebal dan berlemak sehingga moblitas esofagus cukup tinggi. Peristaltik

pada esofagus mendorong makanan dari esofagus memasuki lambung. Pada bagian

bawah esofagus terdapat otot-otot gastroesofagus (lower esophageal sphincter, LES)

secara tonik aktif, tetapi akan melemas sewaktu menelan. Aktifasi tonik LES antara

waktu makan mencegah refluks isi lambung ke dalam esofagus. Otot polos pada

esofagus lebih menonjol diperbatasan dengan lambung (sfingter intrinsik). Pada

tempat lain, otot rangka melingkari esofagus (sfrinter ekstrinsik) dan bekerja sebagai

keran jepit untuk esofagus. Sfringte ekstrinsik dan intrinsik akan bekerjasama untuk

memungknkan aliran makanan yang teratur kedalam lambung dan mencegah refluks

isi lambung kembali ke esofagus.

5.      Lambung

Lambung terletak di bagian kiri atas abdomen tepat di bawah diafragma.

Dalam keadaan kosong, lambung berbentuk tabung J dan bila penuh akan tampak

seperti buah alpukat. Lambung terbagi atas fundus, korpus dan pilorus. Kapasitas

normal lambung adalah 1-2 L. Pada saat lambung kosong atau berileksasi, mukosa

masuk ke lipatan yang dinamakan rugae. Rugae yang merupakan dinding lambung

yang berlipat-lipat dan lipatan tersebut akan menghilang ketika lambung berkontraksi.

Sfingter pada kedua ujung lambung mengatur pengeluarn dan pemasukan lambung.

18

Page 19: Case Hemel Anak

Sfingter kardia, mengalirkan makanan masuk ke lambung dan mencegah refluks isi

lambung memasuki esofagus kembali. Sedangkan sfingter pilorus akan berelaksasi

saat makanan masuk ke dalam duodenum dan ketika berkontraksi, sfingter ini akan

mencegah aliran balik isi usus halus ke lambung.

Tidak seperti pada daerah gastrointestinal lain, bagian otot-otot lambung

tersusun dari tiga lapis otot polos yaitu, lapisan longitudinal di bagian luar, lapisan

sirkular di bagian dalam dan lapisan oblik di bagian dalam. Susunan serat otot yang

unik pada lambung memungkinkan berbagai macam kombinasi kontraksi yang

diperlukan untuk memecahkan makanan menjadi partikel-partikel yang kecil,

mengaduk dan mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung, lalu

mendorongnya ke arah duodenum.

Fundus

Korpus

Fisiologi lambung terdiri dari dua fungsi yaitu, fungsi motorik sebagai proses

pergerakan dan fungsi pencernaan yang dilakukan untuk mensintesis zat makanan,

dimana kedua fungsi ini akan bekerja bersamaam, berikut adalah fisiologi lambung :

a.       Fungsi motorik :

1)      Reservoir, yaitu menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedkit demi sedikit

dicernkan dan bergerak pada saluran cerna. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa

menambah tekanan dan relaksasi reseptif otot polos.

2)      Mencapur, yaitu memecahkan makanan menjadi partikel-partikel kecil dan

mencampurnya dengan getah lambung melauli kontraksi otot yang mengeliligi

lambung.

3)      Pengosongan lambung, diatur oleh pembukaan sfingter pilorus yang dipengaruhi

oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotik, keadaan fisik, emosi, aktivitas

dan obat-obatan.

b.      Fungsi pencernaan :

19

Page 20: Case Hemel Anak

1)      Pencernaan protein, yang dilakukan oleh pepsin dan sekresi HCl dimulai pada saat

tersebut. Pencernaan kabohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung

sangat kecil.

2)      Sistesis dan pelepasan gastrin, hal ini dipengaruhi oleh protein yang dimakan,

peregangan antrum, alkalinisasi antrum dan rangsangan vagus.

3)      Sekresi faktor intrinsik, yang memungkinkan terjadinya absorpsi vitamin B2 dari

usus halus bagian distal.

4)      Sekresi mukus, sekresi ini membentuk selubung yang melindungi lambung serta

berfungsi sebagai pelumas sehigga makanan lebih mudah diangkut.

Sekesi caian lambung memiliki 3 fase yang bekerja selama berjam-jam.

Berikut adalah fase-fase tersebut :

1)      Fase sefalik, berfungsi untuk mempersiapkan lambung dari kedatangan makanan

dengan memberikan reaksi terhadap stimulus lapar, rasa makanan atau stimulus bau

dari indra penghidu. Reaksi lambung pada fase ini dengan meningkatkan volume

lambungdari stimulasi mukus, enzim dan prooduksi asam, serta pelepasan gastrin oleh

sel-sel G dalam durasi yang relatif singkat.

2)      Fase gaster, berfungsi untuk memulai pengeluaran sekresi dari kimus dan terjadinya

permulaan digesti protein oleh pepsin. Reaksi tersebut terjadi dalam durasi yang agak

lama mencapai 3-4 jam. Saat reaksi ini selain terjadi peningkatan produksi asam dan

pepsinogen juga terjadi penigkatan motiltas dan proses penghancuran material.

3)      Fase intestinal, berfungsi untuk mengontrol pengeluaran kimus ke duodenum

dengan durasi yang lama dan menghasilkan reaksi berupa umpan balik dalam

menghambat produksi asam lambung dan pepsinogen serta pengurangan motilitas

lambung.

6.      Usus Halus

Bagian awal dar usus halus adalah duodenum atau lebih sering disebut

duodenal cup atau bulb. Pada bagian ligamentum Treitz, duodenum berubah menjadi

jejunum. Disepanjang usus halus terdapat kelenjar usus tubular. Diduodenum terdapat

kelenjar duodenum asinotubular kecil yang membentuk kumparan. Disepanjang  

20

Page 21: Case Hemel Anak

membran mukosa usus halus yang diliputi oleh vili. Terdapat 20 sampai 40 vili per

milimeter persegi glukosa. Ujung bebes sel-sel evitel virus dibagi menjadi mikrovili

yang halus dan diseilmuti glikokaliks yang membentuk brush border. Mukus usus

terdiri dari berbagai macam enzim,seperti disakaridase, peptidase dan enzim lain yang

terlibat dalam penguraian asam nukleat.

Ada 3 jenis kontraksi otot polos pada usus halus antara lain :

a.       Peristaltik, yaitu gerakan yang akan mendorong isi usus (kimus) ke arah usus besar.

b.      Kontraksi segmentalis, merupakan kontrasi mirip-cincin yang muncul dalam

interval yang relatif teratur di sepanjang usus lalu menghilang dan digantikan oleh

serangkaian kontrakisi cincin lain di segmen-segmen diantara kontraksi sebelumnya.

Kontrasi ini mendorong kimus maju mundur dan meningkatkan pemajanannya dengan

pemukaan mukosa.

c.       Kontrasi tonik, merupakan kontraksi yang relatif lama untuk mengisolasi satu

segmen usus dngan segmen lain.

7.      Usus Besar (Kolon)

Kolon memiliki diameter yang lebih besar dari usus halus. Kolon terdiri atas

sekum-sekum yang membentuk kantung-kantung sebagai dinding kolon (haustra).

Pada pertengahannya terdapat serat-serat lapisan otot eksterrnalnya tekumpul menjadi

3 pita longitudinal yang disebut taenia koli. Bagian ileum yang mengandung katup

ileosekum sedikit menonjol ke arah sekum, sehingga peningkatan tekanan kolon akan

menutupnya sedangkan peningkatan tekanan ileum akan menyebabkan katup tersebut

terbuka. Katup ini akan secara efektif mencegah refluks isi kolon ke dalam ileum.

Dalam keadaan normal katup in akan tertutup. Namun, setiap gelombang peristaltik,

katup akan terbuka sehingga memungkinkan kimus dari ileum memasuki sekum. Pada

kolon terjadi penyerapan air, natrium dan mineral lainnya. Kontraksi kerja massa pada

kolon akan mendorong isi kolon dari satu bagian kolon ke bagian lain. Kontraksi ini

juga akan mendorong isi kolon menuju ke rektum. Dari rektum gerakan zat sisa akan

terdorong keluar menuju anus dengan perenggangan rektum dan kemudian mencetus

refleks defekasi.

B. DEFINISI

21

Page 22: Case Hemel Anak

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yaitu perdarahan yang berasal dari

dalam lumen saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum

proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus. Hal tersebut mengakibatkan muntah darah

(hematemesis) dan buang air besar berwarna hitam (melena).

Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam bentuk

segar (bekuan/gumpalan/cairan warna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam

lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Melena yaitu keluarnya tinja

berwarna hitam.1

C. ETIOLOGI

Keadaan umum tampak sakit berat Keadaan umum tampak baik

Sering terjadi Jarang terjadi

Infant Gastritis hemoragis

Stress ulcer

Esofagitis refluks

Gastritis reaktif

Def vitamin K

2-5 tahun Varises esofagus

Gastritis hemoragis

Stress ulcer

Varises esofagus

Ulkus duodenum/gaster

Mallory-Weis tear

Gastritis

Esofagitis refluks

>5 tahun Varises esofagus

Gastritis hemoragis

Varises esofagus

Ulkus perdarahan

Mallory-weis tear

Refluks esofagitis

Gastritis reaktif

D. PATOFISIOLOGI

Gejala perdarahan intestinal menunjukan bahwa sumber perdarahan terletak di bagian

proksimal. Warna darah yang dimuntahkan tergantung pada konsistensi asam hidroklorida

didalam lambung dan campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera setelah

terjadinya perdarahan, muntahan akan tampak berwarna merah gelap, coklat, atau hitam.

Bekuan darah yang mengendap pada muntahan akan tampak seperti “ampas kopi” yang khas.

Hematemesis biasanya menunjukan perdarahan disebelah proksimal ligamentum Treitz,

karena darah yang memasuki traktus gastrointestinal dibawah duodenum jarang masuk

kedalam lambung.

Meskipun perdarahan yang cukup untuk menimbulkan hematemesis biasanya akan

mengakibatkan melena. Istilah melena biasanya menggambarkan perdaraha dari esofagus,

lambung atau duodenum, tetapi lesi didala jejunum, ileum da bahkan kolonascendens dapat

menyebabkan melena asalkan waktu perjalanan melalui traktus gastrointestinal cukup

22

Page 23: Case Hemel Anak

panjang. Kurang lebih 60 ml darah cukup untuk menimbulkan satu kali buang air besar

dengan tinja yang berwarna hitam. Kehilangan darah akut yang lebih besar dari jumlah ini

dapat menimbulkan melena lebih dari 7 hari. Setelah tinja kembali normal, hasil tes untuk

adanya darah samar dapat tetap positif selama lebih dari satu minggu. Warna melena yang

hitam terjadi akibat kontak darah dengan asam hidriklorida sehingga terbentuk hematin. Tinja

tersebut akan berbentu seperti ter dan menimbulkan bau yang khas. Konsistensi seperti ini

berbeda dengan tinja yang berwarna hitam atau gelap setelah seseorang mengonsumsi zat

besi. Perdarahan gastrointestinal, sekalipun hanya terdeteksi dengan tes yang positif untuk

darah samar.2

E. ANALISA MASALAH

Untuk menegakan diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang seperti yang akan dijelaskan sebagai berikut :

1. Anamnesis ditemukan :

Muntah darah segar sejak 3 hari SMRS dan keluhan tambahan BAB hitam.

Awalnya muntah berupa makanan yang dimakan dan susu. Tidak mengalami

demam, pilek, batuk, diare atau muntah-muntah sebelumnya. Makanan yang biasa

diberikan adalah susu formula, bubur tim dan nasi. Ibu OS mengaku memberikan

ciki dan kerupuk. OS tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat

kehamilan normal, riwayat persalinan normal, riwayat imunisasi lengkap. Pasien

tidak mengonsumsi ASI ekslusif, riwayat tumbuh kembang baik.

Analisis :

Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam

bentuk segar (bekuan/gumpalan/cairan warna merah cerah) atau berubah karena

enzim dan asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi.

Melena yaitu keluarnya tinja berwarna hitam.

Perdarahan bisa terjadi di mana saja di sepanjang saluran pencernaan. usus

kecil adalah lokasi perdarahan paling sering. Kerusakan erosif pada mukosa dari

saluran gastroinstestinal adalah penyebab paling umum dari perdarahan. Malformasi

vaskular adalah penyebab yang jarang pada anak-anak. Ketika pendarahan berasal di

esofagus, lambung, atau duodenum, dapat menyebabkan hematemesis. Bila terkena

cairan lambung atau usus, darah dengan cepat berubah menjadi gelap menyerupai

bubuk kopi. Perdarahan ringan dari lokasi perdarahan di atas ileum distal cenderung

menyebabkan tinja menghitam dan konsistensi menjadi ter (melena).3

23

Page 24: Case Hemel Anak

Muntah adalah proses refleks yang sangat terkoordinasi yang mungkin

didahului oleh peningkatan air liur dan dimulai dengan muntah-muntah disengaja.

Kekerasan diafragma dan penyempitan otot-otot perut dengan relaksasi dari kardia

lambung aktif memaksa isi lambung kembali ke esofagus. Proses ini dikoordinasi di

pusat muntah di medula, yang dipengaruhi langsung oleh persarafan aferen dan secara

tidak langsung dengan zona kemoreseptor trigger dan sistem saraf pusat yang lebih

tinggi. Banyak proses akut atau kronis dapat menyebabkan muntah. Muntah yang

disebabkan oleh terhalangnya saluran pencernaan mungkin dimediasi oleh saraf

aferen visceral dari usus yang merangsang pusat muntah. Jika obstruksi terjadi di

bawah bagian dari duodenum, muntahan biasanya terdapat cairan empedu. Lesi non

obstruktif saluran pencernaan juga bisa menyebabkan muntah. SSP atau gangguan

metabolik dapat menyebabkan parah, muntah terus-menerus.

2. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tanda vital dalam

batas normal, gizi buruk, kepala dalam batas normal, conjungtiva anemis +/+, dan

sklera ikterik -/-. Telinga, hidung dan tenggorokan dalam batas normal. Kelenjar

getah bening tidak membesar. BJ I dan BJ II normal, reguler, murmur-, gallop-,

splits-. Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi-/-. Abdomen dan ekstremitas

dalam batas normal.

Analisa:

Kesadaran pasien yang kompos mentis dan tanda vital yang masih dalam batas

normal menunjukan bahwa pasien tidak jatuh dalam keadaan syok. Tanda-tanda syok

meliputi : penurunan kesadaran, hipotensi, bradikardi, dan perfusi perifer yang buruk

ditandai dengan akral dingin, CRT >2.

Pasien mengalami gizi buruk dengan ditemukan status gizi dibawah garis (-3)

SD pada kurva WHO. Status gizi adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh

keseimbangan antara asupan zata gizi dengan kebutuhan. Keseimbangan tersebut

dapat dilihat dari variabel pertumbuhan yaitu berat badan, tinggi badan/panjang

badan, lingkar kepala, lingkar lengan, dan panjang tungkai.

Status gizi dipengaruhi oleh konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi di

dalam tubuh. Bila tubuh memperoleh cukup zat-zat gizi dan digunakan secara efisien

akan tercapai status gizi optimal yang memungkinkan pertumbuhan fisik,

perkembangan otak, kemampuan kerja dan kesehatan secara umum. Menurut WHO,

terjadinya kekurangan gizi dalam hal ini gisi kurang dan gizi buruk lebih dipengaruhi

24

Page 25: Case Hemel Anak

oleh beberapa faktor yakni penyakit infeksi dan asupan makanan yang secara

langsung berpengaruh terhadap kejadian kekurangan gizi, pola asuh serta pengetahuan

ibu juga merupakan salah satu faktor yang secara tidak langsung dapat berpengaruh

terhadap kekurangan gizi.4

3. Pemeriksaan penunjang :

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan darah rutin yaitu anemia dan

leukositosis.

Analisa:

Anemia didapatkan akibat perdarahan yang terus menerus pada saluran cerna.

Pada anak dapat ditemukan anemia defisiensi besi dari kekurangan darah yang

kronis. Anemia defisiensi besi juga dapat ditemukan pada anak dengan asupan

gizi yang kurang.5

F. TINJAUAN PUSTAKA

Anamnesis

Dalam melakukan evaluasi anak dengan perdarahan saluran cerna ada beberapa kondisi yang

harus segera ditemukan sejak awal :

Apakah anak betul-betul mengalami perdarahan saluran cerna

Apakah perdarahan yang terjadi menyebabkan gangguan hemodinamik

Apakah perdarahan saat ini sedang berangsung

Tindakan apa yang harus segera dilakukan saat ini

Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis :

Betul-betul mengalami perdarahan saluran cerna dari muntahan dan tinja.

- Tertelan darah epistaksis

- Mengonsumsi makanan dan obat-obatan tertentu

Tentukan seberapa banyak volume darah yang hilang untuk menentukan berat

ringannya perdarahan saluran cerna dan tanyakan tanda-tanda gangguan hemodinamik

yang terjadi.

Tanyakan warna darah dan jenis perdarahannya untuk menentukan lokasi

perdarahannya. Tanyakan durasi perdarahan untuk menentukan kronisitas perdarahan.

Tanyakan gejala-gejala penyerta lain dan faktor resiko yang mengarah pada penyebab

tertentu. Gejala penyerta gaastrointestinal antara lain diare, cramping, nyeri perut,

ruam, pusing, pucat, sesak nafas, berdebar-debar, ekstremitas dingin.

25

Page 26: Case Hemel Anak

Riwayat penyakit sebelumnya : riwayat perdarahan, riwayat penyakit hati

Riwayat penyakit keluarga : penyakit perdarahan (bleeding diatheses), penyakit hati

kronik, penyakit saluran cerna (polip, ulkus, kolitis), pemakaian obat-obatan tertentu

Riwayat minum obat-obatan yang mengiritasi mukosa (mengonsumsi dalam jangka

panjang) seperti NSAID, steroid, obat-obatan sitostatika tertentu

Riwayat trauma abdomen.

Pemeriksaan fisik

Temukan berat ringannya perdrahan dengan melihat keadaan umum pasien, status

hemodinamik, perkiraan volume darah yang hilang dan warna dari perdarahan :

- Perdarahan yang berat ditandai dengan keadaan umum pucat, gelisah, letargi

dan nyeri perut.

- Anemis (pucat) penting untuk memperkirakan banyaknya kehilangan darah.

Indikator terbaik yang menunjukan adanya perdarahan berat dan tanda-tanda

awal gagal jantunng adalah resting tachycardia dan perubahan tekanan darah

dengan perubahan ortostatik. Perubahan orthostatik didefinisikan sebagai

peningkatan denyut nadi 20x/menit atau penurunan tekanan darah sistolik

sebesar 10 mmHg atau lebih dari perubahan posisi supine ke posisi duduk.

Perdarahan yang berlangsung baik kronis maupun akut dapat menimbulkan

dekompensasi jantung.6

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lab

Uji Guaiac dengan sampel tinja untuk mengetahui perdarahan tersembunyi atau untuk

konfirmasi apakah materi dalam sampel tinja adalah darah. Pemeriksaan ini cukup

sensitif dan spesifik. Hasil positif palsu dijumpai apabila sampel yang diperiksa

mengandung hemoglobin atau myoglobin dari daging, lobak, ferrosus sulfat (pH tinja

<6), tomat, ceri merah segar. Hasil negatif palsu dijumpai apabila sampel yang

diperiksa mengandung vitamin C atau menyimpan feses >4 hari.

Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit dan red blood count (RBC). Perdarahan kronis

ditandai dengan penurunan RBC, hemoglobin dan hematokrit. Anemia dengan RBC

normal menunjukan perdarahan akut, sedang anemia dengan RBC rendah merupakan

perdarahan kronis.

Apabila tidak ada tanda-tanda syok, penyakit sistemik ataupun penyakit hati dapat

dilakukan pemeriksaan berikut : darah rutin atau lengkap, laju endap darah, Blood

26

Page 27: Case Hemel Anak

Urea Nitrogen (BUN), protrombin time (PPT), Partian thromboplastin time (APTT),

Guaiac dari sampel tinja dan muntahan.

Uji Apt-Downey untuk konfirmasi apakah hematemesis yang dialami bayi berasal

dari saluran cerna bayi atau darah yang tertelan.

Pemeriksaan radiologis

Foto polos abdomen : untuk melihat tanda-tanda enterokolitis nekrotikans seperti

dilatasi usus, penebalan dinding usus dan pneumatosis intestinal.

Barium enema : untuk melihat adanya polip, malrotasi atau intususepsi.

Foto kontras saluran cerna bagian atas

USG abdomen

CT Scan atau MRI

Pemeriksaan endoskopi

Indikasi gastroskopi dan kolonoskopi untuk mengetahui lokasi perdarahan, mencari penyebab

spesifik, perdarahan saluran cerna, biopsi jaringan dan bila memungkinkan sekaligus tanpa

intervensi.

Tatalaksana

Prinsip penanganan mencakup tindkaan suportif dan terapi untuk mengontrol perdarahan

aktif.

Suportif :

- Stabilisasi hemodinamik dengan resusitasi carian intravena kristaloid (Ringer

Laktat atau Normal Saline). Pada perdarahan karena varises pemberian cairan

harus hati-hati untuk menghindari pengisian intravaskular yang terlalu cepat

sehingga dapat meningkatkan tekanan porta dan memicu terjadinya

perdarahan berulang.

- Oksigenasi diberikan pada perdarahan aktif masif dengan syok.

- Pada perdarahan masif diberi trasfusi darah (Whole blood/PRC) untuk

memperbaiki oxygen-carrying capacity. Transfusi darah sebaiknya diberikan

hingga mencapai hematokrit kurnag dari 30 untuk menghindari kondisi

overtransfused yang dapat meningkatkan tekanan porta dan memicu

perdarahan berulang. Pemantauan hematokrit diperlukan pada kasus

perdarahan aktif.

- Koreksi gangguan elektrolit bila ada

- Mencegah terjadinya ensefalopati hepatikum pada penderita penyakit hati

kronis yang mengalami perdarahan saluran cerna, dapat dilakukan dengan

27

Page 28: Case Hemel Anak

pemberian laktulosa dan nonabsorbable antibiotic. Laktulosa berfungsi untuk

membersihkan saluran cerna dari sisa-sisa darah. Nonabsorbable antibiootic

bertujuan untuk mensterilkan gumpalan darah menjadi amonia sehingga

produksi dan passase amonia ke aliran sistemik bisa di cegah. Dosis laktulosa

0,5-1 mL/kgBB diberikan 2-4 kali per hari.

Pengobatan spesifik untuk mengontrol perdarahan :

- Perdarahan aktif :

o Gastric Acid Secretoinhibitor IV :

Rantidin 1 mg/kgBB dilanjutkan 2-4 mg/kgBB/hari infus kontinu atau

3-5 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis (bolus).

Pansoprazole anak-anak <40 kg, 0,5-1 mg/kgBB/hari iv sekali sehari,

anak-anak >40 kg 20-40mg sekali sehari (maksimum 40 mg/hari)

- Agen vasoaktif IV :

Mempunyai efek menurunkan tekanan vena porta dengan menurunkan aliran

darah spesifik.

Okreotid 1 mcg/kgBB IV bolus (maksimal 50 mcg) dilanjutkan 1-4

mcg/kgBB/jam. Bila perdarahan sudah terkontrol dosis diturunkan 50%

perlahan-lahan tiap 12 jam sehingga mencapai 25% dosis pertama baru

diberhentikan. Efek samping yang sering dijumpai adalah hyperglikemia.

Vasopresin 0,002-0,005 unit/kgBB/menit tiap 12 jam kemudian diturunkan

dalam 24-48 jam (maksimum 0,2 unit/menit). Vasopresin mempunyai efek

samping vasokonstriksi perifer dan memicu gagal ginjal.

- Mencegah perdarahan :

Gastric Acid Secretion Inhibitor (oral) :

Ranitidin 2-3 mg/kgBB/kali, 2 atau 3 kali per hari (maksimal 300 mg/hari)

Famotidin 0,5 mg/kgBB/kali, 2x sehari (maksimal 40 mg/hari)

Lansoprazol 1-1,5 mg/kgBB/hari 1 atau 2x sehari

Omeprazol 1-1,5 mg/kgBB/hari 1 atau 2x sehari

Adhesive protection of Ulcerated Mucosa (oral)

Sukralfat 40-80 mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis (maksimal 1.000 mg/dosis

dalam 4 dosis)

- Mencegah perdarahan varises :

28

Page 29: Case Hemel Anak

Propanolol 0,6-0,8 mg/kgBB/hari terbagi dalam 2-4 dosis, dapat dinaikan tiap

3 sampai 7 hari (maksimum 8 mg/kgBB/hari) hingga mendapatkan penurunan

sedikitnya 25% dari denyut nadi awal. Propanolol mempunyai efek

menurunkan tekanan vena porta dengan menurunkan alirandarah mesenterik.

Pemasangan NGT. Bertujuan untuk mengeluarkan sisa darah, melihat apakah

perdarahan masih berlangsung dan untuk persiapan endoskopi emergensi. Sisa darah

yang tidak segera dikeluarkan akan menjadi sumber protein yang dapat memicu

ensefalopati dan dapat pula meningkatkan alirandarah limpa sehingga memperberat

perdarahan.7

Endoskopi

H. KOMPLIKASI

Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, anemia karena perdarahan.

29

Page 30: Case Hemel Anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics. Major Symptoms and

Signs of Digestive Tract Disorders. 17th ed. Jakarta EGC.2004.1198-20.

2. Frattaroli FM, Casciani E, Spoletini D, Polettini E, Nunziale A, Bertini L, et al.

Prospective study comparing multi-detector row CT and endoscopy in acute

gastrointestinal bleeding. World J surg. Oct 2009;33(10):2209-177.

3. Pongprascobchai S, Nimitvilai S, Chaswat J, Mannatsathit S. Upper gastrointestinal

bleeding etiology score for predicting variceall and non variceal bleeding. World J

Gastroenterol. Mar 7 2009;15(9):1099-104.

4. Corson JD, Williamson RCN, eds. Surgery. London UK:Mosby-Year Book; 2001.

5. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs elective colonoscopy in patients

hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol. Dec 2010;105(12):2636-41.

6. Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and outcomes in upper

gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol. Jul 2009;23(7):489-93.

7. IDAI. Pedoman Pelayanan Medis. Ed : Pudjadi A, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS,

Gandaputra E, Harmoniati ED, et al. Perdarahan saluran cerna anak. Edisi II. Jakarta

Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.2011.215-7.

30